CICATRICIELS DE L'ŒSOPHAGE THORACIQUE

Les rétrécissements cicatriciels de l'œsophage sont consécutifs à une destruction plus ou moins étendue du tissu œsophagien. Ils peuvent succéder à des plaies, particulièrement à des plaies par armes à feu, dont nous avons vu la rareté ; à des ulcérations déterminées par la présence de corps étrangers, ou par les tentatives faites pour les extraire ; la tuberculose, la syphilis, l'ulcère simple pourraient être aussi l'origine de rétrécissements de l'œsophage. Mais de toutes ces causes, la plus fréquente de beaucoup est l'ingestion de liquides bouillants ou caustiques.

Sans vouloir décrire en détail l'anatomie pathologique des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage, nous étudierons brièvement leurs principaux caractères, siège, forme, dimension, etc., car c'est de l'idée nette qu'on se fera de la forme du rétrécissement, que pourront naître les indications opératoires. Nous prendrons comme type les rétrécissements consécutifs aux brûlures, qui en constituent presque la totalité.

1" Quand l'aclion du Ikiiiide boiiillanl ou caustique se limile à répitliélium, la l)j ùlure a pour résultai de minces pertes de substances, qui guérissent par un tissu de granulation, bientôt recouvert d'épithéliuni et cpii n'amènent que de très suj)erficielles cicatrices, sans iniluence sur la lumière de l'œsopbage. Quelquefois, pourtant, la rétraction de ces cicatrices peut amener la formation de plis muqueux aux dépens de la muqueuse voisine et devenir ainsi l'origine de ces rétrécissements que Von Hacker (1) appelle rétrécissements en forme de soupape ; ces plis peuvent ne comprendre qu'une partie de la circonférence, et affecter la forme de croissant, ou sa totalité et donner au rétrécissement la forme d'un diaphragme. Si la supjjuration a tant soit peu gagné le tissu cellulaire sous muqueux, le travail de cicatrisation s'étend à celui-ci. Il en résulte la formation de brides, d'anneaux saillants dans la lumière de l'œsophage et partout recouverts par l'épithélium de nouvelle formation,

2° Plus frécjuemment la brûlure atteint les parties profondes, couches musculaires circulaire et longitudinale, parfois même dépasse les limites du tube œsophagien. Par le travail de cicatrisation qu'elle détermine dans le tissu cellulaire voisin, elle peut amener dans ces cas des déviations ou des changements de direction de l'œsophage. Les rétrécissements consécutifs à ces brûlures profondes sont connus depuis RoKiTANSKi sous le nom de rétrécissements calleux.

Ils s'étendent presque toujours à toute la circonférence de l'œsophage, mais peuvent être très limités en longueur (rétrécissements annulaires), ou très étendus (rétrécissements tubulaires), s'étendre enfin à tout l'œsophage (rétrécissement total de l'œsophage), (Von Hacker).

(1) Von E\cK\in. Ueber die nacli Verâl'/Aingen cntslliehenden Spciseruhreii \evengemngen. Wien. Hoklci- 1889, ]). 38.

Très sou vcMil, la portion de la paroi œsophagienne qui se trouve au-dessus du rétrécissement n'est pas normale ; elle est parcourue par des plis, des cordons cicatriciels longitudinaux entre lesquels s'enfonce la muqueuse. Quand l'obstacle causé par le rétrécissement est tel que la musculature de l'œsophage ne puisse le vaincre, il en résulte au-dessus de lui une légère dilatation. D'autre part, l'obstacle amené par le rétrécissement provoque très souvent au-dessus de lui une hypertrophie musculaire telle, que le rétrécissement semble prolongé vers le haut (quelquefois aussi vers le bas) par un rétrécissement tapissé de muqueuse intacte, aussi étroit parfois que le rétrécissement calleux vrai.

En ce qui concerne le degré du rétrécissement, il est très variable. Son maximum serait réalisé dans ces cas où, à un endroit, l'oblitération de la lumière œsophagienne serait complète. C'est ce qui fut observé dans les deux cas mortels de Horsey (1) et de Messenger-Bradley (2). Von Hacker (loc. cit.) ne croit pas à la réalité de cette stricture complète. Il a vu souvent des rétrécissements infranchissables et, qu'on croyait complets, devenir perméables après la gastrostomie.

D'après la loi d'ANDRAL et Hunter, qui veut que les affections des canaux membraneux atteignent de préférence leurs extrémités, la partie initiale et la partie terminale de l'œsophage seraient les sièges de prédilection des rétrécissements de l'œsophage. C'est l'opinion de Hamrurger (3) que, lorsqu'il n'existe qu'un rétrécissement, il occupe le cardia ; que, lorsqu'il en existe deux, l'un siège au cardia, l'autre à l'extrémité supérieure. Zenker (4), après Rokitanski, donne.

(1) Horsey. Virchoiu-Hirsch, Jahresb. 1876, II, p. 420.

(2) Messenger-Bradley. TIw Laiiccl. 2 Nov. 1878, p. 621.

(3) Hamburger. Klinik der Œsophngiiskrankheilen, 1871, p. 150-151.

(4) Zenker und Ziemssen. Krankhciten der Œsophagus, 1877. In Ziemssen's Handbuch, Bd. VII, 1 H.

le iiiènic sièf^c (rélcclion, (Icpeiulant loiis les ailleurs ne sont pas d'accord ; |)oiir la niajorilé, le cardia el l'exlrémilé supérieure sont les plus IVéquenimenl atteints ; Ki:lij-:h (1) au contraire tient pour extrêmement rare le rétrécissement de l'extrémité supérieure. Ce qui produit ces divergences, dit Von Hacker, c'est qu'on n'envisage pas assez la forme et le nombre des rétrécissements.

Il y a, dit cet auteur, des rétrécissements uniques, des rétrécissements multiples, des rétrécissements de tout l'œsophage.

Dans le cas de rétrécissement unique, celui-ci siège le plus souvent anx points normalement rétrécis de l'œsophage, aux points où des organes voisins diminuent son calibre, aux points où un changement de direction lui donne nne certaine courbure, tous endroits au contact desquels les liquides caustiques peuvent rester plus longtemps.

A la région cervicale, c'est le niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde.

A la région thoracique, c'est d'abord l'entrée dans le thorax, puis les rétrécissements aortique et bronchique de l'œsophage, puis le niveau de l'hiatus œsophagien du diaphragme, bien plus que le cardia lui-même. En tous ces points, on peut observer des rétrécissements en forme de diaphragme, des rétrécissements circulaires, ou en croissant, c'est-à-dire très peu étendus. Parfois aussi ils s'étendent vers le haut ou vers le bas ou dans les deux directions à la fois et donnent lieu à des rétrécissements tubulaires.

Von Hacker a trouvé cinquante-neuf rétrécissements uniques sur cent cas observés (59 o/o). Quarante-quatre occupaient la portion thoracique de l'œsophage, dix-sept la partie supérieure, vingt-sept la partie inférieure. Les dixsept rétrécissements supérieurs affectaient les sièges d'élec-

(1) ICeller. ŒsleiT. Zeilschi: f. prald. Heilkiind, 1862, n" 46 à 67.

tion de cette partie ; dans (iiielqiies cas il s'agissait de rélrécisscmenls très linnlés (de 3 à cS millimètres de longueur) ; plus souvent c'étaient des rétrécissements lubulaires de 2 ou 3 centimètres. Dans (juatre observations, les rétrécissements étaient très étendus. Dans ces cas le centre du rétrécissement se trouvait au niveau de la bifurcation de la trachée. Les vingt-sept rétrécissements inférieurs affectaient le plus souvent la partie tout à fait inférieure de l'œsophage thoracique, cette partie qui se dirige fortement à gauche et en avant, avant de traverser le diaphragme, ou encore un point qui est quelquefois très rétréci sur des œsophages normaux et qui est situé à 6 centimètres environ au-dessus du cardia. C'est dans cette partie qu'on trouve surtout les rétrécissements tubulaires longs, qui, commençant au niveau de l'hiatus œsophagien, remontent jusqu'à la bifurcation de la trachée. C'est le type le plus fréquent du long rétrécissement tubulaire. Von fÎACKER en a observé huit cas. Les autres rétrécissements avaient la forme de croissants, d'anneaux plus ou moins rétrécis, parfois de cylindres peu étendus.

Des rétrécissements multiples ont été observés par le même auteur dans la proportion de trente-deux pour cent. Ils résultent de la coexistence de deux ou plusieurs (l'auteur en a vu jusqu'à quatre) rétrécissements types, avec leur

forme, leur degré, leur longueur variables. Quand deux rétrécissements sont situés immédiatement au-dessus l'un de l'autre, ils ont la valeur clinique d'un long rétrécissement cylindrique. Le pronostic est cependant d'autant plus favorable qu'il existe entre les deux points les plus ressérés un plus grand espace sain. Quand il existe plusieurs rétrécisse ments, c'est en général le plus inférieur qui est le plus serré.

Existe-t-il deux rétrécissements, les deux types les plus fréquents sont la combinaison d'un rétrécissement de l'ori-

fice siipcM-ieiir avec un l'élrécissemeiil à l'entrée (iii lliorax (10 7o) et en second lieu la combinaison d'un rétrécissement à l'entrée du thorax avec un rétrécissement au niveau de la bifurcation de la trachée, (6 7.,). On rencontre aussi l'association d'une sténose à la partie supérieure du thorax, avec une autre à la partie inférieure.

Existe-t-il trois rétrécissements, le type le plus fréquent est celui où ils sont, l'un à l'orifice supérieur de l'œsophage, l'autre à l'extrémité supérieure de la poi-lion thoracique, le troisième à l'extrémité inférieure.

Enfin, dans certains cas,il existe un rétrécissement total de fœsophage. L'organe est transformé en un tube rigide, dont les parois sont semblables à celles des longs rétrécissements cylindriques. Les tuniques musculaires sont hypertrophiées. Souvent même le travail de cicatrisation a dépassé les parois de l'œsophage, et, envahissant le tissu cellulaire voisin, a fixé forgane, modifiant ses courbures, changeant sa direction.

Connaissant les caractères anatomiques des rétrécissements de fœsophage, nous pouvons maintenant en exposer les indications opératoires.

Quelles que soient la forme et la longueur du rétrécissement, le point important est de savoir s'il est franchissable ou non.

1° Le rétrécissement est franchissable et dilatable. .

Dans ce cas le traitement consiste en la dilatation avec tous ses modes, dilatation progressive temporaire, dilatation immédiate progressive, dilatation progressive permanente.

La dilatation progressive avec les olives sera indiquée dans les rétrécissements circulaires ou cylindriques peu serrés, c'est-à-dire consécutifs à des brûlures peu profondes de la paroi. La dilatation immédiate progressive de Le Fort n'est

plus guère employée mainlenanl. Lu dilalaLiou progressive permanente est indiquée dans les rétrécissements serrés, qu'on ne franchit qu'avec une mince bougie ; la bougie en place, on glisse sur elle une sonde en caoutchouc ou en gomme (Von Hacker) qu'on lait ressortir par le nez et qu'on fixe par un fil au pavillon de l'oreille.

2° Le rétrécissement est franchissable, mais non dilatable.

On n'a rien à attendre de la dilatation dans ces cas de rétrécissements calleux, à tissu cicatriciel très dense. L'œsophagotomie. interne est au premier abord, dans ces cas, une opération séduisante. Mais outre qu'elle n'est pas sans danger, elle est souvent inefficace, car elle peut laisser intactes des brides cicatricielles, ou ces brides, si elles sont coupées, n'ont aucune tendance à s'écarter les unes des autres. La mortalité de cette opération qui ne serait, d'après Mackenzie que de 15,7 o/o, serait d'après S. Gross (1) bien plus élevée (33 o/o). Aussi fœsophatogomie interne n'est-elle indiquée que dans certains cas très particuliers de rétrécissements franchissables, mais non dilatables. Les autres doivent être traités comme des rétrécissements infranchissables.

3° Le rétrécissement est infranchissable.

Le rétrécissement est infranchissable pour diverses raisons ; en dehors des très rares exemples de stricture complète signalés plus haut, il y a des rétrécissements cylindriques soit de la jDartie supérieure, soit de la partie inférieure de l'œsophage, qui ne permettent pas le passage des sondes, ni même des bougies. De même que les rétrécis uréthraux peuvent encore évacuer leur vessie avec un rétrécissement infranchissable aux bougies filiformes, de même ici les liquides peuvent encore être avalés, bien que le chirurgien ne puisse plus passer une bougie conductrice. Dans bien des cas aussi, le passage de la bougie est rendu très diffi-

(\) Gross. Iransacl. of Ihe American Snrgical Associalion, Vol. II

cilc par h\ dilalalion (|iii |)rccù(lc le rOlrccisst'mL'iil, dilalalion irrégulière, précédaiU un orifice excenlrique que la bougie ne rencontre pas.

Dans ces cas de rétrécissement infranchissable, il semble que le seul remède à opposer au dépérissement du malade soit la gastrostomie. Or il arrive souvent qu'à la suite de la gaslrostomie, des rétrécissements circulaires ou cylindriques infranchissables deviennent franchissables. L'élément inflammatoire et spasmodique ayant disparu, le rétrécissement est devenu perméable aux lines bougies. Ce fait a inspiré à Von Hacker sa méthode de dilatation continue. Lorsqu'après la gastrostomie, on a pu tranchir le rétrécissement avec une bougie, on attache à cette bougie un drain en caoutchouc ou en gomme et on l'attire dans l'œsophage en lui faisant suivre la bougie conductrice soit de haut en bas, soit de bas en haut. Dans les rétrécissements cylindriques remontant du cardia à la bifurcation de la trachée, la voie de bas en haut est de beaucoup préférable. Peu à peu on attache des drains de plus en plus gros et on dilate ainsi le rétrécissement (Bergmann (1), Schattauer (2), Capo-