OBSERVATION PREMIÈRE

Mélanodermie, hypertrophie du foie et diabète

HANOT ET CHAUFFARD (1)

Le nommé X..., conducteur d'omnibus, est amené à l'hôpital Tenon au mois d’août 1880, pour une affection à symptômes obscurs. Cet homme raconte que, depuis un mois, il est dyspeptique, digérant mal, ayant de la pesanteur d'estomac, une barre abdominale, une sensation habituelle de tension dans la région du foie ; des gardes-robes rares, un manque d’appétit presque absolu, avec dégoût pour la viande. Depuis cette période, il a senti ses forces diminuer et a maigri notablement.

Au moment de son entrée, ce qui frappe tout d’abord, c’est la teinte bronzée de sa peau, qui rappelle un peu celle des malades atteints d’impaludisme ancien avec quelques reflets plombés, analogues à ceux que présentent les argyriques.

Cependant cet homme n’a jamais eu de fièvre intermittente. Il est né à Merdrignac (Côtes-du-Nord), localité salubre ; il n'a jamais usé non plus de nitrate d'argent.

Cette coloration spéciale aurait pu faire penser à une maladie bronzée ; mais, outre que les muqueuses étaient absolument indemnes de toute pigmentation, les téguments ne présentaient nullement ce mé-

(1) Cirrhose hypertrophique pigmentaire dans le diabèle, par V. Hanot et A. Chauffard (Revue de médecine, 1882, p. 385).

O0 lange de plaques pigmentaires, de taches de vitiligo, qui manquent si rarement dans la maladie d’Addison.

C'était une teinte plombée uniforme, tout à fait terreuse, à reflets gris plutôt que bruns, quelque chose, en un mot, de tout à fait caractéristique.

Tous les organes, examinés avec soin chez cet homme, se montrèrent sains; poumons et cœur absolument normaux; urines non albumineuses, dents belles, gencives absolument normales.

La localisation anatomique de l'affection paraissait donc concentrée vers le foie ou l'estomac ; or voici ce que révélait l'examen : la région épigastrique était un peu ballonnée, ce qui tenait à des gaz très fréquents au moment de la digestion.

Il n'existait point de dilatation des veines superficielles au niveau du foie, rien qui témoignât d’un trouble de la circulation-porte. Il n'existait:aucune trace d’ascite.

La rate ne semblait pas grosse et n'était certainement pas douloureuse ; seul, le foie présentait quelques particularités qui permettaient de soupçonner qu'il était malade.

Ainsi, la palpation un peu brusque de l'hypochondre droit était douloureuse ; en marchant, le malade sentait quelques tiraillements. A la percussion, on sentait l'organe déborder de deux travers de doigt les côtes, quoique sa limite supérieure fût normale; il nous parut donc que le foie était augmenté de volume.

Mais le diagnostic n'en restait pas moins obscur. Rapprochée de la notion d'une dyspepsie progressivement croissante, avec dégoût de la viande, flatulence, constipation, l'augmentation de volume du foie pouvait s'interpréter de plusieurs facons, et, je dois le dire, aucune de ces interprétations ne satisfaisait absolument l’esprit.

On pouvait se demander d’abord si nous n’étions pas en présence d'un cancer du foie au début ; l’anorexie absolue, l'absence de tuméfaction de la rate, l'amaigrissement et la perte des forces y faisaient involontairement songer ; mais l'aspect général du malade n'était pas celui d'un cancéreux, il n'y avait point d'ascite, enfin ce qu’on senta:t du foie montrait cetorgane absolument libre et son bord tranchant tout à fait normal. ‘

L'absence d'ictère, d’antécédents, de douleur hépatique, ne permettent pas de songer à une lithiase biliaire à forme insolite : il n'avait jamais eu de fièvre ni d'accidents pseudo-intermittents. D'autre part,

TRS DES

l'état général était trop mauvais pour faire croire à un kyste hydatique simple ; d’ailleurs, il n’y avait réellement pas de voussures dans la région hépatique.

On était donc conduit par exclusion à soupconner une cirrhose, mais ici encore bien des symptômes manquaient : pas d'hypertrophie de la rate, point d’ascite, aucune dilatation des veines sous-cutanées abdominales, aucune trace de périhépatite concomitante. Les urines plaidaient bien en faveur d’une cirrhose; elles étaient peu abondantes. de couleur foncée, mais ne déposaient pas cependant des urates colorés, des sédiments briquetés, comme dans la cirrhose franche. Enfin, les antécédents n'impliquaient guère l’idée de cette maladie : le malade était un père de famille rangé, de mœurs sobres, n'ayant jamais fait d'excès et ne présentant aucun symptôme d’alcoolisme ni de syphilis.

Malgré cette ensemble de signes peu positifs, ce fut cependant au diagnostic d'une cirrhose que je m'arrêtai, en considérant ce fait comme un exemple de sclérose hépatique inusitée et toute spéciale.

Le traitement que j'instituai fut le suivant : eau de Vichy, pepsine aux repas, boissons amères, macération de quinquina, vin de gentiane pour stimuler l'appétit, aliments azotés, en petite quantité ; viande, œufs et lait, peu de farineux et poiut de substances grasses. Bains sulfureux tous les deux jours, pour faire fonctionner la peau.

Sous l'influence de cette médication, un mieux notable se déclara au bout de quelques jours. Le malade perdit le dégoût des aliments et commença à manger avec un certain appétit ; toutefois, je dois dire qu’il avait toujours plus soif que faim, circonstance qui ne me frappa pas à ce moment autant qu’elle aurait dû Le faire. La peau restait également toujours sèche et terreuse.

Vers la fin de mai, cinq semaines après son entrée, le malade était sensiblement plus fort; à l'insomnie des premières nuits favait succédé un sommeil régulier ; l'appétit était complètement revenu, et le malade mangeait quatre portions. Cependant il ne reprenait pas beaucoup d'embonpoint, comme on aurait dû s’y attendre. Les urines étaient toujours riches en matières colorantes, mais pas très abondantes : 1 litre 1/2 à 2 litres par jour environ.

En juin, le malade fut soumis aux amers, au quinquina, au fer, à l'hydrothérapie ; le mieux persista et s’accentua si bien qu'il demanda sa sortie.

Il nous revint deux mois après, vers la fin d'août, dans un état très

Loge

mauvais. Émaciation considérable, voix cassée, peau sèche, terreuse et recouverte d’une sorte de farine ressemblant à la poussière d'urée que l’on voit chez certains cholériques algides, pouls petit et fréquent, langue sèche, soif vive, inappétence profonde et insomnie, tels étaient les symptômes prédominants alors. Le foie, chose curieuse, paraissait absolument normal, non douloureux, nullement hypertrophié : il n’y avait plus trace de la prétendue cirrhose ; c'est alors que l'idée du diabète traversa mon esprit: séance terante, les urines furent examinées, et l’on y trouva une proportion de sucre considérable, plus de 60 grammes par litre.

Le malade fut soumis, comme la première fois, à la médecine alcaline, mais à petite dose ; le fond du traitement consista en toniques et excitants diffusibles (quinquina, thé, eau de Spa, alimentation réparatrice). Les urines dosées tous les huit jours, montrèrent bientôt que la maladie entrait dans une meilleure phase. Les premières analyses donnaient 4 litres d'urine et 60 grammes de sucre, par conséquent près de 250 grammes de sucre en vingt-quatre heures ; quelques semaines plus tard, elles étaient tombées à 2 litres avec 20 grammes de sucre ; mais un symptôme persistait toujours, c'était l’insomnie : on dut le combattre avec l’opium à dose progressivement croissante. Le malade arriva à prendre 12 centigrammes d’extraitthébaïque en vingtquatre heures, par pilules de 1 centigramme. C'était pour lui le moyen le plus efficace de diminuer sa soif et la quantité de sucre.

L’ergot de seigle fut essayé chez lui dans ce but, mais sans succès.

Le malade resta ainsi dans le service jusqu’en novembre ; son état général n’était pas mauvais, mais les forces ne revenaient pas. Il nous quitta dans les premiers Jours de décembre, revint dans les premiers jours de janvier, et quitta de nouveau le service, en apparence dans le même état, mais en réalité beaucoup plus faible. La quantité de sucre que contenaient ses urines variait de 30 à 40 grammes par litre, et la proportion d'urine des vingt-quatre heures s'élevait à 3 ou 4 litres.

Il n'était « donc pas douteux que la maladie ne fût entrée dans sa phase consomptive. »

X.... entre le 21 mars 1881 dans mon service de l'hôpital provisoire de la rue des Tournelles.

Il est très amaigri; le tégument externe présente sur toute son

ND étendue une contraction bronzée très accusée, analogue à celle qu’on rencontre chez les individus atteints de maladie d'Addison. Légère teinte subictérique des conjonctives.

Le malade se plaint surtouc d’une sensation pénible à l'hypochondre droit, malaise continu qui s’exaspère à la pression de la région. La matité hépatique s'étend depuis le mamelon jusqu’à quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes, au niveau du creux épigastrique, jusqu’à un travers de doigt au-dessous de la dernière côte,

Le ventre n'est pas ballonné ; pas d'ascite, pas de développement des veines sous-cutanées abdominales.

Langue sèche, luisante, rouge vif, pas de vomissements ni de diarrhée. Appétit médiocre.

Pas de toux, auscultation des poumons négative. Pas d'hypertrophie du cœur; pas de souffle, rythme régulier. Pas d’hypertrophie appréciable de la rate. Pas de céphalalgie ; pas de vertiges, ni de bourdonnements d'oreilles, ni de troubles de la vue.

Sur l'abdomen et sur les cuisses, nombreux furoncles d’une teinte lie de vin, avec quelques points de sphacèle.

Le malade à rendu 4 litres d'urine dans les vingt-quatre heures. Urine jaune foncée contenant 80 grammes de sucre par litre.

Traitement. — 20 grammes de glycérine, 2 grammes d'extrait de quinquina, vin de quinquina, 0 gr. 05 d'extrait thébaïque; viandes, banyuls et bordeaux.

4 avril. — Depuis quelques jours, le malade a perdu l'appétit, le pouls s’est accéléré, la température s'élève progressivement jusqu'à 39°. Sueurs profuses.

Frissonnements successifs. Douleur sous le sein gauche; à l’auscultation, râles crépitants an sommet du poumon gauche et surtout dans la fosse sus-épineuse.

De 300 grammes, le sucre est descendu à 200 grammes.

Le 11, le même état s'est prolongé jusqu'à aujourd'hui; souffle tubaire profond dans la fosse sus-épineuse gauche, mêlé aux râles souscrépitants.

Expectoration muco-purulente assez abondante. Diarrhée. L'appétit est un peu revenu.

Le 18, la diarrhée augmente. L’amaigrissement et l'abattement font des progrès de jour en jour. Au-dessus du sein gauche, anthrax du volume d’une noix, d’une teinte violacée.

04e Le 22, l’état s'aggrave de plus en plus; 2 litres d'urine et 25 gram-

mes de sucre par litre.

Somnolence continuelle.

Le 23, la moitié antérieure de la langue a un aspect jaunâtre, par-

cheminé ; l'épiderme est transformée en une coque épaisse, sèche, qui se soulève en gondolant. Le doigt, en pressant sur cette plaque. percoit une sorte de fluctuation et parfois comme des crépitations gazeuses.

Le 25, prostration. La teinte bronzée semble s’accuser encore. Le malade ne prend plus qu’un peu de vin.

Le 27, même état.

Le 30, coma complet. Mort à neuf heures du soir.

AUTOPSIE. — Pas d’altération de l’encéphale appréciable à l'œil nu.

Liquide céphalo-rachidien très peu abondant. Aucune modification macroscopique du plancher du quatrième ventricule. Artères de la base non athéromateuses. Poumon droit congestionné.

Au sommet du poumon gauche, masse caséeuse du volume d’une pomme d’api, avec une excavation du volume d’une noisette à son centre. Le reste du lobe supérieur est splénisé, ne crépite plus sous le doigt, et ce tissu mamelonné sur la coupe tombe au fond d’un vase d'eau. Point de granulations grises bien nettes. Le reste de l'organe est congestionné avec nodules confluents gris blanchâtres péribronchiques. L

Pas de lésion pleurale.

Le myocarde est flasque, de teinte feuille morte, parsemé de taches brunâtres sur la coupe.

Teinte brunâtre de l’endocarde.

Pas de lésions valvulaires ni aortiques. Pas de caillot dans le ventricule ni dans l'artère pulmonaire.

Les reins ont un poids moyen de 82 grammes ; leur capsule s’enlève aisément, et ils présentent sur la coupe une teinte brunâtre piquetée de points noirs plus foncés à la base des pyramides.

La rate, diffluente, couverte de plaques laiteuses, pèse 30 grammes.

Pas de lésion du tube digestif.

Pas d’ascite.

Le foie, très augmenté de volume, pèse 1,860 grammes. Sur la convexité, quelques cicatrices linéaires ; on en remarque surtout une en V sur le lobe gauche, une en Y sur le lobe droit, et, près de celle-ci,

ns une en forme d'étoile. La partie antérieure du lobe droit présente aussi plusieurs sillons linéaires dont quelques-uns offrent un aspect rayonné.

A la coupe, on trouve le parenchyme hépatique induré, résistant et granuleux. Il présente une teinte générale de vieux cuir, nuancé de plaques brunes, noirâtres ou jaunâtres.

Aucune lésion des capsules surrénales.

Examen histologique du foie. — Sur des coupes examinées avec un faible grossissement (obj. 1 Vérick), on est frappé tout d’abord de l’altération scléreuse profonde du tissu hépatique ; on peut dire qu'il existe sur une surface donnée presque autant de tissus fibreux que de tissus glandulaires. Partout on voit de larges travées conjonctives, à contours irréguliers et festonnés, et qui, tantôt s'élargissent en forme de plaques, tantôt se prolongent en bandes plus étroites.

Toute trace de la disposition réciproque normale des éléments hépatiques à disparu, et ce qui reste de la substance glandulaire constitue des nodules semés dans le stroma conjonctif et aussi dissemblables dans leurs formes que dans leurs dimensions. Les uns sont petits et presque circulaires ; les autres sont allongés,sinueux, échancrés par les travées conjonctives qui les pénètrent et les augmentent. La lésion est si avancée, que la lobulation primitive du foie n’est presque plus reconnaissable ; les veines sus-hépatiques ne sont plus représentées que par quelques orifices irrégulièrement arrondis et plongés dansle tissu fibreux.

Quant aux espaces-portes, on les reconnaît facilement aux organes qui les traversent. À ceniveau, on constate une dilatation notable des rameaux de la veine-porte et un épaississement très net de la paroi propre des gros conduits biliaires. Mais les artères surtout sont profondément altérées par une endartérite ancienne et presque oblitérante ; leur lumière est réduite sur des coupes transversales à une fente étoilée, limitée de toutes parts par un tissu stratifié, vaguement fibrillaire et semé de cellules fusiformes.

Ainsi, sclérose ancienne et profonde, occupant à la fois les espacesportes et les régions périphériques et centrales du lobule, dissociant même celui-ci, mais ne présentant nulle part de dispositions annulaires.

Avec un plus fort grossissement, on constate que les cellules hépa-

PA

tiques sont très altérées : graisseuses au centre des flots qu'elles forment, elles sont à la péripherie chargées de granulations pigmentaires et colorées en brun foncé. En outre, on distingue dans les travées conjonctives un réseau très riche de pseudo-canalicules biliaires, anastomosés entre eux, constitués par de petites cellules cubiques, disposées bout à bout, et souvent sans lumière centrale. Enfin, on voit se mélanger avec ces pseudo-canalicules des formations pigmentaires très abondantes, qui, à un plus fort grossissement, paraissent manifestement constituer les derniers restes des cellules hépatiques pigmentées et atrophiées au sein du tissu fibreux qui {les entoure.

La partie sécrétante et active de l'organe est donc détruite presque entièrement par un triple travail régressif, de dégénérescence graisseuse, de dégénérescence pigmentaire atrophique et de trans-

formation pseudo-canaliculaire. »