BLENNORRUÂGIE LATENTE CHEZ LA FEMME

microbiennes, si une infection nouvelle de nature blennorrhagique vient à se produire, les anciens microbes disparaissent et on ne trouve pendant la phase aiguë que des gonocoques.

En tout cas, si on tient grand compte des antécédents, ce qui en l'espèce est de la plus haute importance, et si on procède à un examen méticuleux de toutes les parties de l'appareil génital de la femme, en répétant au besoin cet examen, il est possible, dans la grande majorité des cas, de découvrir la lésion qui a pu être le point de départ d'une contagion. 11 y a pourtant des observations dans lesquelles l'investigation la plus scrupuleuse et la plus éclairée reste complètement négative. Ricord, Fournier et beaucoup d'autres, dont la compétence ne saurait être mise en doute, en ont cité des exemples et ils ont conclu de là : d'une part que la blennorrhagie pouvait se produire sous des influences personnelles à l'homme et auxquelles la femme reste étrangère; d'autre part, que si la maladie peut ainsi se développer au contact d'une femme absolument saine, elle le peut tout aussi bien en présence d'une lésion quelconque de l'utérus ou du vagin, lésion qui constitue non point une cause mais une simple coïncidence. C'était sans aucun doute accorder une importance exagérée à des constatations négatives. 11 est vrai que le gonocoque n'était pas

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— GONOCOCCISME LATENT.

encore découvert el que sa recherche ne pouvait èlre ulilisée pour démasquer les cas douteux. Mais du reste, aujourd'hui encore, qui pourrait se flatter de reconnaître à coup sûr, dans cet appareil génital de la femme si complexe et si diflicile à examiner dans tous ses recoins, telle ou telle manifestation très atténuée, mais encore gonococcienne, de la blennorrhagie ayant pour siège ou un follicule préurélhral ou une des glandes du col?

Du GONOcoccisME LATENT. — Immufiilé quil confère. — Pour ma part, en présence d'un malade atteint d'un écoulement à gonocoques et n'ayant eu de rapports depuis plusieurs mois qu'avec une seule femme, à quelque condition que cette femme appartienne et quelles que soient les garanties qu'elle paraisse offrir, c'est elle que j'accuse d'avoir été, à sou insu sans doute, l'unique origine de cet écoulement. Et si, en procédant aux recherches directes les plus méticuleuses, je ne trouve pas la moindre lésion, cela ne me suffit pas pour conclure qu'il n'en existe pas, mais seulement que cette lésion est latente et fort difficile à mettre en évidence. S'il m'était démontré que ni le col utérin, ni les culs-de-sac vaginaux, ni l'urèthre, ni les glandes préuréthrales ou vulvo-vaginales ne présentent quoi que ce soit de suspect, j'irais

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jusqu'à me demander si ce n'est pas dans la couche épithéliale du vagin lui-même ou dans les humeurs qui le lubrifient que se trouvent encore ces gonocoques torpides dont j'ai déjà parlé (Y. p. 98), gonocoques passés à un état physiologique spécial ne leur permettant plus d'être pyogènes sur place, mais susceptibles de se réveiller, de redevenir pathogènes en passant dans l'urèthre d'un homme sain.

L'existence de ces gonocoques à l'état latent, je l'ai constatée plusieurs fois chez l'homme et chez la femme, particulièrement lorsque la guérison apparente était survenue spontanément oii du moins sans médication locale. Dans certains cas, je les ai trouvés seuls et avec tous leurs caractères objectifs classiques; d'autres fois ils se rencontraient au milieu des autres microbes qui peuvent exister dans l'urèthre et surtout dans le vagin. Souvent, dans ce dernier cas, je n'ai rencontré que des diplocoques disséminés çà et là sans le groupement spécial et sans le siège intraleucocytique habituels. J'avais lieu pourtant de les considérer comme de vrais gonocoques puisque le porteur venait de communiquer une vraie blennorrhagie à gonocoques.

Comment pouvons-nous comprendre ce gonococcisme latent? Au premier abord, il semble paradoxal que ce microbe, dont chacun connaît la

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— GONOCOCCISME LATENT.

malignité, puisse vivre ainsi dans un organe sans manifester sa présence par aucun signe. Peut-on dire que cela lient à ce que le parasite en vieillissant s'affaiblit,* s'étiole, dégénère et perd sa virulence? Sans doute, la chose est possible ; elle a été admise par Finger (traduction de Hogge, p. 157) ; mais je ne puis l'accepter comme règle générale puisque, transporlé sur une autre muqueuse indemne, il y provoque bientôt une inflammation plus ou moins violente. Si ce n'est pas le microbe qui s'est modifié, il faut donc que ce soit le terrain; c'est en effet ce que je pense.

A l'appui de cette manière de voir je puis invoquer de nombreuses considérations tirées soit de l'évolution spontanée de la blennorrhagie, soit de la manière dont elle est influencée par le traitement local suivant la période où il est mis en œuvre, soit de ce que nous observons dans la plupart des autres maladies infectieuses qui guérissent, soit enfin des données acquises d'une façon générale en bactériologie.

Évolution spontanée de la blennorrhagie. — L'évolution de la blennorrhagie aiguë est en quelque sorte cyclique. A la période de début, plus ou moins insidieuse, succède la période d'acuité de la maladie dans laquelle les signes d'inflammation sont portés au plus haut degré; puis, au

GONOCOCCISME LATENT.

bout d'un certain temps et quoi que l'on fasse, on assiste à une diminution plus ou moins rapide des symptômes qui peut aboutir à une guérison prompte et complète; mais c'est principalement sous l'influence du traitement antiphlogistique qu'on observe cette évolution caractéristique. Eh bien! je dis qu'elle ne peut se concevoir sans l'hypothèse d'une transformation défavorable du terrain sur lequel évolue le gonocoque, transformation qui est la conséquence même de cette évolution. Sans cela, puisque le pus blennorrhagiqueest éminemment contagieux, il est bien évident qu'il devrait incessammentréinfecter la muqueuse même qui le produit. La maladie devrait donc se perpétuer en conservant la même intensité ou même en s'aggravant.

Action des traitements locaux suivant les périodes. — L'action des traitements locaux, suivant la période à laquelle ils sont employés, plaide dans le même sens. Tout le monde sait combien il est difficile, pour ne pas dire impossible, de triompher promptement de la maladie, quand on veut la combattre directement, dès le début, par des solutions astringentes, caustiques ou antiseptiques. Au contraire, quand on attend, pour mettre en œuvre ces moyens, que la période aiguë soit passée, on constate qu'ils ont une efficacité surprenante. On dirait qu'il est de toute nécessité

\U KTIOl.OGIE. — GONOCOCCISME LATENT.

que la maladie ail suivi son cours, qu'elle ait successivement traversé ses phases d'augment, d'état, de déclin. Il est même remarquable de voir qu'elle guérit alors d'autant plus facilement et plus complètement que la poussée inflammatoire initiale a été plus franchement aiguë et n'a pas été contrariée par des traitements intempestifs. Tous ces phénomènes, qui resteraient incompréhensibles, deviennent au contraire d'une explication simple et facile, si l'on admet que l'évolution des gonocoques dans la paroi uréthrale la transforme peu à peu et en fait un milieu de culture défavorable.

D'ailleurs, cette transformation n'est pas poussée au point d'amener toujours à elle seule la disparition complète et définitive du microbe pathogène. Il peut continuer très longtemps de vivre dans le canal, soit en produisant de temps à autre de nouvelles poussées inflammatoires de plus en plus faibles et toujours moindres que la première, soit en donnant simplement lieu à un écoulement insignifiant (goutte militaire du matin) mais contenant encore des gonocoques, soit enfin en restant complètement à l'état latent, ce qui est très fréquent chez la femme. Pour que le gonococcisme reste ainsi plus ou moins latent, alors que tout traitement est depuis longtemps suspendu, n'est-il pas de toute néces-

GONOCOCCISME LATENT.

sité que le terrain soit profondément modifié et cesse d'offrir au microbe les conditions spéciales qui primitivement favorisaient à un si haut degré son développement et ses effets pathologiques?

Évolution des maladies infectieuses en général. — - . Mais n'est-ce pas en vertu d'une modification du même ordre que la plupart des maladies infectieuses curables, la coqueluche, la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde, etc., aboutissent à la guérison? Voyons, par exemple, ce qui se passe dans la fièvre typhoïde. Dans cette affection, nul ne peut prétendre, comme dans la blennorrhagie, à faire un traitement abortif ou à combattre directement le microbe. Lorsque la guérison survient elle est donc à peu près spontanée. Mais comment concevoir que les microbes infectieux cessent à un moment donné de prospérer et disparaissent progressivement? Est-ce la résistance de l'organisme qui finit par triompher des agents palhogènes, ou bien n'est-ce pas aussi le terrain dans lequel évoluent les microbes qui se transforme peu à peu et finit, après s'être montré d'abord si favorable, par leur devenir contraire? 11 faut remarquer, d'une part, que le malade ainsi infecté était primitivement en possession de tonte sa force de résistance et que c'est précisément à ce moment-là que le bacille d'Eberth a trouvé en lui

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les coiidilions les plus favorables à sa pullulalion. Au contraire, le microbe a cessé de prospérer à iiii moment où le malade inanitié, amaigri, à bout de forces, semblait sur le point de succomber. Il n'est donc pas admissible qu'en fin de compte la guérison soit due à la puissance de constitution du malade. Il faut remarquer, d'autre part, qu'une fois guéri, ce malade n'est plus apte, pendant une période plus ou moins longue, à contracter la même maladie. Il jouit d'une immunité remarquable ; il est en quelque sorte vacciné. Pour comprendre cette succession de phénomènes, il faut nécessairement admettre que l'organisme a subi une modification spéciale et de plus que cette modification a été la conséquence de l'évolution même du microbe. On le voit, c'est la même explication qui rend le mieux compte de la guérison spontanée, aussi bien dans la blennorrhagie que dans les maladies infectieuses générales. Il y a donc lieu de se demander si la première ne confère pas comme les autres une sorte d'immunité, avec la différence toutefois que l'on doit prévoir entre une maladie locale et des maladies générales.

Notions acquises en bactériologie. — Ce que nous savons en bactériologie vient à l'appui de ces conceptions théoriques. « Les microbes virulents, dit Arloing {Les virus, 1891, p. 112), sont

GONOCOCCISME LATEiNT.

des cellules végétales et, comme toutes les cellules vivantes, ils fabriquent un certain nombre de produits qu'ils rejettent dans le milieu nutritif où ils croissent et se multiplient. Si bien que, soit par épuisement, soit par adjonction des produits résiduels de la vie végétale, les bouillons nutritifs où ont vécu des microbes deviennent généralement impropres à de nouvelles cultures. » Pasteur, qui croyait primitivement (1880) à l'épuisement des bouillons de culture, ne tarda pas à accepter qu'ils pouvaient au contraire être altérés par adjonction de certaines substances; il admit peu à peu (1885, puis 1887) la possibilité de créer l'immunité avec les produits fabriqués par les microbes pathogènes dans un organisme étranger ou dans un milieu artificiel. Les expériences de Chauveau (1879 à 1886) de Waldridge, de Salmon et Smith, de Charrin (1887), de Gamaleia (1888), de Roux (1888), ont démontré la possibilité de conférer l'immunité à l'égard de certaines maladies infectieuses : charbon, maladie pyocyanique, choléra des poules, par l'injection sous-cutanée de cultures stérilisées.

Pour Metschnikoff, il est vrai, l'immunité naturelle ou acquise se réduirait à une question d'aptitude des cellules migratrices ou fixes du tissu conjonctif, aptitude innée ou communiquée,

ÉTIOLOGIE. — GOiNOCOCCISME LATENT.

à englober, digérer et détruire les microbes envahisseurs. Ce mécanisme (phagocytose), dont Arloing déclare qu'il n'a jamais été bien satisfait, ne me paraît pas, dans tous les cas, pouvoir être appliqué à la blennorrhagie. Les leucocytes sont bien plutôt détruits par les gonocoques que les gonocoques par les leucocytes. Ces derniers sont manifestement envahis par le parasite et leur degré d'altération est proportionnel au nombre des microbes. Il en est dont les noyaux même sont dissociés et disparaissent pour faire place à des colonies de gonocoques qui, eux, paraissent fort bien constitués. Sans doute les parasites qui sont éliminés avec les globules de pus ne peuvent plus agir sur le canal, ce qui a permis de considérer la suppuration comme un moyen naturel de guérison, mais ceux-là sont en nombre infime comparés à ceux qui pullulent dans la paroi uréthrale et qui d'ailleurs s'y reproduisent assez rapidement pour suppléer bien vite à ces défections.

En résumé, je pense donc que c'est par leurs propres produits de sécrétion que la plupart des microbes pathogènes et en particulier le gonocoque se nuisent à eux-mêmes et préparent leur disparition en conférant à l'organisme ou à l'organe qu'ils ont envahi une immunité spéciale.

IMMUNITÉ BLENNORRIIAGIQUE.

Da mécanisme de l'immunilé. — « Mais, dit Arloing (p. 269), nous ne saisissons pas bien la persistance de l'immunité longtemps après la guérison dans un organisme sans cesse en mutation, où rien n'est éternel et où des efforts constants tendent à le débarrasser des substances étrangères. «

Eh bien ! il me semble que ce qui se passe après la blennorrhagie, quand on est en présence du gonococcisme latent dont je parle, peut servira jeter quelque lumière sur le mécanisme de l'immunité en général. Si tel canal, qui paraît complètement guéri le jour, peut être impunément en contact avec les gonocoques dont on ne constate la présence que dans la goutte du matin, alors que ces mêmes gonocoques, transportés dans les voies génitales d'une femme saine, y produisent une inflammation franche, on est conduit à penser que ce canal n'est plus apte à subir une nouvelle infection gonococcienne. Mais, l'immunité dont il jouit n'étant qu'un effet de la présence persistante de gonocoques latents, il n'y a aucun motif pour qu'elle leur survive. Elle doit donc disparaître avec eux. Aussi peut-on voir certains malades contracter plusieurs blennorrhagies successives à de courts intervalles.

Je me demande si l'immunité consécutive aux maladies infectieuses générales n'est pas de même

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lu foncLioli d'un microbisme latent analogue. Ainsi pourrait se comprendre la durée variable de cette immunité très passagère chez les uns, per(3étuelle chez les autres, après la même maladie. Il est vrai que rien ne témoigne en général de ce microbisme latent, qui par cela même est difficile à mettre en évidence. La syphilis pourtant fait exception. On sait qu'après de longues périodes de sommeil absolu l'agent pathogêne peut se réveiller et donner lieu à des accidents tertiaires. Tant que persiste cette possibilité, le malade n'est plus capable d'être réinfeclé; c'est la règle générale. Mais parfois le microbisme latent s'éteint tout à fait; alors seulement la guérison est absolument complète et le malade peut de nouveau contracter la syphilis, ainsi qu'en témoignent de rares exemples.

Il serait curieux, à ce point de vue, de rechercher si l'immunité conférée contre certaines maladies virulentes par l'injection sous-cutanée de cultures stérilisées persiste longtemps. La théorie fait prévoir qu'elle ne doit être que passagère.

Pour en revenir à la blennorrhagie, la seule expression d'immunité, je le sais, ne peut manquer de soulever les objections les plus vives. On dira que l'observation la plus élémentaire apprend qu'une première atteinte ne met pas le moins du

IMMUNITÉ BLENNORRUAGIQUE.

monde à l'abri d'infections ultérieures et qu'il n'est même pas rare de voir des infections successives survenir sur un malade encore incomplètement guéri. Je répondrai que la guérison complète, sans persistance du gonococcisme latent, ne peut conférer aucune espèce d'immunité et laisse bientôt, par conséquent, le malade exposé à de nouvelles contagions ; que l'immunité ne peut résulter que de l'évolution à peu près spontanée du microbe et non d'une guérison artificiellement obtenue par une action thérapeutique directe; que les poussées nouvelles observées à la suite du coït chez des malades incomplètement guéris ne sont pas plus une preuve de réinfection que ne l'est une recrudescence, après une imprudence quelconque, au cours de toute autre maladie infectieuse comme la fièvre typhoïde, la coqueluche, etc. J'ajouterai qu'il n'existe à ma connaissance, aucun fait démontrant qu'une maladie contagieuse quelconque puisse agir d'un malade sur un autre, lorsqu'ils sont atteints de la même maladie. On pourrait théoriquement concevoir qu'une forme grave fût capable d'influencer une forme jusque-là bénigne. Mais l'observation est si bien restée muette à cet égard que le principe de l'isolement ne parait subir aucune atteinte, quand on réunit dans une même salle des malades atteints de la même affec-

m ÉTIOLOGIE. - IMMUNITÉ BLENNORRIIAGIQUE.

tion conlagieuse. 11 serait singulier que la blennorrhagie fit exception à cette règle. Malheureusement les rapports sexuels sont par eux seuls une cause d'aggravation qui a pu, dans bon nombre de cas, donner le change.

Opinions de Hunier el de Ricord sur rimmunilé blennorrhagique, — Dans tous les cas, avec les opinions que je viens d'exprimer, on comprendra que je n'aie pas relevé sans le plus vif intérêt, dans -le traitéde J. Huntersur la maladie vénérienne, traduit pour la première fois en français en 1787, et publié de nouveau avec annotations de Ricord en 1859, les assertions suivantes : « Il est très douteux qu'un sujet déjà atteint d'une gonorrhée puisse en contracter une nouvelle avant la guérison de la première ou que celle qui existe déjà puisse être exaspérée par l'application d'un nouveau pus de même nature (p. 65).... Le pus vénérien qui se forme dans la gonorrhée ne cmicourt en rien à entretenir la maladie.... Si l'on continuait à appliquer du pus vénérien nouveau sur la surface de l'urèthre d'un homme atteint de gonorrhée, sa gonorrhée se dissiperait tout aussi promptement que si une pareille application n'était point faite et qu'au contraire on prît beaucoup de peine à nettoyer la surface malade du pus formé par elle (p. 66).... Mais je porte ces idées encore plus loin et j'affirme que les parties qui

IMMUNITÉ BLENNORRIIAGIQUE.

sont le siège de l'irritation vénérienne deviennent par cela seul moins susceptibles de cette irritation et que non seulement une gonorrhée ne peut pas être perpétuée par l'application de son propre pus ou d'un pus nouveau, mais encore qu'un homme ne peut contracter une nouvelle gonorrhée en mettant une nouvelle matière vénérienne en contact avec les parties, dans le moment où la guérison est sur le point d'être complète (p. 67).... On peut concevoir, en effet, qu'avec le temps les tissus s'habituent tellement à l'application du pus vénérien qu'ils finissent par y devenir insensibles.... Le contact renouvelé d'un pus nouveau ne peut plus affecter les parties tant que ces dernières ne sont pas encore revenues à leur état primitif et naturel; mais une fois qu'elles ont recouvré cet état, elles sont susceptibles d'être affectées de nouveau (p. 68).... Un homme peut, immédiatement après avoir eu une gonorrhée, avoir de fréquentes relations avec des femmes publiques, et cela pendant plusieurs années consécutives, sans être infecté, tandis qu'un homme qui n'aura point encore eu la maladie, la contractera immédiatement avec les mêmes femmes. »

Ricord lui-même, tout en combattant ces opinions de Hun ter, admettait V acclimatement, c'est-à-dire une sorte d'immunité acquise par le

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IMMUNITÉ BLE^'NORRIJAGIQUE.

commerce habituel d'une femme susceptible pourtant de transmettre la maladie à un autre homme. L'habitude, suivant lui, pouvait émousser complètement l'action irritante des flux pathologiques et créer la tolérance. Alors, s'il y avait interruption dans les rapports et qu'ils fussent repris plus tard, la maladie pouvait se reproduire. Je pense, pour ma part, que l'acclimatement invoqué par Ricord reconnaît la même explication que les faits de guérison apparente chez les malades qui n'ont plus qu'une goutte matinale, c'est-à-dire une véritable immunité acquise, en rapport avec la persistance de microbes latents.

Chacun sait, d'ailleurs, que, dans la majorité des cas, la première blennorrhagie est la plus aiguë; les suivantes au contraire sont de moins en moins intenses. Sans doute ce n'est pas- là une règle absolue; on observe parfois une 3* ou 4^ blennorrhagie plus violente que la première; mais c'est une règle générale.' Elle me paraît aussi dépendre d'un reste d'immunité que possède encore la muqueuse uréthrale.

Expériences indiquées. — Des expériences bien simples seraient de nature à nous renseigner définitivement sur la réalité et la durée de cette immunité locale post-bleftnorrhagique. Il suffirait de pratiquer des inoculations sur des ma-