TECHNIQUE

Voyons maintenant la technique de la C. V. Celle-ci est très simplifiée du fait qu’il s’agit seulement de créer un orifice assez large pour extraire soit en totalité, soit par morcellement, un fœtus de 4 mois 1/2 au maximum. Nous nous contentons le plus souvent d’une brèche antérieure.

Les rapports de l'utérus à ce moment sont les mêmes que ceux de l’utérus non gravide, mais plus intimes, à cause de son développement.

Le col, aplati d'avant en arrière, renflé à sa partie moyenne, a la forme d’un barillet. Le vagin s’insère à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen.

Le plus important pour l’opération de Durrhsen est le rapport qu’affecte la vessie avec la portion sus-vaginale du col. Dans sa moitié supérieure, le péritoine tapisse les deux organes, formant le cul-desac vésico-utérin. La moitié inférieure adhère par du tissu conjonctif lâche. En arrière, le péritoine descend plus bas, puisqu'il tapisse l'extrémité supérieure du cul-de-sac vaginal et le sépare du rectum.

Pas de vaisseaux importants en avant et en arrière quand on se tient sur la ligne médiane. Donc le seul

point délicat résulte de la présence de la vessie en avant, et toute l’attention de l’accoucheur devra être portée sur ce temps de l’intervention.

Heureusement chez la femme enceinte, l’imbibition gravidique permet de trouver facilement le plan de clivage à la partie inférieure et au-dessus de refouler le péritoine du cul-de-sac vésico-utérin.

La femme anesthésiée est placée en position obstétricale. La vessie, le rectum ont été soigneusement vidés. L’opérateur badigeonnera de teinture d’iode la vulve et le vagin.

Une large valve réclinera la paroi vaginale postérieure, une plus étroite mettra à jour le col.

Dans un premier temps on abaisse le col au moyen de pinces tire-balle. S’il est complètement fermé on peut le rendre perméable au moyen de quelques bougies de Hégar. Puis, on refoule la vessie, temps capital de l’intervention.

Pour ce faire, on incise transversalement le cul-desac vaginal antérieur, à un travers de doigt environ au-dessus de l’orifice externe du col. On amorce ainsi le décollement aux ciseaux mousses. On se sert de l'extrémité des ciseaux pour refouler la muqueuse vaginale vers le haut. Quand le décollement est amorcé, on introduit le doigt qui continue la dissociation du tissu cellulaire séparant la vessie de la portion sus-vaginale du col. Quand le doigt se meut à l'aise dans l’espace inter-vésico-utérin, on glisse une valve étroite.

La surface qui doit être incisée est alors bien vi-

sible, dégagée du seul organe gênant, la vessie, que l’on protège à l’aide de la valve.

Dans un deuxième temps, on place de chaque côté de la ligne médiane une pince de Richelot. Un coup de ciseau entre elles commence l'ouverture du col. Deux pinces au-dessus, et l’on continue ainsi à inciser toute la portion supra-vaginale du col, allant même, si le fœtus est plus gros, jusqu’à 1 centimètre au-dessus de l’orifice interne du col.

On peut ouvrir de la même manière le cul-de-sac vaginal postérieur, ce qui facilite l’extériorisation de l'utérus. En pratique, la seule brèche antérieure est suffisante pour extraire l’œuf ou le fœtus.

Dans les grossesses jeunes on peut commencer l'évacuation de l’utérus avec la grosse curette mousse de Cuzzi et terminer à la curette tranchante pour enlever les derniers débris du placenta.

S'agit-il d’une grossesse plus âgée : il est très commode d'employer la pince à germe de Mouchotte, ou la pince de Bonnaïre, pour sortir le fœtus de la cavité utérine. Le placenta est plus difficile à extraire avec cet instrument, mais on peut toujours terminer à la curette.

Il est prudent de faire une exploration digitale quand tout semble terminé. On repère ainsi de petits débris qui peuvent saigner les jours suivants.

L’utérus vide, on badigeonne la cavité à la teinture d’iode dédoublée. S'il ne saigne pas, il est inutile de tamponner, et l’on passe au troisième temps, la réparation des brèches.

La partie supra-vaginale est suturée par quelques points séparés au catgut n° 2. Le museau de tanche

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par un ou deux points au catgut, en veillant à ne pas obturer le canal cervical.

Quant à l’incision du cul-de-sac vaginal antérieur, on peut réunir ses extrémités par un point de suture au catgut. Mais en général on se contente de placer une mèche ou un drain dans le trajet qui sépare le col de la vessie. Enfin on tamponne le vagin.

Mèche et tampon sont retirés 6 à 10 heures après l'intervention.

On voit que la C. V. est d’autant plus facile que l'utérus est plus mobile. L'opérateur peut alors facilement l’abaisser et travailler à ciel ouvert.

Les meilleures conditions d’intervention sont donc réalisées chez les femmes dont l’utérus ne présente pas d’adhérences avec les autres organes du petit bassin, ce qui est la règle chez les femmes enceintes, soit par infection des annexes, soit par anté ou rétroposition et infection consécutive. Ces adhérences rendent en particulier difficile la recherche du plan de clivage entre vessie et col utérin, par lésions inflammatoires du tissu cellulaire les séparant.

Les complications sont exceptionnelles. IL s’écoule une légère quantité de sang quand on sectionne, mais en général, dès que l’utérus est vide, l’hémorragie s'arrête. Rarement on se trouve en présence d’une hémorragie grave. Dans ce cas d’ailleurs, on a toute facilité pour la contrôler, faire une piqûre d’ergotine intramusculaire pour parer à l’inertie du

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muscle utérin, un tamponnement serré de la cavité utérine et même dans les cas urgents, terminer par une hystérectomie vaginale. De toutes façons, l’hémorragie est rare et peu à craindre, au cours de cette intervention, puisqu'on peut y remédier facilement, beaucoup plus facilement que lors du curettage avec dilatation aux bougies.

Le péritoine est exceptionnellement déchiré.

Le seul écueil de cette opération c’est l’ouverture de la vessie, ouverture qui s’oblitère parfois spontanément mais peut se terminer par la persistance d’une fistule vésico-vaginale ou même vésico-utérine.

Cependant en respectant bien la technique, suivant bien au doigt le plan de clivage découvert au ciseau, on a peu de chances de l’ouvrir, sauf les cas où, nous l’avons vu, il y a des lésions inflammatoires du tissu cellulaire intervésico-utérin.

La péritonite est aussi très rare, de même que l’infection utérine dans cette C. V. pratiquée avant 4 mois 1/2.

Enfin on a signalé des complications qui pourraient survenir à l’occasion d’une nouvelle grossesse : dystocie cicatricielle du col et même quelques ruptures utérines. Mais ce sont des craintes plus théoriques que réelles. Nous n’avons pu réunir seulement que deux observations de femmes accouchées après une première césarienne vaginale : l’une à la Clinique Tarnier, l’autre nous est fournie par Monsieur le Professeur Brindeau. Dans ces deux cas, la dilatation du col s’est effectuée normalement.

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D'ailleurs ce n’est pas tant la crainte des complications qui fait délaisser la C. V. Bien des accoucheurs lui reprochent surtout sa technique plus délicate qu’une simple dilatation aux bougies ou laminaires, la présence d’un aide, en un mot d’être une intervention trop compliquée pour évacuer l'utérus dans les grossesses jeunes.

En réalité, telle que nous l’envisageons, elle n’est guère plus compliquée. Il suffit de quelques pinces, ciseaux, et d’un aide quelconque pour tenir les valves. C’est une opération simple : deux incisions, une transversale, une longitudinale permettent de lever les obstacles siégeant au niveau du col utérin. Elle est toujours praticable, et évite toutes les complications du post abortum, en particulier l'infection et les hémorragies.