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Deux mois après l'enfant paraît complètement guéri. Il s’agissait d’une infection pneumococcique comme l’a prouvé l’inoculation des crachats à la souris blanche. L'auteur devant les signes de condensation du sommet gauche conciut à une altération du parenchyme pulmonaire lui-même «pneumococcie pseudo-membraneuse broncho-pulmonaire ».

Cette observation présente de grandes analogies avec les faits que nous avons étudiés. D’autres observations rapportées dans la littérature présentent des faits analogues. Il n’est pas interdit de penser que les signes de condensation traduisent un trouble de la ventilation. Les moules bronchiques rejetés dans l’expectoration impliquent une obstruction bronchique plus ou moins complète, et par conséquent, un trouble plus ou moins marqué de la ventilation. Or, l’atélectasie pulmonaire est exceptionnellement évoquée dans les observations. Elle n’est pourtant pas rare. On peut la soupçonner dans maintes observations sans que le mot d’atélectasie soit prononcé. L'absence ou l’affaiblissement du murmure vésiculaire est pourtant expliqué par l’obturation plus ou moins complète d’une bronche. Dejean en 1920 dans sa thèse écrit : « l’auscultation ne révèle que du silence et la percussion que de la sonorité : en effet, ces 2 signes sont fournis par un bloc atélectasié». Mario Bottaliga publie en 1934 un cas de bronchite pseudomembraneuse avec éosinophilie et démonstration radiologique d’une zone d’atélectasie pulmonaire à bascule pendant les accès. Les radiographies faites à 10 jours d'intervalle montrent des images fort semblables à celles que nous avons ‘observé chez l'enfant. Rakower en 1938 publie un cas d’atélectasie massive au cours de la bronchite pseudo-membraneuse primitive.

En conclusion, le syndrome pseudo-membraneux bronchique réalise bien une oblitération bronchique se compliquant de troubles de la ventilation pulmonaire. Si ces derniers sont longtemps passés inaperçus, c’est que les anciens auteurs n’avaient pas à leur disposition les moyens modernes d'investigation dont nous disposons : la radiographie et la manométrie pleurale.

À la notion de maladie d’organe doit se substituer celle de maladie de système. fl faut distinguer :

a) la bronchite fibrineuse vraie, secondaire à un état infectieux,

, qui est une bronchite obstructive ;

b) la bronchorrhée muco-membraneuse.;qui semble bien faire partie d’une diathèse et dont l’étiologie s’entoure de mystère. Elle doit être rayée du cadre des bronchites.

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III. — Bronchites, troubles de la ventilation pulmonaire et pneumonie.

Des auteurs modernes ont récemment insisté sur l'importance: de l’obstruction bronchique dans toute la pathologie pulmonaire. Coryllos et Birnbaum voient dans la pneumonie lobaire une atélectasie localisée consécutive à une bronchite fibrineuse à pneumocoque. L'importance de l’obstruction bronchique pneumococcique dans l’étiologie de la pneumonie lobaire ressort de leurs examens bronchoscopiques : la bronche correspondant au territoire opaque est constamment bouchée par un exsudat. Les auteurs résument leur conception du rôle de l’obstruction bronchique dans la pathologie pulmonaire dans le schéma suivant :

Bronchite sans obstruction bronchique Bronchite simple

| bouchon souillé de pneu-} [l

| mocoque de faible viru-? Atélectasie partielle lence \

petites bron- bouchon souillé de pneu-

: mocoque ou autres mi- :

ches on q . ë Broncho-pneumonie h ‘4 crobes de grande viru-

les lence

Obstruction !

i bes pyogènes ou anaérobronchique

c Abcès ou gangrène bies

Atélectasie lobaire ou massive

bouchon souillé de micro-

|! bouchon souillé de micro- | | bes de faible virulence

bronches de | bouchon souillé de pneu-; Preumonie massive ou | plus grand mocoque très virulents ; Jlobaire

calibre bouchon souillé de micro-

| bes pyogènes ou anaéro-! Abcès ou gangrène. bies.

Dans leurs travaux remarquables sur l'obstruction pneumeococcique des bronches ils obtiennent une véritable bronchite à pneumocoque expérimentale qui semble voisine de celle que nous étudions chez l'enfant : elle se caractérise par son évolution favorable, une discrète opacité radiologique du territoire pulmonaire correspondant à la bronche obstruée avec élévation du diaphragme, déviation du cœur et du médiastin.

Quoique séduisante, leur opinion ne peut être admise sans réserves. I reste à prouver que la bronchite obstructive pneumococcique marque le début de toute pneumonie. Il n’en est pas

moins vrai qu’elle peut exister isolément, sans que à aucun m0ment de l’évolution apparaisse l’opacité radiologique caractéristique de la pneumonie. Les quatre observations suivantes en font foi.

. IV. — Bronchites segmentaires et troubles de la ventilation pulmonaire.

Rist, Ameuille et Lemoine en 1944 ont les premiers nettement différencié d’une part les bronchites diffuses caractérisées anatomiquement par des lésions généralisées de tout l'arbre bronchique où la bronchoscopie découvre 3 ordres de lésions : épaississement de la muqueuse, hyperhémie et hypersécrétion de mucus ; d’autre part les bronchites segmentaires où on retrouve bien les mêmes lésions mais localisées strictement à un segment bronchique. Leurs 7 observations se rapportent à des malades adultes. Dans la plupart des cas on ne trouve aucun signe radiologique de condensation pulmonaire en foyer. Dans un cas seulement il y avait «une ombre rubanée occupant la partiesupérieure du lobe moyen droit ». « Cette ombreest de nature atélectatique comme le prouve l'œdème de la bronche souvent assez prononcé pour réduire visiblement le calibre de la lumière bronchique ». Dans un cas le calibre était réduit des deux tiers.

La nature inflammatoire infectieuse est possible. A côté de l’inflammation les auteurs se sont demandés s'il ne s'agissait pas d’une manifestation locale d'allergie. $ Lamy et Mile Jammet rapportent une observation de «catarrhe bronchique segmentaire » chez une fillette de huit ans. La nature inflammatoire de la bronchite est peu probable du fait de l’apyrexie, de la formule sanguine qui est normale. Il existe une image radiologique particulière de troubles de la ventilation pulmonaire : une condensation rétractile du lobe moyen. Les auteurs pensent que la réaction bronchique localisée est peut-être la conséquence réflexe des réactions de la muqueuse nasale.

Plus récemment encore (juin 46) Even, Lecour et Vermeil présentent à la médicale des Hôpitaux quatre observations de «condensation pulmonaire rétractile du lobe moyen droit d'origine inflammatoire », chez des adultes dont le diagnostic est assuré para radiographie de profil et la bronchoscopie. Pour eux, l’origine inflammatoire est manifeste, L'aspect de la muqueuse à la bronchoscopie est en effet évocateur par la rougeur, l’æœdème, le rétré-

cissement de la bronche lobaire moyenne donnant issue à des sécrétions purulentes. L'évolution clinique, l'amélioration nette par les sulfamides viennent à l’appui de leur conception. Enfin, dans deux cas des biopsies ont été faites. L'examen histologique confirme la nature inflammatoire du fragment de muqueuse prélevé. Dans certains cas la lésion bronchique initiale peut être à l’origine de la condensation rétractile, dans d’autres les auteurs pensent que la lésion pulmonaire est primitive. En faveur de leur hypothèse ils notent la possibilité d’une condensation pulmonaire pon systématisée avant l'apparition de la condensation systématiséeet rétractile dans un de leurs cas. En réalité, la bronchoscopie n’a pas été pratiquée lors du premier examen radiologique. Il n’est pas impossible qu'à ce stade de début elle ait révélé déjà une altération de la muqueuse bronchique primitive, obstructive, et l'image radiologique de condensation pulmonaire non systématisée aurait été interprétée alors comme un aspect particulier d'un trouble mineur de la ventilation pulmonaire dans le lobe moyen.

Quoi qu'il en soit à côté de catarrhe bronchique segmentaire, de bronchorrhée segmentaire d’étiologie aussi mystérieuseque la bronchorrhée pseudo-membraneuse, on peut individualiser de vraies bronchites segmentaires de la bronche lobaire moyenne, qui semblent s'accompagner bien souvent de signes d’hypoventilation pulmonaire allant jusqu’à l’atélectasie du lobe moyen. Ce sont donc des bronchites obstructives de topographie spéciale dont le diagnostic est particulièrement facile en raison de la topographie des lésions bronchiques entraînant des images radiologiques de profil caractéristiques. Nous n’en avons jamais observé chez l'enfant Il est possible qu’elles existent. Les observations suivantes de bronchites obstructives sont aussi des bronchites segmentaires.