LE RECU

— En septembre 1921, le diagnostic porté est celui de sténose duodénale, liée à un ulcus avec légère hyperacidité.

On fait une gastroentérostomie postérieure complétée par une gastrectomie partielle (BILLEROTH 2).

Le malade revient à la clinique après l’opération et déclare qu’il ne peut se nourrir qu’avec de petites quantités d’aliments. Ces faits se révèlent exacts. On institue une alimentation par voie rectale et intraveineuse de sérum glucosé. Dès qu’on essaie l’alimentation normale, des pesanteurs gastriques réapparaissent, le poids diminue,

Les examens des sellés montrent une assimilation insuffisante de l’albumine et des graisses, et plus mauvaise encore par alimentation forcée. (Dans ce dernier cas, la graisse n’est plus assimilée du tout; la moitié de l’albumine se trouve résorbée; tandis que dans l’alimentation volontaire, les proportions assimilées sont : la moitié pour les graisses, les 3/4 pour l’albumine).

On a donc diagnostiqué une insuffisance pancréatique et on a prescrit de la pancréatine.

— En 1922, le malade s’en va à Mantana. Là aussi il réclame et pèse ses aliments, ce qui attire des soupçons sur son psychisme. Il fait un bref séjour à Lausanne, puis revient à Bâle.

— De 1922 à 1928, l’état digestif est inchangé. Une cure d'insuline instituée après la constatation d’une hypoglycémie (0,70) ne donne aucun résultat sur l’amaigrissement.

—— Le 30 octobre 1928, le poids a beaucoup baissé, le malade a pris un aspect frippé et sénile,

Un métabolisme révèle une diminution de 35 %.

L’anorexie s’est accentuée, le malade se nourrit de jus de fruits, de bouillon, d’ovomaltine, de gélatine,

—— Novembre 1928, poids 37 k. 600. Glycémie 0,85. Nouveau traitement à l’insuline sans résultat.

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— En janvier 1929, les vomissements instantanés amènent une dénutrition considérable avec acétonurie.

On donne des aliments à la sonde, Mais l’insuffisance de la fonction biliaire se traduit par des selles acholiques d’odeur putride, très grasses.

— Le 16 mars 1929, mort.

L'autopsie a révélé un kyste hypophysaire avec destruction du lobe antérieur confirmant ainsi la nature de la cachexie.

Sur le tractus gastro-intestinal, on retrouve la cicatrice d’amputation pylorique et celle d’appendicectomie, mais aucune lésion organique susceptible d’expliquer les troubles digestifs ultérieurs ».

(Nous reverrons tout à l'heure, au chapitre d’anatomie pathologique, l'examen histologique complet de tous les viscères de ce même cas).

Nous venons de voir l’ensemble des signes de pure clinique offerts aux investigations médicales par les formes complètes de la maladie. Mais en d’autres circonstances et surtout dans les premiers stades de l’évolution, on ne peut demander une telle richesse de symptômes. Seuls quelques-uns d’entre eux figurent dans l’ensemble clinique. La cachexie et les troubles génitaux en font généralement partie. Les troubles des phanères, et l’aspect de sénilité précoce ne surviennent que plus tardivement. La bradycardie, les troubles digestifs, les troubles psychiques exigent certainement des facteurs constitutionnels favorables.

C’est dire qu’un diagnostic fondé sur une simple

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impression clinique reste le plus souvent douteux. II est fort heureux pour toutes ces raisons, de pouvoir compter sur l’appoint du laboratoire.

Celui-ci est à même d'apporter quelques arguments nouveaux dont deux au moins ont une importance de premier plan : l’abaissement du métabolisme basal et lhypoglycémie.

Le Métabolisme basal est nettement abaissé; ceci est une constation déconcertante et bien curieuse au cours d’un état de cachexie où la logique et l’expérience clinique permettraient de soupçonner une hyperactivité des échanges.

Or, ce symptôme est constant. Il existe dans les 23 observations où cette mesure a été pratiquée. Le seul cas où les chiffres trouvés indiquent un métabolisme normal (+ 5 %), c’est précisément un de ceux qui nous ont paru contestables.

Et ce qui frappe encore plus que le fait même de cet abaissement, c’est la proportion qu’il comporte dans la plupart des observations. Moins 30 %, moins 40 %, sont les valeurs courantes et le maximum de moins 49 % observé par REYE en 1926 ne nous semble pas surprenant en regard des chiffres précédemment signalés.

L’hypothyroïdisme, l’état de jeûne ne donnent pas un tel résultat et ce trait original de la cachexie hypophysaire se retrouve dans l’hypophysectomie expérimentale.

Le pouvoir dynamique spécifique n’a été mesuré

que 13 fois dans nos 78 observations. Par l’ensemble des 13 chiffres obtenus, il manifeste une tendance à la diminution.

L’expérimentation confirme la nature de cette tendance, aussi bien dans le sens d’une baisse par hypophysectomie, que dans le sens d’une hausse par greffe hypophysaire.

Signalons encore, sans vouloir en tirer une conclusion prématurée, que KNiPPING a découvert une diminution du pouvoir dynamique spécifique pendant la grossesse.

La glycémie est presque constamment abaïissée dans la cachexie hypophysaire. Sur 17 mesures pratiquées à jeun, 13 se sont montrées inférieures aux chiffres normaux, au-delà d’une marge de 10 % d’erreurs ou de variations accidentelles. La valeur moyenne était de 0 gr. 70 par litre et la plus basse de 0 gr. 50 (SUCHIER (20).

Ce symptôme a été découvert forfuitement. Les premiers cas de cette « cachexie endogène » dont les médecins ne trouvaient pas de cause organique, leur ont suggéré une cure d’engraissement à l'insuline. Celle-ci pratiquée sur des sujets hypoglycémiques, a instantanément provoqué des accidents d’intolérance. |

Une étude approfondie a d’ailleurs montré que les troubles du métabolisme des hydrates de carbone dans la maladie de SImmmoxps étaient particulièrement complexes. Il existe une véritable labilité de la fonction insulaire du pancréas:

Ces perturbations se traduisent par des contradictions apparentes entre le chiffre de la glycémie et celui de la tolérance aux hydrates de carbone. Rien n’est plus suggestif à cet égard que l’article déjà cité de STEINITZ et THAU (14). Il décrit 5 cas de cachexie hypophysaire :

Dans le 1° cas, il y eut : hypoglycémie, diminution de la tolérance aux hydrates de carbone, efficacité de l'insuline.

Dans le 2° cas : hypoglycémie, diminution de la tolérance au H. de C., intolérance à l'insuline, qui pourtant était efficace.

Dans le 3 cas : hypoglycémie, augmentation de la tolérance au H. de C., intolérance à l'insuline, qui était efficace.

Dans le 4° cas : hypoglycémie, tolérance augmentée au H. de C., intolérance à l'insuline.

Dans le 5° cas : glycémie normale, tolérance diminuée, intolérance à l’insuline.

La lecture de ces cas laisse une grande perplexité sur la nature des troubles du métabolisme des hydrates de carbone, et suggère une grande prudence dans l’emploi de l’insuline. Seul ZONDEK a obtenu une amélioration par une cure d'insuline isolée.

L'examen du sang révèle des modifications fré-

quentes de la formule : une anémie modérée aux en-

virons de 3.500.000 avec une réduction proportionnelle de l’hémoglobine;

Une diminution inconstante du nombre des monocytes.

Une éosinophilie sur laquelle il convient d’insister, car la moyenne des pourcentages recueillis systématiquement donne la proportion de 5 %.

La Radiographie de la selle turcique donne en général peu de renseignements. Cependant, trois ordres de modifications peuvent y être notés :

1°) un élargissement de la selle avec disparition des processus clinoïdes, dans les tumeurs hypophysaires.

2°) une diminution de courbure avec aspect infantile de la selle, dans les agénésies de l’hypophyse.

3°) des taches sombres projetées sur la surface hypophysaire, semblant correspondre à des calcifications de la glande.

L'évolution spontanée de la maladie de SIMMoxps est la mort, qu’elle voisine pendant les derniers temps. Nous n’insisterons pas sur ces stades ultimes que rien ne caractérise cliniquement, sinon l’impres-

sion d'horreur qu’inspire véritablement le malade.

Tels sont les symptômes observés dans la cachexie hypophysaire.

Nous craignons que leur inégal développement et

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la longueur de certaines descriptions n’aient pas permis de saisir la véritable physionomie de l'affection. En pratique, elle pose au médecin un diagnostic de maigreur endogène pour laquelle toutes les explorations cliniques, radiologiques et bactériologiques habituelles ont éliminé les causes les plus courantes. La perplexité du médecin est donc très compréhensible. L’aménorrhée lui semble découler naturellement de la déficience de l’état général; l’aspect de sénilité précoce ne survient que tardivement et ne constitue pas un élément usuel de son raisonnement clinique. Il faut donc qu’il soit très averti et favorisé par les basards d’un examen systématique pour être à même d'utiliser l’abaissement du métabolisme basal et l’'hypoglycémie. Les autres symptômes, même les troubles psychiques et digestifs ne sont au fond que des curiosités scientifiques qui n’interviennent pas dans l'identification du diagnostic, sinon pour l’égarer.

La difficulté du diagnostic d’une forme typique complète, fait concevoir celle que peut éprouver un médecin à identifier une forme fruste.

Les formes cliniques sont pourtant nombreuses, depuis que le traitement précocément institué a enrayé la progression des symptômes et créé des formes abortives thérapeutiques.

Formes cliniques.

Qu'est-ce qu’il faut entendre par cette expression usuelle de « forme clinique » dans la maladie de SIMMONDS ?

Nous devons à ce propos des précisions, car il convient de définir les signes caractéristiques de la maladie et de démarquer les frontières entre les formes cliniques et des syndromes plus éloignés que nous envisagerons tout à l’heure sous le nom de parenté morbide. Or, ces précisions doivent être partiellement arbitraires car elles trancheront dans une infinité de formes échelonnées en gamme continue depuis le cas typique jusqu’à la plus lointaine parenté.

Nous avons choisi la position suivante : les symptômes nécessaires et suffisants pour le diagnostic sont l’amaigrissement, l'aménorrhée, l'abaissement du métabolisme basal. Nous écarterons de cet ensemble :

1°) la sénilité précoce, parce qu’elle est un symptôme tardif et,

2°) l’hypoglycémie, parce qu’elle s’insère dans des modifications trop contradictoires du métabolisme des hydrates de carbone.

Nous envisagerons donc deux sortes de formes cliniques : celles qui sont incomplètes, réduites aux trois signes caractéristiques; celles qui sont atypiques, par suite de l’anomalie d’un symptôme acces-

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soire où par l’association d’un syndrome supplémentaire.

C’est par une forme abortive thérapeutique que nous ouvrons ce chapitre. Elle nous semble parfaitement représentative de ces syndromes peu évolués

qu’on observe actuellement sous l’influence du traitement.

Nous rapporterons l’observation qu’il nous a été donné d’étudier récemment après le Pr BIckeL et le Dr Etienne MAy.

« Mlle Ch.…., âgée de 22 ans, a présenté une santé tout à fait normale jusqu’à la fin de 1932. Elle est née à terme, pesant un poids normal et n’a présenté pendant son enfance, ni maladie grave, ni troubles du développement. Elle a été réglée à 11 ans et, depuis cette époque, la menstruation a toujours été parfaitement régulière.

En décembre 1932, elle commence brusquement à maigrir, sans qu’une maladie antérieure ou des facteurs psychiques puissent en donner l’explication. Cet amaigrissement n’a été précédé d’aucun prodrome et il ne s’accompagne d’aucun symptôme précis permettant d’incriminer soit une lésion viscérale, soit une infection chronique. La malade, dont le poids normal oscillait entre 48 et 50 kgs va tomber à 45 kgs en avril 1933; le poids reste stationnaire pendant l'été, puis une nouvelle chute se produit : la balance accuse 42 kgs en octobre, 40 kgs en décembre, 33 k 500 en mars 1934.

En même temps, les règles, qui avaient toujours été parfaitement normales vont se suspendre. Il y a encore des règles, extrêmement réduites, en janvier et février 1933; puis, l’aménorrhée devient complète.

Cet amaigrissement entraîne un fléchissement de l’état général, la malade se fatigue vite et doit renoncer à une grande partie de son activité. Elle n’est toutefois pas confinée au lit, et l’asthénie est certainement moins marquée

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que l’amaigrissement. Les fonctions digestives sont trou blées, l'appétit est devenu à peu près nul, et, à certains moments, il existe même un dégoût invincible pour les aliments aussi marqué que dans l’anorexie mentale.

La malade voit successivement plusieurs médecins et reçoit des traitements divers, comportant notamment de l’opothérapie ovarienne ou pluri-glandulaire; le tout sans résultat. En février 1934, on la soumet à une cure d’insuline à la dose de 10 unités avant le repas; cette dose minime est mal supportée et détermine dans les 3 heures qui suivent des réactions hypoglycémiques typiques (malaise, étourdissement, menace de syncope).

En mars 1934, la malade consulte à Genève le P' BICcKEL qui pose le diagnostic de cachexie hypophysaire et le confirme par une série d'examens de laboratoire. Ces examens nous ont été aimablement communiqués par le P° BICKEL que nous remercions de son obligeance. |

Giycénie a Rene ere rer 0 gr. 70 et 0 gr. 62 Hyperglycémie provoquée à jeun ... 0 gr. 62 Ingestion de 30 gr. de glucose :

après Trheure ML ee nee 1 gr. 02 ADPES F2 ROUTES EE 0 gr. 88 ANTÉS A HEURES AR TR 0 gr. 62 aprés ds heures RER Ne 0 gr. 62 Calcium.total dusérum... 10 mmgr.

Cholestérol TRE Eee 1 gr. 90 UTÉC RAR ETS RE tonne ele 0 gr. 33 Chlore-plasmatiquen ARR 3 gr. 60 Phosphore, MmITCrAIE RS Re 25 mmgr.

RÉSERVÉ al aline CAR AU ae. 79 volumes MétADONSMERRASAER EE RARE — 14,1 % Examen cytologique du sang :

Globnles:rongesss: 7 CRAN 4.820.000 Globules Dlanes on en 8.600 Polynucléaires neutrophiles ....... 63 % Polynucléaires éosinophiles ........ 3 % Polynucléaires basophiles ......... 1 LYMPHOCYTES SN NE R ER 28 D Monocytes. ten RSR PAR 5 %

Le P° BICKEL nous adresse la malade que nous voyons en avril 1934. C’est une grande fille tout à fait décharnée, brune, aux traits accentués, le visage est maigre, avec un arc maxillaire inférieur assez peu développé. Il paraît d’ailleurs s’agir là, en partie, d’un type familial. La mère est en effet grande et maigre avec un petit menton. Elle a eu des irrégularités menstruelles et sa ménopause est survenue de bonne heure. On peut noter en outre qu’un frère, âgé de 15 ans, mesure déjà 1 m. 80. Le père et une sœur paraissent être de morphologie normale.

Il n'existe aucune dystrophie apparente. D’ailleurs l’hérédospécificité recherchée tant par l’examen clinique que par les réactions sérologiques n’est pas démontrée et rien ne permet de la mettre en cause.

On ne peut pas dire non plus que la malade présente un type endocrinien bien net; en particulier, elle n’a rien d’une hypothyroïdienne; elle est vive, animée, un peu déprimée seulement par sa malddie et si elle présente une frilosité relative, l’extrême maigreur l'explique suffisamment. Le système pileux est plutôt abondant. La malade déclare bien qu’elle perd ses cheveux, mais ceux-ci restent encore très suffisamment fournis et ne sont ni gris ni secs. Les sourcils sont épais et il existe un début de favoris en haut des joues. I1 n’y a rien à noter de spécial du côté des poils axillaires et pubiens qui se sont peut-être un peu raréfiés depuis le début de la maladie, sans que le fait soit bien évident.

Les ongles ne sont ni cassants ni striés; par contre, ils présentent tous à leur base une lunule extrêmement marquée et très blanche que l’on verra évoluer à la suite du traitement.

La peau est remarquablement sèche et desquame facilement le corps thyroïde w’est pas perceptible.

Le poumon est absolument normal et son intégrité a été confirmée par un radiographe, il en est de même du foie et de la rate; il n’existe aucun ganglion perceptible. L’examen du système nerveux est de même parfaitement négatif.

I1 existe par contre des signes anormaux du côté de l’appareil circulatoire. Le pouls est en effet très lent : il bat à 45 par minute; et cette bradycardie s'accompagne d’un

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