EXPULSION INTERMITTENTE. - GOUTTE APRÈS MICTION

rliagie à l'urèlhre postérieur peut s'elFectuer, môme à une époque rapprochée du début, d'une façon latente et, dans tous les cas, sans donner lieu à aucune fréquence du besoin d'uriner.

ExpulsionmlermiUentedu pus. — D'aprèsR. Jamin et Guyon, à la fréquence et à la douleur des mictions s'ajouterait un autre symptôme tout spécial résultant de l'accumulation des sécrétions pathologiques dans l'arrière-canal et de leur expulsion intermittente au dehors sous forme de petites éjaculalions. De temps en temps le malade sent une petite ondée arriver au méat et mouiller son linge. S'il regarde alors, il constate qu'un liquide blanchâtre purulent est sorti du méat et a formé sur le linge une assez large tache. Bien qu'il n'ait éprouvé aucune sensation voluptueuse, il s'imagine souvent être atteint de pertes spermatiques. Malheureusement pour la facilité du diagnostic, ce signe, indiqué pour la première fois par Guyon et Jamin, est loin d'être constant. Je suis même tenté de croire qu'il est assez rare, car les auteurs qui ont écrit sur ce sujet après eux n'en parlent pas et je n'ai eu moi-même l'occasion de le retrouver que dans un bien petit nombre de cas et en interrogeant minutieusement les malades.

Goutte purulente après miclion ou défécation. — Enfin, Guyon et Jamin signalent encore, parmi les

252 SYMPTOMES. - URKTimiTE AIGUË POSTÉRIEURE.

symptômes de l'uréthriLe poslérieure, un autre mode d'écoulement. C'est celui qui consiste dans l'issue d'une gouttelette blanchâtre soit à la fin de la miction, soit pendant la délecation lorsqu'un Loi fécal volumineux et dur comprime au passage la prostate et l'urèthre postérieur. Ce phénomène indique, en effet, que l'uréthrite a dépassé le sphincter uréthral, mais il me parait plutôt lié à un certain degré de prostatile glandulaire qu'à l'uréthrite postérieure elle-même.

Reflux de la sécrétion dans la vessie nié par Jamin et Gmjon. — Quant au reflux dans la vessie des produits de sécrétion de l'urèthre postérieur que l'on présente aujourd'hui comme un symptôme pour ainsi dire pathognomonique, R. Jamin et Guyon ne l'admettent pas. Grâce à la tonicité du sphincter vésical, dit Guyon {Annales 1885, p. 555), cette sécrétion s'accumule dans l'urèthre postérieur, sans descendre dans la vessie. Jamin, de son côté [Thèse, p. 85), donne la présence de produits pathologiques dans le second et surtout dans le ti-oisième verre comme un symptôme de cystite. 11 faut convenir que ces assertions paraissent un peu en contradiction avec les idées si souvent émises par le Guyon lui-même sur le facile reflux dans la vessie des liquides versés en arrière du sphincter uréthral.

Opinion de Leprévost : L'urélhritc postérieure est

URÉTIIRITE POSTÉRIEURE ET CYSTITE DU COL.

une cystite du col. — Deux ans ne s'étaient pas écoulés après la thèse de R. Jamin qu'un autre des internes de Guyon, Leprévost, se livrait sous l'inspiration de son maître à une étude spéciale des cystites blennorrhagiques {Thèse 1884). Il est arrivé à cette conclusion que la cystite blennorrhagique du col, beaucoup plus fréquente que celle du corps, n'est autre chose qu'une uréthrite aiguë postérieure. Cette dernière aurait par conséquent pour symptômes propres : 1° la fréquence des besoins. 2" la douleur en finissant d'uriner, 5° la purulence du premier jet d'urine et 4" l'expulsion de quelques gouttes de sang à la fin de la miction.

Leprévost appuyait sa manière de voir sur trois ordres d'arguments.

D'abord, chez des femmes atteintes de cystite blennorrhagique, il a pu introduire une sonde métallique courbe dans la vessie et en promener le bec sur le trigone sans provoquer aucune douleur. 11 a obtenu le même résultat négatif en ' comprimant la paroi vésico-vaginale entre la sonde et le doigt introduit dans le vagin. 11 en conclut que le trigone n'est pas intéressé dans la cystite blennorrhagique du col. Je le veux bien. Mais cela ne prouve pas que l'inflammation soit alors exclusivement cantonnée dans l'urèthre postérieur. Entre l'un et l'autre, n'y a-t-il pas le col vésical, celui des anciens ana-

2r)4 SYMPTOMES.

— URKTIIRITE AIGUË POSTÉRIEURE.

tomistes qui n'était autre chose que cette portion intermédiaire au corps de la vessie et au canal, répondant au sphincter vésical, muscle épais de 6 à 7 millimètres dont une face est uréthrale et l'autre vésicale. C'est la muqueuse qui recouvre ces deux faces que les anciens auteurs considéraient comme le véritable siège de la cystite blennorrhagique. En bas, elle recouvre l'angle antérieur du trigonc, mais non tout ce trigone. Par conséquent, lorsqu'il existe des lésions du trigone étendues jusqu'à l'embouchure des uretères, ce qui est fréquent, je ne l'ignore pas, on ne peut vraiment pas dire qu'il s'agit d'une cystite du col, mais bien d'une cystite partielle du corps. D'ailleurs, chez la femme, est-il bien certain, comme le fait remarquer le V' Guyon, que Turéthrite postérieure ait une existence aussi démontrée que chez l'homme?

Le deuxième argument de Leprévost, c'est que toujours dans la cystite blennorrhagique, l'examen méthodique de l'urèthre au moyen de l'explorateur à boule permet de constater la présence dans l'urèthre postérieur d'un produit de sécrétion pathologique et de plus que cet examen provoque toujours une sensibilité significative. Mais Guyon a depuis longtemps démontré que l'uréthrite postérieure était l'ac-

URÉTIIRITE POSTÉRIEUHE ET CYSTITE DU COL,

compagnement obligé de toutes les variétés de €Ystite. Quant à la douleur provoquée par le passage de la boule, elle varie considérablement suivant le nervosisme du sujet et elle peut être très développée, même chez ceux qui n'ont absolument rien.

Enfin, Leprévost invoque l'expérience des trois verres. 11 soutient que dans la cystite blennorrhagique, le premier jet seul est chargé de produits de sécrétion, pus délayé, grumeaux ou filaments, tandis que le 2'= et le 5' ne contiendraient rien d'anormal. 11 insiste, dans un grand nombre de ses observations, sur ce fait qui serait, en effet, bien digne de retenir l'attention. Mais il est possible que la constatation de très faibles quantités de pus dans l'urine ne soit pas toujours facile en raison de la fréquence des mictions. Dans tous les cas, la plupart des auteurs en parlant de la cystite du col signalent le mélange habituel d'une certaine quantité de pus ou de sang aux dernières gouttes d'urine. Et Leprévost luimême n'est-il pas obligé de dire (p. 57) que souvent les dernières gouttes expulsées sont rosées ou rouges et muco-purulentes. Il ajoute bien que la vessie n'y est pour rien et qu'on peut s'en assurer en examinant l'urine puisée directement dans sa cavité. Mais, en dépit de toute explication, si la fin de la miction peut contenir du muco-

— URKTUHITE POST. ET CYST, IJU COL.

pus, l'expérience des trois verres n'a évidemment plus la valeur que lui attribuait Leprévosl.

P) 'euves de l'indépendance de Vurélhvile postérieure et de la cystite du col. — Avec le P' Guvon, je pense que l'uréthrite postérieure ne doit pas être confondue avec la cystite du col. Sans doute les deux aiïections peuvent coïncider (uréthrocystite de Guyon), ce qui s'explique par le voisinage des deux régions et leur imparfaite délimitation. Mais l'existence indépendante . de l'uréthrite postérieure aiguë me parait démontrée par ce fait que les complications d'orchite et de prostatite peuvent se produire au cours de la blennorrhagie sans s'accompagner des troubles fonctionnels ordinaires de la cystite du col. C'est à peine si l'on note parfois quelques envies d'uriner plus fréquentes et encore ce signe fait-il habituellement défaut surtout dans l'orchite. Et cependant l'apparition de ces complications est bien la preuve que le processus morbide a franchi la barrière sphinctérienne et envahi l'urèthre postérieur.

D'un autre côté, quand il y a cystite blennorrhagique du col, si l'on se borne à faire des instillations dans l'urèthre postérieur, sans évacuer préalablement la vessie, on n'obtient pas grand résultat. C'est que le nitrale d'argent se décompose en se mélangeant à l'urine, dès qu'il est

UKÉTIIRII'E l'OSTÉRIKURE ET CYSTITE DU COL.

arrivé dans la vessie. Oii observe, au contraire, une amélioration très rapide, quelquefois même un changement à vue, si l'on a soin de procéder à l'évacuation complète de la vessie avant de déposer le médicament dans l'urèthre postérieur. Il n'en faudrait pas davantage pour établir nettement que la cystite du col et l'uréthrite postérieures sont deux affections distinctes.

Enfin, j'ajouterai que les autopsies ou les opérations de taille hypogastrique pratiquées dans des cas de cystite blennorrhagique invétérée ont montré (Guyon, Ajfect. cliir. de la vessie et de la prostate, p. 630 et suiv.) la localisation des lésions non pas dans l'urèthre postérieur, mais au niveau de la lèvre inférieure du col vésical et dans la région du trigone. Sans oublier qu'on ne saurait assimiler ces cas exceptionnellement graves aux cas bénins que la pratique nous offre tous les jours et dans lesquels on n'a heureusement pas l'occasion de procéder à des constatations directes, il est cependant permis de penser que les lésions, pour être moins graves et peut-être aussi moins étendues, n'ont pas un siège absolument différent.

Ainsi donc l'uréthrite postérieure n'est pas plus la cystite du col qu'elle n'est l'orchile, la vésiculite ou la prostatite. Quand nous assistons à l'une de ces complications, nous avons sans

258 SYMl'TO.MKS. —

URÉTIIRITE AIGUK POSTÉRIEUHK

doule le droit de dire que l'urèthre postérieur a été contaminé. Mais il peut l'être en leur absence et c'est alors qu'il s'agit de savoir avec précision par quels symptômes elle peut se révéler.

La fréquence et la douleur terminale de la miction sont des symptômes d'urétimte postérieure, mais [ont souvent défaut. — De toute la discussion qui précède, il résulte que la fréquence et la douleur terminale des mictions, indiquées par Guyon, Jamin, Leprévost, symptômes que reproduit artificiellement l'instillation d'une solution caustique dans l'arrière-canal, sans évacuation préalable de la vessie, appartiennent incontestablement à l'uré- Ihrile postérieure.

Le caractère impérieux du besoin d'uriner, même quand les mictions ne sont pas très fréquentes, est encore un symptôme significatif. Il traduit la sensibilité plus vive de la muqueuse prostatique enflammée.

Mais, comme je l'ai déjà dit, ce ne sont pas là des manifestations constantes. Je suis même tenté de croire qu'elles font le plus souvent défaut, sans toutefois être en mesure de traduire cette opinion par des chilï'res.

Valeur de lliémalurie. — Quant à l'hématurie terminale, je la crois toujours liée à une cystite plus ou moins étendue. Horovitz (1885)

IIËMATUniK. — F1\ÉUUENCE DES POLLUTIONS. ^iôU

a €ru démontrer qu'elle pouvait tenir exclusivement à l'uréthrite postérieure. 11 plaçait une sonde à demeure et, constatant que bientôt l'urine s'écoulait claire, sans trace de sang, il concluait que l'hématurie n'était pas d'origine vésicale. D'après moi, cela ne prouve rien, le même fait pouvant s'observer dans presque toutes les affections hématuriques de la vessie.

Fréquence des pollutions. — D'après Finger (V. p. 79), les pollutions qui se répètent plusieurs fuis dans la même semaine, ont une valeur sémiologique toute particulière. « Elles sont si caractéristiques, dit-il, que lorsqu'un patient, arrivé à la troisième ou quatrième semaine de son uréthrite, commence à se plaindre de pollutions fréquentes, il faut songer immédiatement à l'uréthrite postérieure et examiner le malade à ce point de vue. « Cependant le priapisme et les érections douloureuses de l'uréthrite antérieure aiguë manquent le plus souvent.

Lorsque ces divers symptômes se produisent, on peut sans aucun doute affirmer l'existence de l'uréthrite postérieure, soit seule, soit compliquée de cystite. Mais quand ils manquent, le diagnostic ne peut guère être fait que par l'étude des sécrétions morbides.

260 SYMPTOMtS. -

URÉTIIRITE AIGUË POSTERIEURE.

Etude de la sécrétion de l'uréthrite postérieure. — Il est certain que la bleiiriorrhagie de l'urèthre postérieur produit une sécrétion purulente comparable à celle de rurèlhre antérieur. Mais l'abondance de cette sécrétion, proportionnelle à l'étendue des surfaces malades, doit être naturellement beaucoup moins considérable. D'après les auteurs dont je viens de discuter les opinions, le pus formé dans l'arrièrecanal s'y accumulerait sans refluer dans la vessie et se frayerait passage à l'extérieur soit pendant la miction avec le premier jet d'urine, soit en dehors de la miction sous forme de petites éjaculations. Il en est d'autres, au contraire, qui ont admis le reflux constant dans la vessie et ont exclusivement basé leur diagnostic sur ce phénomène.

Nous allons envisager chacune de ces deux opinions et passer en revue les divers procédés imaginés pour mettre en évidence l'origine rétrosphinctérienne du pus de l'uréthrite postérieure. Le problème est assurément difficile, car la sécrétion de l'urèthre antérieur persiste encore au moment où s'accomplit la propagation, et il s'agit de faire avec précision la part de ce qui revient à l'un et à l'autre des deux urèthres. Il va sans dire que les malades doivent être restés le plus longtemps possible sans uriner, afin que la sécrétion