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dier a eu l’occasion de réaliser sur le chimpanzé. La paroi de l'artère fut incisée au bistouri ; le jet de sang fut maîtrisé par un tamponnement de une à deux minutes.

Chez trois malades on fut conduit à faire la ligature au cou. Cependant il y a quelques particularités à noter au sujet de ces trois observations. Dans le cas de Reverdin il s'agissait d’une manœuvre aveugle à l’aide d’un tire-fond. En essayant d’accrocher la balle, le chirurgien a pu déterminer, non pas une simple plaie linéaire, mais une véritable perte de substance de la paroi du vaisseau. S’il en fut ainsi, seule la ligature était efficace.

West n’a même pas tenté le tamponnement. Il fit la ligature «immédiate » de la carotide. Il reconnaît que le caractère alarmant de l’accident était dû non pas à la grande quantité de sang perdu mais à la grande violence de l’hémorragie.

Enfin Schulze se trouvait dans des conditions ‘difféerentes de celles des sept autres cas. Il ne pouvait que faire un simple tamponnement du conduit ; ce qui est certainement beaucoup moins efficace qu’un tamponnement très serré, effectué sur un malade anesthésié et dans une cavité opératoire évidée et profonde. Malgré cela, le tampon suffit pour arrêter l'hémorragie pendant trois jours.

L'examen des quelques observations réunies montre que les hémorragies de la carotide intra-pétreuse par blessure opératoire cèdent, dans plus de la moitié des cas, au simple tamponnement, comme les

J. Bousquet 3

Er OS

blessures du sinus latéral. Cette constatation est étrange quand on songe au calibre de l’artère. Une blessure analogue au niveau de la portion cervicale de la C. I. obligerait certainement à pratiquer la ligature.

Ces hémorragies offrent ainsi des caractères identiques à ceux des otorragies par ulcération spontanée de la carotide intra-pétreuse. Dans l’un et l’autre cas, l'écoulement s'arrête, en général, facilement par des moyens simples, sans qu’il soit nécessaire de faire la ligature de la carotide primitive ou de la carotide interne au cou.

Cette étonnante facilité d’hémostase est donc nécessairement due à des conditions locales indépendantes de la cause de l’hémorragie. Nous croyons avoir mis en évidence dans les chapitres précédents ces conditions locales, si particulières à la portion pétreuse de l’artère.

Ajoutons que selon la remarque judicieuse de Richards le tamponnement à beaucoup plus de chances d’être efficace lorsque l’artère est largement dénudée:; on peut ainsi la comprimer sur le plan résistant que forment les parois profondes du canal carotidien.

La cicatrisation de la plaie est définitive. Ces hémorragies à l'inverse de celles qui ont pour origine une ulcération spontanée ne récidivent pas. Nous avons donné plus haut les raisons de cette différence. Nous n’y reviendrons pas.

Après cette courte étude nous nous croyons auto-

risés à dire qu’en présence d’une blessure acciden-

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SLR 5 RAS

telle de la carotide intra-pétreuse au cours d’une intervention, il ne faut pas immédiatement pratiquer la ligature. Il faut au contraire s’efforcer de réaliser un tamponnement très serré de la brèche osseuse. Celui-ci-, à condition que la blessure ne comporte pas une perte de substance de la paroi, devrait suffire pour juguler définitivement l’accident (1).

Il faut, en outre, remarquer que les suites opératoires des cinq cas où le tamponnement fut suffisant, ont été parfaitement normales ; tandis que l’on connaît, depuis les travaux de Le Fort, Duplay, Fourmestraux la fréquence des troubles cérébraux et occulaires graves survenus après la ligature de la carotide interne ou primitive.

Enfin, un dernier point à noter. Il faut laisser le tampon en place pendant plusieurs jours, si le drainage de la plaie ne laisse rien à désirer. Dans les cas étudiés on le laissa de 10 à 25 jours. Milligan tenta de le retirer au bout de 24 heures et il y eut

une récidive de l’hémorragie.

Î. Si le tamponnement détermine l’hémostase, cette hémostase doit être logiquement (le petit nombre d’observations ne nous permet pas de dire pratiquement) plus rapide et plus complète que dans la ligature au cou. En effet, Marcé dès 1874, a montré que en raison des anastomoses de l’hexagone de Willis le bout supérieur continue à donner, tant que le CAUSE n’a pas atteint le niveau de la plaie artérielle.

er mener

LES HÉMORRAGIES DE LA CAROTIDE INTRA-PÉTREUSE DANS LES BLESSURES PAR COUPS DE FEU DE L'OREILLE

Les blessures par coups de feu de l'oreille ne sont pas exceptionnelles, aussi bien dans la pratique de la chirurgie civile que dans celle de la chirurgie de guerre ; cependant, jamais aucun cas d’hémorragie initiale par blessure de la carotide intra-pétreuse n’a été signalé. I suffit pour s’en convaincre de parcourir la thèse inaugurale de Le Mée (Paris, 1910) qui constitue une étude très complète et classique sur les coups de feu de l'oreille.

Ce fait semble à première vue étrange. D'ailleurs, déjà en 1890, Chauvel et Nimier, dans leur Traité pratique de chirurgie d'armée, s’étonnaient, en songeant à la présence de La carotide dans le rocher, que des hémorragies immédiates graves ne soient pas la conséquence fatale d’un certain nombre de coups de feu de l'oreille.

En effet, dans la masse du rocher, le canal carotidien ne constitue pas une cible insignifiante tant par son diamètre que par sa longueur.

En outre, il existe plusieurs observations (Orgebin,

Reverdin, Demons, Wicart, Portmann, etc...) dans les-

quelles la balle est venue se loger dans l'angle promonto-carotidien. On s'explique mal que dans ces cas l'artère n’ait pas été blessée. La surprise est encore plus grande quand on songe à la force de pénétration des balles modernes, aux ravages étendus qu’elles peuvent déterminer. Enfin, il faut ajouter que le vaisseau n’est séparé de la cavité tympanique que par une lamelle osseuse, mince, transparente, criblée de trous et ne pouvant offrir qu’une résistance minime.

Nous n’ignorons pas que les statistiques classiques des chirurgiens d’armée (Nimier, Delorme) montrent que les blessures des vaisseaux par balles sont relativement peu fréquentes. On a donné un certain nombre de raisons pour expliquer cette immunité spéciale. La mobilité des vaisseaux dont les parois sont élastiques, leur forme cylindrique, la fluidité de leur contenu seraient autant d'éléments qui leur permeéttraient d'échapper, en quelque sorte, au projectile et de s’effacer devant lui. Il faut cependant reconnaître que dans le cas particulier de la carotide intrapétreuse, la majorité de ces raisons ne peuvent être invoquées : d’une part, comme nous lavons montré, lJ’élasticité de la paroi artérielle est très diminuée, d'autre part le vaisseau entouré par la gaine osseuse du canal carotidien ne peut fuir devant la balle. On admet d’ailleurs malaisément que la carotide intrapétreuse puisse échapper si facilement au projeetile, alors qu’elle a pu être blessée plusieurs fois par la

gouge d’un opérateur qui s’efforçait de l’éviter.

Il y a donc là une constatation paradoxale. Les hémorragies de la carotide intra-pétreuse par coups de feu de l'oreille semblent ne pas exister dans la littérature médicale (thèses de Lemée, Orgebin, Schwartzenberg) et cependant les dimensions de lartère, sa situation dans une canal osseux qui l’enserre, sa structure histologique et la fréquence relative des coups de feu de l'oreille devraient entrainer assez souvent sa blessure. Certains observateurs signalent, il est vrai, des otorragies immédiates importantes, ayant cédé au tamponnement, mais ils n’envisagent même pas la possibilité d’une origine carotidienne puisqu'il est assez naturel de considérer qu’une hémorragie de la carotide doit se traduire par une effusion violente, dramatique et saccadée d'un jet de sang rutilant et nécessiter la ligature immédiate de l'artère au cou.

Il n’en est pas toujours ainsi. Nous avons vu en étudiant les hémorragies par ulcération de la carotide que parfois le sang pouvait sortir en bavant (Politzer) ou «s'élevait lentement du conduit auditif, ne s’écoulait pas par saccades » (Auvray). Ritter et Richards ayant blessé l’artère au cours d’une intervention, furent également frappés par le peu de violence de hémorragie.

En outre, il est inexact de croire que l’hémostase de la carotide intra-pétreuse ne peut se faire autrement que par la ligature. Nous avons montré dans les chapitres précédents que le tamponnement suffit

dans un certain nombre de cas.

On peut donc se demander si, parmi les observations citées dans les différents travaux ayant trait aux blessures par coups de feu de l'oreille, il n’en est pas quelques-unes qui relatent des blessures insoupçonnées de la carotide interne (1). |

À coté de ces hémorragies primitives, initiales, il existe des hémorragies secondaires. Peu fréquentes, elles surviennent dans les jours où les semaines qui suivent les blessures par coups de feu de l'oreille. Elles constituent une complication de l’otite moyenne purulente qui est une conséquence inévitable de ces blessures lorsque l’on n’est pas intervenu. Leur symptomatologie et leur mécanisme sont analogues à ceux des hémorragies spontanées non traumatiques de la carotide intra-pétreuse. Comme ces derniers elles sont dues à une ulcération du vaisseau et se caractérisent par l’abondance de l’hémorragie et l’hémostase spontanée, rapide, qui étonne. En général, elles récidivent et entraînent la mort si la ligature au cou n’est pas pratiquée. Le mécanisme de l'arrêt spontané de ces hémorragies secondaires donne lieu à des considérations identiques à celles que nous avons exposées en étudiant les hémorragies spontanées non

traumatiques.

1. Nous ne méconnaissons pas l'intérêt des recherches expérimentales réalisées par Lemée ; mais l’artère ne contenait pas de sang et de ce fait s aplatissait plus facilement pour échapper au

projectile.