INSUFFISANCE DES CAUSES BANALES

nature, soit avec des cultures authentiques du microbe, même lorsque ces cultures sont de 20* génération (Bumm).

Les causes banales ne créent que des uréthrites simples. — Il n'est donc plus possible, comme nous l'avons vu dans l'historique, de soutenir, avec Ricord, Fournier, Drysdale et leurs adeptes, que la maladie peut être produite par les diverses causés banales qui font naître les inflammations simples. L'observation de chaque jour montre que, en l'absence du gonocoque, ni les pertes blanches, si communes chez les jeunes mariées dans les grandes villes, ni les règles, ni le muco-pus du catarrhe utérin consécutif à l'accouchement, ni même la sécrétion ichoreuse du cancer de l'utérus ne peuvent lui donner naissance. A défaut du virus contagieux, elle n'est jamais causée non plus par les excès vénériens, même les plus immodérés, et à plus forte raison par la masturbation ou par les excitations génésiques prolongées sans coït, quoique Ricord en ait rapporté un curieux exemple. Elle ne provient pas davantage des libations les plus copieuses elles plus variées (liqueurs fortes, bière, vins mousseux, vin nouveau, thé), pas plus que de l'usage de certains aliments (salaisons , écrevisses, asperges, épices de toute sorte, etc.), ou médicaments (cantharides, balsa-

ÉTIOLOGIE.

— NÉCESSITÉ UU GONOCOQUE.

iniques, térébenthine, nitrate de potasse, iodure de potassium). Il en est de même enfin du passage des instruments (sondes, bougies, cathéters métalliques, lithotriteurs, etc.) ou de leur séjour à demeure et des injections dans l'urèthre de liquides irritants ou caustiques (ammoniaque de Swédiaur, expérience analogue deRocco de Luca). C'est tout au plus s'il peut résulter de ces diverses causes, et cela même n'est pas la règle, une irritation passagère de la muqueuse uréthrale dans laquelle on ne retrouve pas de gonocoques à moins d'une infection préalable par un coït suspect tenu secret ou par des instruments non stérilisés. Ce sont là des uréthrites simples qui présentent, dans leurs symptômes et dans leur évolution, des différences essentielles avec la blennorrhagie (blennorrhoïdes de Diday).

Nécessité du gonocoque. — Pour que la maladie se constitue, il faut de toute nécessité que le gonocoque ait été porté d'une manière ou d'une autre sur la muqueuse uréthrale. C'est la condition absolue, sine qua non, et qui résume pour ainsi dire en elle toute l'étiologie de l'affection. Cependant, à côté de cette cause, qui est fondamentale et exclusive et que je vais étudier dans toutes ses modalités cliniques, j'aurai à rechercher, chemin faisant, dans quelle mesure peuvent intervenir d'autres circonstances accessoires, telles que les

PROVENANCES DU GONOCOQUE.

excès génésiques, les écarts de régime, la conformation de la verge et du méat, la constitution du sujet, de même que les sécrétions génitales normales et anormales de la femme.

Diverses provenances du gonocoque. — Yoyons d'abord comment le gonocoque peut arriver au contact de l'urèthre masculin. Nous aurons à considérer, dans cette recherche, d'une part, quels sont les foyers d'où le microbe peut tirer son origine; d'autre part, quelles sont les circonstances qui lui permettent de passer, de ces divers foyers, sur le canal de l'homme.

Voies génitales de la femme. Origine vénérienne. — Dans l'immense majorité des cas, c'est dans les voies génitales de la femme que réside l'agent de la contagion et c'est par le coït que s'effectue sa transmission. Je me borne, pour le moment, à cette indication générale. J'y reviendrai bientôt pour donner tous les détails nécessaires. Il est très rare que la maladie soit contractée autrement et alors c'est presque toujours par le coït ab ore ou par la sodomie, c'est-à-dire par d'autres formes de l'acte vénérien. Il est tout à fait exceptionnel que la maladie soit communiquée par l'intermédiaire d'objets inanimés, de linges ou d'instruments. Aussi Fournier a-t-il eu infiniment raison

KÏIOLOGll':. - l'ROVKNA^CF.S DU GONOCOQUE.

de dire que la blennorrhagie est la plus vénérienne des maladies vénériennes.

Le chancre mou et surtout la syphilis se transmettent, en effet, beaucoup plus fréquemment en dehors de l'acte sexuel, soit par des instruments mal nettoyés, soit par des objets destinés à être mis au contact des lèvres, verres, cuillers, fourchettes, pipes, fume-cigares, etc., etc., soit dans l'exercice d'une profession, comme il arrive si souvent aux médecins, soit, dans l'allaitement, de la nourrice au nourrisson ou réciproquement. Cela tient à ce que le virus syphilitique peut être emprunté non seulement à la lésion initiale, au chancre infectant, mais encore à tous les accidents secondaires qui s'accompagnent d'un suintement et au sang lui-même. Aussi sa provenance est-elle extrêmement variée. Quant à son inoculation, elle se fait avec la plus grande facilité toutes les fois qu'il existe une porte d'entrée représentée par la plus légère excoriation. Le siège de cette excoriation importe peu. Que ce soit la peau, ou une muqueuse ou une plaie opératoire, la surface mise à vif est toujours apte à recevoir le virus. C'est ce qui permet de comprendre qu'il y ait un nombre relativement considérable de syphilis transmises en dehors du rapprochement des sexes. 11 n'y a pas de médecin un peu expérimenté qui n'ait eu l'occasion d'en rencontrer des exemples.

ORIGIiNE VÉNÉRIENNE. — BLENNORRHAGIE BUCCALE. M?

Au contraire, pour la blennorrhagie, ni la peau, ni les plaies opératoires, ni même toutes les muqueuses ne représentent un terrain convenable pour l'inoculation et ne peuvent, par suite, devenir des foyers de contagion. C'est ce que de nombreuses expériences, et en particulier celles de Ricord, ont bien mis en évidence. Tout au plus, lorsqu'on maintient en contact prolongé avec une plaie cutanée des fils imprégnés de pus blennorrhagique, comme c'était le cas pour ITernandez, obtient-on parfois des ulcérations se cicatrisant lentement. On peut dire qu'il n'existe pas de blennorrhagie cutanée, même artificielle. C^est une maladie qui n'appartient guère qu'aux muqueuses, et encore n'y en a-t-il qu'un petit nombre, en particulier celles de l'urèthre, de l'utérus, de la conjonctive, qui offrent au gonocoque un terrain de culture vraiment très favorable. En revanche, pour se transmettre, la maladie n'a pas besoin, comme la syphilis, d'une porte d'entrée, d'une excoriation. 11 suffit que le pus contagieux soit déposé à la surface de ces muqueuses pour que la contagion se produise.

Blennorrhagie buccale. — La muqueuse du tube digestif est infiniment moins propice que les autres au développement du gonocoque. On sait pourtant que la blennorrhagie buccale est possible. Depuis Baumes, la plupart des traites spé-

118 ÉTIOLOGIE. — PROVENANCES DU GONOCOQUE.

ciaiix l'ont signalée, sans s'appuyer, il est vrai, sur des documents très positifs. Mais, à l'heure actuelle, on a pu recueillir quelques observations parfaitement concluantes. (Thèse de Souplet,1893.)Dans celle de Cuttler, publiée end888, il s'agissait d'une femme présentant une stomatite pseudo-membraneuse assez intense, à la suite d'un coït buccal. Les fausses membranes renfermaient des gonocoques et l'individu mis en cause avait une blennorrhagie non douteuse. En d892, Dohrn signalait le cas d'un enfant de 8 jours atteint de conjonctivite blennorrhagique. Il présentait en même temps des érosions du palais et de la langue couvertes d'un enduit dans lequel le microscope montrait des gonocoques. La mère de cet enfant présentait des condylomes aigus. La même année, Rosinski publiait également deux cas de stomatite observés sur des nouveau-nés: Dans le pus recueilli sur les points malades (dos de la langue, gencives, voûte palatine), il y avait des gonocoques et les mères étaient atteintes de blennorrhagie. Il existe, comme on le voit, et malgré l'assertion contraire de Diday, des cas bien avérés de stomatite blennorrhagique.

11 n'en est pas moins vrai que c'est une alTection très rarement constatée en clinique. Seulement il y a lieu de soupçonner son existence, quand on apprend qu'une blennorrhagie ne peut

BLENNORRIIAGIE BUCCALE.

relever d'aucune autre cause que du coït ai ore. Il est bon dénoter cette possibilité, car il y a nombre d'hommes qui volontiers s'imaginent courir moins de risques de contracter une maladie vénérienne quelconque en ayant recours à cet artifice. Étrange naïveté, puisqu'il n'est pas de région du corps humain qui soit plus fréquemment le siège de lésions syphilitiques récidivantes éminemment contagieuses. Mais ceux-là mêmes qui, ayant eu déjà la syphilis, ne croient plus avoir à la redouter, courent ainsi le danger de prendre la blennorrhagie. Les exemples en sont encore assez nombreux : Horand, Langlebert, Clerc, Diday, Delefosse en ont rapporté de fort probants et j'ai déjà eu, pour ma part, l'occasion d'en rencontrer plusieurs survenus dans des conditions qui ne laissaient aucune place au doute. Mais malheureusement il m'a toujours été impossible, malgré mes instances, de procéder à une confrontation dont on conçoit tout l'intérêt. 11 se peut, du reste, qu'une semblable confrontation soit négative. Elle l'a été dans un cas relaté par Horand. 11 y aurait alors à invoquer une contagion médiate, comme le fait paraît avoir été constaté pour le vagin ou pour le rectum. Il semble possible que ces divers organes reçoivent momentanément, comme un simple dépôt et sans subir eux-mêmes l'infection, un virus susceptible d'être cueilli peu de temps

ÉTIOLOGIE.

— PROVENANCES DU GONOCOQUE.

après par un second individu, dans la répélilion du même acte.

Immunité de la muqueuse du tube digestif. — - Quoi qu'il en soit, la muqueuse du reste du tube digestif, du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac ou de l'intestin, à part le rectum ou l'anus, ne paraît pas pouvoir être envahie par l'inflammation blennorrhagique. Cela semble du moins résulter du fait suivant rapporté par un certain nombre d'auteurs classiques, d'après Tazentre (Jrc/î. de méd., 2*^ série, t. II). Un mari trompé, voulant se venger, n'imagina rien de mieux que de contracter la blennorrhagie pour la communiquer aux coupables. Mais au lieu de la donner d'abord à sa femme de la façon la plus simple, c'est-à-dire par le coït, il eut l'idée singulière de lui faire boire, pendant 8 ou 10 jours de suite, du lait auquel il avait mélangé, en aussi forte proportion que possible, le pus sorti de son propre canal. 11 arriva, paraît-il, au but qu'il se proposait d'atteindre. La femme et l'amant eurent bientôt la blennorrhagie. Inutile de faire observer que la transmission de la maladie ne peut avoir eu lieu par cette voie indirecte. Le fait me paraît néanmoins intéressant à relever, en ce sens qu'il ne survint aucun symptôme d'inflammation de la muqueuse de l'appareil digestif, malgré l'absorption du virus avec les aliments. Il va de soi que si cette

BLENNORRIIAGIE ANO-RtCTALK.

muqueuse venait à être le siège, dans toute son étendue, d'une inflammation aussi violente que l'est ordinairement la blennorrhagie, on verrait éclater des accidents de la plus haute gravité. Mais je ne sache pas qu'on ait jamais observé, même chez les prostituées de bas étage qui se livrent couramment aux pratiques de la succion, aucune manifestation de cette nature.

Blennorrhagie anale et rectale. — Cependant, j'ai déjà fait une exception pour la bouche, et je dois ajouter que l'infection des muqueuses anale et rectale a été plus d'une fois authentiquement constatée. On a dit qu'elle pouvait résulter, chez la femme, d'une propagation de voisinage, quand la vulve est le siège d'abondantes sécrétions virulentes. C'est une hypothèse qui paraîtra peu vraisemblable, si l'on songe à la grande rareté de la blennorrhagie anale comparée à l'extrême fréquence de la blennorrhagie génitale féminine. Elle est bien plutôt la conséquence d'une contamination directe par un coït contre nature (sodomie). Tardieu et Martineau ont observé des exemples de rectites blennorrhagiques à écoulement verdâtre ainsi contractées. Un de mes clients, atteint de blennorrhagie aiguë, se crut obligé d'avoir des rapports avec une femme du monde qu'il avait pour maîtresse. Il s'imagina qu'il éviterait de la contaminer s'il se bornait au coït anal.

m ÉTIOLOGIE. — PROVENANCES DU GONOCOQUE.

Quelque temps plus tard la jeune femme était affectée d'une rectite des plus intenses dont elle souffrit beaucoup et longtemps. Elle était cependant soignée par un professeur de la Faculté, mais elle s'était bien gardée de lui confesser l'origine du mal. La constatation des gonocoques dans cette localisation de la blennorrhagie est de date toute récente. Souplet les a vainement cherchés dans un cas de blennorrhagie rectale aiguë observée dans le service de Quinquaud, chez un jeune pédéraste de .18 ans et dans des conditions qui ne permettaient aucun doute sur la nature de la maladie. Mais Tuttle a rapporté (1 893) trois cas où la recherche a été positive, et Franz Frisch publiait dernièrement l'histoire d'une jeune fille de 17 ans qui présentait, en même temps qu'une uréthrite, une rectite à gonocoques. L'anus et le rectum peuvent donc être infectés et par conséquent devenir à leur tour le point de départ d'une infection nouvelle.

Mais la contamination peut avoir lieu, dans l'acte de la sodomie, même en l'absence de rectite blennorrhagique, par le fait de cette contagion médiate à laquelle j'ai fait allusion tout à l'heure. En voici un exemple fort agréablement conté par le D' Jullien, qui l'emprunte aux fastes de l'internat lyonnais et dont il peut garantir l'authenticité : « Deux amis, Oreste et Pylade,

BLENiNORRIIAGlE OCULAmE.

voulurent un jour rendre hommage à la môme divinité. Mais Oreste, qui devait commencer la cérémonie, se savait impur et pour rien au monde n'eût voulu souiller le sanctuaire dont Pylade devait s'approcher après Ini. Pour ne trahir ni son secret, ni son amitié, il fit son offrande à Vénus Callipyge. Or, il arriva que Pylade, possesseur in petto du prétendu secret, et qui ne pouvait s'attendre à tant de délicatesse de la part de son ami, crut prudent de déserter le rite accoutumé et sacrifia sur l'autel même qii'Oreste venait de profaner. Il expia douloureusement cette défiance. Oreste était depuis longtemps consolé, que Pylade versait encore d'abondantes larmes. »

Bleiuiorrhagie oculaire. — Parmi les muqueuses susceptibles d'être contaminées, il en est peu qui présentent un terrain d'élection plus remarquable que la conjonctive oculaire. Aussi observe-t-on assez fréquemment la transmission, pendant l'accouchement, de la blennorrhagie des organes génitaux de la mère à l'œil des nouveau-nés. Cette transmission, constatée en clinique bien avant la découverte du gonocoque et reproduite volontairement par de nombreux expérimentateurs, avait permis de considérer la blennorrhagie uréthrale et l'ophtalmie purulente des nouveau-nés comme des maladies de même natur.e. Il en avait été de même de la conjonctivite granuleuse d'Egypte dont

ÉTIOLOGIE.

— PROVENANCES DU GOÎSOCOQUE.

lasécrétion portée sur la muqueuse uréthralereproduit aussi la blcnnorrhagie. Mais cela n'ajamais eu lieu que dans les expérimentations, c'est-à-dire avec l'intention bien déterminée, non seulementde l'opérateur, mais aussi du patient, et on ne conçoit guère comment, en dehors d'une expérience voulue, la blennorrhagie uréthrale pourrait directement procéder de la blennophtalmie.

Blennorrhagie piluitaire et auriculaire. — On en peut dire autant des localisations de la blennorrhagie sur les muqueuses pituitaire ou auriculaire dont la possibilité paraît démontrée. Sans doute l'inoculation des fosses nasales avec du muco-pus urélhral a été tentée sans aucun résultat par Diday plus de trente fois et par Friedreich, mais il ne faut pas oublier que Clerc a obtenu un résultat positif en répétant la même expérience. Certains faits cliniques témoignent aussi dans le même sens. Renzone (1878), voulant faire une injection astringente dans le nez d'une enfant de 5 ans atteinte d'ozène chronique, rebelle jusqu'alors à tous les traitements, se servit par mégarde d'une seringue qu'il avait employée peu de temps auparavant pour un jeune homme atteint de blennorrhagie aiguë. Quelques jours après survinrent des phénomènes inflammatoires très aigus, évidemment blennorrhagiques pour l'auteur, mais qui amenèrent la guérison complète de