ROSENHEIM

Les uns, en petit nombre, étaient arrêtés dans la portion cervicale de l'œsophage, les autres (8 sur 11 de Von Hackf^r) (1) étaient dans la portion thoracique, surtout au niveau de la bifurcation de la trachée, et de l'hiatus œsophagien.

Sur les 11 dentiers, 2 ont été retirés par Von Hacker, un par MiCKUEicz (2) sous le contrôle de l'œ-sophagoscope. D'après Von Hacker on peut de cette façon, dans quatrevingt-dix pour cent des cas, retirer sans dommage les corps étrangers de l'oesophage thoracique. Le tableau donné par

(1) Von H\ckkh. Uet)er die Hntiernuiig von Frenulkôrpern a .Spciserôiirc niittels (1er Œsophagoscopie. BeilnUic ziir kliimcht rurç/ic 1900, m 29, p. lod.

(2) MicKULicz. In GoTTSTiciN, loc. cit., p. 70.

lui, des œsophagotoinies pratiqiiéesà la clinique de iiillrolli, de 1870 à 1897 esl très inslructif. Jusqu'en 1887 on lit onze (l'sopliagoloniies externes ])oiu- coi'ps étrangers; en 1887 N'on Hac.kiîh met en piati(iue rœsopliagosco|)ie à la clinique et jusqu'en 1895 on ne fit ])lus une seule (psophagotomie externe ; l'année suivante, il quitte la clini([ue et on lait trois nouvelles œso])liagotoniies.

Voilà donc une méthode d'extraction des corps étrangers de l'œsophage, qui a déjà fait brillamment ses preuves et qui mérite d'être plus connue des chirurgiens, surtout en France.

Nous avons étudié plus haut l'œsophagoscopie comme moyen de diagnostic, et nous avons vu les nombreux services qu'elle peut rendre ; elle est devenue un véritable triomphe thérapeutique dans la chirurgie des corps étrangers de l'œsophage. Je n'insisterai pas sur la technique de l'opération, on la trouvera parfaitement décrite dans les diverses publications allemandes de Von Hackem (1), (iott- STEiN, etc.

C.ette méthode n'est pourtant pas infaillible, (^hez un homme de 24 ans, qui avait avalé son dentier, Rosenheim (2) ne put l'etirer le corps étranger parles voies naturelles, même avec l'aide de l'œsophagoscope, et dut recourir à l'œsophagotomie externe.

KiHSTEiN (3) essaya à plusieurs reprises de retii'er un dentier arrêté à 22 centimètres en arrière des incisives; l'œsophagoscopie elle-même ne lui permit pas d'atteindi e ce but.

(1) Von Hackeh. Uetier die iJedeiitung der Klektro-Endoscopie tier Spciserôlire, etc. Wiener klin. Wochenschr. 1994, 49 el 50. — Die (Esopliagoscopie und ilire klinische IJedeutung. Beilrdqe ziir klin. Cliir \U\ 20, Helt 7. 1898.

(2) HosENHEiM. Uetjei- Œsopliagoscopic und Gastroseopie . Ik-vliner klinische Wochenschr. 1897, p. 478.

Ci) KiHSTEiti. Berliner klin. Wochenschr. 1898, ir 27.

Ebstkin (loc. cil.) eul le mcMiu' insuccès pour un denlici- aiTÔlé dans la portion tlioracique de l'œsophage. (ion sTKiN (loc . cil.) enlin nous donne une ol)servation analogue de Hknlh.

Mais la lecture de ces observations nous apprend qu'il s'agissait dans ces cas de corps étrangers déjà anciens, iorlemenl inclus dans la muqueuse et même la musculeuse de l'œsophage et pour l'extraction desquels rœsoi)hagotomie elle-même fut, pour certains impossible, pour tous très diflicile. Ces difficultés et ces quelques insuccès ne sauraient infirmer la méthode. Ils domient un enseignement, c'est qu'il faut, si on veut tenter fœsophagoscopie, le faire le plus tôt possible après l'accident.

Quoiqu'il en soit des perfectionnements apportés chaque jour à fextraction des corps étrangers de l'œsophage par les voies naturelles, on ne saurait dire que c'est là le mode le plus général de traitement ; je dirai même qu'en France la tendance des chirurgiens est de plus en plus vers l'œsophagotomie externe.

En présence de féchec des méthodes non sanglantes que nous venons d'étudier, quelles opérations chirurgicales pouvons-nous tenter, en vue de fextraction d'un corps étranger de la portion thoracique de fœsophage ?

1" L'œsophagotomie cervicale basse ;

2° La gastrostomie ;

3° L'œsophagotomie transmédiastine.

1" L'Œsophagotomie cervicale basse pour l'extraction des corps étrangers de l'œsophage thoracique.

11 suffit de relire les observations d'œsophagotomies externes pour corps étrangers de fœsophage pour se convaincre que, dans bien des cas, on a extrait par celte voie des corps étrangers situés derrière la fourchette sternale et même au-dessous, c'est-à-dire dans la portion thoracique de fœso-

phage. J'ai eu l'occasion d'aider un jour mon maître M. le P'- Gross à une (rsophagolomie externe poui- un corps étranger, situé derrière la poignée du sternum, en |)lein dans le thorax. C'était une pince de cravate, munie de griiïcs qui l'avaient fortement fixée dans la i)a]'oi de l'œsophage. Je pus me rendre compte, à cette occasion, des ditricultés énormes qu'il y a d'extraire par l'œsophagotomie cervicale un corps étranger de l'œsophage thoracique. S'il s'agit d'un corps mousse, qu'on peut saisir et attirer vers le haut sans dommage pour la paroi du conduit, passe encore ; mais si le corps est tant soit peu rugueux et piquant, on court les mêmes risques de perforation de l'œsophage que dans l'extraction par la bouche.

Ce n'est pas que par la plaie d'œsophagotomie cervicale, on ne puisse agir sur le segment intrathoraciquede l'œsophage. L'œ\sophagotomie cervicale basse permet l'exploration du conduit jusqu'à la crosse de l'aorte. Richardson, le premier, s'est préoccupé de la longueur d'a^sophage accessible pav l'œsophagotomie cervicale. 11 a fait de nombreuses expériences cadavériques; mesurant la distance du cartilage cricoïde à l'hiatus œsophagien du diaphragme, il a trouvé une moyenne de sept pouces et demi ; la plus longue distance trouvée fut de neuf pouces un quart, la plus courte de six pouces et demi. C'est dire que, même s'il était possible d'introduire l'index tout entier par l'œsophage cervical, il resterait toujours environ les deux tiers de l'œsophage thoracique inaccessibles à l'exploration digitale. Inti'oduit dans la plaie d'œsophagotomie cervicale, le doigt peut arriver jusqu'à la crosse de l'aorte, quelquefois se recourbei- en crochet sous le vaisseau, mais c'est tout. Il est arrêté dans son excursion par la ceinture scapulaire, clavicule, sternum, première côte.

J'ai répété les recherches de Richardson sur un certain nombre de cadavres; j'ai vu que le doigt introduit dans

l'œsopliagc par In plaie coi-vicale pouvait descendre jusqu'au niveau du bord iid'érieur du corps de la sepliènie vertèbre dorsale, (".e n'est pas là le cas le i)lus général; le plus souvent on ne dé])asse pas la sixième verlèbi-e ou le septième dis(pie. 11 est exceptionnel d'atteindre la huitième dorsale, (kda cori-espond à une distance de <S à 10 centimètres ; la zone (l'œsophage ainsi accessible est en somme limitée par la longneui- du doigt, |)uis(jne la clavicule s'oppose à la descente de la main. Mais ce serait déjà fort beau, et bien suffisant dans un grand nombre de cas ; car cela suffit pour atteindre le l'étrécissement aorticpie de l'd'sophage, lieu d'élection pour l'arrêt des corj)s étrangei's. S'il s'agit d'un corps mousse comme nne pièce de monnaie, un bouton, etc., ari'été dans la j)artie toute supérieure de r(x>sophage thoracique, et, même jusqu'au second rétrécissement œsophagien, ce sei-a là la méthode de choix pour l'extraction, car le doigt introduit ainsi dans la profondeur, pourra mobiliser le corps étranger et une pince quelconque, habilement conduite, pourra le saisir et l'amener à l'extérieur. S'il s'agit au contraire d'un corps rugueux, fixé dans la paroi, il faut renoncer à toute manœuvre de force, d'autant plus dangereuse ici que le corps étranger est appliqué contre l'aorte et les gros vaisseaux ; si le doigt peut le désenclaver, on pourra encore en tenter l'extraction ; mais il sera toujours très dangereux de lui faire faire en remontant ce trajet de 7 à 8 centimètres, pendant lequel ses aspérités ))ourront labourer la paroi de l'œsophage.

En somme, quoique théoriquement lavorable pour l'exploration de la partie supérieure de l'œsophage thoracique, l'œsophagotomie cervicale n'est indiquée que dans le cas de corps étrangers arrêtés au-dessus de la crosse aorlique et non fixés dans la paroi de l'œsophage.

2" La gastrotomie

Jusqu'en 18(S8 la seule opéralioii qui ail été pratiquée pour extraire des corps étrangers, ayant résisté à toutes les manœuvres d'extraction était l'œsophagotoniie. En 1<S8(), Hi- CHARDSON (1) en présence d'un dentier arrêté au-dessus du diaphragme proposa et fit la gastrotomie dans le but d'atteindre par là le corps étranger.

Par une incision oblique, parallèle au rebord costal oauche, l'auteur attira l'estomac hors de la cavité abdominale,et fit une petite incision à la face antérieure de l'organe, à égale distance des deux courbures. Après quelques essais infructueux pour introduire des pinces dans l'œsophage, par cette petite incision, Richardson ouvrit largement l'estomac, y introduisit la main entière et à l'aide de l'index poussé par le cardia dans l'œsophage, ])ut mobiliser le dentier, le saisir et l'attirer dans l'estomac et de là au dehors. Le malade guérit très rapidement.

L'année suivante, un au tre chirurgien américain, J. Bull (2) encouragé par le succès de Richardson pratic]uait une opération analogue pour un noyau de pèche arrêté dans l'œsophage thoracique d'un garçon de 16 ans. Bull fit la laparotomie médiane sus-ombilicale et attira l'estomac dans la plaie ; il fit une très petite incision sur la face antérieure de l'organe et, par cette incision, glissa un doigt à l'intérieur de l'estomac. La présence de ce doigt obturait complètement l'orifice. Des fils passés sur ses bords permettaient de soutenir l'estomac et de le laisser aller dans la profondeur du ventre en suivant les mouvements du doigt intra-stomachal. Ce doigt introduit dans l'œsophage, l'auteur tenta en vain de saisir le

(1) Richardson. Ttie possibility of opérations on the œsophogus through the stomach as schown by dissections. The Lance l, 1888, II, p. 707-709. — Boston nied. and surgical Journal. Dec. 1886.

(2) J. Bull. Ceniralblall jïir Chirurgie, n" 15.

noyau do pèche ; il n'y put arriver. II passa alors par l'eslomac une line bonifie à rextréniilé inlerieiii'e de laquelle il fixa une éponge. Saisissant par la bouche rexlréniilé supéj ieuj-e de la bougie, il put retirer de bas en haut le corps éli anger. Le malade guérit.

En 1(S(S(S, Triîndhlknbiihc. (1) i-etira, par l'esloniac, un dentier ari'été dans l'œsophage à (|uel{[ues centinièti'es au-dessus du cardia.

De seml)lables opérations turent pi aticjuées, avec un inégal succès par Stelzner (18S9). Finnkv (2) (1892), Wurn-: (1892); Wallach (3) (1894); Mohton (4) 1890; Lk.iahs (T)) (1889); Thihiah (6) (1900) ; Trrndelenbuiu; (1901) (toc. cil.) ; Hkni.k (1901) (toc. cit.) ; QUADFLIEG (7) (1901).

Les résultats de cette opération sont en somme très favorables ; dans un seul cas, celui de M{)HTON,la mort fut imputable à l'opération, car l'opéré mourut de péritonite. Les cas de Stelzner, Trendelenburg et Heni.e furent aussi suivis de mort, mais non du fait de l'opération. Le malade de Trendelenburg était atteint de pneumonie gangréneuse, quand on l'opéra, celui de Henle succomba à une intervention ultérieure. C'est donc là une bonne opération. Elle présente cependant de grandes difficultés.

Dans la plupart des cas, les opérateurs ont commencé par faire une petite incision à la paroi antérieure de l'estomac ; par cette incision, ils s'efforcèrent en vain, soit à l'aide du

(1) Triîndklenbuhg. In Wilms, toc. cit.

(2) FiNNEY. Centralblatt i'ûr Cliirurgie, 1890, n" 2:^.

(3) Wallace. Œsophagotomy and Gaslrotoniy l'or llie rcMuinve! of denture witli live artiticial teetli l'roni tlic (Ksopliagiis. Tlic Limcfl. 1894, I, p. 734-737.

(4) Morton. Annals of siirgery, 1890.

(5) Lejars. Gastrostomie pour corps étrangers de l'œsoijliage. Académie de Médecine, 10 .lanv. 1899.

(«j Thuuar. Cenlralljlatt 1'. Cliir., 1900. n" 37.

(7) QuADFiJEd. Miinctm. Med. Wocliensclir. 1901, Xi.Viil, i). 1 10.

doigt, soil à l'aide d'inslrumeiils, d'allcindre le cardia, cl, ])oiir y arriver, ils diircnl i)res([iie toujours ouvrir largement l'estomac et y introduire la main tout entièi-e. Il est vraiment bien dinicile, écrit Von Hackkr dans le traité de chirurgie de Y. BHiKiMAW, Biu'NNS et Mickulicz, d'atteindre le cardia à l'aide d'un seul doigt introduit dans l'estomac et dans rœso])hage. Il y a vingt centimètres de la ])laie pariétale au cardia, et, par une petite incision à la paroi antérieure de l'organe, même en repoussant devant le doigt l'estomac dans la cavité abdominale, on a bien du mal d'atteindre le cardia. Si vous faites alors l'incision gastrique assez grande pour admettre deux doigts ou la main tout entière, il devient difficile d'éviter ré])anchement au dehors du contenu stomacal et le danger opéi'atoire est considérablement augmenté.

D'où vient donc qu'il soit si difticile, par une petite incision gastrique, d'atteindre le cardia ?

La seule difficulté, ditWn.Ms (loc. cit.), ])rovientde ce que les auteurs ont toujours fait l'incision stomacale à un mauvais endroit. Il est clair que pai- une incision faite au voisinage du pylore, il est impossible d'atteindre le cardia, même en essayant de refouler la paroi de l'estomac, car la fixité du pylore à ce niveau empêche la paroi stomacale de suivre le doigt vers le haut. Il en va tout autrement si on fait l'incision à une certaine distance du jjylore, à la face antérieure de la grosse tubérosité. D'api'èsses recherches anatomiques, Wu.MS déclare qu'on peut ainsi sans difficultés, pénétrer avec le doigt dans l'œsophage abdominal et dans l'crsophage thoracique. Par ime incision bien placée, introduisez l'index gauche dans l'estomac, et enfermez ce doigt en sei'rant sin* sa base une suture en bourse séro-séreuse ; de cette façon plus de ci'aintc d'éi)anchemenl ; vous pouvez réduire l'estomac dans le ventre, et à l'aide du doigt inti-aslomacal explorer l'œ.sophage.

L'ail leiii' eut l'occasion de incllrc celte méthode en pratique à la elini(iue de TKKNDiiLiiN'iuJiu;. 11 s'agissait d'un dentier fixé dans l'œsophage entre la (S'' el la 9'' verlèhi-e doi'sale à ()ou 7cni. du cardia. A|)rèsde vaines tentatives d'extraction, l'auteur résolut de taire la gasli'ostoniie. Incision médiane sus-om])ilicale ; on altii'e la paroi antérieure de la grosse tubérosité dans la plaie abdominale. Sur cette paroi stomacale, on li\it une suture séro-musculaire en bourse, cpi'on noue sans serrei". Cette suture circonscrit un i)etit cercle de paroi stomacale, au centre ducpiel on fait une petite incision. L'index gauche, recouvert d'un doigt de caoutchouc stérilisé, est introduit dans l'estomac par cette incision et la suture en bourse est fortement serrée sur le doigt. Le contenu de l'estomac ne peut en aucune façon souiller le péritoine. Le reste de la main est introduit dans le ventre, tandis que le doigt qui est dans l'estomac gagne le cardia. Il le franchit, explore l'œsophage jusqu'au corps étranger qu'il suit et qu'il attire dans l'estomac. La main ressoi't du ventre avec cette portion de l'estomac qui renferme maintenant le corps étranger. Le doigt gastrique est retiré; par l'orifice on extrait le corps étranger, en un instant l'estomac est fermé. L'opération n'a pas duré trois quarts d'heure. 16 jours après le malade deWiLMs était guéri.

Ainsi donc, pour Wu.ms, la seule raison des difficultés qu'ont rencontré les auteurs dans cette opération, est la mauvaise situation de l'incision gastrique. Yon Hacker (1) ne partage nullement cet avis. Une preuve, dit-il, que la raison invoquée par Wilms n'est pas valable, c'est que, vous avez beau relire les observations publiées, vous n'y trouverez pas que les auteui's incisèrent l'estomac au voisinage du pylore. Ils s'en éloignèrent tous i)lusou moins ; Hknle incisa

(1) Von Hackkr. Zur Fnigc des Z\vecl<niâssigstcn Vorlahrcns, iim Freni(lkôr|)ern ans (icm iinlercn Tlieil der Spciscrôhrc vom Magcn nus zu entt'ernen. Beilrâge zur klin. Chir. XXXVIII, 1902, p. 532.

le « tbiiclus » stomacal; Wai.i.ack porla l'incision loul près (lu cardia, cl maigre cela les diriicnllés pour IVanchir Je cardia furent très grandes. Les raisons sont ailleurs.

Si vous attirez reslomac au dehors et (|ue vous tentiez d'atteindre le cardia par une petite incision, la chose est impossible à cause de la distance.

Si vous employez la méthode de Wilms, ou si vous introduisez toute la main dans l'estomac attiré et fixé au dehors, de i)ar ces manipulations la disposition du cardia est changée ; il devient une Fente impercepti])le que vous aurez les plus grandes |)eines à trouvei-. (resl dans les changements de cour])ures ([u'on impose au cardia soit en refoulant sur lui l'estomac, soit en l'attirant, qu'on le l'end presque im])énéti"al)le.

J'ai fait à ce sujet des recherches anatomiques sur une dizaine de cadavi-es. Lorsqu'on attire l'estomac à la ])aroi et qu'on l'y fixe, il est très difficile sinon impossible, même avec une large incision, defranchii" le cardia.

En faisant une incision au niveau de la face antéi'ieure de l'estomac à égale distance du pylore et du cardia, on peu ])ar la méthode de Wilms, arilvei' facilement au cardia et ])énétrer dans l'œsophage thoracique : l'incision ne doit être placée ni tro]) haut, ni trop bas. Trop haut elle vous laisse vous égarer vei\s le fond de l'estomac, trop bas, elle ne peimel pas démobiliser la paroi antérieure de l'estomac. Pour arriver sûrement au cardia, j'ai employé le procédé suivant : après incision de la paroi antérieure de l'estomac et introduction de l'index droit à la manièi'e de Wilms, je saisis avec la main gauche la petite courbure de l'estomac que j'attire en bas et à droite. Je fais ainsi bailler en ])artie l'oritice cardiaque, le doigt inlrastomacal se dirige perpcndicii- Idirement sur la j)etile courbure devenue rectiligne et l'atteint. Il n'y a plus qu'à suivre cette surface de là 2 centimètres vers le haut i)our entrer foirément dans le cardia. Par

ce procédé j'ai pu dans loiiles mes l'echerches cadavériques arriver racilemeiil à i'exploralion du cardia el de la partie inierieure de l'œsopliage.

La lechnique de la gastroLomie pour l'exlractioii des corps étrangers de l'œsophage étant i)ien établie, nous devons nous demander ([uelles sont ses limites. Jusqu'où pouvonsnous arrivera sentir avec le doigt, introduit par l'estomac, un corps étranger arrêté dans l'œsophage thoracique.

RiCHARDsoN, le premier, s'est posé cette ciuestion. Suj-toiis les sujets que j'ai examinés, dit-il, il fut, souvent très difficile mais toujours possible d'arriver assez haut avec le doigt introduit par l'estomac pour pouvoir, par une plaie d'œso phagotomie cervicale, non seulement toucher l'extrémité de mon doigt inférieur, mais quelquefois la dépasser et me renvoyer d'un doigt à l'autre des pièces de monnaie et autres objets. L'auteur n'a pas cherché à savoir, par raj)l)ort à la colonne vertébrale, à quelle hauteur le doigt intrastomacal pouvaitatteindre. Wilms l'a cherché. J'ai résumé ses recherches au chapitre de l'exploration de l'œsophage ; sa conclusion est qu'il est impossible de faire toucher les deux doigts à la manière de Richardsox ; le doigt intrastomacal ne dépasse jamais vers le haut le bord intérieur du septième disque.

J'ai fait moi-même un certain nombre de recherches analomiques à cet égard. Qu'il me suffise d'en rappeler les résultats :

Introduit dans l'estomac à la manière de Wilms le doigt peut franchir le cardia et remonter dans l'œsophage ; mais il ne dépasse pas en général le bord supérieur de la huitième dorsale. Il est exceptionnel d'atteindre le septième disque, ou le bord inférieur de la septième dorsale. Si on a fait sauter le i-ebord costal gauche, comme il est recommandé dans toute intervention sur le cardia (voir résection du cai-dia) l'exploration est l'endue bien plus facile ; le doigt

remonte alors dans l'œsophage jusqu'à la sepièmc vertèbre dorsale.

En somme la gastrotomie est une opération excellente pour l'extraction des corps étrangers de l'œsophage thoracique. Le doigt intrastomacal peut remonter dans certains cas jusqu'à la bifurcation de la trachée, et y sentir un corps étranger. Le plus souvent cependant, il restera, entre la zone accessible à la gastrotomie et la zone accessible à l'œsophafiotomie cervicale basse, une portion d'œsophage mesurée à peu près par la hauteur d'un corps vertébral. Est-ce à dire que la gastrotomie soit indiquée pour l'extraction de tous les corps étrangers situés dans la partie de l'œsophage qu'elle peut explorer? non pas. S'il s'agit d'un corps mousse, on peut à la rigueur en tenter ainsi le désenclavement et la mobilisation ; mais s'il s'agit d'un corps rugueux, comment le saisir à bout de doigt, avec l'extrémité de l'index, ou comment espérer glisser sur le doigt une pince destinée à le saisir ? fut-il saisi fortement, à quel danger vous exposerez-vous en lui faisant parcourir dix centimètres d'œsophage, qu'il meurtrira, déchirera, perforera !

En réalité, les corps étrangers susceptibles d'être extraits par la gastrotomie sont ceux qui sont arrêtés au niveau du rétrécissement inférieur de l'œsophage, un peu au-dessus du cardia.

Il reste toujours une longue zone d'œsophage, comprenant les rétrécissements aortique et bronchique, qui échappe jusqu'ici à l'action chirurgicale. C'est contre les corps étrangers arrêtés à leur niveau, qu'on emploiera la troisième méthode, l'œsophagotomie externe transmédiastine.

3° Œsophagotomie externe transmédiastine

Depuis que Nassilow a attiré l'attention sur la possibilité d'aliorder l'œsophage par le médiastin postérieur, on eut l'idée d'appliquer ce procédé à la recherche des corps étran-

gers. C.e n'éUiil pas le l)ul principal du cliii iii-^ien russe, mais loiis ceux qui le suivirent comprirent que pratiquement ce serait surtout l'extraction des corps étrangers qui en seraitia principale indication. QuKNuetHAin MANN décrivirent l'isolement de rœsoi)hage par le côté gauche. Poi auca régla « l'œsophagotomie intrathoracicpie ti'ansmédiastine » par le côté latéro-vertébral di'oit. Depuis ce moment, jusqu'en 1897, un certain nonihie de chii-urgiens tentèrent siu- le cadavre l'opération deNAssu-ow, et leur conclusion lut qu'il était possible parle médiastin postérieur, d'aborder la jx)!lion thoracique de l'œsophage, de l'isoler, et d'en extraire un corps éti-anger. Mais il manquait à ces vues Ihéoriqnes la consécration clinique; Fougue, le premier, tenta de la fournir ; actuellement nous connaissons trois cas oi^i celle opération fnt tentée :

1" Observation de Forgue

Il s'agissait d'un enlanl de 8 ans, qui avait avalé un gros sou trois mois auparavant. De vaines tentatives d'extraction par les voies naturelles avaient été faites sans autre résultat que de l'aire saigner l'œsophage.

L'alimentation était devenue diiïlcile, la déglutition pénii)le, et le petit malade ne s'alimentait que de lait. Maigri et pàli, il accusait de vives douleurs thoraciques, avait des accès de suflbcation et de fréquents accès de toux quinteuse, suivis d'expectoration niuco- sanguinolente.

Etant donnée la lixité du sou, étant donnée la présence du sang dans les expectorations et les vomissements, il était naturel de penser que le sou avait eu le temps de creuser sur la paroi œsophagienne un sillon ulcéreux. D'où le grand danger, par des tentatives nouvelles d'extraction, de compléter la perforation et de provoquer un phlegmon médiastinal. 11 était donc indiqué de ne pas laisser les lésions pariétalcs s'aggraver et la dénutrition s'accroître |)ar la dysiîliagie progressive, mais de tenter l'extraction par la métiiode de Nassilow, de QuÉNU et Hartmann.

Les radiographies montraient le sou, iixé au niveau du ciuatrièmc espace intercostal, franchement -h droite de la silhouette des corps vertébraux. Celle indication décida l'auteur, envers et contre le pré-

ccpte (le QuÉNU et Hartmann, à pénétrer (hins le médiaslin p;ir une thoracotomie droite.

L'intervention l'ut simple et rapide dans les premiers lenij^s. L'eniant étant couché sur le côté gauche, un coussin sous le thorax, la tôle un peu inclinée en avant. I'ohguk fit une incision verticale de 14 centimètres, sur l'angle des côtes, entre la ligne épineuse et le bord spinal de ronioplate, le milieu répondant à un travers de pouce au-deiisous de l'épine scapulaire ;

Les sixième, cin(|uième et quatrième côtes lurent, à la rugine, dénudées de part et d'autre de l'angle, sur une étendue de 5 centimètres, et réséquées. L'hémostase des 3 artères intercostales étant faite, le thorax était ainsi ouvert par une brèche qui permit d'introduire les doigts sous son bord interne, et de décoller la plèvre pariétale. Poursuivant à bout de doigt son décollement, Forgue arriva sur le flanc droit des vertèbres dorsales; à un moment, il sentit très nettement la saillie mince du bord droit du sou enclavé. «Mais c'était au bout de mes doigts, à une profondeur de 8 centimètres environ, dans un foyer obscurci par une légère hémorragie veineuse, que j'éprouvai le contact ; et il était impossible et imprudent à cette profondeur de vouloir opérer une incision. Je voulus poursuivre le dégagement de l'œsophage, et continuai à travailler du bout des jdoigts repliés, de façon à suivre la ligne de réflexion de la plèvre médiastinale et à la décoller de la face postérieure et du flanc droit de l'œsophage.

Manœuvres infructueuses : je ne réussis qu'à prolonger le décollement en avant des corps vertébraux, dans cette nappe de tissu cellulograisseux qui se continue avec l'espace cervical, rétro-viscéral de Henke. Le résultat fut que l'œsophage devint mobile en avant, refoulé avec le cul-de-sac rétro-œsophagien de la plèvre ; il me fut impossible à partir de ce moment, de palper le contact du rebord du sou, impossible aussi de retrouver le ytlan de clivage entre l'œsophage et la plèvre. Mes tentatives durent cesser, parce que l'enfant, depuis quelques instants, présentait des troubles d'asphyxie chloroforraique. Je me contentai de tamponner le médiastin avec un Mickulicz, de placer au point déclive un double drain, et de suturer la partie haute seulement de l'incision ».

Les suites furent très simples. Le sou était resté en place, ainsi que le montra une nouvelle radiographie. 12 jours après, Forgue résolut de faire une nouvelle tentative ; mais ayant au préalable essayé l'extraction par les voies naturelles, rassuré qu'il était, en cas de perforation, par le drainage i)oslérieur, il put charger le sou et l'extraire par une traction forte.

2" Cas de Henle

P. D. à Breslau, porte un denlier depuis deux ans ; en mâchant un morceau de pain, le dentier s'est détaelié et a été avalé avec le morceau de pain. Aussitôt le malade l'ait de vains ellorls de vomissements qui n'ont pour résultat que de faire descendre davantaf^e le corps étranger.

II vient à la clinique, ayant le sentiment qu'il a son dentier dans l'estomac. Immédiatement, il est radiographié; aucune ombre dans l'œsophage ; dans l'hypochondre gauche, une ombre du diamètre d'une pièce de cinq marks, mobile avec les mouvements de la respiration. On en conclut que le dentier est dans l'estomac et on soumet le malade à une cure de pommes de terre.

Le 11 Octobre, le malade soufïrant beaucoup pendant la iléglutition, on a l'idée que le corps étranger est peut-être tout de même dans l'œsophage et on fait une nouvelle exploration aux rayons X, suivie d'un examen œsophagoscopique.

A 35 centimètres en arrière des incisives, on voit nettement le dentier implanté dans la paroi de l'œsophage. Autoui- de lui, la muqueuse œsophagienne est de couleur plus foncée.

Immédiatement, on entreprit d'extraire le corps étranger par les voies naturelles. Ce fut en vain ; infructueuses aussi les tentatives de propulsion dans l'estomac. Tout cela ne réussit qu'à provoquer une certaine hémorragie, qui fit cesser les recherches.

On tenta alors l'extraction du dentier sous le contrôle de l'œsophagoscope. Le tube est facilement introduit, mais l'aspect a changé- Autour du corps étranger, la muqueuse est rouge sombre, œdémateuse. Le gonflement est tel qu'on voit à peine le corps étranger. Une tentative pour dilater l'œsophage à ce niveau échoua. Dans l'impossibilité d'extraire ainsi le dentier, on se résolut à faire l'œsophagotomie transmédiastine.

Opération. - Laparatomie médiane sus-ombilicale. Libération de l'estomac ; incision sur la grosse tubérosité ; on fait de vains essais pour atteindre le corps étranger, après introduction du doigt dans l'estomac. Pendant qu'il sort de l'estomac, le doigt entraîne une fad)lc quantité de mucus stomacal, qui s'écoule sous le foie. Suture de la plaie stomacale et établissement d'une fistule gastrique d'après le procédé de Witzel. Drainage sous-hépatique et fermeture de la paroi.

Le malade est alors couché sur le côté gauche ; on trace un lambeau musculo-cutané qui s'étend de l'apophyse épineuse de la huitième dorsale à l'apophyse épineuse de la douzième.

Résection des huitième, neuvième, dixième et onzième côtes droites. A plusieurs endroits, la plèvre se rompt sur les moignons costaux ; la dernière déchirure est assez grande pour admettre le poing dans la cavité pleurale. La respiration devient très fréquente et très difficile. Le pouls reste bon. La main introduite dans le médiastin, n'arrive à sentir ni le corps étranger, ni même l'œsophage. On y parvient cependant après introduction d'une sonde dans l'œsophage ; le corps étranger est situé à un travers de main du diaphragme.

On libère l'œsophage après décollement complet de la plèvre, et au lieu de l'ouvrir, on commence par fermer autant que possible les déchirures pleurales. On y arrive en grande partie ; il ne reste plus que quelques très petits trous. Entre la plèvre et la paroi thoracique on glisse jusqu'à l'œsophage une mèche de gaze iodoformée et on referme la paroi thoracique en laissant un fort tampon dans le médiastin.

Le lendemain, le malade se relève très bien du choc opératoire. On le nourrit par sa fistule gastrique. Le 20 Octobre, on change le pansement sous le chloroforme.

En enlevant le tamponnement on découvre une cavité du volume de trois poings, limitée d'une part par la plèvre pariétale, d'autre part par la paroi thoracique . Alors, au fond de cette cavité, on ouvre l'œsophage et on extrait le corps étranger. On opère à bout de doigt, sans vqir. Comme le danger d'infection de la plèvre est menaçant par suite de quelques déchirures d'adhérences, on ouvre la plèvre et on tamponne sa cavité.

En quelques heures, le malade se relève du choc opératoire. Le lendemain il meurt au moment on on change le pansement.

Autopsie. — L'œsophage présente quelques déchirures de la muqueuse déjà ancienne, et quelques ulcérations au niveau du point où était arrêté le corps étranger. Du côté gauche de l'œsophage un petit ulcère, adhérent à la plèvre, avec laqeuUe il communique déjà faiblement. La plèvre droite est parfaitement saine ; le tampon est absolument sec. Le poumon droit est affaissé ; Légère bronchite à droite ; à gauche, début de broncho-pneumonie, bronchite généralisée.

La cause directe de la mort reste inconnue.

3° Observation d'Enderlen

Elle concerne un homme de 29 ans, qui le 2 Septembre 1900, avait avalé son dentier. Un médecin fit de vaines tentatives d'extraction, puis tenta de refouler le corps étranger dans l'estomac, sans y par-

venir. Le iiuilade l'ut encore soumis j'i une cure de pommes de terre sans résultai.

Ilsei)résenlc le 3 Octobre 1900, avec une dysj)lui}fie intense, ne pouvant avaler (|ue des luiuides, amaif^ri et ayant déjà perdu une grande |)arlie de ses l'orccs. Par le cathétérisme, on sent le corps étranger à 151 centimètres en arrière des arcades dentaires. La radiographie avait donné un résultat négatif.

On commence par renouveler toutes les tentatives d'extraction avec les instruments habituels. Le résultat lut d'amener un ])eu de sang, une élévation de température et une augmentation des douleurs du malade, qui put à peine, à la suite de ces essais, avaler des liquides.

Le corps étranger étant hors d'atteinte par l'œsophagotomie cervicale, Enderlen résolut de l'extraire par l'estomac.

L'opération l'ut pratic[uée le 6 octobre 1900. Après incision dans le grand droit gauche, libération de l'estomac'; incision de la paroi gastrique antérieure ; il apparaît bientôt comme impossible par cette voie d'atteindre le corps étranger, situé beaucoup trop loin du cardia. On laisse la fistule gastrique. Comme l'état général est bon, on se décide à employer la voie médiastine pour aller à la recherche de l'œsophage thoraciquc.

Le malade est couché sur le côté gauche. Un lambeau thoracique droit est tracé, dont la base va de la neuvième à la douzième apophyse dorsale. Dénudation des côtes et résection des cinquième, sixième, septième et huitième côtes sur une longueur de 7 à 10 centimètres. Hémostase des intercostales. On amorce le décollement de la plèvre, et en deux endroits une légère déchirure se produit. Le poumon se rétracte un peu, de légers troubles respiratoires s'ensuivent. Petit à petit, on arrive à l'œsophage, qu'on reconnaît grâce à une sonde qui a été poussée jusqu'au corps étranger. Celui-ci, fixé par une pointe dans la paroi œsophagienne, finit par être extrait. Les bords de la plaie œsophagienne étant contus , on renonça à en l'aire la suture. Tamponnement de Mickulicz. Le lambeau des parties molles l'ut rabattu et en partie suturé.

Les suites opératoires furent très simples; le pneumothorax se résorba d'abord rapidement. Le troisième jour, une selle. On comnienç-e alors à nourrir le malade par la fistule gastrique. Au niveau de la plaie thoracique, il y a une très abondante sécrétion.Le 1<^^'- Novemi)re, le malade se lève. Le pneumothorax est complètement disi)aru. Le 16 Novembre, alimentation liquide par la bouche ; peu de licpiide sort par la plaie. Le 30 Décembre, alimentation totale par la bouche ; la

fistule gastrique est fermée. Le malade est monté, comme poids, de 111 livres au 25 Octobre, A 127 livres le 30 Décembre. Le !'■>• .Janvier, des douleurs apparaissent dans la région du l'oie et, quekiues Jours après, une tumélaction de la région latérale droite du tiiorax est manifeste.

Le 7 Janvier, on ouvre, au thermo-cautère, un abcès du foie situé près du bord libre de ce viscère. Evacuation du pus qui fut trouvé renfermant du streptococpie et du staphylococcus aureus. Drainage. Le 20 Janvier, la dernière incision se ferme ; la fistule dorsale se rétrécit d'une façon manifeste, et ne laisse passer que très peu des liquides alimentaires. La fièvre est complètement tombée.

Le 3 Février, nouvelle ascension thermique (39°,5) ; à dater de ce jour, la courbe de la température affecte une forme intermittente, avec exacerbation vespérale,

Le 28 Février, on diagnostique un abcès sous-phrénique, qu'on ouvre, après résection de la septième côte, sur la ligne axillaire. Le malade se relève vite de cette nouvelle intervention.

A dater du 19 Mars, il ne s'écoule presque plus rien ni de l'incision de l'abcès sous-phrénique, ni de la fistule dorsale. Le malade se lève de nouveau.

Tandis que la première fistule se ferme très rapidement, la seconde, au contraire, reste longtemps sans se modifier. Une sonde introduite dans l'orifice fistuleux vient frapper sur une sonde introduite dans l'œsophage par la bouche. On songea bien à fermer cette fistule par une opération sanglante, mais on y renonça en raison de sa profondeur et des difficultés opératoires que créerait le tissu de cicatrice de la première opération. On dut se contenter de soins généraux.

Au commencement de Juillet 1901, la fistule diminue rapidement ; et, à partir du 6, il n'y passe plus la moindre parcelle alimentaire. Le malade a repris ses forces ; son état est parfait. 11 pèse maintenant 138 livres. Les plus grosses sondes œsophagiennes passent sans la moindre difficulté.

Tels sont les 3 cas dans lesquels on entreprit, sur le vivant, d'extraire par la voie niédiastine un corps étranger de l'œsophage thoracique.

Les trois malades ont parfaitement supporté l'opération. Le malade cVEnderlen, le seul chez qui l'opération fut complète, se releva du choc opéraloire en fort peu de temps. Le

pnciiniotliorax accidentel ne causa presque pas de troubles, mais lut assez long ce|)endant à disparaître complètement. Six semaines après l'opération, l'alimentation par la bouche était possible ; mais la fermeture de la fistule gastrique fut suivie d'un aljcès sous-phrénicpie ; aussi faut-il, dit l'auteur, longtemps continuer l'alimentation par la listule stomacale.

Ainsi donc, l'œsophagotomie externe intramédiastine, préconisée jusqu'à ces dernières années seulement à l'amphithéâtre, a reçu aujourd'hui une éclatante consécration clinique. L'anatomie l'avait démontrée possible ; la clinique vient de parfaire la démonstration.

Quelles en sont les indications ? Elles découlent des contre-indications des méthodes que nous avons précédemment étudiées.Un corps rugueux estfixé dans la paroi de l'œsophage, immédiatement à l'entrée dans le thorax, derrière le manche du sternum, il est justiciable de l'œsophagotomie cervicale basse ; un corps étranger est arrêté au niveau de l'hiatus œsophagien du diaphragme ou même quelques centimètres plus haut, il ressortit à la gastrostomie de Richardson.

Toute la longueur d'œsophage comprise entre ces deux points n'est pas inaccessible à ces deux modes de traitement ; mais il est contre-indiqué de faire sur elle des interventions aveugles. La médiastinotomie dorsale, seule, permettra d'aborder directement le corps étranger, de le mettre au grand jour et de l'extraire par une petite boutonnière œsophagienne sans dilacérer les parois par des manœvres brutales et dangereuses.

Donc toute l'étendue d'œsophage compris entre la zone d'influence de l'œsophagotomie cervicale basse et celle de la gastrotomie, ressortit à la médiastinotomie. Or c'est précisément cette portion de l'œsophage thoracique qui se trouve franchement à droite des corps vertébraux. Il y a là un argument de plus pour le choix que j'ai fait plus haut de la

voie droite dans la recherche de l'œsophage. De plus dans cette portion d'œsophage, il y a deux rétrécissements normaux :1e rétrécissement aortique et le rétrécissement bronchique, et ce sont là les lieux d'élection pour l'arrêt des corps étrangers dans cette portion de l'œsophage.

Or ces deux rétrécissements correspondent le premier à la fossette sus-azygos, le deuxième à la fossette sous-azygos, que j'ai décrites comme lieux d'élection pour aborder l'œsophage thoracique par la voie médiastine droite. C'est donc par la voie droite qu'il faudra intervenir, et il faudra aller directement à l'œsophage dans les fossettes sus et sous-azygos.

Je ne reviendrai pas sur la technique générale de l'opération ; je l'ai étudiée longuement à propos des voies d'accès de l'œsophage thoracique.

Il est tacile de faire, sur l'œsophage reconnu, l'extraction du corps étranger :

Au-dessous de l'azygos, vous commencez par écarter fortement en dehors la plèvre droite ; ici, deux cas peuvent se présenter : ou bien le cul-de-sac rétroœsophagien est très élevé, ou bien, au contraire, on ne le trouve que très bas. Dans le premier cas, je me suis convaincu qu'il est facile d'attirer ce cul-de-sac fortement en dehors, et de l'effacer pour ainsi dire. Si on opère ce décollement en partant de l'œsophage, découvert dans la fosse sous-azygos, et non en partant de la plèvre, on ne court pas risque, ainsi que le craint Forgue, de tomber dans l'espace décollable antéaortique et de filer en arrière du cul-de-sac pleural jusque vers la face antérieure de l'aorte. La main gauche appuie sur la plèvre et le poumon en dehors, tandis que l'index droit, suivant de haut en bas le flanc droit de l'œsophage, en sépare facilement le cul-de-sac rétroœsophagien, qui s'etTace de lui-même et vient s'étaler en dehors où il recouvre et masque le pneumogastrique.

Si le cul-de-sac pleural est peu développé, ou ne com-

menceqiie très bas, j'ni rciiconli é, ainsi ([iic Je le disais plus haut, un ligament Interpleural plus dévelojjpé. Dans ces cas on arrive encore assez facilement à décoller l'œsophage de haut en bas dans la Ibsse sous-azygos, et on l'isole aussi lacilement de la tace antérieure du ligament de Morosow. Mais si, l'œsophage une fois isolé, on veut l'attirer poui- mieux saisir, par exemple, un corps étrangei-, il se liiit une coudure au niveau du bord libre du ligament interpleural, et l'œsophage ne va pas plus loin. Dans ces cas, il faut couper ce ligament avec des ciseaux mousses, car il est impossible de le dissocier avec le doigt. On y arrive d'ailleurs sans crainte d'ouvrir le cul-de-sac pleural qui apparaît en dehors (sur le cadavre) avec sa teinte bleutée et transparente, tranchant avec le mat du ligament de Morosow.