AIGUËS

Nous avons décrit les deux grands aspects des broncho-pneumonies aiguës, à foyers dissénminés et pseudolobaires.

La forme à foyers disséminés évolue par poussées successives séparées par rémissions et se termine sOuvent par la guérison. La forme pseudo lobaire à une évolution plus progressive, un pronostic plus grave. Il n’est pas rare qu'une telle forme se complique par le développement secondaire d’un ou deux foyers nouveaux.

Le diagnostic de cette affection se discute avec celui des pneumopathies aiguës, pneumonie, congestion pulmonaire et-asthme infantile.

Pneumonie.

La pneumonie franche est extrêmement rare chez l'enfant de moins d’un an. Cadet de Gassicourt r’en avait jamais vu, et chaque fois qu'il en avait fait le diagnostic, l’autopsie avait montré qu'il s'agissait de broncho-pneumonie pseudo-lobaire.

Si l'anatomie pathologique laisse penser que la pneumonie est tout au moins exceptionnelle, il se peut que certaines pneumopathies aiguës, à évolution favorable, soient des pneumonies. Le diagnostic clinique de pneumonie ne repose pas sur le mode de début, ni sur les signes physiques, qui peuvent être identiques dans les broncho-pneumonies pseudo lobaires. Ilest favorisé par la stricte unilatéralité

des lésions ; mais il est surtout fondé, sur l’évolulion: début brusque, plateau à 4o pendant 3 à $ Jours, crise typique, subite, avec chute de la fièvre et diurèse. Les formes curables, celles à diagnostic purement clinique, étaient jadis fréquemment admises par certains contemporains de Cadet de Gassicourt, par Valleix, par d'Espine et Henoch.

Actuellement, la plupart des pédiâtres les considèrent comme exceptionnelles, et le Professeur Marfan n’en a observé qu’un seul cas qui soit cliniquement indubitable. Toutefois un revirement est suscité par les études radiologiques de l’école lyonnaise du professeur Weïl. Il admet comme un caractère distinctif suffisant de la pneumonie la constatation à l'écran d’un triangle pneumonique opaque à sommet hilaire. Un tel triangle n'existe pas dans Ja broncho-pneumonie pseudolobaire qui ne donne qu'une ombre diffuse, ni dans la congestion simple qui n'apparaît pas à la radiographie.

Weil et Mouriquand publiaient, dès 1912, une statistique de 33 pneumonies du nourrisson, dont

18, les plus bénignes, siégeaient au sommet.

Congestion pulmonaire, — La congestion pulmonaire apparaît comme un premier stade, comme une forme abortive de la broncho-pneumonie. De même que pour la pneumonie, il n'en existe pas d'observation analomique pure. A Flautopsie, les foyers congestifs ne sont pas rares, mais ils sont associés à des foyers de broncho-alvéolite suppurée.

Il semble que l’on puisse rattacher à une congestion simple les foyers fugaces, isolés, sans grande altération de l’état général. Pour le Professeur Marfan, la « congestion pulmonaire » est très rare chez le nourrisson et s’observe surtout dans là moyenne enfance. Il en décrit un cas chez un nourrisson de 3 mois. Au cours d’une bronchite d'apparence simple, se manifestant par de la toux, quelques râles ronflants et sibilants, brusquement, la température s’élève et la dyspnée apparaît ; à l’examen stéthoscopique, à une base, ou à un somimet, ou vers le bord spinal de l’omoplate, on perçoit de la submatité, des ràles muqueux fins, mais discrets, un souffle léger mais net. Ces symptômes sont inquiétants ; mais après 2 ou 3 jours, la température s’abaisse brusquement et les signes physiques s’effacent. C’est ce qui permet de dire que les lésions de la bronchopneumonie n'ont pas dépassé le stade congestif.

Pour Weil et Mouriquand, on pourrait classer comme congestion ou splénisation pulmonaire, dans un chapitre d'attente, tous les cas de syndromes pneumoniques abortifs sans signes radiologiques. Il nous semble que la majorité des pneumopathies aiguës qui guérissent doit correspondre à ces formes.

Asthme. — Le diagnostic de l’asthme est difficile chez le nourrisson, L'accès d'asthme peut se présenter sous la forme d’une poussée abortive de bronchopneumonie, avec début brusque, fièvre à 39, dysp-

née violente, cyanose, et même signes frustes de foyer. Il évolue vers la sédation en peu de jours. Le diagnostic sera soupçonné par la prédominance des sibilants, surtout à l'expiration qui est très prolongée.

Nous avons observé chez un nourrisson une affection qui est très probablement de l'asthme, caractérisée par 4 poussées congestives avec foyer de la base droite, expiration prolongée, et sibilances.

Ces poussées s’accompagnaient d’une éosinophilie sanguine de 8 ou 10 % qui diminuait dans l’intervalle. Il quitta la Maternité et fut ramené un mois plus tard avec une broncho-pneumonie qui l’emporta.

FORMES PROLONGÉES. — Décrites par Hutinel sous le nom de « pseudo tuberculeuses », ces formes sont couramment observées, et posent les problèmes diagnostiques et pronostiques les plus difficiles.

L’affection débute comme une broncho-pneumonie banale, mais la température reste modérée, la polypnée peu intense. On observe, le plus souvent, un foyer pseudolobaire, parfois des foyers disséminés.

Mais après 10 ou 15 jours, on s'étonne de voir trainer l’évolution. La fièvre persiste, avec des rémissions et des poussées, les symptômes locaux ne s’'amendent pas ; matité, râles sous-crépitants el souffle tendent plutôt à se développer ; de l’autre côté ou en un autre point du poumon éclatent de

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petits foyers de râles passagers qui coïncident avec les poussées thermiques.

Peu à peu, l’anorexie s’accuse, l'enfant absorbe à grand peine une part minime de la ration prévue, il maigrit, pâlit, le foie augmente de volume, le ventre se ballonne, une diarrhée légère apparaît, 3 ou 4 selles un peu liquides où se reconnaissent des aliments mal digérés, des traînées albumineuses ou graisseuses. En quelques semaines, il meurt dans un état de marasme qui fait penser à la phtisie. | Quelquefois l’évolution est un peu différente. Après une première poussée de broncho-pneumonie, la fièvre tombe et la température vespérale ne dépasse plus 38°. Mais la toux persiste, le foyer ne se résorbe pas, l’anorexie rebelle entretient une dénutrition croissante ; après quelques jours la fièvre se rallume en mênie Lemps qu'une couronne de râles entoure Ja limite de la matité.

Cette forme traînante, à poussées successives, évolue vers la mort. Au cours d'une rémission, subitement la fièvre s'élève à 4o°, le faciès revêt d'emblée un aspect pseudo-cholérique, des convulsions se succèdent. L'amaigrissement atteint en 2 jours, plusieurs centaines de grammes, et l'enfant meurt dans un syndrome infectieux suraigu qui tient plus d’une infection généralisée que de la broncho-pneumonie. Toutefois l'issue fatale n’est pas constante. Si, profitant d’une rémission on envoie le malade à la campagne, au grand air, on peut voir s’amender peu à peu les symptômes pulmonaires : mais la conva-

lescence reste longue, coupée par des épisodes bronchitiques fébriles, et il n’est pas rare que subsiste de la bronchectasie. |

Le diagnostic de la broncho-pneumonie traînante se pose avec les formes compliquées, avec les pneumonies prolongées et surtout avec les pneumonies tuberculeuses. | ;

a. Complications. — Certaines complications qui entretiennent la fièvre à la suite d’une bronchopneumonie aiguë peuvent faire croire à une forme trainante. Ce sont surtout la pleurésie purulente et l’otite moyenne suppurée.

La pleurésie purulente sera soupçonnée par la matité franche et par le retentissement égophonique du cri. On pratiquera systématiquement une ponction exploratrice. Certaines pleurésies enkystées ne sont découvertes que par l'examen radioscopique, qu'il faudra toujours mettre en œuvre.

L’otite moyenne suppurée se traduit par la fièvre et par une douleur locale. Mais cette douleur ne se manifeste qu'à la pression de l'oreille externe, et l'agitation de l'enfant est un signe inconstant.

Le diagnostic est fait par l’otoscopie, ou, plus sou-vent, par la constatation d’une gouttelelte de pus dans le conduit auditif.

b. La pneumonie prolongée est soupçonnée quand la fièvre reste en plateau, et qu'une dyspnée vive contraste avec un état général relativement bon. Un oros foyer franc est en sa faveur. Mais ces signes

ORDRE Re

peuvent s’observer dans les broncho-pneumonies pseudolobaires, et d'autre part, une pneumonie prolongée peut comporter une fièvre oscillante et se compliquer de poussées bronchitiques ou congestives fugaces.

= D'Espine et Reh (thèse de Mahassen), ont cherché des critères biologiques. Dans la pneumonie existe une rétention chlorurée avec débâcle terminale ; dans la broncho-pneumonie, il n’y aurait pas de trouble de l'élimination des chlorures. La réaction hématologique est également différente. Dans la pneumonie, s’observe le type phlegmasique de Hayem ; dans la broncho-pneumonie, ce type est atténué, et les éosinophiles ne disparaissent pas toujours.

Selon les travaux lyonnais (Weil et ses collaborateurs) la radioscopie serait un moyen précieux de diagnostic ; le triangle pneumonique n'existe jamais dans la broncho-pneumonie où l’on ne voit qu'une ombre diffuse à contours mal définis. Lemaire et Lestocquoy ont mis en doute la valeur absolue de ce symptôme. Le triangle opaque s’observerait parfois dans les foyers pseudolobaires, mais ces faits resteraient exceptionnels.

c. La pneumonie tuberculeuse. — Se présente sous deux aspects, pneumonie caséeuse et pneumonie curable. Elle sera soupçonnée quand, après plusieurs semaines, les signes pulmonaires persistent ; la fièvre procède par accès violents, mais elle ne terrasse pas le petit malade qui, avec 40°, continue à jouer

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et à sourire. On recherche les signes de présomption, la possibilité d’une contagion familiale, la polymicroadénopathie, les gommes cutanées, qui siègent habituellement à la région fessière. Le diagnostic se décide par la radioscopie et par les recherches de laboratoire,

La radio montre une ombre irrégulière à contours nets, ombre qui persiste à chaque examen ; le triangle pseudo-pneumonique peut s’observer mais c’est: une coïncidence exceptionnelle. La présence d’adénopathie trachéo-bronchique est en faveur de la tuberculose.

La cuti réaction à la tuberculine est un bon signe au-dessous de 18 mois, mais il manque souvent.

Le seul signe de certitude est fourni par la recherche des bacilles de Koch dans les selles. C’est une recherche facile chez le nourrisson et qu'il faut répéter si un premier examen est négatif.

On pourra aussi mettre en évidence le pneumocoque par inoculation à la souris, mais la présence de pneumocoque ne peut faire éliminer le diagnostic de tuberculose, vu la fréquence de l’association des

2 germes.