2'' observation de Von Hacker

Elle concerne un phlegmon périœsophagien intramédiastinal, consécutif à une perforation de l'œsophage thoracique par une sonde.

Il s'agissait d'une feninie de 37 ans, porteuse d'un rétrécissement cicatriciel de rœso|)hage, s'étendant depuis une hauteur distante de 29<i",5 des arcades dentaires Jusqu'à l'hiatus œsophagien. Kn octobre 1900, on lui avait fait la gastrostoniic. La malade ayant quitté prématurément l'hôpital (hit y rentrer deux mois plus tard pour des accidents consécutifs à la dilatation.

A la suite du passage d'une .sonde œsophagienne, elle avait ressenti de très vives douleurs rétrosternales avec, en même temps, un sentiment très net de réplétion dans le thorax. A sa rentrée, l'état de la malade est tout à fait inquiétant : toux continuelle avec expectoration spumeuse ; la tête est inclinée du côté droit. La température est à 38°,6. le pouls â 132. La région sternale est douloureuse à la pression; le cou semble augmenté de volume en niasse, surtout dans la région susclaviculaire droite. Dans le thorax, une zone de matité po.stérieure au voisinage de la neuvième dorsale. Le lendemain, emphysème et œdème à droite du cou. On porte le diagnostic de phlegmon périœsophagien par perforation de l'œsophage

Dans un premier temps opératoire, on rouvre la fistule stomacale. Dans un deuxième temps, on ouvre le phlegmon au cou. Incision le long du bord interne du sterno-mastoïdien ; les vaisseaux écartés, on atteint l'œsophage et l'ouverture supérieure du média.stin ; immédiatement des gaz fétides s'évacuent en grande quantité. L'index, jjlongeant dans le thorax, sent en arrière la colonne vertébrale, et en avant le sternum sans trouver dans l'intervalle la trachée, ni l'œsophage mais il se meut dans une sorte de cavité suppurante d'où s'écoule un quart de litre de liquide sanieux.

La cavité est épongée et vidée. La malade reportée dans son lit est placée dans la position de Trendelenburg, et un drain, placé dans la cavité, plonge dans un vase rempli de liquide. Après avoir donné quelques inquiétudes, la malade se remonte peu à peu. Quelques jours après, on supprime la position inclinée; quinze jours plus tard, la perforation œsophagienne est comblée et tout drainage supprimé un mois après.

Telles sonl les ()l)servnli()iis connues de phlegmons |)éi i- (rsopliagiens eonséculifs à une lésion de r()t'sopliîi{>e, el Irailés par la niédiastinoloniie cervicale.

L'intervention opératoire ne lui pas la même dans tous ces cas ; Luhmann el Ohai.inki se contentèi'ent d'inciseï- au cou une tuméliiction Ihietuante, Dans les cinq autres cas, on lit à proprement parler une médiastinotoniie ; sur ciiu], trois furent suivis de guérison ; ce sonl ceux de HKn)KNHAi.\, Rasi'mowski, Yon Hackkh. Même la malade de Zu-mmicki avait été considérée comme guérie, et ce n'est (pie |)lusieurs semaines après l'opération qu'elle lut victime d'un imprudent excès d'alimentation.

Ainsi, voilà un certain nombre de cas où, par une opération bénigne et facile, on a pu guérii- des malades atteints de perforation de l'œsophage thoracique, compli(piée de phlegmons du médiastin postérieur. La simplicité de l'opération, sa grande bénignité, et sa réelle valeur dans des cas aussi désespérésqne le phlegmon i)ériœsophagien, méritaient que nous nous y arrêtions un instant.

Malheureusement, elle ne sutTit pas toujours ; dans certains cas même, elle n'est nullement indiquée.

C'est alors qu'il faudra faire la médiastinotoniie dorsale.

Médiastinotomie dorsale. - Si le phlegmon s'est déve loppé dans la partie inférieure du médiastin, s'il est par exemple consécutif à une perforation de l'œsophage, siégeant au-dessous delà bifurcation de la trachée, l'abcès n'a plus les mêmes tendances à se faire jour du côté du cou ; au niveau de la bifurcatioi) delà trachée, il y a une sorte d'obstacle à l'ascension du pus. C'est la présence des multiples organes entourant l'a^sophage, et remplissant à ce niveau tout le médiastin, bifurcation de la trachée et bronches principales, crosse de l'aorte, ganglions Irachéo-bronchicpies, etc.. L'inllammalion enfermée dans la partie inlerieui-e du médiastin y devien-

tira rapidement extrêmement grave, bientôt mortelle, si elle n'est pas direelement atteinte par le bistouri du cbirurgien. Dans ces cas, l'indication est formelle, il faut faire la médiastinotomie dorsale et évacuer l'abcès.

Une deuxième indication est tirée de l'insuffisance de la médiastinotomie cervicale dans les cas d'abcès de la partie supérieure du médiastin. La malade de Ziembicki garda une petite fistule, qui, à l'occasion d'un écart de régime, fut l'origine d'un nouveau phlegmon du médiastin, mortel cette fois. La médiastinotomie cervicale avait momentanément sanvé la malade ; le drainage imparfait de la cavité septique fut insuffisant à amener une guérison définitive. Dans un cas seml)lable, la médiastinotomie dorsale est parfaitement indiquée, comme opération complémentaire de la médiastinotomie cervicale.

Elle permet d'établir au point déclive une contre-ouverture qui assurera l'évacuation de toute la cavité et jjourra seule amener la guérison détinitive.

Chez la première malade de Von Hacker atteinte de phlegmon du médiastin consécutif à une plaie de l'œsophage, et ouvert par la médiastinotomie cervicale, le processus infectieux n'en continua pas moins son œuvre, et la malade fut rapidement emportée. Dans un cas analogue, si l'infection n'est pas immédiatement jugulée par l'incision cervicale, il faut, puisque le malade est perdu, compléter immédiatement l'intervention par la médiastinotomie dorsale : le phlegmon est ouvert de haut en bas ; il est di-aîné, lavé; il doit guérir, si le malade peut encore faire les frais d'une assez longue suppuration.

Ainsi donc, médiastinotomie dorsale d'emblée dans le cas de phlegmon de la partie moyenne et inférieure du médiastin, médiastinotomie dorsale consécutive, immédiate si, de suite, l'incision cervicale ne suffit pas, secondaire, si la poche est insuffisamment vidée, dans le cas de phlegmon de

la partie supérieiiro du médiaslin : voilà les indications de la médiaslinoloniie dorsale.

La médiaslinoloniie dorsale pour pidegnion aigu du du médiaslin posléi'ieur n'a pas encoie été, à ma connaissance, pralicpiée avec succès sur le vivant. Le seul cas qui pourrait peut-être l entrer dans celle catégorie, est celui que Krvnski (1) a communiqué au VIP Congrès des chirurgiens polonais en 1895 ; d'ailleurs la statisticiue (I'Oiulinski (Uk-. cit.) qui a pu recueillir 13 cas de phlegmons du médiaslin postérieur, ne compte que 3 cas de phlegmons aigus : précisément le cas de Krvnski, puis le cas de /jkmbicki, et celui d'OBALiNSKi, opérés tous deux après la mort.

Observation de Krynski

Vers la fin de Mai 189.5, après l'extirpation d'un bloc ganglionnaire du côté latéral droit du cou chez une jeune lille de 18 ans, survient une pneumonie grave. Neul' jours après l'opération, on observe à l'extrémité intérieure de la plaie un écoulement du pus, qui nécessite la la réouverture de la plaie et son drainage.

Le phlegmon s'étend, gagne d'une part la région scapulaire correspondante, d'autre part, le médiaslin postérieur. On intervient d'après la méthode de Quénu et Hahtmanx, mais par le côté droit. Le décollement de la plèvre lut iacile ; le drainage du phlegmon facile et complet. L'amélioration tut rapide. Quelque temps après l'opération, la jeune rdle tut abandonnée chez elle dans une situation misérable et mourut bientôt. On ne connut pas la cause de la mort.

Je ne fais que rappeller les cas de Ziembicki et d'OBALiNSKi qui furent opérés seulement après la mort. Depuis la statistique d'OBALiNSKi, Rehn (loc. cit.) a rapporté au Congrès des chirurgiens allemands de 1890 le cas d'un malade atteint de gangrène pulmonaire, consécutif à une perforation de l'œsophage, et dont il ouvrit le foyer gangréneux. Malgré la facilité de l'opération, le malade succomba le lendemain.

(1) Krynski. In Potarka, loc. cit. p. 56.

Le cas de Cavazzaxi (1) concerne égalemenl nn phlegmon chronique du médiastin consécutif à un phlegmon du cou, qui se vidait mal. La résection de la cincpiième et sixième côtes permirent d'introduire un grand drain de caoutchouc qui draina complètement l'abcès. La malade guérit.

Ainsi donc, il n'y a pas encore dans la littérature médicale d'observation concluante pour donner aux indications que nous posions tout à l'heure l'appui d'un résultat clinique. Nous avons au contraire trouvé des observations confirmant les indications de la médiastinotomie cervicale. Nul doute que l'avenir n'apporte bientôt à la médiastinotomie dorsale la consécration clinique.

Y a-t-il des contre-indications à cette opération ? L'état d'infection très avancée et de prostration comi)lète du malade peut faire hésiter le chirurgien en face delà médiastinotomie dorsale. C^est là une opération assez sérieuse ; le malade est-il en état de la subir? Von Hackeb (loc. cit.) pense que dans son observation 1, comme dans le cas d'OnALiNSKi, l'état des malades était trop précaire pour qu'une telle opération eût quelque chance de succès, surtout s'il avait fallu faire en outre l'incision cervicale et la gastrostomie. L'état très avancé de l'infection serait donc pour Von Hacker une contre-indication à la médiastinotomie dorsale.

Pour nous, en présence du danger immédiat que court le malade, il n'y a pas de contre-indication pouvant tenir à la gravité de l'acte chirurgical. L'indication est formelle ; il y a quelque j)art du pus ; son évacuation seule peut sauver le malade; si précaire que soit son état, il faut l'évacuer. Si donc vous êtes sûr de l'existence d'un phlegmon médiastinal, si vous êtes sûr de ne pouvoir l'inciser de haut en bas, il faut faire la médiastinotomie.

Mais voici précisément, dans ces deux propositions, où

(1) Cavazzani. Abscesso (Ici Mediastino posteriore diagnosticalo e opcrato con thoracotomia dorsale. Ri/orma Medica, 1898.

peuvent a|)|)araître les conlre-indicalions de la niédiaslinotoiiiie dorsale d'emblée. N'oiis devez êlie siir du siè^e exact de la eolleeliou, et sur de ne pouvoir l'évacuer j)ai- la médiaslinolomie cervicale. Là est, pour nous le point délicat à élucide!' avant de prendre le hisloui'i : il faut avant tout avoir la certitude de l'aire inie médiastinotomie évacuatrice. Sans doule dans bien des cas, les signes sléloscopiques ])ermeltront de reconnaître la hauteur el le côté de la collection ; en outre, s'il y a, à droite ou à gauche, quelque tuniéliiction à la partie inférieure du cou, il y a lieu de i)enser que dans le médiastin la collection se trouve du même côté. Cela n'est pourtant pas la règle ; dans le cas de Zn:MBiCKi, la perforation œsophagienne était à gauche; c'est à gauche que s'était formée la collection cervicale inférieure ; c'est à droite que sur le cadavre on trouva la collection médiastine inférieure. Dans la deuxième observation de Von Hackkh, le fond de la poche se trouvait dans le médiastin à gauche delà ligne médiane, son sommet était au contraire appliqué sur le liane droit de l'œsophage. Il peut être très difficile en présence d'un phlegmon péri-œsophagien, de décider s'il faut faire la médiastinotomie dorsale droite ou gauche.

Dans ces cas, même si l'on sait d'avance que la médiastinotomie cervicale sera insuffisante, il est indiqué de commencer par elle. En ouvrant la cavité suppurante, même en un point qui ne saurait être très favorable à son évacuation, elle jugulera pour un moment les phénomènes infectieux ; elle relèvera momentanément le malade et le rendra capable de subir la médiastinotomie dorsale, deuxième acte de l'intervention chirurgicale. Mais surtout, elle nous rendra le grand service de nous éclairer sur le siège exact de la collection médiastinale.

Poussez dans la cavité de l'abcès, par l'incision cervicale, une sonde entourée de gaze imprégnée de ferrocyanure de potassium ; allez avec précaution jusqu'à ce que vous heur-

liez le fond do la ciivilé suppiii-aiilc. Faites alors déglutir au malade une solution de l'ej- citrique oxydé ; toute la partie de la sonde qui se trouve au-dessous de la i)erroration ()esoj)liai>ienne va se colorer en bleu de Prusse. Vous connaissez ainsi le siège de la i)erlbration de l'œsophage par rappoii au fond de la cavité; reste à connaître le siège de ce fond, sa hauteur et sa situation par ia])])()rt au plan médian. Deux moyens, dit Vox Hackkh (loc. cii.j, sont à votre disposition. L'examen endoscopique de la cavité, et la radiogra])hie.

Pour laii e cet examen endoscopique, vous vous servirez d'un des tubes de l'œsophagoscope introduit par la plaie cervicale. A l'aide de petits tampons montés à l'extrémité des Unes pinces (pi'on emi)loie en œsophagoscopie, vous poui'rez éponger les licpiides de la cavité, et éclairer son Tond.

Pour l'examen radiograj)hique, il sul'lit d'introduire dans la cavité de l'abcès un tube de caoutchouc, fermé à son extrémité et dans lequel on verse un jjeu de mercure. La densité dn mercure entraîne l'extrémité du tube au point le plus déclive et la radiographie permettra de déterminer exactement, par i a|)port à la colonne vei'tébrale et aux côtes, le point le plus déclive de la cavité et le côté du coj-ps par oii il sera le plus facilement accessible. C.ette détermination faite, vous voilà maître de la situation ; vous ouvrirez la collection au point le plus favorable et établirez le drainage au lieu d'élection.

Ainsi donc, la médiastinotomie cervicale n'est j)as seulement un moyen théraj)eutique excellent; elle est encore dans certains cas un moyen de diagnostic de premier ordre, et devient ainsi le temps i)réliminaire de la médiastinotomie dorsale.

Pour résumer le traitement des complications septicpies des plaies de l'œsophage, spécialement au point de vue du phlegmon du médiastin postérieur, nous dirons :

1" Pour les |)lile|$iiions de la parlic supérieure du médiaslin, qui s'élendenl vers le cou, Caire toujours pour commencer la médiastinolomie cervicale, avec drainage dans la position de Trendelenhurg. Le plus souvent, cette opération suffira ; elle sera j)artbis, vu l'état du malade, la seule possible.

Si les symptômes persistent et si le phlegmon ne se vide pas, faire, après détermination exacte du siège de la cavité, la médiastinolomie dorsale, avec drainage de part en part, du cou vers le thoi-ax, et s'il le faut, lavages de la cavité.

2" Pour les phlegmons de la partie inférieure du médiastin ayant envahi la partie accessible à la médiastinotomie cervicale, commencer par faire cette opération facile et bénigne.

Elle jngulera les phénomènes infectieux et vous permettra de préparer la médiastinotomie dorsale, que vous êtes autorisés à tenter sitôt que vous saurez où la pratiquer.

3" Dans les phlegmons delà partie inférieure du médiastin, absolument inaccessibles par en haut, faites d'emblée la médiastinotomie dorsale ; allez à la recherche du pus, même sans être sûr de son siège exact, plutôt que de laisser succomber vos malades.

Ajoutons que lagastrostomie est impérieusement indiquée

dans tous les cas.

Pour ce qui est de la technique de ces opérations, celle de la médiastinotomie cervicale est en somme celle de l'œsophagotomie cervicale ; celle de la médiastinotomie dorsale est celle qu'on suit dans la recherche de l'œsophage par la voie médiastine. Nous n'y reviendrons pas.