partie de la joue

OBsERvATION VI (Basso, Gazz. degli Osp., Milano, 1892, XIII, 959)

Mazza Bartolomeo, cinquante et un ans, charretier, de Molare, se . présente à l'hôpital dans un état pitoyable: il a le visage déformé par des cicatrices récentes et des plaies encore suppurantes, suite de brülures dues à une chute dans le feu. Les paupières des deux côtés sont retournées à tel point qu'elles montrent les plis conjonctivaux. L’œil droit est entièrement perdu par kératite suppurée totale, le bulbe gauche est entièrement découvert et déjà gravement malade ; la cornée ulcérée, la pupille est encombrée d’exsudats.

Dans de pareilles conditions, il était urgent de préserver le bulbe d'une perte assurée et on ne pouvait attendre la fin du processus cicatriciel ainsi qu'il est rigoureusement prescrit, tout procédé de prothèse artificielle étant vain. C’est pourquoi dans le but de recouvrir le bulbe en souffrance avec la conjonctive, M. Basso décida de pratiquer

une blépharoplastie.

Il choisit la méthode de Tagliacozzi, parce que les conditions de nutri-

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tion de la peau circonscrivant l'orbite ne permettaient ni le procédé de

Fricke, ni celui de Le Fort-Wolfe.

. Tout d'abord, on remit en place la marge palpébrale. inférieure, employant la méthode ordinaire de Warthon Jones, c’est-à-dire en faisant glisser un lambeau triangulaire pris sur la joue. On détacha, par une incision curviligne, le bord de la paupière et disséquant lentement jusqu’à la conjonctive on porta ce bord lui-même au contact du bord de la paupière inférieure. Il restait, de cette façon, une surface semilunaire cruentée, grande comme la paupière, dont le fond était constitué par les tissus profonds de la paupière très amincis. On dessina alors sur la face antéro-interne du bras gauche un lambeau de forme semilunaire, mais trois fois plus grand que la surface palpébrale et très allongé dans le sens transversal. On fit la dissection du lambeau de telle façon qu'il se trouvât sans pannicule adipeux dans la partie correspondant à la perte de substance et plus épais et plus robuste dans son pédicule. Le bras ayant été fixé à la tête, on sutura à la soie le lambeau, en haut à la peau du front, et en bas au bord palpébral encore intact. On ne fit pas la blépharorraphie comme il est indiqué, afin de pouvoir surveiller l’œil malade et instiller de l’atropine.

Comme moyen de fixation on employa un bandage plâtré comprenant la tête, le membre supérieur et le tronc tout entier, dans le but d’immobiliser tous les muscles qui du tronc vont au bras; en regard de

la région opérée, on laissa une fenêtre dans l'appareil pour pouvoir

renouveler chaque jour la médication. Et cette précaution fut utile en effet, car, au bout de trois jours, on constata un tiraillement du lambeau et l’on put y remédier en rapprochant encore le bras et refaisant en partie le bandage.

Le dixième jour, on coupa le pédicule et l’on enleva les points de suture ; le lambeau était parfaitement adhérent dans ses deux tiers externes ; l'extrémité interne était, par contre, superliciellement mortifiée.

En attendant, le but était atteint, l'état du bulbe étant amélioré puis-

qu'il existait une paupière suffisante pour protéger l'œil malade. Le

détachement de la petite partie mortifiée laissa une perte de substance

qui fut réparée en faisant glisser un petit lambeau de peau de la glabelle et en le renversant en dehors.

me eut

Le malade sortit trois mois après avec une vue suffisante pour se conduire: la paupière néoformée se fronça notablement sans pour cela s’ectropionner, à tel point que le malade cachait facilement le bulbe oculaire sous elle.

OBsEervaTION VIL

(ABaDiE, ec. d'opht., 3° $., XVII, 539)

Enfant âgé de onze ans, a été gravement brülé peu de temps après sa naissance. La peau a été détruite dans tout le côté droit de la face, elle est réduite à un tissu cicatriciel mince, luisant, adhérant partout au squelette. Les deux paupières de ce côté ont été détruites et il existait en haut et en bas un énorme ectropion formé par la muqueuse conjonctivale rouge, gonflée, irritable, et un larmoiement continuel.

Pour remédier à ce pénible état de choses, on avait déjà essayé plusieurs tentatives d’autoplasties, mais toujours en vain, les sutures n'ayant pas tenu, emportées par la rétraction des tissus.

En présence de la gravité de ce cas, et ayant besoin d’une grande quantité de peau pour remplacer celle qui faisait défaut, M. Abadie s’est décidé à employer la méthode italienne et à se servir de lambeaux munis de leurs pédicules empruntés au bras. L'opération a été longue

et délicate, mais, en somme, elle n’est guère plus laborieuse que celle ”

qui consiste à transplanter les lambeaux directement sans pédicule. En outre, elle a fourni un résultat incontestablement supérieur à celui qu'eût donné tout autre procédé.

L'opération terminée, le bras fut simplement maintenu en place, l’avant-bras fléchi sur la tête, par quelques tours de bande. On ne mit ni silicate ni plâtre. Ce qu’il y a eu de remarquable, c'est qu'au bout de vingt-quatre heures les lambeaux transplantés avaient un aspect noirâtre de mauvais augure; mais au bout de quarante-huit heures ils prirent, au contraire, une teinte rosée qui alla s'accentuant, preuve manifeste du rétablissement de la vitalité par l’intermédiaire des pédicules. Bientôt il devint incontestable que les lambeaux étaient définitivement bien nourris et, sauf tout à fait à leur pointe, aucune élimination n’a eu lieu.

Les pédicules n'ont été détachés que le douzième jour et, eu égard à l'influence heureuse évidente qu’ils ont exercée sur la nutrition, j'estime qu’il ne faut les détacher que le plus tard possible.

L'œil est actuellement parfaitement protégé, il n° y à plus d’ectropion ni en haut ni en bas, le malade ne se plaint plus de cette irritation et de ce larmoiement qui le faisaient souffrir constamment.

Avec les lambeaux à pédicule, les jours qui suivent, grâce à la nutrition qui se rétablit par l'intermédiaire du pédicule, l'aspect des lambeaux est meilleur que le premier jour et cette amélioration ne fait que progresser jusqu'à la prise définitive. Il n'y a pas d'élimination et de résorption tardive.

OBsERvATION VIIT (DE LAPERSONNE)

(Beitræge zur Augenheilkunde Festschrfit. Julius Hirschberg, 1905)

Jeune homme de vingt-deux ans, présentant des cicatrices étendues de la face à la suite de brûlures par chute dans le feu, à l’âge de treize mois. Tout le côté droit de la face, les régions temporale, frontale et pariétale du crâne étaient recouvertes par un mince tissu cicatriciel, réduit.en certains points à une lame d’épiderme accolée au périoste. Ectropion considérable.

On ne pouvait songer, pour protéger l'œil droit, à prendre un lambeau dans les régions voisines, toutes cicatricielles. Mais la peau du bras étant parfaitement saine, blanche et glabre, l’auteur décida de recourir à la méthode italienne.

IL se servit de l’appareil de contention de Berger et le malade fut - habitué plusieurs heures par jour au port de l'appareil. Puis l’auteur pratiqua sous le chloroforme l’opéralion avec un plein succès. Après avivement des bords palpébraux, relèvement de la paupière inférieure par des incisions à la Warthon Jones, dissection de la paupière supérieure et enfin suture des bords palpébraux, l’auteur disséqua sur le bras droit un large lambeau en U à grand axe presque transversal et mesurant 8 centimètres de long sur 4 de haut. Le bras ayant été mis en bonne position et le lambeau bien adapté, sutures. Réunion par première intention. Douze jours plus tard, section du pédicule et abla-

tion de l'appareil, qui fut bien toléré pendant tout ce temps. La photographie prise trente-trois jours après l’opération montre l'excellence du résultat. Le lambeau n’est pas exubérant et a pris la forme de la perte de substance. Il mesure 48 millimètres dans son diamètre transversal et 31 millimètres dans le diamètre vertical.

Le succès obtenu tient à plusieurs causes : bon appareil d'immobilisation, assez léger pour ne pas fatiguer le patient et assez élastique pour lui permettre quelques mouvements et ne pas gêner la respiration; asepsie rigoureuse, pansements fréquents et surveillance étroite du malade. :

L'auteur demeure convaincu que la blépharoplastie par la méthode italienne modifiée sera de plus en plus l'opération de choix lorsque l’état cicatriciel des tissus ne permettra pas de prendre un lambeau pédiculé dans le voisinage des paupières. Car les lambeaux sans pédicule ont une vitalité insuffisante et se résorbent. Le seul point délicat est de faire supporter à l’opéré pendant quinze à vingt jours une position gènante et fatigante. Il faut pour réussir ne s'adresser qu'à des sujets jeunes et voulant guérir. Le placement de l'appareil pendant plusieurs heures dans les jours qui précéderont l’opération permettra de tâter leur susceptibilité et de mesurer, pour ainsi dire, leur degré de patience.

OgsEervaTION IX (EF. LAGRANGE, Revue de chirurgie, 10 décembre 1905)

M"° B..., trente-cinq ans, a été victime d’un accident, provoqué par l'explosion d’une lampe à essence; et, toutes les parties de son corps ayant été atteintes par les flammes, cette personne est restée longtemps en traitement dans un service de chirurgie de l'hôpital Saint-André.

Les brûlures, extrêmement graves aux deux mains, ont produit des rétractions cicatricielles telles que la malade est réduite à une impotence fonctionnelle presque complète du côté des membres supérieurs ; les lésions de la face se sont relativement vite cicatrisées ; mais la rétraction du tissu cicatriciel est telle qu’elle a déterminé une éversion complète des paupières.

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Les paupières supérieures, surtout celles de l'œil gauche, offraient le degré le plus accentué de déformation (fig. 1).

Peu après, la malade se trouva atteinte d'une conjonctivite chronique, avec sécrétion très abondante et larmoiement. Les yeux étaient continuellement humectés ; la conjonctive, tuméfiée et rouge, ne tarda pas à devenir le siège d’un bourgeonnement, présentant l'aspect de granulations. Cet état s'aggrava bientôt et des ulcérations cornéennes se formèrent à gauche.

C’est dans cette situation que la malade se présente à la Clinique ophtalmologique de la Faculté ; M. le D' Lagrange décide de pratiquer une blépharoplastie suivant la méthode italienne, car il est impossible de trouver une zone suffisamment large de peau saine dans le voisinage des paupières en éversion (fig. 1).

IL existe bien, sur une certaine étendue, et parallèlement aux bords ciliaires, une surface cutanée d'aspect normal; mais tout autour ce n’est que tissu blanchâtre, luisant, cicatriciel; et c’est précisément au niveau de ce tissu, distant d'environ 4 centimètre du bord ciliaire de l’œil gauche, que s’est produite la rétraction, éversant complètement les paupières, leur laissant à peine un léger degré de mobilité, malgré tous les efforts de l’orbiculaire pour amener l’occlusion.

La méthode italienne étant seule pratiquable, l’on cherche le moyen d'obtenir l’immobilisation du bras; et, faute d’un orthopédiste pouvant construire l'appareil nécessaire dont, du reste, l’Assistance publique de l'hôpital refuserait certainement de faire les frais, M. le D' Lagrange se décide pour un appareil plâtré qu’il construit avec l’aide des docteurs Aubaret et Balinsi, quelques jours avant l'opération, afin d'habituer la . malade à son usage. -

Le bras gauche de la patiente est mis en position convenable, l'avantbras fléchi sur l'extrémité supérieure du front, de telle façon que la face antéro-externe du bras se trouve contiguë à la commissure palpébrale externe de l'œil gauche. Ce bras, complètement nu, est ensuite recouvert de compresses de gaz et d'une légère couche de ouate.

Cela fait, on découpe plusieurs lanières de tarlatane, destinées à constituer une sorte de minerve, comprenant le cou, la tête et le membre supérieur, celui-ci placé dans la position qu'il devra garder pendant

plusieurs jours. :