OPINIONS CONTRAIRES A LA SPÉCIFICITÉ

l'agent spécifique de Ja maladie, car il l'aurait ëgalemeut rencontré dans les cas d'indammation aiguë ou chronique de l'intestin ou du poumon et dans les stomatites ulcéreuses. Le rôle qu'il contestait au gonocoque, il l'accordait à l'Ediophyton dicfyodes. C'est un parasite en forme de filaments qu'il aurait trouvé dans le pus de la blennorrhagîe et aussi dans les diarrhées estivales, les dysenteries, certaines pneumonies et jusque dans l'urine des &carlatineux, chez lesquels il serait susceptible de faire naître la maladie!!!

Steinberg (1885) a cru que le gonocoque n'était autre chose que la torule ammoniacale de Pas^ teur et de Van Tieghem.

Gama Pinto (1884) a exprimé l'opinion que les germes du gonocoque sont contenus dans l'air et que leur développement dans les muqueuses malades est un phénomène secondaire à l'inflammation blennorrhagique.

Ce sont là autant d'assertions qui ne sont vraiment pas dignes d'être prises au sérieux.

En -1884, de Amicis, de Naples, annonçait qu'ayant artificiellement déterminé un écoulement par une injection d'ammoniaque, il y avait constaté la présence de gonocoques. Le produit fut recueilli au 6'^ jour de la suppuration, et inoculé cà un urèthre sain. Il n'en résnlta aucune inflammation.

DIAGNOSTIC DU GONOCOQUR.

Plus tard (1891), les leclierches d'Eraud, de Lyon, le conduisirent aussi à ne plus considérer la présence du gonocoque, dans un produit de sécrétion, comme le critérium bactériologique de la blennorrhagie. Il prétendait avoir isolé dans l'urèthre normal d'enfants de 9 à 10 ans ou d'adolescents de 16 à 18, vierges de tout accident blennorrhagique, un diplocoque-stapliylocoque de même groupement morphologique que le gonocoque et se comportant comme lui, soit vis-à-vis de la méthode de Roux, soit dans les cultures. L'un et l'autre de ces microbes fournissent une diastase qui détermine des réactions identiques, soit sur l'organisme en général, soit sur l'urèthre ou les testicules des animaux. L'opinion d Eraud se rapproche, comme on le voit, de celle de Lustgarten et Mannaberg dont j'ai déjà parle.

Il est difficile de porter un jugement absolu sur les faits signalés par de Amicis, Eraud, Lustgarten et Mannaberg. Il est possible, en somme, que l'urèthre sain donne asile à des diplocoques offrant des analogies plus ou moins grandes avec le o-ouocoque. Mais on peut hardiment soutenunue cela est tout à fait exceptionnel, puisque les innombrables recherches faites depuis quelques années n'ont pas été confirmatives de ces opi-

nions. , . ^- .

En 1891, Vibert et Bordas ayant a examiner six

LR GONOCOQUE EN MÉDECINE LÉGALE.

petites filles atteintes de vulvo-vaginite, ainsi que les hommes accusés de les avoir violées, constatèrent, d'une part, que les hommes n'avaient aucun écoulement, d'autre part, que le pus recueilli dans le vagin des petites filles contenait des gonocoques. Ils arrivèrent à cette conclusion qii'eji médecine légale l'expert n'est, dans aucun cas, autorisé à affirmer la nature blennorrhagique d'une vulvo-vaginite en se basant uniquement sur l'examen bactériologique même le plus complet. Sans doute, j'admets aussi que des gonocoques peuvent être constatés dans les sécrétions vaginales de certaines petites filles, alors qu'il n'y a eu ni contamination par le coït, ni même aucune tentative de coït. Mais cela ne veut pas dire que le gonocoque n'ait pas été apporté par une éponge, par un linge malpropre, par le doigt ou de toute autre manière et ne soit pas l'agent nécessaire des écoulements où on le constate.

J'opposerai la même explication au fait observé dans le service du Mauriac, à l'hôpital du Midi, par le Straus (1889), qui a constaté la présence du gonocoque dans un écoulement uréthral survenu chez un garçon de 15 ans adonné à la masturbation et n'ayant jamais eu de rapports sexuels. La véracité de ce gamin ne peut évidemment inspirer aucune confiance et, eût-il dit vrai, que ce fait n'en serait pas plus démonstratif. 11 faut

DIAGNOSTIC DU GONOCOQUE.

toujours admettre, comme chez les petites filles viei ges' dont il vient d'être question, la possibilité d'une contamination médiate.

Je viens, moi aussi, d'observer, chez un confrère de 51 ans, un prétendu eczéma de la fosse naviculaire datant de six semaines. La sécrétion offrait l'aspect ordinaire du pus blennorrhagique, mais le malade affirmait n'avoir eu, depuis deux ans, aucun rapport, même avec sa femme. Ce n'était plus de son âge, disait-il. A l'examen microscopique, je constatai d'innombrables colonies de gonocoques typiques. Sans me livrer à une enquête approfondie sur les voies mystérieuses qu'avait bien pu suivre le microbe pour s'insinuer dans la place,, je déclarai qu'il s'agissait d'une blennorrhagie parfaitement caractérisée et encore très virulente. Cette assertion ne provoqua pas le moindre mouvement d'indignation, mais n'amena non plus aucun aveu. Faut-il s'appuyer sur un fait de ce genre pour admettre que la blennorrhagie à gonocoques peut se développer spontanément? Évidemment non. Quelques faits isolés, plus ou moins suspects et très rares, ne peuvent être que d'un bien faible poids dans la balance, quand ils sont en opposition avec les résultats des examens microscopiques, des confrontations, des inoculations de cultures simultanément obtenus dans tous les pays du monde.

VALEUR DIÂGiNOSTIQUE DES CULTURES.

Valeur diagnostique des cuUures. — Voyons maintenant quelle application a été faite des cultures pour la distinction des gonocoques et des pseudogonocoques. Hogge, dans le très intéressant mémoire que j'ai déjà cité, admet, avec bon nombre de bactériologistes d'ailleurs, que les résultats positifs des cultures sur les milieux ordinaires ne sont jamais obtenus qu'avec les pseudo-gonocoques et au contraire que les résultats négatifs dans ces milieux et positifs sur le sérum gélosé sont décisifs en faveur des vrais gonocoques.

Certes, il faut convenir que de tels procédés de diagnostic sont peu cliniques. Ils exigent non seulement un temps considérable, mais encore tout un outillage de laboratoire que peu de médecins, même très sérieux et très instruits, ont à leur disposition. Mais ces difficiles recherches sont-elles du moins aussi concluantes qu'on l'a dit? Je ne le crois pas.

Supposons d'abord qu'il s'agisse de cultures sur gélose ou sur les milieux ordinaires. Le résultat est positif. Que pouvons-nous en conclare? Que le produit ensemencé contenait de faux gonocoques? Soit. Mais ce n'est pas là ce qui nous importe. Ce que nous voulons savoir avant tout, c'est s'il y a, oui ou non, en même temps, de vrais gonocoques et cette première expérience,

DIAGNOSTIC DU GONOCOQUIi.

d'après le plus grand nombre des bactériologistes, ne peut rien nous apprendre à cet égard. - Seules, les cultures sur sérum simple ou gélose, suivant les méthodes de Bumm ou de Wertheim, pourraient logiquement être utilisées.

Admettons que le résultat soit positif. Pouvonsnous en déduire que les diplocoques ensemencés sont de vrais gonocoques? Pas du tout: puisque, dit-on, tous les milieux de culture sont favorables aux pseudo-gonocoques, le sérum doit leur convenir aussi bien, sinon mieux, que la gélose ou les bouillons ordinaires.

Mais, du moins, si le résultat est négatif, cela nous permet-il d'affirmer que les vrais gonocoques sont absents? Pas davantage. Neisser, eu efl'et, dont l'opinion a bien quelque valeur, disait au dernier congrès de dermatologie de Vienne, qu'il n'avait jamais pu réussir les cultures par la méthode de Wertheim; Reblaub et Souplet, en France, ont répété les mêmes expériences et n'ont pas été plus heureux. D'un autre côté, d'Ârlhac, dans sa thèse, avoue qu'en suivant pas à pas la méthode de Bumm, il n'a pas toujours réussi, môme sur sérum de sang humain. D'après Bumm, ne l'oublions pas, pour que la culture réussisse, il est indispensable de faire l'ensemencement avec du pus de blennorrhagie aiguë recueilli au 5" ou 6" jour. El encore le résultat est-il

VALKUR blAGNOSTIQUK DES CULTURKS.

constamment négatif si l'enscmeiicement a lieu par striation ou piqûre ou étalage en une couche mince. 11 est nécessaire de déposer à la surface du sérum une goutte de pus bien ramassée. Alors seulement il y a des chances de succès. S'il en est ainsi, que devons-nous attendre, je le demande, d'ensemencements pratiqués avec une parcelle plus ou moins insignifiante recueillie à grand'peine dans un cas d'uréthrite chronique? Ne sont-ils pas d'avance et sûrement frappés de stérilité? Donc, positives ou négatives, les cultures sur sérum ne peuvent nous fixer absolument sur la présence ou l'absence des vrais gonocoques.

En commençant cette discussion, je disais que, d'après l'opinion la plus généralement admise aujourd'hui, les résultats positifs obtenus sur la gélose ou sur les bouillons de culture vulgaires ne sont jamais dus aux vrais gonocoques. Sans doute, les expériences de Bumm, Wertheim, d'Arlhac et tant d'autres établissent que le gonocoque est d'une culture difficile et que le sérum de sang humain parait être le terrain qui lui convient le mieux. Mais peut-on considérer comme absolument démontré que jamais le gonocoque ne se développe dans les milieux ordinaires? Je ne le pense, pas. Legrain, l'un des auteurs qui ont le mieux étudié ce microbe et qui, au moment de ses recherches (1888), était parfaitement au

DIAGNOSTIC DU GONOCOQUE.

courant des travaux de Bumm, dit avoir obtenu des cul tures sur gélose et sur bouillon à 55". C'est même sur des gonocoques ainsi reproduits qu'il en a étudié certains caractères intéressants, en particulier les mouvements. Mais à ses recherches, dira-t-on, manquait la consécration que pouvait fournir l'inoculation des produits de culture. Or, cette consécration, nous la trouvons dans l'expérience célèbre de Bockhart que j'ai déjà rapportée et qui est bien antérieure, puisqu'elle date de 1882. Même en admettant que les abcès du rein trouvés à l'autopsie fussent plutôt imputables à la bactérie pyogène qu'au gonocoque, ce que rien ne démontre, il ne me parait pas douteux que l'uréthrite inoculée fût réellement blennorrhagique. Non seulement elle apparut après une durée normale d'incubation et suivit la marche classique, mais le pus présentait des gonocoques typiques avec la forme, le groupement et le siège ordinaires. Donc, si la culture utilisée par Bockhardt était impure, on peut être certain qu'elle contenait des gonocoques authentiques et comme elle avait été obtenue sur les gélatines alimentaires de Koch, il est clair que le sérum sanguin n'est pas le seul terrain où puisse être cultivé le microbe de la blennorrhagie. Tout récemment, Wertheim, d'après Finger, aurait pu obtenir des cultures pures de gonocoques par

VALRUR DIACrNOSTIQUIÎ DES CULTURES.

inoculalioii en stries sur gélose solidifiée. Enfin, le D'' Pierre Bosc, de Montpellier, dans sa récente thèse, très documenlée, sur' le gonocoque, soutient aussi que ce micro-organisnie est susceptible de se développer sur les milieux ordinaires: bouillon, gélose, gélatine.

De toutes ces considérations, il faut conclure, je crois, qu'à l'heure actuelle ni les procédés de coloration, ni les réactions thérapeutiques, ni même les résultats des cultures ne nous mettent en possession d'un critérium infaillible pour le diagnostic.

Diagnostic d'après les seuls caractères objectifs microscopiques. — Est-ce à dire pour cela qu'il soit impossible de reconnaître les vrais des faux gonocoques et que par suite l'utilité pratique de l'examen microscopique soit discutable? Pas le moins du monde. Dans l'immense majorité des cas, cet examen suffit à lui seul pour lèverions les doutes, et nous avons vu qu'il peut être fait avec une simplicité et une rapidité extrêmes qui le mettent à la portée de tous les cliniciens. Mais dès nombreuses constatations que j'ai faites, je crois pouvoir conclure qu'il faut distinguer deux catégories de cas.

Cas où le gonocoque offre le siège et le groupement

DIAGNOSTIC DU GONOCOQUE.

classiques. — Dans la première, on voit des diplocoques avec tous les caractères individuels de dimensions, de conformation et d'accouplement que j'ai indiqués pour les gonocoques. Ils sont d'ailleurs groupés en colonies distinctes suivant un mode spécial que j'ai décrit plus haut (p. 53) et ces colonies occupent çà et la l'intérieur d'un leucocyte. Ce groupement et ce siège constituent deux caractères de la plus haute valeur. Quand on les constate, il importe peu, à mon avis, que les mômes microbes puissent ou non se rencontrer en même temps en dehors des leucocytes, agminés ou dispersés, soit dans les cellules épithéliales, soit dans les espaces interleucocytiques. Je les considère toujours comme de vrais gonocoques et je pense qu'il y a le plus grand intérêt à les combattre jusqu'à ce qu'ils aient définitivement disparu. Je veux bien admettre que dans certains cas rarissimes (5/1 00' d'après Steinschneider), je pourrai commettre ainsi l'erreur de prendre de faux gonocoques pour les vrais; mais je ne vois pas qu'il en puisse résulter grand inconvénient pour les malades. Ce sont là incontestablement des parasites dont il n'y a qu'avantage à se débar-^ rasser.

Cas où les gonocoques sont isolés et en dehors des éléments figurés. — Dans la seconde catégorie, au contraire, on constate la présence de diplocoques