DESCRIPTION CLINIQUE

Parmi les maladies qui donnent lieu à des troubles profonds de la nutrition, le diabète est certainement une de celles qui mènent le plus rapidement à la cachexie. Celle-ci a été notée par la plupart des auteurs qui se sont occupés de l’étude de la glycosurie. Mais, dans ces dernières années, MM. Hanot et Chauffard, dans un travail important (Cirrhose hypertrophique pigmentaire dans le diabète sucré, in Revue de médecine, 10 mai 1882) ont décrit une forme particulière de cette cachexie diabétique, qu'ils désignent sous le nom de cachexie bronzée.

Ces auteurs basent leur description sur deux observations d'une grande netteté, qui se rapportent à deux malades

arrivés progressivement au dernier degré de la consomption marastique, alors. que, comme ils le font remarquer, il est rare d'observer dans le diabète, et pendant une aussi longue période, une pareille émaciation et une asthénie musculaire aussi complète.

Postérieurement au mémoire de MM. Hanot et Chauffard, M. Letulle a présenté à la Société médicale des hôpitaux (Compte rendu de la séance du ‘11 décembre 1885) un travail sur le même sujet. Nous y avons recueilli une observation remarquable et qui ressemble trait pour trait aux observations précédentes. Quoique la connaissance de cette forme particulière de cachexie ne repose que sur quelques cas, l’ensemble des symptômes est donc assez net pour que les cas identiques attirent l'attention du clinicien.

C’est ce qui est arrivé pour un malade qui est demeuré longtemps dans le service de M. le professeur Grasset, dont la maladie à pour ainsi dire évolué entièrement dans les salles et qui a fait l’objet d’une observation soutenue. Il a présenté tous les signes qui caractérisent la cachexie pigmentaire du diabète, et c’est à ce titre que nous publions son observation.

Nous avons donc en tout quatre observations qui présentent, tant au point de vue clinique qu’au point de vue anatomopathologique, des ressemblances profondes.

Le tableau clinique dans son ensemble nous montrera donc l'existence de caractères assez particuliers pour que, si nous les rencontrons au lit du malade, nous songions immédiatement à en chercher la cause pathogénique dans le diabète. Cette importance diagnostique est démontrée pleinement par la lecture des observations I et IT de MM. Hanot et Chauffard : dans l'observation I, M. Rendu, qui avait vu le premier le malade, hésitait entre plusieurs hypothèses, parmi lesquelles l'existence d'une véritable maladie d’Addison et n’arriva que

2260) à Er plus tard au véritable diagnostic; mais dans la seconde, éclairé par la connaissance de la pigmentation particulière des téguments, les mêmes auteurs, par une marche inverse, arrivèrent au diagnostic et recherchèrent immédiatement le diabète.

Ce moyen de diagnostic est d'autant plus important à connaître que le diabétique pourra ne présenter de {longtemps aucune trace de sucre dans les urines, comme il arrive dans l'observation ITT due à M. Letulle. er

Convaincus de l'existence de symptômes propres à une cachexie pigmentaire diabétique, nous devons réunir toutes les données fournies par nos quatre observations, de façon à tracer le tableau clinique de cette cachexie. Mais nous ne devons pas oublier qu àcôté de certains symptômes particuliers ce tableau comprendra des symptômes qui se rencontrent

dans tous les états cachectiques, tels que ceux que peut produire le diabète lui-même (cachexie sans pigmentation), l'impaludisme, l’anémie pernicieuse... etc. Nous verrons dans la suite de cette étude, qu’il y a des analozies très considérables entre ces deux dernières maladies et la cachexie bronzée du diabète ; nous verrons que dans tous ces cas il se produit une destruction globulaire intense ayant comme conséquence la pigmentation des organes. Cette pigmentation est la cause première des désordres qui amènent la cachexie et la mort.

Ces malades, dont la pigmentation de la peau, c’est-à-dire un des premiers symptômes de la cachexie, est apparue rapidement après le début du diabète, ont présenté une diminution graduelle de l'embonpoint et des forces. Cet amaigrissement est, dans tous les cas, devenu extrême, entrainant la disparition de toute trace de tissu adipeux. L’émaciation a toujours augmenté fatalement jusqu’à la mort.

L'état des forces suit la même marche. La faiblesse du dé-

Le but augmente rapidement et arrive à une débilité très considérable; bientôt le malade peut à peine se tenir debout, et l’asthénie musculaire devient extrème jusqu'au moment où il ne peut plus marcher, et ne peut même pas, dans la dernière période, se retourner dans son lit.

Chez trois malades, on note un œdème des membres inférieurs qui, dans certains cas, coïncide avec l’ascite (obs. IT et II), mais qui, dans l'observation IV, par exemple, est surtout périmalléolaire et sous la dépendance de la cachexie. Il est à noter que cet œdème présente une teinte blafarde particulière (obs. IT).

Les fonctions digestives sont profondément troublées. Si les troubles digestifs, en effet, sont des symptômes propres du diabète en général, ils s’aggravent dès le début de la période cachectique. Chez tous nous notons la diminution prooressive de l'appétit, qui arrive à l’anorexie absolue, en même temps que, chez certains, on constate un dégoût profond des aliments (obs. IV) et un refus même de toute alimentation. La diarrhée est générale, sauf dans lobservation III, où il y a de la constipation. Cette diarrhée devient intense, persistante, et peut prendre, vers la fin, une forme aiguë et s'accompagner de vomissements (obs. IV).

La soif, qui est demeurée vive pendant toute la durée de la maladie, peut disparaître dans la dernière période.

La rate ne paraït pas atteinte et ne provoque aucun symptôme particulier, mais toutes les observations signalent une tuméfaction douloureuse du foie avec conservation de la forme générale de cet organe et de son bord lisse.

En dehors de la glycosurie et des hématuries finales (obs. IV), l'examen des urines n’a rien révélé du côté du rein. Nous devons faire remarquer que le sucre peut être absent des urines pendant toute l’évolution de cette cachexie (obs. III), ou bien disparaître dans la dernière période.

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Pas de troubles fonctionnels non plus que d’altérations organiques du cœur. Du côté de la circulation générale, on note des épistaxis abondantes et répétées, des hématuries qui ont apparu peu de temps avant la mort (obs. IV).

Au niveau de l'appareil respiratoire on constate des congestions actives pouvant arriver à l’hépatisation, de l’hypostase et même la présence d’excavations (obs. I).

Au point de vue du système nerveux, l'intelligence demeure intacte jusqu’à la fin; on note quelques troubles de la sensibilité consistant en de l'hyperesthésie des membres surtout marquée à leur face interne. En outre de la faiblesse générale, notre observation relate une parésie des mains et des avantbras, et l'abolition du réflexe rotulien à la dernière période.

Enfin la mort se produit, soit dans un état soporeux qui peut durer plusieurs jours, soit dans le coma, soit plus simplement par les progrès du marasme.

Mais le symptôme le plus frappant, chez ces quatre malades, est la coloration particulière des téguments, et la marche suivie par cette véritable mélänémie. Cette coloration de la peau à paru caractéristique aux auteurs qui Pont observée. Aussi, pour MM. Hanot et Chauffard, elle consiste en une teinte bronzée de la peau qui rappelle celle de malades atteints d’impaludisme ancien avec quelques reflets plombés analogues à ceux des argyriques. Pour M. Letuile, le fond même des téscuments est d’un noir bleuâtre.

Chez notre malade, on note aussi cette teinte bronzée à reflets bleuâtres, plutôt gris que bruns, quelque chose en un mot de caractéristique. Mais ce qui a été bien observé par tous les auteurs, c’est que cette teinte plombée est uniformément étendue à la totalité des téguments externes, alors que les muqueuses ne présentent aucune trace de pigmentation.

Dans un cas,'la teinte bronzée paraissait cependant plus marquée au niveau de la face (obs. I).

UE

Dans les trois cas cités par les auteurs (obs. I, IT et IIT), la coloration anormale est apparue rapidement après le début du diabète et a été un des premiers symptômes de la cachexie. Chez notre malade (obs. IV), nous avons pu observer très nettement l'apparition de la coloration des téguments comme un des signes de début de la période cachectique. A son entrée, en effet, alors que la dépérissement était déjà notable, mais sans cachexie proprement dite, il présentait une teinte jaunâtre des téguments rappelant un peu la maladie d'Addison. Mais, à mesure que la cachexie fait des progrès, lateinte bronzée se marque aussi de plus en plus, devient uniforme et revêt’ les caractères particuliers que nous lui avons décrits tout à l'heure.

Dans les trois autres observations, nous voyons également cette coloration augmenter d’intensité avec les progrès de la cachexie et devenir enfin très marquée quelque temps avant la mort.

Nous devons signaler aussi quelques troubles trophiques de la peau, qui devient sèche, rugueuse ; dans un cas (obs. IV), un érythème localisé à l’hypogastre et aux fosses iliaques disparaît au bout de cinq jours, laissant au niveau des endroits atteints une coloration plus foncée dela peau.

Nous venons de passer en revue tous les symptômes dont l'ensemble forme le tableau clinique de la cachexie bronzée spéciale au diabète. Mais, puisqu'il s’agit de troubles cachectiques, on ne sera pas étonné de trouver dans cette description des symptômes communs à toutes les cachexies. L’anémie, l’amaigrissement, les troubles digestifs plus ou moins prononcés, la perte d’appétit, la diarrhée, les vomissements, de même que l’œdème et les hémorragies sont le fait des troubles profonds de la nutrition et apparaissent ici au même titre que dans la cachexie paludéenne ou l’anémie pernicieuse.