OBSERVATION VII

Mme R. L.. , âgée de 20 ans, primigeste. Vient consulter au septième mois de sa gestation; ses dernières règles datent du 5 juin 1998. Le début de la grossesse a été pénible, marqué par des vomissements abondants et répétés pendant les quatre premiers mois de la gestation, et par une albuminurie de 5o centigrammes qui existe depuis le deuxième mois environ et a persisté depuis sans amélioration ni aggravation jusqu'à la période actuelle

malgré un régime diététique soigneusement suivi. La

= 48 — malade vient consulter envoyée par un médecin de ville qui a constaté lors d’un examen récent une déformation de l'abdomen qui lui a paru singulière. En effet lorsqu'on examine la malade on est de suite frappé par l'aspect irrégulier de l'abdomen qui se présente sous la forme d'un cœur de carte à jouer. La saillie maxima est à droite de la ligne médiane, la saillie gauche est beaucoup moins volumineuse, marquée par une ligne supérieure convexe et située à deux travers de doigt au moins au-dessous decellequi marque la limite supérieure de la masse droite. Entre les deux un sillon est nettement visible. Cette déformation est constante et n’est pas le fait d’une contraction accidentelle du muscle utérin ; d'emblée on pense ainsi à l'existence d'un utérus cordiforme. 5 Or, dès que l’on palpe-l’abdomen on est frappé par la différence de consistance des deux côtés de cette masse en forme de cœur. Alors que la masse ducôté droit donne tout à fait l'impression d’un utérus gravide, à la fois par sa consistance et par la trouvaillede parties fœtales très nettes, au contraire, la saillie gauche est mollasse sans aucune résistance,et ne donne pas l'impression d’appartenir à un organe plein tel qu'un utérus gravide. En effet lorsque l’on précise l’examen on trouve que la masse droite contient le fœtus en totalité, on sent un pôle résistant en haut qui semble être un siège, un plan résistant à droite, et la tête est trouvée dans la région hypogastrique ; elle n’est pas fixée bien qué la malade soit une primipare, mais montre au contraire une tendance irès nette à filer vers la gauche. La mobilisation transversale de la tête se transmet du reste"très aisément

et entraîne le siège situé sous l’hypochondre droit. Au con-

AR

traire, du côté gauche, on ne sent rien qu’une sensation de résistance élastique, La percussion a été ici particulièrement précieuse, en révélant une sonorité tympanique sur toute la surface de la saillie gauche ; il s'agissait ainsi inévitablement d’une saillie due à la dilatation de l'intestin alors que la masse droite était constituée en totalité par l'utérus gravide, latéroversé vers la droite. Du reste, l’interrogatoire de la malade révélait outre une sensation de gêne du côté droit avec parfois même une difficulté de la respiration lorsqu'elle se couchaït de ce côté, des troubles intestinaux fort importants ; ces troubles résidaient en une constipation extrêmement opiniâtre ne cédant que difficilement aux moyens habituels; accompagnée de borborygmes et de météorisme permanent.

Le toucher vaginal révéla comme on pouvait s’y attendre un colutérin caché dans le cul-de-sac vaginal gauche ; le palper abdomino-vaginal permettait facilement d'obtenir le balottement du pôle céphalique dans le cul-de-sac vaginal droit ; par contre,à gauche on n’arrivait que difficilement à sentir le fœtus par le doigt vaginal.

Ce fait était précieux car il permettait d'éliminer le diagnostic d’une tumeur latéro-utérine ou d’une gravidité dans un utérus double qui aurait pu tout de même se poser étant donné le degré intense d'inclinaison de l'utérus vers la droite. L'application de la ceinture se fit sans aucune diffculté, et d'emblée on put appliquer deux pelotes dans la région du flanc droit. Ainsi put être obtenue une correction parfaite de la déviation utérine en même temps que la tête perdait sa tendance à filer vers la fosse iliaque gauche.

Après une huitaine de jours d'application de la ceinture, on

G. Jubréaux 4

TT) de constata même que la tête jusque-là haute, mobile et non engagée venait d'accomplir son engagement au prix de quelques douleurs pelviennes que la femme éprouva dans les jours suivant l'application de la ceinture. La femme a poursui sa gestation dans d'excellentes conditions malgré son albuminurie qui n’a jamais augmenté au-delà des chiffres constatés précédemment ; elle n’a jamais fait d'accident œdémateux ou hypertensif, et l’accouchement s'est passé normalement le 4 mars 1929 : accouchement naturel et normal d'un enfant de 2.450 grammes ; délivrance normale de 620 grammes. Les suites de couches ont été sans incident ; la femme revenue consulter deux mois 1/2 après son accouchement pour son enfant, a été elle-même examinée.Or, malgré que le col fut revenu complètement à la normale et bien dans l’axe antéro-postérieur, regardant en bas et en arrière, on a trouvé que le corps avait gardé son inclinaison latérale vers la droite au point que le fond de l'utérus était trouvé non pas sur la ligne médiane, mais nettement à droite de cette ligne. L’interrogatoire n’a pas révélé d’antécédents pathologiques particulièrement précis; la femme avait eu quelques pertes blanches, mais jamais de douleurs plus marquées à droite qui auraient pu faire penser à une salpingite antérieure ayant fixé l'organe dans sa position défectueuse. La seule chose digne d’être notée est l'existence d’une appendicite pour laquelle la malade n'avait pas voulu se faire opérer avant la 3€ crise et qui l'avait fait souffrir considérablement avant l’intervention. Celle-ci ayant été faite en province, on n’a pas pu obtenir des renseignements sur les trouvailles anatomiques ; renseignements qui auraient

été précieux pour établir si l’anomalie de position uté-

a rine n'était pas due à des phénomènes de péritonite plastique consécutive à celte appendicite longtemps traf-

nante, OBSERVATION VIII

Mme P.., âgée de 27 ans, sécondigeste. La première grossesse remonte à six ans et s’est terminée par un avortement vraisemblablement provoqué à la suite duquel la malade a commencé une histoire d’inflammation pelvienne qui a subi des phases plus ou moins aiguës jusqu’à aller, deux ans après l'avortement, à déterminer une pelvi-péritonite immobilisant la malade pendant six mois et nécessitant une colpotomie, Depuis, la malade a toujours souffert dans le bassin et dans la région lombaire et a eu des pertes blanches qui ne se sont jamais interrompues. Les dernières règles de la gestation actuelle remontent à fin juin 1928. Pendant les premiers temps, outre l'existence de signes sympathiques, la femme a constaté plutôt une diminution dans l'intensité etla continuité des douleurs qu'elle éprouvait depuis plusieurs années. L'évolution de la grossesse s’est prolongée d'une façon normale pendant les 5 premiers mois, mais à partir de ce moment les douleurs sont réapparues sous une autre forme que les précédentes : il s'agissait alors d’une pesanteur lombaire insupportable empêchant la malade de rester debout et de marcher d’une façon prolongée, et d'autre part d’une douleur assez localisée dans la région iliaque gauche et le flanc gauche. La femme vient consulter en janvier 1929 pour ces troubles ; élle est alors au 7° mois

environ de la grossesse. L’abdomen est globuleux, régulier,

LRQ le globe utérin remonte verticalement jusqu'à 3 travers de doigt au-dessus de l'ombilic, mais on est frappé par le fait que malgré la symétrie apparente de l'abdomen, l'utérus est très nettement déporté vers le côté gauche et que la fosse iliaque droite est à peu près vide de contenu solide. L’enfant est placé verticalement latête en bas, bien appliqué sur l'aire du détroit supérieur, le dos est à gauche, les bruits du cœur sont nettement perçus. Lorsqu'on palpe le fond de l'utérus, on le sent qui file sous les fausses côtes gauches et Jorsqu’on arrive sur le bord gauche de l'organe, la pression devient extrêmement douloureuse dans toute sa partie inférieure. Au toucher vaginal on constate les signes paradoxaux suivants : le col est dans l’axe antéro postérieur, regardant bien en bas et un peu en arrière, il est ramolli et long, non perméable.

Le cul-de-sac droit est normal : par le palper combiné au toucher on perçoit dans le cul-de-sac une sensation nette de ballottement abdomino vaginal. Par contre, le cul-de-sac gauche est complètement comblé par une saillie arrondie, régulière donnant la consistance habituelle d’un utérus gravide et dont la nature est confirmée par la constatation de contractions obtenues après pressions répétées au niveau de cette tumeur. Entre le col et la tuméfaction gauche, on perçoit l'existence d’un sillon mais pas très profond ni même

bien marqué. Du reste, si on mobilise au prix de violentes douleurs dans le flanc gauche la masse utérine on obtient un

entraînement très net de la masse qui comble le cul-de-sac vaginal gauche. L'apposition de la ceinture eutocique fut exercée d’une

façon extrêmement douce et prudente. On commença par

faire porter à la femme une ceinture élastique en crèpe Velpeau qui put être remplacée au bout de quelques jours par une ceinture résistante ; en même temps on plaçait la malade couchée sur le côté droit. L'évolution de la grossesse se poursuivit d'une façon à peu près normale en ce sens que les douleurs furent atténuées, mais on n’obtint pas une correction partaite de la déviation utérine. Au cours du 8° mois la malade déclara ne plus percevoir les mouvements actifs du fœtus, et en même temps, elle accusait une sensation de plénitude au niveau des seins. De fait, lauscultation attentive du globe utérin ne révèla plus en aucun point l’existence de bruits de cœur fœtal eton constata une augmentation très nette de volume des seins suivie d’une montée laiteuse qui dura quelques jours. Le diagnostic de rétention fœtale fut confirmé dans les jours suivants, et la femme accoucha, environ trois semaines après la date présumée de mort du fœtus, d’un enfant macéré pesant 2.100 grammes du sexe féminin présentant une anomalie importante : atrophie des deux mains remplacées par un moignon boudiné auquel étaient appendus des petits tubercules répondant vraisemblablement aux tractus digitaux. L'absence de tout antécédent spécifique chez la femme et le procréateur fait poser la question de savoir s’il n'existe pas une relation entre la mort de l'enfant et ses malformations d’une part, et d'autre part la déviation intense de l'utérus vers la

gauche.

Cette observation nous a parue particulièrement intéressante du fait qu’elle est un type de la latéro-

version d’'utérus gravide dite chirurgicale.

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Nous répétons en effet que si une latéro-version vers la droite peut fort bien n'être accompagnée d'aucune affection chirurgicale causale, au contraire, dès qu'on observe une latéro version très marquée et fixée vers la gauche, il faut chercher s’il n'existe pas une cause pathologique antérieure à cette déviation. D'autre part, comme on pouvait s'y attendre cette latéro-vérsion chirurgicale fixée était non seulement accompagnée de douleurs intolérables, mais elle s'est montrée absolument rebelle au traitement par ceinture eutocique.

Nous avons constaté les mêmes faits pour les antéversions chirurgicales fixées. On conçoit du reste parfaitement que la résistance au traitement si simple de la ceinture eutocique est due dans ce cas aux adhérences pathologiques considérables contractées par l'utérus avec la paroi pelvienne latérale du fait de la pelvi-péritonite ancienne. Cette pelvi-péritonite n'avait du reste jamais été complètement refroidie et les adhérences péri-utérines devaient être considérables.

L'observation suivante va nous montrer que ce n'est pas seulement dans les latéro-versions gauches de l'utérus qu'il faut chercher une déviation d'origine chirurgicale, et que ces déviations chirurgicales peuvent malgré leur origine être justiciables du traitement par la ceinture. |