CHAPITRE V

Application au prolapsus du rectum.

Le prolapsus du rectum, celte infirmité qu'on a dite longtemps l'opprobre de la chirurgie, est loin, comme le dit Auguste Broca, d'en être devenue la merveille: et cependant on a cherché de tout temps à y remédier par les opérations les plus variées. Cruveilhier disait déjà « Je crois qu'il serait difficile d'imaginer une méthode, un procédé qui n'ait pas été tenté. » Et d'un autre côté, il serait peut-être prématuré de porter un Jugement définilif sur la valeur relative de toutes les méthodes, certaines d’entre elles sont d’une application trop récente et trop restremte pour qu'elles aient reçu la consécration du temps et de l'expérience.

Cruveilhier définit le prolapsus : « Le déplacement dans lequel l'intestin rectum s'échappe par l'anus. »

Le prolapsus n'est pas, à dire vrai, une affection commune; la fréquence est plus grande aux âges extrêmes de la vie, alors que les tissus n’ont pas encore acquis ou ont déjà perdu leur tonicité normale.

Chez l'enfant, il n'intéresse que la muqueuse et cède

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presque toujours à des précautions hygiéniques et à une thérapeutique peu compliquée. Chez le vieillard, il se produit le plus souvent à la suite de maladies générales. C'est surtout chez l'adulte que le traitement du prolapsus rectal acquiert une réelle importance, parce que à cet âge, la muqueuse prolabée a fini par entrainer les autres tuniques et que le prolapsus est devenu total. Aussi, médecins et chirurgiens ont depuis longtemps cherché à gué-

mir cette malheureuse infirmité, et les travaux, pas plus

que les méthodes de traitement, ne manquent à ce sujet.

Normalement, le rectum est maintenu en place, d'une part, par le méso-rectum qui l'applique contre la paroi de l'excavation pelvienne (c'est le groupe intra-pelvien): d'autre part, par les plans musculo-aponévrotiques qu'il traverse avant d'aboutir à l’anus-(releveur de l'anus, muscle ischio-coccygien, sphincter anal, aponévroses du périnée : c'est le groupe périnéal).

Le prolapsus du rectum, qui appartient, comme les hernies, à la classe des déplacements morbides, implique comme condition première, un affaiblissement des moyens de fixité, et comme condition seconde, une force capable de pousser l'intestin hors du bassin. Celle-ci est représentée par la pression intra-abdominale, essentiellement variable, suivant l'état de repos ou l’état d'effort.

Le groupe intra-pelvien joue le rôle prédominant dans la statique du rectum: l’action du groupe périnéal est accessoire. La destruction des sphincters, des releveurs et des ischio-coccygiens, observée à la suite des suppurations pelvi-rectalcs supérieures, des opérations de grandes fistules et de l’ablation de cancers, n'entraîne pas le prolapsus. Au contraire : l'insuffisance primitive

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du groupe intra-pelvien suffit à le créer, malgré l'intégrité du périnée. En résumé, la cause déterminante du prolapsus réside dans l'affaiblissement ou la destruction des moyens de fixité et de contention: la cause efficiente, dans la tension intra-abdominale.

Il est bien rare que l'atonie du sphincter ouvre la scène du prolapsus. La diminulion de la contractilité anale est un phénomène secondaire, excepté toutelois dans le rachitisme.

Deux forces antagonistes président à l'acte de la défécation normale : les fibres musculaires du rectum et la paroi abdominale d’une part, le sphincter de l'autre. L'expulsion régulière nécessite une contraction modérée des muscles de l'abdomen, une tonicité suffisante des sphincters. Or, la poussée subie est variable dans sa fréquence et son intensité: la laxité de la muqueuse sur la musculeuse sous-jacente, est, elle aussi, très variable. « Exagérez l'effort, diminuez la résistance, et vous aurez des prolapsus que vous pourrez appeler dans les cas tranchés : de force ou de faiblesse: mais en sachant bien que dans les cas intermédiaires, ces deux facteurs s’assocent en proportion très variables. » (Broca, Maladie de l'Enfance.)

« La position prise pendant l'acte de la défécation a un rôle capital, et la station assise et surtout accroupie, qui est la plus habituelle, est désastreuse à ce point de vue, car elle écarte les fesses et fait béer l'anus; pour Powel, elle est la cause de tout le mal. On sait, d’ailleurs, qu'on guérit presque tous les prolapsus des enfants en les faisant aller à la garde-robe dans le décubitus horizontal et c'est là une précaution essentielle à prendre

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chez les opérés de prolapsus rectal. » (In thèse Lemornant.)

La diminution des moyens de fixité du rectum ést de tous les âges. On invoque aussi le relâchement des tissus, dû à la sénilité, à toutes les déchéances organiques, aux habitudes de pédérastie passive (Mollière, Pfahler), à l'introduction d’un corps étranger dans le rectum, etc.

Chez l'enfant, en dehors de la rectitude du sacrum, qui fait que le bol fécal passe à travers la filière ano-rectale en boulet de canon, tendant à tout entraîner devant lui, le rôle le plus important paraît dévolu au relâchement sphinctérien (Duchaussoy) et d’après Broea, au rachitisme. |

Outre cette notion éliologique capitale, nous devons noter chez l'adulte comme chez l'enfant — les efforts de défécation exagérés — l'alternance de diarrhée et de constipation, la dysenterie avec son cortège de faux besoins, d'épreintes continues déterminant des efforts d’expulsion intenses et répétés: le séjour prolongé de l'enfant sur le vase; les ascarides: les calculs de la vessie; le prépuce adhérent (Bruyant); le phimosis (Allingham); les grossesses répétées, les tumeurs du petit bassin, les avortements. Il peut arriver qu'il soit commandé par certaines affections de l'extrémité inférieure du tube digestif (hémorroïdes, polypes, rétrécissements, cancers); chez le vieillard, les hypertrophies prostatiques, les rétrécissements de l'urètre, etc. Bæckel mentionne enfin certains rétrécissements congénitaux, haut situés, et que le bol fécal chasse devant lui hors de l'anus.

Un cas fut observé par M. Jaboulay, dans lequel le prolapsus était consécutif à la destruction du sphincter