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anal par un chancre mou datant d'un an et demi Gil fit une colopexie et il y eut guérison opératoire).

On voit encore le prolapsus se produire dans des cas beaucoup plus rares, il est vrai, chez des sujets jeunes et vigoureux; on se trouve en présence d'un prolapsus assez volumineux, mais rentrant de lui-même après chaque selle, où tout au moins très facilement réductible. Chez ces sujets, doués d’une musculature puissante, on doit évidemment attribuer le prolapsus à leur trop grande puissance musculaire. À ces derniers malades, Dionys conseillait, comme moyen palliatif, de se livrer à la défécation assis « entre deux ais fort étroits, qui, serrant les fesses, empêcheront le boyvau de sortir ».

Les diverses causes de prolapsus étant décrites, quelles sont les différentes formes qu'il peut prendre? Le prolapsus rectal offre plusieurs degrés. Tantôt 11 est conslitué par la muqueuse seule, qui, grâce à la laxité du tissu cellulaire sous-muqueux, glisse sur les tuniques musculaires et sort par l’anus, c'est le prolapsus muqueux, c'est selon la comparaison de Cruveilhier, la doublure trop lâche qui dépasse la manche de lhabit.

Tantôt il est constitué par l'ensemble des tuniques qui se sont échappées à travers le plancher périnéal, c’est le prolapsus total ou complet avec ses deux variétés rectale ou recto-colique, suivant que le rectum seul, ou le rectum et le côlon sont procidents. Telle est la division classique.

Au point de vue thérapeutique et opératoire, nous distinguerons trois sortes de prolapsus :

1° Ceux de petits volumes, récents, ne sortant qu'au moment de la défécation et des violents efforts, réducti-

oo bles quelquelois avec peine (prolapsus des jeunes gens et des adultes).

2° Les prolapsus anciens sortant au moindre effort, ou quand le malade est debout, facilement réductible (chez les vieillards, les cachectiques, les femmes épuisées par de «aombreuses grossesses).

3° Les prolapsus anciens, constamment dehors, irréductibles, ayant subi des poussées inflammatoires fréquentes, accompagnées de fièvre, d’hémorragies, dont l'intestin est épaissi, ulcéré (il peut être suivi de rétrécissement ou de dégénérescence néoplasique).

Le prolapsus rectal étant ainsi défini, ses diverses causes étant connues, ainsi que ses divers degrés, quelles seront ses indications opératoires ?

Le prolapsus est une affection incurable spontanément. C'est une infirmité qui finit par rendre insupportable la vie des malades qui en sont atteints et qui, par ses complications, devient une menace permanente d’accidents qui peuvent être mortels.

C'est une infirmité grave; le prolapsus finit tôt ou tard par devenir incoercible, 1l ne sort plus seulement pendant la défécation, il est toujours dehors : le moindre effort, la station debout déterminent l'issue du rectum; les malades ne peuvent plus s'asseoir: les bandages et les appareils ne contiennent plus celte masse et le repos au lt seul permet à la réduction de se maintenir. La marche du malade devient pénible, gêné qu'il est dans ses mouvements par la présence hors de l'anus d'une tumeur dont les dimensions sont parfois considérables. La rectite est fatale; sous l'influence des frottements continus et répétés des parois du rectum prolabé contre les par-

mn 40 + lies postéro-internes des cuisses et les vêtements, la muqueuse devient peu à peu enflammée, laisse suinter continuellement un liquide glaireux et filant, parlois icinté de sang ou de pus, et le processus inflammatoire peut, soit amener la formation de cavités ulcéreuses, soit aboutir à une induration de la muqueuse incurvée. Non seulement le prolapsus est irrité, mais les régions cutanées avec lesquelles il ést en contact permanent ne sont pas à l'abri de l'inflammation.

La région fessière et la partie interne des cuisses sont le siège d’un érythème d'intensité variable, léger ou diffus, souvent douloureux et provoquant d'insupportables démangeaisons.

Dans les cas de dilatation de l'orifice anal, surtout dans les prolapsus un peu anciens, il ÿ a incontinence des matières fécales, par suite de la parésie du sphincter dilaté et de l'insensibilité de la muqueuse rectale, qui est devenue incapable de reconnaître le passage des mahères. Cette incontinence peut aboutir à une diarrhée profuse, l'état général devient mauvais, le malade se cachectise, le rectum ‘irrité par l'issue continuelle des lèces s'enflamme souvent, s’ulcère et se désagrège. Dans les formes aiguës, les complications surviennent brusquement avec un cortège de symptômes parfois très alarmants. La maladie, outre la diarrhée et l’éruption, se complique d'hémorragies survenant pendant les efforts de défécation et s'accompagne d’une vive douleur. Les hémorragies peuvent se répéter, une anémie grave. survient et le malade peut succomber dans une syncope.

L'irritation de la muqueuse rectale éversée peut abouür à la suppuration; le liquide glaireux d’abord devient

— 3l — purulent par suite de la septicité du milieu rectal, et la purulence finit par s'installer définitivement, elle peut devenir très abondante; il se forme sur toute la surface de la muqueuse des ulcérations grisâtres, sanieuses; le malade est en proie à une véritable infection purulente.

La rupture du rectum a été signalée.

Des hémorroïdes volumineuses peuvent compliquer le prolapsus et sont très douloureuses; elles ont pour conséquence d'entraîner une difficulté de la défécation «et une sensation pénible de pesanteur au niveau de la région anale.

Mais la complication la plus fréquente est l'irréductibilité et l'étranglement du prolapsus, et c'est le sphincter contracturé qui est l'agent de cet étranglement, et la gangrène peut en être la conséquence.

Dans certaines de ses formes, le prolapsus du rectum est done une des affections les plus graves que la chirurgie puisse avoir à traiter. Aussi, devant la possibilité des accidents signalés ci-dessus, on ne doit pas discuter l'opportunité du traitement opératoire. |

Le nombre des opérations créées en vue de guérir le prolapsus est considérable. Nous ne les décrirons pas ici, aucune n'étant, de l'avis unanime, le procédé de choix à employer. Tous les procédés et toutes les méthodes ont donné des succès et ont eu des revers; c'est qu'il n'existe pas un traitement infallible, unique du prolapsus.

La cause déterminante de prolapsus, nous l'avons dit plus haut, réside dans l’affaiblissement ou la destruction des moyens de fixité et de contention; la cause efficiente dans la tension intra-abdominale. On cherche donc à

hote combattre le relâchement des appareils de suspension et de contention, à supprimer les efforts.

Mais à côté du prolapsus qui est un fait mécanique, il est un fait dynamique : la perte des propriétés fondamentales des tissus (tonicilé et contractibilité des muscles lisses et striés, élasticité et résistance des tissus élastiques et fibreux). Comment y remédier ? L'opération la plus rationnelle et‘ la mieux conduite se heurte à ces difficultés.

Ne pouvant atteindre le fait dynamique, les chirurgiens se bornent à lutter contre le fait mécanique : l’abaissement et la hernie du rectum; et, suivant l'idée pathogénique dominante, on les voit rétrécir l'anus et le rectum, supprimer l'intestin procident, ou bien essaver de le réduire et de le maintenir fixé dans le bassin par des adhérences artificielles.

Dans quels cas appliquerons-nous notre méthode ?

Il est bien entendu que par notre procédé’ nous n'aurons la prétention de guérir tous les prolapsus: nous ne l'appliquerons que lorsque le prolapsus sera réducüble, peu importe que celui-ci soit ancien où récent.

Comment, par notre procédé, lutterons-nous contre le prolapsus du rectum ?

I nous faut faire un point d'appui solide et résistant empêchant l’abaissement du rectum. Nous allons alors former, comme pour le traitement des éventrations, une sangle qui maintiendra le rectum, le prolapsus étant préalablement réduit et l'empêchera dans la suite de se reproduire. Pour ce faire, dans le périnée postérieur, à droite et à gauche de l’anus, nous traçons une incision curviligne. Ces deux incisions embrassant par leur con-