CODES

à gauche et surélévation de la coupole diaphragmatique gauche, qui est par ailleurs peu mobile.

En résumé, troubles de la ventilation; hypoventilation dans le domaine de la bronche lobaire inférieure gauche et probablement aussi dans la bronche lobaire inférieure droite en voie de régression.

Les numérations successives faites les 13 et 28 décembre et les 2, 8 et 19 janvier montrent un taux de globules rouges voisin de 4.500 000 avec leucocytose de 11.200, 20.800, 11.200, 9.600, 20.200 avec polynucléose respectivement de 83%, 82%, 54%, 76 %, 75%.

A cette phase de fixité des signes physiques va succéder à partir du 20 janvier une nouvelle phase où :

— l'enfant est à nouveau apyrétique, son état général est bien meilleur. Il tousse beaucoup moins; — les signes physiques sont extrêmement variables :

Le 20 janvier : l’auscultation s'est modifiée. On ne trouve plus qu'une submatité de la base droite. Il n’y a plus de souffle. On entend seulement des râles diffus de bronchite.

Le 23 janvier : réapparition des signes antérieurs d’auscultation : souffle intense de la partie moyenne et de la base du poumon droit. A gauche. souffle moins intense, très vraisemblablement transmis.

Le 25 janvier : les signes ont repris leur intensité antérieure progressivement: matité nette, de la base droite ne tournant pas en avant, le souffle est extrêmement fort, de timbre tubaire, avec bronchophonie s’entendant dans toute la partie moyenne et basse du poumon droit. Souffle de la base gauche intense et transmis.

Le 28 janvier : on ne trouve plus qu’une submatité, le souffle de la base droite a pratiquement disparu.

Le 29 janvier : le souffle tubaire réapparaît à droite, maximum à la ligne axillaire postérieure, on entend quelques gros râles humides à grosses bulles. À gauche, souffle de la base localisé en arrière.

Les clichés montrent :

Le 21 janvier : 4 gauche, légère opacité paracardiaque. À droite, foyer peu dense de la base limité par la scissure horizontale. Le cœur est à peine dévié vers la droite. De profil même image que le 15.

Le 29 janvier, à gauche, signes inchangés, à droite la ligne scissurale est à peine marquée, l’opacité a beaucoup diminué.

Profil semblable, mais l’opacité a diminué.

Les tomographies n’apprennent rien de plus.

A cette phase de variabilité des signés physiques succède à partir du 29 janvier une longue phase de un mois où l’état général reste bon, mais où persiste un foyer de la base droite avec submatité, souffle tubaire, râles à grosses bulles.

Le 2 février à la radioscopie on note une image d’opacité de la base droite et une image d’opacité moins marquée à gauche, jeu diaphragmatique normal. Le 12 février on retrouve à peu près le même cliché qu’à l'entrée dans le Service, avec de plus une ombre triangulaire le long du

bord gauche du cœur mal limitée en dehors, peu opaque. Le bord droit du cœur présente des irrégularités.

A. ee

Devant cette longue histoire clinique de foyers à bascule, avec des Variations extrêmes des signes sthétacoustiques d’un jour à l’autre, des images radiologiques de troubles et de la ventilation, une toux grasse incessante, on pense à la bronchite fibrineuse et deux bronchoscopies donnent les résultats suivants [2 janvier 46 D: Lemoine, H*1 Cochin ].

Sécrétions assez épaisses blanches et bulleuses dans les différents orifices du lobe inférieur droit et du lobe inférieur gauche. La muqueuse y est rouge et modérément épaissie, sans aucun obstacle intrabronchique visible et sans signes de compression.

13 février 46, même aspect bronchoscopique qu’il y a un mois. A droite, on voit nettement les sécrétions translucides sorties par l’orifice du rameau apical du lobe inférieur droit.

Enfin, un examen lipiodolé a été pratiqué le 26 février.

Et l'enfant sort guéri du Service quelques jours plus tard.

On peut résumer ainsi les diverses étapes de cette pneumopathie traînante ayant duré 3 mois et demi:

— un début brusque marqué par de la toux, de la température,

— une période fébrile avec rémissions et rechutes jusqu'au 24e jour,avec des foyers de condensation à bascule affectant tantôt le côté droit, tantôt le gauche. £

Depuis ce moment coïncidant avec son entrée dans le Service: foyer de condensation de la base droite avec signes intenses, éclatants, avec des périodes où ces signes physiques sont fixes et d’autres où ils se montrent extrêmement variables d’un jour à l’autre, température irrégulière de 37° à 390 avec intervalle d’apyrexie presque complète, toux grasse incessante, leucocytose variant de 9.300 à 20.800 avec 75 °/ de poly, images radiologiques qui font penser à un trouble de É ventilation pulmonaire, tous ces signes fonctionnels, généraux, physiques et radiologiques étant sans relation évidente les uns avec les autres, enfin, vérification directe au bronchoscope de sécrétions blanches et bulleuses capables de gêner la ventilation pulmonaire, avec une muqueuse rouge et modérément épaissie, correspondant dans leur topographie aux territoires où se montrent les signes de condensation.

Observation IV.

Evelyne P..., âgée de 2 ans et 2 mois entre dans le Service du Professeur Debré, le 21 octobre 1944 pour une diarrhée bénigne apyrétique qui guérit en quelques jours L’on s’apprêtait à renvoyer l'enfant dans sa famille quand, le 2 noven.ire, elle se met à tousser et à présenter une

ER

amygdalite bilatérale prédominant nettement à gauche et s’accompagnant d’adénopathie carotido-jugulaire de ce côté, de la fièvre modérée 38° le soir pendant 4 jours et 390 les 2 jours suivants. C’est alors que le 8 novembre, l’examen qui la veille s’était montré entièrement négatif de ce côté révèle dans la région sous-claviculaire gauche une large matité isolée qui ouvre la scène des épisodes pulmonaires d'Evelyne.

Antécédents personnels sans intérêt. Elle n’a jamais été malade. Une cuti-réaction faite il y a 4 mois était négative. Elle tousse un peu depuis un mois.

Les parents sont bien portants ainsi qu'un frère qui devait être hospitalisé plus tard dans la même salle.

A l'examen, au début de l'épisode actuel, le 8 novembre 1944, on se trouve devant une enfant de 2 ans 1/2 pesant 12 kgr. 800 soit 500 gr. de plus qu’à son entrée à l'hôpital et mesurant 0 m. 91, de caractère très ouvert et affectueuse, sans signe de rachitisme. Les troubles digestifs n’ont laissé aucune trace. La cuti-réaction est négative.

Outre les signes d’adénoïdite mentionnés plus haut. il existe une toux fréquente, assez grasse. L'enfant a mauvaise mine. La fièvre est à 3708 les premiers jours de la matité.

La matité sous-claviculaire gauche descend jusqu’au 4° espace. Dans cette zone, la respiration est plus forte et plus aiguë. I1n'y a aucun bruit adventice. Le reste des champs pulmonaires est absolument normal, si ce n'est quelques râles humides dans la moitié supérieure du poumon droit en avant.

On fait une ponction dans la matité sous-claviculaire gauche. Elle est blanche et une radiographie qui montre:

A gauche : une opacité diffuse à tout le champ pulmonaire, peu dense, laissant voir les côtes, se confondant avec l’opacité du cœur, non homogène, laissant voir des serpentins clairs évoquant les bronches.

À droite : une opacité du sommet en continuité avec le médiastin et s’ouvrantsur 40 cm. environ, à limite externe nette, tirée au cordeau, non homogène laissant l’apex clair.

Le cœur déborde le sternum de 2 cm. à droite. Il n’y a pas de modification des coupoles, pas de déviation trachéale, pas d'anomalies de direction des côtes ni de la largeur des espaces intercostaux.

Dans les jours qui suivent, les signes généraux vont décroître en même temps que l’adénoïdite, la température baisse en lysis, ébauche une réascension fugace à 3802, le 11 novembre, reste à 370 pendant 5 jours, dessine une nouvelle ondulation du 18 novembre au 2 décembre. très irrégulière, avec 2 clochers importants le 19 novembre et du 29 au 2 décembre Puis. l'enfant restera quasi apyrétique pendant plus d’un mois jusqu’au 6 janvier où la température remonte à 380 puis 390 le lendemain. Les jours suivants l'enfant reste subfébrile et le 14 janvier, la température remonte à 400. De nouveau apyrexie jusqu'au 21, où on trouve une nouvelle onde thermique jusqu'au 2 février où la température est très élevée, atteignant souvent 40° le soir ou le matin, oscillante, et très irrégulière, anarchique. Du 2 février jusqu'à sa sortie, on ne trouvera plus qu'une poussée thermique à 39° pendant 2 jours, en fin février.

ae | VISE

Le poids restera à peuprès stationnaire, avec : delégères variations autour de 12 kgr.

Des numérations pratiquées en série les 10, 11. 13, 14. 20 novembre 1946 montrent une leucocytose à 20.000, 17.600, 17.600, 9.400, 28.800 (Après le second épisode fébrile) et des polynucléaires respectivement de 58, 66, 18,-01:8210%

Péndins toute cette période la toux reste bien spéciale, et se maintiendra toujours semblable à elle-même, fréquente, un peu étouffée extrêmement grasse, contrastant avec l’absence de l'expectoration qu’on attend à chaque fois.

Les signes physiques vont se modifier :

La matité persiste à gauche, non hydrique, sous la clavicule, avec pas- ‘sage brusque à la sonorité normale. Dans cette zone, les signes d’auscultation sont variables : le‘10 novembre, on entend un souffle tubaire avec retentissement du cri. puis silence respiratoire, on ne trouve pas de bruits cardiaques dans cette zone ; à droite,on retrouve quelques râles de bronchite en haut et en avant.

La radioscopie confirme à droite l’image vue en graphie et en particulier le tranchant de son bord externe et précise qu’à gauche, il ne s'agit que du lobe supérieur (profil). Le cœur est bien, dévié vers la droite.

Le Professeur Debré, devant la discrétion de la leucocytose. le bon état général, le déplacement du cœur vers la droite pense à un trouble de la ventilation pulmonaire. 4 &

On mesure alors la pression pleurale du côté droit qui est de — 19 + 7, mais ces chiffres perdent de leur intérêt du fait que l’enfant a pleuré pendant toute cette mesure,

Le 14 novembre, le Dr Mignon pratique une nouvelle radioscopie :

— opacité homogène du lebe supérieur gauche,

— aspect analogue du lobe supérieur droit dont la limite scissurale oblique est très haute,

— pas de déviation trachéale ni cardiaque.

— conservation du jeu diaphragmatique des 2 coupoles

et discute plusieurs hypothèses :

A) Atélectasie, mais il n’y a pas de entier du cœur ni du médiastin, à moins qu'il ne s’agisse d'une atélectasie bilatérale équilibrant les deux côtés.

B) Foyers pneumococciques successifs ayant atteintles 2 lobes, mais en général, ils sont à des stades différents de leur évolution.

C) Bronchite fibrineuse obstruant les 2 bronches lobaires D et G.

D) Corps étrangers des voies aériennes : on n'a aucun renseignement à cet égard.

Enfin, possibilité d’un lobe azygos droit avec petite image pleurale triangulaire comme on la constate souvent au point de départ de ce lobe.

Le 18 novembre, Evelyne est revue par le Professeur Debré. « Ce qui étonnerait dans cette atélectasie. c’est le peu de déplacement du médiastin {cœur et trachée), la position normale de la paroï et des espaces interostaux. Par aïlleurs,l’arbre bronchique paraît dessiné en clair de 2 côtés.

AE. de

Les bronches ne sont donc pas aplaties, ce qui serait vraiment anormal s’il y avait atélectasie. D'où l'intérêt d'une bronchoscopie. Le 20 novembre, le Dr Thieffry insiste sur 8 symptômes :

1° la variabilité des signes physiques d'auscultation ; la sonorité au sommet gauche redevient normale, la respiration s’entend bien dans les 2 champs pulmonaires, il n’y a pas de bruits surajoutés ;

90 contrastant avec ces signes discrets, une toux très grasse:

30 enfin, l'existence d’un certain tirage.

C'est l'époque où l'enfant fait son 2e clocher thermique et présente cette eucocytose à 28,800 avec 82 % de poly. k

Dans les 2 jours qui suivent jusqu'au 1° décembre, on recule la bronchoscopie parce que l'enfant fait un peu de fièvre. Cependant le tirage persiste discret, la sonorité est normale, l’auscultation ne montre que quelques râles au niveau de la partie moyenne du poumon gauche en arrière. Pendant ce temps, on fait une 3° cuti, encore négative, ur lavage gastrique qui ne montre pas de B.-K. une radiographie le 21 novembre 1944 qui montre :

À gauche, la persistance de l’image, avec accentuation des plages claires et nettoyage de la base.

À droiïte, un léger éclaircissement du lobe à dont seule la limite reste très opaque. Le cœur déborde le sternum de 1 em. 5 à droite.

Sur le profil, on note l'intégrité du lobe supérieur gauche.

Puis le 28 novembre 1944 qui montre :

A gauche, la densification de l’image qui s'étend de nouveau vers la base.

À droite, la rétraction du lobe supérieur et l’apparition d’une tache ronde, dense, de la taille de 1 franc au niveau de la zone latéro-trachéale. Le cœur déborde de plus de 2 cm. le sternum à droite, le profil dégage complètement le lobe inférieur.

Le 1 décembre, malgré la fièvre croissante à 38°6 on fait une bronchoscopie (après atropine et morphine, aucune difficulté technique) (Dr Lemoine, Hôpital Cochin).

« L’éperon trachéal est très épaissi. Dans l'orifice de la bronche lobaire supérieure droite on constate une masse ronde ayant la coloration de la muqueuse bronchique, paraissant bien être une formation de tissu muqueux.

À gauche, il y a des sécrétions et à 2 cm. environ de l'éperon trachéal, la bronche souche gauche est très réduite de calibre et ne permet pas d'explorer plus profondément. Prélèvement des sécrétions : pas de B.-K. »

Après la bronchoscopie, l'enfant est abattue, la voix éteinte pendant cinq jours, dyspnéique (on administre 3 cgr. d’éphédrine par jour) et maussade, hostile à l'examen, ceci jusqu’à la bronchoscopie suivante. Par contre, la fièvre est tombée radicalement pour ne plus réapparaître. Ces constatations permettent au Professeur Debré de conclure le 4 décembre 1944 : « La bronchoscopie est venue confirmer les hypothèses cliniques en montrant un gros trouble de la ventilation pulmonaire, trouble bilatéral, ce qui explique d’ailleurs la possibilité de compensation dans la statique du thorax, évitant les grosses déformations habituelles. Il y a véritable-

“l'as

ment trouble de la pénétration du gaz dû aux phénomènes inflammatoires constatés à la bronchoscopie et auxquels se surajoutent sans doute des processus broncho-moteurs ».

Toujours est-il qu’on constate :

du côté droit, une atélectasie complète s’accompagnant d’une légère attraction du cœur.

du côté gauche, seulement un trouble de la ventilation sans aspect de vraie atélectasie, c'est-à-dire sans que le parenchyme pülmonaire revienne sur lui-même. Le point de départ en est évidemment inflammatoire comme le montre l'aspect œdématié de la muqueuse. Reste à préciser la cause même ; un examen bactériologique n’a pas été fait.

Le traitement devra calmer l'élément spasmodique.

Un cliché du 6 décembre, n'apporte aucun élément nouveau : pas de modification : le cœur paraît encore plus attiré à droite. L’opacité du poumon gauche est moins marquée dans toute la hauteur. Les deux coupoles diaphragmatiques sont au même niveau. Rien de particulier sur le profil. On institue sans succès un traitement éphédrine 5 jours, puis terpine 5 jours. Cependant l'enfant reste apyrétique.

C'est alors que s inspirant des propriétés broncho-dilatatrices de l’adrénaline et de son action antagoniste de l’acétylcholine qni avait permis de réaliser certaines atélectasies expérimentales on décide d'utiliser cette substance à titre de traitement et d'en suivre les effets sous écran. C’est ce qui est fait le 12 décembre 19447 Æ

Epreuve de l’adrénaline le 12 decembre (Nr Mignon) (injection souscutanée d’un demi-milligramme d’adrénaline).

Avant l'injection le bord droit du cœur ne déborde pas le sternum. Les champs pulmonaires sont identiques à ceux du cliché du 6.

Cet aspect persiste 5 minutes après l'injection.

20 minutes plus tard,-on assiste à d'importants changements : le lobe supérieur droit a pris une très nette expansion, la limite inférieure de l’ombre qui le représente s'étant abaissée. le cœur s'est déplacé nettement vers la droite.

35 minutes après le début de l'injection, l’aspect est redevenu celui du début.

Pour expliquer le phénomène paradoxal du déplacement du cœur, on peut supposer que l'adrénaline a levé le spasme bronchique à droite comme à gauche, ce qui a permis une meilleure ventilation à gauche repoussant le cœur.

Le 16 décembre 1944, le cliché montre peu de changements. Le cœur est toujours dévié à droite, il déborde la C. V. de 2 cm. L'ombre du lobe supérieur persiste à droite avec l’ombre arrondie para-hilaire ; à gauche, l'opacité a diminué surtout à la base et on devine 2 zones d'opacité très différente.

Le 20 décembre, on note d'importantes modifications à gauche. A l'examen sous écran on constate que le lobe supérieur gauche a une limite inférieure très nette, qui paraît refouler de bas en haut tout le lobe.

Cependant de la submatité est revenue sous la clavièule gauche avec à ce

niveau silence respiratoire.

BAT ASUES é

Le 22 décembre 1944, on trouve encore d'importantes modifications.

Le cœur est toujours très dévié à droite. A gauche, l’opacité est très diminuée. On ne voit pas la limite nette su on voyait 2 jours auparavant à la scopie.

À droite et à gauche, image à peu près symétrique des opacités qui siègent aux 2 sommets partant du hile.

Le 23 décembre 1944, à la scopie, le poumon gauche est à nouveau très opaque. On fait une nouvelle épreuve à l’adrénaline. Les résultats en sont beaucoup moins clairs.

Soufflet moindre du lobe supérieur droit, 5 minutes après l'injection. Le cœur se déplace légèrement vers la gauche (au lieu de la droite).

Le 27 décembre 1944. La matité supérieure gauche paraît diminuer. On note à ce niveau du silence respiratoire. Le Professeur Debré suppose qu'après injection d’adrénaline, le déplacement du cœur est en relation avec une modification de l’atélectasie. Cette seconde fois, l’atélectasie à paru diminuer légèrement à droite et le cœur est revenu vers la gauche. Il faudrait alors supposer que dans la première expérience, puisqu'il y aurait eu déplacement du cœur vers la droite, il y aurait eu diminution de l’atélectasie à gauche.

Le 28 décembre, on refait un cliché qui montre un lobe droit un peu étalé (30°). Dans les jours suivants, la température s'élève sans qu'on puissenoter une modification des signes pulmonaires. On ne note pas de signes particuliers d’obstruction bronchique : la respiration est facile, aussi bien à l'inspiration qu'à l’expiration : un léger ronflement d'origine nasale disparaît quand on pince le nez.

La toux est toujours la même. très grasse, graillonnante, donnant l’impression de devoir ramener une expectoration importante qui ne se produit pas. Elle se termine brusquement.

Le 4 janvier, on fait une 3€ épreuve à l’adrénaline avec3/4 de mllligramme, sans qu'on puisse en tirer aucune réaction, tant du côté pulmonaire que médiastinal. Cependant la matité gauche est à peine marquée, la respiration est perçue, il n’y a pas de bruits surajoutés.

Le 7 janvier, Evelyne contracte la varicelle.

Le 11 janvier, on fait une nouvelle bronchoscopie (Dr Lemoine, Cochin).

Très nombreuses sécrétions bronchiques :

— à droite, occlusion de la bronche lobaire supérieure droite par un bouchon paraissant formé de la muqueuse bronchique bourgeonnante, œdématiée et couverte de sécrétions,

— à gauche, diminution importante du calibre de la bronche-souche dont la muqueuse est très épaissie.

On attouche alors les muqueuses à l'aide d'un porte-coton imbibé de la solution d'adrénaline au 1/1.000° et on contrôle radiologiquement les résul-. tats :

Avant l'expérience et 15 minutes après : aspect analogue à celui du cliché du 28 décembre : lobe supérieur droit très resserré, À peine visible, mais se dégageant en oblique ; lobe supérieur gauche à 2 h. 30 ; cœur débordant d’un centimètre le bord droit du sternum (scopie).

15 minutes plus tard (cliché) ouverture du lobe supérieur droit.

= 35 eu

30 minutes après l'attouchement le lobe supérieur droit s’éclaire comme: le gauche, mais est moins ouvert. Le cœur est refoulé à droite.

Le lendemain 12 janvier, on fait un nouveau cliché qui redonne l’image standard du 28 décembre.

La deuxième bronchoscopie a été très bien supportée : pas de fièvre ; l'enfant a retrouvé depuis cette époque, une gaîté qu'elle avait perdu le 1er décembre lors de la précédente. a

Le 17 janvier 1945, devant le très bon aspect de l'enfant, la variabilité des signes pulmonaires, le Professeur Debré conclut qu’il s’agit bien exclusivement d’un trouble de la ventilation, dû à une bronchite muqueuse. épaississante, mais non membraneuse. L’obturation n'est sans doute pas absolue etun spasme vient se surajouter que l’adrénaline a levé. La similitude des actions de celle-ci en application locale et par voie sous-cutanée: permet d'éliminer une augmentation de la perméabilité due à la vaso-constriction de la zone bronchique enflammée.

Le 19 janvier, on obtient un nouveau cliché qui montre des modifications importantes par rapport à l’image précédente :

1° disparition des deux opacités lobaires droite et gauche, remplacée à gauche par un flou discret qui descend jusqu’à la coupole;

29 à droite, on retrouve la limite scissurale du lobe supérieur située à environ 10 h. se raccordant en accolade à la plèvre pariétale ;

3° de plus, à mi-hauteur du champ pulmonaire droit, on note l'existence: d’une tache circulaire floue qui se prolonge par une plage diffuse en bas et en dehors et qui pourrait être f’imagè nodulaire notée dans la région juxta-hilaire droite sur les clichés précédents.

Le 21 janvier, la fièvre s’allume à rouveau et persiste jusqu'au 2 février.

A l'examen du 25 janvier, on trouve une légère submatité de la zone sous-claviculaire gauche, à ce niveau un souffle un peu plus aigu que lesouffle tubaire. siégeant aux deux temps, mais à prédominance expiratoire. On ne trouve pas de bruits surajoutés. À droite, il n’y a pas de modification de la sonorité, mais quelques râles sonores perçus de façon diffuse dans la moitié inférieure de la face antérieure.

Le 29 janvier 1945, l’image cardiaque est noyée dans un halo d’opacité peu dense. On trouve une nouvelle ombre allant jusqu’à la région axillaire. C’est un type d'ombre de péribronchite (comme dans la coqueluche, les. stéatoses pulmonaires, la broncho-pneumonie).

A l’examen, le même jour :

en arrière, la sonorité est un peu moindre à droite. Auscultation normale,

en avant. gros souffle à gauche qu'elle avait à son entrée et qui avait disparu.

Le 6 février, on notait encore la présence de râles bilatéraux et un souffle sous-claviculaire gauche à prédominance expiratoire.

Le 28 février, Evelyne présente une angine à points blancs.

Le 5 mars, on note des deux côtés une sonorité exagérée. Le souffle a disparu.

L'enfant sort de l'hôpital, le 7 mars.

Elle devait y rentrer du 11 août au 4 octobre 1945.

On ne trouve pas de signes d’auscultation. Deux radiographies ont été pratiquées.

La première montre deux ombres d'atélertasie, avec distension emphysémateuse.

La seconde montre une ombre mal limitée sus-hilaire, correspondant au début de nettoyage des deux lobes supérieurs.

Elle est enfin revue le 6 mai 1946.

Image thoracique sensiblement normale. Le cœur est en position médiane. Il n’y a aucun trouble appréciable de la mobilité diaphragmatique. Il semble exister seulement une densité un peu exagérée des ombres bronchovasculaires du lobe supérieur gauche le long du bord médiastinal supérieur gauche. Atélectasie spontanément curable. à

En résumé, après une courte phase de toux avec amygdalite survient une suite d'épisodes pulmonaires donnant des signes sthétacoustiques de foyers de condensation variables et intenses, une toux très grasse sans expectoration et une fièvre capricieuse. Ces épisodes pulmonaires, ayant débuté le 8 novembre 1944, ont une évolution extrêmement lente, puisqu’en octobre 1945 persistent des séquelles radiologiques.

Pendant toute cette évolution l’état général est peu touché, le poids stationnaire.

Les clichés mettent en évidence de gros troubles de la ventilation, vérifiés par bronchoscopie qui montre des sécrétions et un bourgeonnement de la muqueuse bronchique obturant la bronche lobaire supérieure droite, avec diminution considérable de calibre de la bronche souche gauche.

Le début de la bronchite obstructive n’a rien de caractéristique. C'est celui de toute infection banale des voies respiratoires. La variabilité des signes est telle qu’il est vain de décrire un stade de début et une période d'état.

Tantôt il est impossible de préciser le début : c’est peu à peu qu’apparait la toux qui n’inquiète pas l'entourage du petit malade jusqu'au jour où la température s'allume.

Dans certains cas le début est marqué par de la toux et une élé-: vation légère de la température. A l’examen on ne trouve qu’une amygdalite ou une angine rouge banale. Ce n’est que plus tard que l'examen physique révélera par des signes bruyants une pneumopathie sévère.

Tantôt le début est précis. L'enfant qui était en parfaite sarfté la veille se plaint de fatigue, parfois d’un léger point de côté, il tousse et la température monte rapidement à 39°. Dès ce moment déjà l'examen du thorax permet de déceler une zone de submatité où de matité. À ce niveau, le murmure vésiculaire est modifié, tantôt plus rude et plus aigu, tantôt diminué. On trouve parfois un souffle de timbre pleural ou tubaire ou des râles sous-crépitants en foyer. On est surpris de découvrir des signes physiques aussi intenses si près du début.

= Le diagnostic à cette période est impossible. On parle d’angine, d'amygdalite, de trachéite, de bronchite ou de congestion pulmonaire. La prolongation de la pneumopathie inquiète. L'évolution ne s'accorde avec aucun des diagnostics envisagés.

Signes fonctionnels.

La toux est l’un des signes révélateurs le plus important. Pénible, sèche, quinteuse, elle persiste pendant toute l’évolution de la maladie. Elle est persistante, tenace, rebelle. Elle peut changer de caractère, devenir grasse et moins fréquente. Il est rare qu'elle

A. Nœuvéglise 5

USSR

ramène une expectoration purulente comme dans l'observation II. La dyspnée n’est pas habituelle, quoiqu’elle puisse être très vive au moment des quintes et s'accompagner alors d’une cyanose légère. On voit plus souvent au cours de l’évolution une simple gêne respiratoire qui s'accompagne parfois d'un léger tirage. . ” Nous n'avons jamais vu d’hémoptysie.

Signes physiques.

La topographie des signes.physiques varie avec le siège de l’oblitération bronchique. Celle-ci reste rarement cantonnée au même territoire bronchique pendant toute l’évolution de la maladie et le degré de l’obstruction bronchique varie lui-même d’une semaine à l’autre, voire d’un jour à l’autre. C’est ce qui explique la variabilité des signes à la fois dans leur intensité et dans leur siège. Ils passent de ia base au sommet, d’un hémithorax : à l’autre réalisant des foyers à bascule d’une intensité particulière. Puisque l’accumulation de sécrétions bronchiques, quelle que soit leur nature, varie selon les mouvements bronchiques, la toux, le changement de position et leur nouvelle formation, il paraît évident que les troubles de la ventilation soient aussi variables. Les modifications de la perméabilité bronchique peuvent être rapides et expliquent les contradictions entre les différents examens cliniques, radiologiques et bronchoscopiques.

Inspection. — Dans certains cas on pourra noter une modificalion des mouvements respiratoires d’un hémithorax : soit diminution de l’amplitude, soit attraction de la cage thoracique d’un côté. On peut noter un léger tirage. Parfois ces signes manquent complètement. [estbien difficile d'apprécier par la clinique l'obliquité des côtes plus marquée du côté malade, le rétrécissement des espaces intercostaux qui est souvent minime.

Palpation. — Les vibrations vocales sont trop difficiles à rechercher chez l'enfant el leur état trop variable pour avoir une valeur réelle. Elles peuvent être diminuées ou augmentées.

Percussion. — La matité est la règle, très souvent matité franche, parfois accentuée par une réaction pleurale toujours minime, mais néanmoins suflisante pour que la ponction exploratrice

puisse ramener quelques gouttes de liquide, et pour être mise en évidence sur les clichés par une ligne bordante pleurale. Elle ne doit pas faire égarer le diagnostic. Parfois seulement on ne trouve que de la submatité, ou rien du tout. Il n'en est pas moins vrai que la diminution de la sonorité pulmonaire, allant de la submatité à la matité franche est le signe le plus constant, celui qui persistera le plus longtemps et celui qui varie le moins rapidement.

Elle siège en une zone variable, tantôt à la base, tantôt au sommet, en avant ou en arrière. C’est une matité bien limitée : on passe sans transition d’une zone mate à une autre où la sonorité normale est conservée. Elle est souvent peu étendue et strictement limitée en avant ou en arrière‘d’un hémithorax.

Auscultation. — L’auscultation est des plus variables, d’un malade à l’autre, chez un même malade lors d'examens répétés. On trouvera :

— parfois une simple modifigation du murmure vésiculaire qui

est plus fort et plus aigu, ou diminué et même aboli, le plus souvent des signes bruyants qui frappent par leur intensité et font croire à une condensation étendue,

— souffle de timbre variable, tubaire ou creux, presque caverneux, très fort, très intense, très musical, siégeant aux deux temps de la respiration, parfois et le plus souvent à prédominance inspiratoire, |

— souffle doux, voilé, ayant les caractères du souffle pleurétique et témoin d’une réaction de la plèvre,

— râles bulleux humides, râles sous-crépitants ou râles de bronchite banaux,

— de plus, il n’est pas rare d'observer un retentissement exagéré de la toux et de la voix, de la bronchophonie, voire de l’égophonie.

Tous ces signes sont le plus souvent localisés. Il n’en est pas de constant ; en réalité tous le seraient si on prenait soin d’ausculter le malade chaque jour tout au long de l’évolution. Nous insistons sur leur variabilité qui est un élément en faveur du diagnostic de bronchite obstructive.

Déplacement d'organes. — IIS manquent le plus souvent ou tout au moins ils ne peuvent être appréciés que par l'examen