LENS) LES

La bradycardie apparaît dès le début de l'infection sels est très accusée, le pouls atteignant quelquefois 37 à 38 pulsations ; elle s'accompagne généralement d'élévation de la tension artérielle. Régulièrement ralenti au. début, le pouls devient instable dans la suite: cette instabilité présente son maximum à la période de convalescence.

Ce syndrôme serait dû, pour M. Raynaud, à une lozalisation pancréatique de l'infection ourlienne. "

L'auteur insiste d'abord sur la fréquence de la pancréatite au cours des oreillons, localisation si fréquente, dit-il, «qu'elle ne doit pas être considérée comme une complication mais comme faisant partie de l'évolution normale de l'infection ourlienne ». Si cette fréquence a été méconnue, c'est que la Symptomatologie de la pancréatite est le plus souvent atténuée et ne peut être décelée que par un examen méthodique. Ondoit, par conséquent, envisager deux formes cliniques de la pancréatite ourlienne : une forme aiguë avec douleurs violentes, vomissements incoercibles, diarrhée et phénomènes de collapsus et une forme atténuée, très fréquente, due à une légère fluxion pancréatique et caractérisée uniquement par la douleur épigastrique, quelques troubles digestifs, l'hypertension et la bradycardie. Mais les symptômes traduisant la pancréatite ourlienne ne seraient .que des symptômes d'emprunt; ils dépendraient d'un trouble de fonctionnement du plexus solaire, trouble dont le point de départ serait dans les modifications (œdème, congestion) traduisant l'âtteinte du pancréas.

Par conséquent, ces manifestations de la pancréatite ourlienne seraient en tous points assimilables aux crises vasculaires décrites par Pal, et étudiées sous le nom de syndrômes solaires par Laignel-Lavastine qui décrit : un Syndrôme de paralysie avec douleur angoissante, vomissements, pouls petit, hypothermie, phénomènes de collapsus, et un syndrôme d’excitation caractérisé par une douleur

épigastrique, de la constipation, de l'hypertension artérielle et de la bradycardie.

Le premier syndrôme correspond à la pancréatite inflammatoire aiguë, le second à la pancréatite atténuée due à une tuméfaction légère de la glande.

En résumé, M. Raynaud attribue la bradycardie des oreillons à une irritation du plexus solaire déterminée par une fluxion pancréatique légère et à près constante au cours de l'évolution de l'infection ourlienne.

Peut-on, en premier lieu, admettre une telle fréquence dé la pancréatite ourlienne ?

Les chiffres des auteurs qui se sont occupés de cette question sont absolument contradictoires, puisque Cuche a trouvé une localisation pancréatique chez 20 malades sur 26, alors que Simonin ne la signale que dans 1,53 0/0 des cas. Certes, il n'est pas impossible d'admettre qu'une complication, exceptionnelle au cours d’une épidémie, ait pu être constatée d'une façon presque constante en d’autres lieux et au cours d'une autre épidémie, ce qui pourrait expliquer de telles divergences. Mais M. Raynaud pense que « ces différences sont plus apparentes que réelles, et qu'il s’agit uniquement d’une question de degré dans l'appréciation des lésions ». k

Or, c'est précisément dans l'étude de ces symptômes qu'il faut se garder d'une interprétation systématique. Il semble difficile, uniquement sur la présence d'une douleur épigastrique accompagnée de constipation, d'affirmer le diagnostic de pancréatite ourlienne, diagnostic qui n'est confirmé par aucun signe physique, et auquel la preuve anatomo-pathologique a toujours fait défaut.

A plus forte raison, le diagnostic peut sembler contestable lorsque l'examen ne révèle qu'une douleur diffuse ou localisée à la fosse iliaque ou à l'hypochondre gauche (obs. V et XIII de M. Raynaud), lorsqu'il n'y a que de la

RE ie

constipation sans phénomènes douloureux, et, surtout, quand la bradycardie est le symptôme unique, ainsi que le fait s'est produit chez cinq malades de M. Raynaud.

Il n'est pas douteux, d'autre part, qu'une excitation partie du plexus solaire puisse se traduire par des modifications du rythme cardiaque. Cette action est prouvée par les données expérimentales (expérience de Goltz) et par les faits cliniques (ralentissement du pouls par traumatisme du plexus solaire, bradycardie de la colique de plomb).

Mais ce symptôme n'est qu'accessoire ; il n'est pas signalé par Laignel-Lavastine, lorsqu'il produit expérimentalement chez le chien l'irritation du plexus solaire, alors que, d’une façon constante, il note de la douleur épigastrique, de la constipation et une élévation de la tension artérielle. |

Il paraît, par conséquent, difficile d'admettre que la bra-

dycardie puisse, dans cinq Cas sur dix-sept, constituer le .

seul symptôme traduisant l'excitation du plexus solaire, alors que manquent les Symptômes capitaux et, en particulier, la douleur épigastrique.

J'ai rècherché d'une façon Systématique, par un interrogatoire précis et une exploration attentive de la région abdominale, l'existence de signes de pancréatite : sur 274 malades, je n'ai pu noter que dañs 30 cas la présence d'une douleur présentant le siège épigastrique et les caractères décrits par M. Raynaud. Dans huit cas, la douleur épigastrique s'accompagnait de diarrhée, ou, le plus souvent, de constipation.

Seize malades ont présenté des douleurs abdominales diffuses ou localisées nettement en dehors de la région pancréatique (fosses iliaques, hypogastre) (1).

(4) Jai reproduit l'observation de tous les malades ayant présenté une douleur abdominale et des Symptômes pouvant 'faire penser à l'existence d’une pancréatite ourlienne. Obs. 64 à 106.

"es

Enfin, chez dix malades, des vomissements coïincidaient avec la douleur abdominale, mais ces vomissements s'accompagnaient toujours, sauf dans un cas, d'une céphalée violente et pouvaient être rattachés Aune réaction méningée.

L'étude de la tension artérielle .chez les malades ayant présenté une douleur abdominale n'a pas révélé d'hypertension manifeste ; dans la majorité des cas, il y avait une légère RTE (11 à 143 /n) et la pression n'a jamais dépassé 16,5

En résumé, et en considérant comme positifs tous les cas où 1l y eut douleur abdominale, 46 malades au maximum sur 274 ont présenté des symptômes pouvant être attribués à une localisation pancréatique. Par conséquent, dans la grande majorité des cas, la bradycardie existe indépendamment de toute autre symptôme pouvant traduire une atteinte du plexus solaire. Or, ni les résultats de l’expérimentation, ni les données cliniques ne permettent d'affirmer que la bradycardie puisse, aussi fréquemment, constituer l'élément Does d'un syndrôme d'excitation du plexus solaire.

S 2.— Bradycardie par troubles de la circulation basilaire

MM.P.Teissieret Schæffer avaient constatécombien,dans certains cas, les phénomènes traduisant l'irritation méningée qu'ils considéraient comme le point de départ de la bradycardie, étaient peu intenses et transitoires. Quelquefois même, le symptôme le plus fréquent, la céphalée, manquait chez des individus présentant ung bradycardie manifeste.

Ils s'étaient demandé si « de simples fluxions méningées, des troubles de circulation basilaire par gêne circulatoire provoquée par les deux parotides œdématiées », ne pouvaient intervenir comme élément pathogène.

RS

Cette stase circulatoire permettrait d'expliquer deux symptômes très fréquents, la lymphocytose rachidienne et la bradycardie Leralentissement du cœur serait un témoignage du trouble de la circulation bulbaire ; la lymphocytose rachidienne serait le résültat d’une véritable diapédèse

déterminée par la stase sanguine et pourrait étre rapprochée:

de la mono-nucléose qui caractérise la formule sanguine des oreillons.

Ainsi seraient expliqués les cas où la bradycardie ne s'accompagne d'aucun symptôme, céphalée, fièvre, traduisant une inflammation méningée.

Cette hypothèse soulève plusieurs objections.

Il n'existe aucun rapport entre le volume de la tuméfaction parotidienne et la fréquence ou l'intensité de la lymphocytose. Les malades chez qui la ponction lombaire a

révélé une lymphocytose abondante présentaient une fluxion parotidienne légère (obs. 108), unilatérale (obs. 104),

ou bilatérale moyenne (obs. 32, 33, 39,-107, 121).

Dans un seul cas, une tuméfaction parotidienne bilatérale

intense coïncidait avec une lymphocytose abondante (obs. 1) en rapport avec une véritable méningite clinique.

D'autre part, chez des malades présentant une tuméfaction parotidienne intense, le liquide céphalo-rachidien était absolument normal.

Les rapports existant entre le volume de la tuméfaction et l'importance de la bradycardie semblent mieux démontrés, ce qui pourrait être un argument en faveur de la compression vasculaire. Mais, là encore, la concordance est loin d'être absolue, et l’on peut observer une bradycardie très accusée chez des malades dont la fluxion glandulaire est minime. Enfin, l'évolution de la bradycardie est essentiellement différente de célle des oreillons ; le ralentissement du pouls est, en particulier, beaucoup plus durable que les

symptômes locaux de l'affection ; il persiste presque toujours après que la tuméfaction a complètement disparu.

La lymphocytose par stase sanguine devrait apparaître également dans les premiers jours de la maladie, au moment où le gonflement parotidien présente le maximum d'intensité. Or, des ponctions pratiquées du deuxième au cinquième jour, chez des malades dont les deux parotides étaient notablement tuméfiées, ont donné unliquidenormal.

Chez le malade L... (obs. 8), une première ponction lombaire pratiquée le huitième jour de Ia maladie, ne révéla pas de réaction cytologique, alors que, quatre jours après, la lymphocytosé était très abondante, et que la céphalée faisait son apparition. |

Dans un cas de Chauffard et Boidin,la Ilymphocytose manquait le quatrième jour et apparut le neuvième.

Enfin, si une simple stase sanguine était capable de déterminer la lymphocytose modérée que l'on constate le plus souvent, elle ne pourrait vraisemblablement expliquer la Iymphocytose méningée énorme et absolument pure que l'on observe dans certains cas.

Par conséquent, les phénomènes de stase sanguine par compression paraissent insuffisants, tout au moins dans la grande majorité des cas, pour justifier l'apparition des symptômes méningés minimes observés fréquemment au cours des oreillons. Pour expliquer ces symptômes, il faut admettre l'existence d'une réaction inflammatoire, ordiñairement légère et d'une bénignité absolue, d'une méningite ourlienne atténuée.

S 8. — Bradycardie et méningite ourlienne

Depuis longtemps, on a décrit, au cours des4 oreillons, ‘des accidents méningitiques à symptomatologie bruyante, véritables méningites cliniques avec hypertension, délire,

RO

convulsions, céphalée intense; telles sont les observations publiées par Russel, Hamilton, Groffier, Resseguier, Trousseau, Cooper, Lynch, Behr, Gilliet, Laveran, (in th. Lemarchand), Maximovitch, Haldeman, Doudney, Ferrand, Benham. Certains auteurs ont signalé des cas de mort rapide, consécutive à ces accidents (Hamilton, Gilliet, Cooper).

Ces complications méningées précédaient généralement |

l'apparition d'une orchite, les symptômes s'amendant brusquement, en même temps qu'apparaissaient les signes

de la fluxion testiculaire. Morton a décrit, sous le nom de

febris testicularis, ces accidents nerveux préorchitiques, dont Trousseau a rapporté dans ses cliniques deux observations bien connues. (Dans ces deux cas le pouls était accéléré ; à aucun moment, la bradycardie n'a été signalée.)

La plupart des cas énumérés plus haut furent réunis par Gallarvardin qui, dans une étude sur les complications nerveuses des oreillons, décrivit les accidents nerveux graves précédant l'apparition de l'orchite.

Cependant, certains auteurs nièrent, non l'existence de la méningite ourlienne, mais la fréquence de cette complication : Laveran attribue à l'alcoolisme les accidents nerveux Survenant indépendamment de l'orchite. Pour Comby, ces accidents ne dépendent pas, le plus souvent, de lésions méningées. mais de l'hystérie ou de l'épilepsie. Catrin soutient la même opinion, et Lamouroux attribue au Mméningisme les troubles nerveux observés chez deux malades atteints d'oreillons.

Plus récemment, Hudelo, après avoir décrit les accidents nerveux observés au cours de la fièvre ourlienne, troubles délirants, Symptômes en foyer, paralysies, émet des doutes sur la fréquence de Ja méningite ourlienne: il attribue,

dans certains cas, les troubles nerveux observés soit à une’

lésion méningée indépendante des oreillons (une méningite

in

tuberculeuse dans une observation d'Antony), soit à l'alcoolisme ou à l’hystérie.

En somme, les auteurs précédents n'ont étudié, sous l'étiquette de méningite ourlienne, que les accidents à symptomatologie bruyante et complexe, caractérisés par du délire, des paralysies, symptômes graves pouvant entrainer la mort, et liés le plussouvent à l'évolution d’une orchite ourlienne.

Des travaux récents, et surtout l'application de la ponction lombaire au diagnostic des méningites, ont permis d'envisager d'autres formes de réaction méningée, et, en particulier, une réaction méningée à symptomatologie très atténuée, véritable méningite fruste qui n'est révélée que par un examen systématique et par les modifications cytologiques du liquide céphalo-rachidien.

Monod, le premier, dans son travail sur les réactions méningées chez l'enfant, signala la lymphocytose rachidienne au cours des oreillons, et émit l'hypothèse d’une inflammation méningée atténuée, quelquefois latente, au cours de l'infection ourliénne ; sur huit malades qu'il put examiner, six présentaient de la Iymphocytose ; or, aucun n'avait manifesté de symptômes cliniques traduisant une atteinte des méninges.

La question desméningitesourliennes atténuées au cours des oreillons, fut reprise en 1904 par Chauffard et Boidin. D'après ces auteurs, les symptômes permettant d’affirmer l'existence d’une réaction méningée seraient, d'une part, la lymphocytose rachidienne, d'autre part, la constatation de signes cliniques : élévation de température, sans aucune manifestation ourlienne, céphalée et ralentissement du pouls.

Deux cas d'oreillons avec leucocytose rachidienne, céphalée et bradycardie furent rapportés par Dopter, qui, dans un cas, aurait trouvé une réaction cytologique

reou

avec prédominance de polynucléaires. Le même auteur signale la coexistence d’une lymphocytose rachidienne et d'une paralysie faciale chez un malade atteint d’oreillons avec orchite double. Ce malade avait présenté une température assez élevée, 395 avec un pouls relativement lent, 70, et une céphalée légère. La paralysie, faciale et la lymphocytose présentèrent une évolution parallèle. L'auteur attribue les symptômes paralytiques à une méningite de la base ayant envahi la gaine du facial, et s'étant propagée au tronc nerveux. |

Nobécourt et Brelet, en 1905, publièrent l'observation d’un enfant de 12 ans, qui avait eu, au quatrième jour d'oreillons, des symptômes méningés avec hyperthermie, dissociation du pouls et de la température, diminution des rcflexes rotuliens et lymphocytose rachidienne le jour du début des accidents. La réaction cytologique fut transitoire et avait presque complètement disparu trois jours après. Cette observation fut reprise par Hutinel et Darré qui décrivirent, chez l'enfant, deux formes de méningite ourlienne, indépendantes de toute manifestation testiculaire :

1° Une forme intense, constituant un syndrôme métingé complet, avec hyperthermie dépassant 40°, paralysies, troubles oculaires, bradycardie ;

2° Une forme atténuée, caractérisée par une fièvre modérée, une céphalée souvent légère, une dissociation du pouls et de la température, enfin des modifications du liquide c‘phalo-rachidien : hypertension inconstante, légère augmentation de l’albumine et lymphocytose.

Enfin, P. Teissier et Schæffer communiquèrent en 490

au Congrès Français de Médecine, les résultats de leurs recherches sur Ja bradycardie ourlienne. Leur enquête porte sur « 129 cas d'oreillons observés, soit sur des enfants de 8 à 9 ans, soit, plus particulièrement, sur des adultes ou adolescents des deux sexes, indemnes appa-