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La tarlatane est imprégnée de plâtre délayé, assez fluide, et immédia-

tement appliquée sur la malade. | Des bandes de gaze, de différentes longueurs, sont ensuite également

imprégnées de plâtre et placées sur les divers points de l'appareil qui

paraissent avoir besoin d’être renforcés. Enfin, à l’aide d’une bande roulée, on recouvre complètement l'appareil, qui se solidifie rapidement dans la position jugée la plus convenable.

Le tout devant constituer un système amovo-inamovible, au bout d'une heure, lorsque le plâtre est encore humide, on sectionne la partie inférieure de l’appareil, celle qui recouvre les épaules; et il est alors facile de le soulever, de l’enlever complètement, comme on enlève un capuchon. Le système une fois enlevé, on pratique son renforcement et surtout son allégement (fig. ?).

Les parties de l'appareil destinées à supporter le maximum d'effort, c’est-à-dire celles qui sont en rapport avec la partie externe du bras, sont soigneusement consolidées. La main est ensuite dégagée par un orifice très étendu, siégeant à la partie supérieure du plâtre et du côté droit.

La partie inférieure est réduite au strict nécessaire, de façon à ne pas gèner les mouvements respiratoires de la malade. On ne laisse que les points d'appui suffisants, portant sur les deux épaules.

La portion correspondant à la face est également ajourée et laisse la figure complètement à découvert.

De cette façon, rien de plus facile que de pratiquer les pansements et de surveiller la cicatrisation de la plaie opératoire, sans ôter l'appareil. Ce capuchon plâtré, une fois terminé, est, à plusieurs reprises, placé sur la malade. Après s'être rendu compte qu’il est bien supporté, on pratique l’opération sous le chloroforme, le 2 octobre 1903.

Dans un premier temps, les paupières sont d’abord libérées ; toute la partie minime de peau saine restant sur les marges palpébrales est séparée du tissu cicatriciel; les deux bords ciliaires sont ensuite suturés par une tarsorraphie totale. On obtient ainsi deux surfaces cruentées, très étendues, sur lesquelles doit être appliqué le lambeau pris au bras.

On découpe un patron en papier ayant un peu plus que les dimensions des deux surfaces cruentées : celle qui correspond à la paupière supérieure a une longueur deux fois plus grande que celle de la paupière inférieure.

FiG. 1. — Déformation des paupières Fi@. 2. — Vingt mois après. Libération par brûlure. des paupières.

Fig. 3. — Appareil plätré pour

blépharoplastie.

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Cela fait, on porte le patron découpé sur la région antéro-interne du bras correspondant à la commissure externe, ce dernier étant placé dans une position convenable.

On a ainsi très exactement les contours du lambeau cutané à transplanter, et, chose très importante, l'orientation de l’incision curviligne qui doit en déterminer les limites.

Après avoir pris les précautions antiseptiques indispensables, le lambeau est incisé de telle sorte que l’on détache, indépendamment du derme, une mince lame de tissu cellulaire sous-cutané.

L’étendue du lambeau ne permet pas de réunir les lèvres de la plaie au moyen de points de suture; cette dernière est abandonnée au travail de cicatrisation et se trouve en contact, lorsque le bras est relevé, avec la tempe gauche correspondante.

Le lambeau est alors appliqué sur les surfaces cruentées des deux paupières ; il est ensuite divisé en deux parties correspondant aux deux surfaces à recouvrir qui sont, comme on l’a vu, d’étendues inégales.

On constitue ainsi un double lambeau qui adhère au bras par un pédicule unique. Il ne reste plus qu’à suturer les pourtours des plaies des paupières ; et pour cela on utilise une série de points de suture au crin de cheval, très rapprochés les uns des autres.

Avant de terminer les sutures, le capuchon plâtré est mis en place, et le bras se trouve de la sorte complètement immobilisé.

Les lambeaux restant dans une situation convenable et n'ayant pas bougé, on termine les sutures et on applique un pansement occlusif, en ayant soin d’enduire toutes les zones des points de suture avec de la vaseline aseptique.

Suites opératoires. — Après le réveil chloroformique, la patiente n’accuse aucune sensation de gène, pas plus du côté de la plaie que du côté des paupières. Elle supporte sansfatigue l’appareil et ses points d'appui. Elle semble tolérer même, sans trop de peine, la fausse position de son membre supérieur. |

Le surlendemain, l'application d’un premier pansement permet de voir que les points de suture n’ont pas bougé, que le lambeau n'éprouve pas le moindre tiraillement, que la cicatrisation est en voie de

s'effectuer.

La jeune femme accuse un état-de nervosisme particulier, malgré

— kh — les efforts qu’elle fait pour supporter son appareil. On lui administre à plusieurs reprises du bromure et des potions à base d'opium, afin de combattre cet état nerveux qui parait par instants devoir devenir insupportable.

De temps en temps les liens unissant les deux parties du plâtre sont relächés, de telle sorte que la malade peut profiter de quelques moments de répit et prendre patience jusqu’au jour où on la libérera définitivement. |

C’est dix jours après l'opération que le plâtre est enlevé, et le pédicule du lambeau sectionné ; le bord libre et cruenté de ce pédicule est ensuite rabattu sur la région temporale où il'est maintenu par quelques points de suture, de façon à bien recouvrir une petite surface saignante existant encore à ce niveau.

Pendant huit mois l’occlusion des paupières est maintenue ; les lambeaux transplantés jouissent d’une vitalité parfaite; et la malade n’éprouve, au niveau de son œil, aucun désordre.

Le 10 mai 1904, les paupières sont libérées ; la malade recouvre ainsi le complet usage de son œil.

Le 15 mai 4903, un an après lalibération des paupières, vingt mois après l'opération, la malade est photographiée ; et la figure 2 montre le résultat définitif.

OnseRvATION X

(Capanxes et W. Dusreuizn, Gaz. hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, 1906, p. 231)

P.... a été effroyablement mutilé et défiguré par une syphilis maligne précoce compliquée probablement d'iodurisme gangréneux. Il étai entré dans le service de M. le D' Dubreuilh, couvert d’ulcérations profondes qui ont guéri rapideme t par la suppression de tout traitement général et par des pansements humides boriqués. On peut voir ci-contre (fig. 4) sa photographie avant toute intervention opératoire : on y remarque que tout le côté gauche de la face et une grande partie du côté droit sont occupés par de la cicatrice profonde, rétractile et ayant intéressé les muscles peauciers sous-jacents. Notons particulièrement :

Fig. 4. — Le malade avant l'opération (08s. X).

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