NETTO

Dans d'autres cas, malgré la gastrostomie, le rétrécissement reste infranchissable par en haut. Dans ces cas, le cathétérisme par la voie endostomacale reste seul à tenter. C'est ce qu'a fait surtout Delagénière (4) qui a pu chez deux malades franchir de bas en haut des rétrécissements absclu-

(1) Bergmann. nciilsclw Med. Wochenschr.,m''^, P- cl ncrlincr Idin. Wochenschr. 3, n» 44.

(2) SciiATTAUEH. CenlralhlciU jïir Chirurgie, 1885, p. 2;ï.

(8) CAPONiiïTO. La ('.(tslrosl. coine mczzo di cura dcgli slriiujinwnli csof. 1885, Torino.

(4) DiîLAOKNiKHH. De la voie cndoslomaenle pouv prali(|uer le cntlic- Icrlsme (Icl'œsophage dans les cas de rélréeisscinenls inlranehissabies. Avchiu. prov. de Chir., Janv. 1904, p. 40

ment inrranchissal)lcs de luuil en bas, el poiirsnivre ainsi la dilatation progressive.

DiiLAGÉNnîRE fait une gastrotomie large, éponge la surface endostomacale avec des compresses, puis introduit l'index à la recherche du cardia. Cet orifice trouve, l'auteur y introduit une bougie n" 16 qu'il pousse jusque dans le pharynx ; à l'extrémité supérieure, il attache une sonde œsophagienne en caoutchouc n" 18 qu'il ramène dans l'estomac. L'auteur continue ensuite la dilatation les jours suivants, après avoir eu soin d'établir une gastrostomie.

Enfin il est des rétrécissements infranchissables aussi bien de bas en haut que de haut en bas, et des rétrécissements franchissables, mais non dilatables et pour les quels, ne voulant pas tenter l'œsophagotomie interne, on se résigne encore aujourd'hui à une gastrostomie, temporaire ou définitive.

Ces rétrécissements sont-ils justiciables de l'intervention chirurgicale ?

Deux faits sont importants a considérer à ce point de vue ; leur siège et leur longueur.

Nous avons vu la grande prédilection du rétrécissement pour l'extrémité inférieure de la portion thoracique (27 sur 44 rétrécissements uniques (Von Hacker) ; après, vient l'extrémité supérieure du thorax (17 sur 44).

Le point le plus rétréci des rétrécissements inférieurs est situé en général cà 6 centimètres au-dessus du cardia. Leur type le plus fréquent est le rétrécissement cylindrique qui, ayant son centre au niveau de l'hiatus œsophagien, remonte vers le haut, parfois jusqu'à la bifurcation de la trachée. Il existe cependant des rétrécissements annulaires; il en existe aussi au niveau même du cardia.

Le centre des rétrécissements supérieui's se trouve au niveau de la bifurcation de la trachée. Leur type le plus fréquent est le rétrécissement cylindrique peu étendu (2 à 3

centimètres), quekiuelbis le type annulaire, très rarement le type cylindrique étendu.

De ces formes anatomiques découlent les indications

opératoires.

1" Rétrécissements infranchissables de l'extrémité inférieure,

a. Type cylindrique étendu, le plus fréquent.

Ces rétrécissements ne sont pas susceptibles d'interventions chirurgicales curatrices. La gastrostomie est la seule ressource, avec l'espoir detenterplus tard ladilatation directe ou rétrograde, si l'on a la chance de voir, sous cette iniluence, le rétrécissement devenir perméable.

/). Type annulaire ou cylindrique peu étendu (2 à 3 centimètres).

Dans ces cas, l'intervention chirurgicale est à discuter. Deux opérations sont en présence :

V La résection du rétrécissement ; 2" l'œsophago-gastrostomie.

Nous ne nous occuperons pas pour le moment de la resection de l'œsophage, voulant traiter cette question d ensemble au chapitre du cancer de l'œsophage, aussi bien la résection d'une partie de l'œsophage thoracique, que d une partie de l'œsophage abdominal.

Œsophago-Gastrostomie

L'œsophago-gastrostomie est une opération ([ui a pour but d'aboucher la grosse tubérosité de l'estomac avec une portion de l'œsophage située au-dessus d'un rétrécisse ment. Elle est à la sténose du cardia ce que la gastro-enteros tomie est à la sténose du pylore.

La première idée de cette opération se trouve dans le hv, de Von Hacker (loc. cit.), sur les rétrécissements de 1 œso

phnge. L'aiileiir rapporte cette idée à Bkhgmann, mais écrit le mot (lœsophago-gaslroslomie pour la première Ibis.

Au Congrès des chirurgiens italiens de 1895, Biondi (1) lit une communication sur ses recherches anatomiques relatives à l'anastomose œsopliago-gastrique. Abordant l'œsophage par la voie transpleurale, Biondi sectionne l'œsophage au-dessus du rétrécissement et l'implante directement sur la orosse tubérosité de l'estomac, qu'il a attiré à travers une incision faite au diaphragme.

Tout récemment, l'œsophago-gastrostomie a été bien décrite par GcfSSET (2). L'auteur a suivi la voie transpleurale sur le cadavre et voici quelle est sa technique :

Position du sujet. — Le sujet est couché sur le côté droit . et un coussin dur est glissé dans l'intervalle costo-iliaque; le membre inférieur droit est allongé ; le gauche fléchi et le bras gauche fortement relevé.

P'' temps. — Tracé d'un large volet thoracique gauche en forme d'U à base supérieure ; la branche postérieure de l'U chemine parallèlement à la crête des apophyses épineuses à quatre travers de doigts en dehors d'elle ; la branche antérieure suit la ligne mamelonnaire, le sommet de l'U répond au neuvième espace intercostal. Quant à la base, elle est plus ou moins haute suivant les besoins. Un volet comprenant 4 ou 5 côtes est largement suffisant.

On coupe à fond jusqu'aux côtes et on met celles-ci à nu en avant et en arrière. Le volet sera relevé en un seul plan comprenant à la fois les parties molles, les côtes et la plèvre pariétale. Mais pour éviter une entrée trop brusque de l'air dans le thorax, on aura soin avant la section des côtes de couper, couche par couche, au niveau de l'espace qui cor-

(1) Biondi. Congresso chiriirgieo italiano, 1895. SupphmenLo al Policliiiico, no 52, p. 964.

(2) GossiîT. De rtcsopliago-gastrostomiclransdiapliragmalique. Revue de Chirurgie, 12 iJcc. 1903.

rcspond au sommet de l'U, d'abord les muscles inlercostaux, puis prudemmcnl le leuillel pariétal et de ne laisser pénétrer l'air qu'en graduant pour ainsi dire son entrée.

Une Ibis le pneumothorax établi et après quelques instants d'attente, si besoin est, on coupera rapidement les côtes en avant et en ai-rière, dans la direction occupée par les deux branches verticales de TU, et on relèvera vers le haut tout le volet ainsi formé; il pivotera autour de sa base comme autour d'une sorte de charnière et une forte pince de Richelot servira à le rétracter en haut le plus possible. Une compresse de toile le recouvrira et le maintiendra pendant toute la durée de l'opération.

2" temps. — Limitation du champ opératoire. Il faut procéder dans le thorax exactement comme on a coutume de le faire au cours des opérations abdominales, c'est-à-dire constituer autour de la région où l'on se propose de manœuvrer, une barrière de compresses aseptiques. Ces compresses permettront d'opérer en foyer limité, ce c[ui a une importance capitale au point de vue de l'infection; en outre, elles limiteront, si l'on peut ainsi parler, le pneumothorax, ou en tout cas elles isoleront toute la partie supérieure de la cavité pleurale et le poumon qui y est contenu; elles empêcheront les mouvements désordonnés de celui-ci; elles permettront une respiration plus régulière.

3" temps. — Découverte et exploration de la partie inférieure de l'œsophage. Cette découverte est facile. En arrière, on sent les battements de l'aorte et immédiatement en avant, après incision du feuillet pariétal de la plèvre, on arrive sur l'œsophage que le toucher du reste permet bien souvent de reconnaître. Dans les cas pathologiques, la lésion elle-même et la portion dilatée située au-dessus rendent la chose encore plus facile.

Je suppose que Ton se décide pour une anastomose entre l'a^sophage et l'estomac. Jusqu'à quelle hauteur est-ilpossible

(l'attirer la grosse tiibérosité pour l'anastomoser avec le conduit œsophagien ?

Sur le cadavre, on peut établir cette anastomose, sans tiraillement nuisible. Jusqu'à une hauteur de 8 centimètres tui-dessus du cardia. Sur l'animal vivant, nous avons pu facilement attirer un cône gastrique long de 12 centimèti-es. On peut donc dire que toute lésion siégeant sur les 8 derniers centimètres de l'œsophage, ou à plus forte raison suile cardia est Justiciable de l'opération.

Une fois l'anastomose décidée, il faut libérer le serment d'œsophage sus-Jacent à la lésion. Pour cela, deux pinces de Kocher le saisissent et l'attirent fortement; avec la sonde cannelée, on libère à droite et à gauche les pneumogastriques, ce qui est facile, car les filets nerveux sont compris dans une toile cellulaire qui se laisse facilement décoller et l'œsophage est ainsi préparé. 11 reste à attirer l'estomac, après ouverture du diaphragme.

temps. — Ouverture du diaphragme. — Pour être assuré de tomber exactement sur la grosse tubérosité, il faut, par le palper de la convexité du diaphragme, sentir en dehors la résistance de la rate, en dedans la résistance du foie, ce qui est facile. En incisant entre les deux, dans le sens antéropostérieur, sur une longueur de 2 à 3 centimètres, on tombe forcément sur la grosse tubérité de l'estomac. On la saisit avec un clamp et on l'attire progressivement, le plus qu'on peut, vers le thorax. On attire ainsi un cône gastrique long de 10 centimètres environ, dont la base correspond à l'onverture du diaphragme. Il est capital de suturer immédiatement, avant toute anastomose, l'estomac à tout le pourtour de l'ouverture diaphragmatique. Si l'on ajournait cette suture comme dernier temps de l'opération, elle serait beaucoup plus difficile à exécuter. Il existe, en outre, dans cette façon de faire un autre avantage : c'est que la cavité

abdominale se Iroiive ainsi refermée el le reste de l'opération s'achève exclusivement dans le thorax.

5" temps. — Anastomose. — On peut alors faire, soit une anastomose latérale, en profitant de la dilatation œsophadenne sus-iacente au rétrécissement, soit une anastomose par implantation du bout supérieur de l'œsophage, sur le sommet du cône gastrique.

Cette anastomose latérale œsophago-gastrique est établie en suivant exactement la technique employée pour toute anastomose entre deux organes creux quels qu'ils soient : deux surjets à la soie fuie, l'un profond, total, unissant el hémostatique, l'autre superficiel, non perforant, servant à enfouir le premier. Pour compléter l'opération et éviter toute coudure ou tout tiraillement, il est indispensable de fixer par quelques points le cône gastrique à la plèvre pariétale. Et même si l'on veut, on peut profiter des lambeaux de plèvre pour les ramener par dessus les sutures, les y fixer et enfouir ainsi l'anastomose.

Suivant la façon dont l'opération aura été conduite, on fera ou non un drainage de la plèvre. Si l'on ne draine pas, on fera, après hémostase des rameaux intercostaux, une suture soignée des muscles et de la peau et on pratiquera la ponction aspiratrice pour enlever l'air de la plèvre et faire disparaître le pneumothorax.

Ainsi donc, pour les cas de rétrécissements peu étendus de l'extrémité inférieurede l'œsophage thoracique, nous sommes en possession d'une opération permettant la cure radicale du rétrécissement. Cette opération, anatomiquemenl réglée, a été expérimentée par Gosset sur un chien vivant. Malgré l'ouverture large de la cavité pleurale, le pneumothorax a été bien supporté, grâce surtout, dit l'auteur, à la barrière de compresses dont il protégea le poumon.

Nous avons discuté plus haut les avantages et les inconvénients de la voie transpleurale en chirurgie intrathoracique.

Nous avons vu comment tous les chiens chez qui nous avons essayé d'aborder l'œsophage par la voie transpeurale, sont morts avant la fin de l'opération ou peu après s'ils la supportaient grâce à la respiration artiticielle. Gosset ne dit pas dans quelles conditions, ni comment son chien lut opéré. Il serait très intéressant de connaître ces détails.

Persuadé quoi qu'il en soit, qu'il est extraordinairement dangereux, dans les conditions actuelles de la chirurgie, de pratiquer des opérations de longue haleine, à travers une large brèche thoraco-pleurale, et ne voulant pas renoncer à l'idée de l'œsophago-gastrostomie, j'ai cherché sur le cadavre à pratiquer cette opération sans ouvrir la plèvre; la chose est possible, elle est même relativement facile. Œsophago-gastrostomie par la voie médiastine

Position du sujet. — Mêfiie position que pour l'opération par la voie transpleurale.

1"'" temps. — Temps extra-thoracique. — Tracé d'une longue incision parallèle à la ligne des apophyses épineuses et située à environ trois travers de doigts en dehors et à gauche de la ligne épineuse. Cette incision part d'un point qui correspond à l'angle de la 7*^ ou de la 8" côte et descend jusqu'à la 11'' ou la 12^

L'incision longitudinale simple suffit et je ne crois pas du tout nécessaire de tracer des lambeaux et de relever un volet costo-pariélal. Par cette incision verticale, on arrive directement sur l'angle des côtes. Ruginez avec précaution la face postérieure, puis la face antérieure de l'une d'elles, et réséquez 5 à 7 centimètres de longueur de cette côté. La première enlevée, le doigt, introduit par la fenêtre ainsi créée, décolle facilement et de proche en proche la plèvre des côtes supérieures et inférieures et on peut ainsi réséquer facilement 5 centimètres des 8% 9% 10"= et IV côtes.

Pincez et hez les vaisseaux intercostaux et commencez le décollement pleuro-pariétal vers les corps vertébraux.

Dans la Irès grande majorité des cas, le décollement est très lacile sur le cadavre humain et en quelques instants vous atteignez la face antéro-latéi-ale gauche des cor])s vertébraux. Ici, vous êtes quelques instants arrêtés par les adhérences de la plèvre à l'aorte; nous avons vu comment la plèvre gauche formait en avant et en arrière du vaisseau de petits culs-de-sacs pré- et rétro-aortiques plus ou moins adhérents; il faut agir ici avec beaucoup de précautions pour ne pas déchirer la plèvre, ce à quoi on arrive en somme le plus généralement. La plèvre décollée, vous voilà dans le médiastin.

S'' temps. — Temps inlraihoraciqiie. — Immédiatement en avant de l'aorte, dans la partie inférieure de l'incision, c'est-à-dire à votre droite, vous sentez un cordon musculaire longitudinal, c'est l'œsophage. Faîtes-vous bien récliner la plèvre et le poumon en dehors, soulevez légèrement l'aorte avec un écarteur : vous avez sous les yeux l'œsophage qui se dirige obliquement de haut en bas et de droite à gauche. Dans la partie supérieure de la plaie, il est encore sur la face antérieure de la colonne vertébrale ; vous ne le voyez pas. Dans la partie inférieure, il est tout à fait à gauche ; il se dégage successivement de la colonne vertébrale, puis de la portion descendante de l'aorte. Vous l'avez sous les yeux sans aucune manœuvre. Quelques coups de sonde cannelée suffisent à l'isoler complètement ; repérez alors son liane gauche à l'aide de deux petites pinces de Terrier.

Continuez le décollement de la plèvre vers le bas et vous arrivez vite sur la coupole diaphragmatique ; ici, deux cas peuvent se présenter : ou bien la plèvre diaphragmatique se décolle aussi facilement que la plèvre médiastine. ou bien elle est très adhérente et ne se décolle pas.

Si la plèvre se décolle facilement, vous continuez sur la partie du diaphragme qui avoisine l'hiatus œsophagien, et vers, en dehors, le décollement pleural. Quand, sur la cou-

pôle diaphragmatique, vous ne sentez plus sous voire doigl la résistance du foie, vous êtes en bonne place, arrêtez-vous. Il faut inciser le diaphragme à cet endroit et sur une étendue de 3 à 4 centimètres. L'estomac fait immédiatement hernie à travers la brèche diaphragmatique. Vous pouvez par cette brèche attirer un cône gastrique aussi long que vous voudrez. Quand vous êtes en possession de la partie que vous voulez, suturez tout de suite, suivant le conseil de Gosset, la séreuse gastrique au muscle diaphragme et commencez avec l'œsophage une anastomose latérale.

L'anastomose latérale sera faite suivant la technique décrite et figurée par Gosset, qui est celle de toutes les entéroanastomoses.

Pendant tout le temps des manœuvres, un aide tenant deux grosses valves, récline et maintient fortement en dehors et en haut la plèvre et le poumon gauches. J'ai pu dans ces conditions terminer l'opération sur le cadavre en 20 à 25 minutes.

Il arrive dans certains cas, que la plèvre diaphragmatique soit très adhérente et ne se décolle pas facilement de la coupole diaphragmatique. Dans ces conditions, on est exposé, en voulant quand même faire le décollement, à la déchirer en plusieurs points et à perdre finalement le bénéfice incontestable de la voie médiastine. Si l'on voit dès le * début que le décollement est quasi impossible, il ne faut pas s'acharner. On tracera sur la coupole diaphragmatique une incision courbe circonscrivant en dedans la plèvre et le poumon adhérents au diaphragme, et on aura ainsi un lambeau diaphragmatique que l'on reclinera en dehors à l'aide de deux pinces de Kocher. Par cette ouverture pratiquée au diaphragme, on tombe sur le lobe gauche du foie. 11 est facile de glisser deux doigts vers la gauche et en bas et de saisir la grosse tubérosité. Une fois l'estomac attiré dans le thorax et fixé cà l'œsophage par deux pinces à griffes de

Terrier, on peut raballre le lanihenii diapliragmalique el le siiliirer en avant et en arrière de la portion stomacale lierniée.

Le reste de ro[)ération s'effectue exactement comme dans le cas précédent.

2" Rétrécissements infranchissables de l'extrémité supérieure,

a) Type annulaire ou cylindrique peu étendu, le plus fréquent.

Dans ces cas l'intervention chirurgicale est à discuter; deux opérations sont praticables : la résection du rétrécissement, que nous laisserons de côté pour le moment, et l'œsophagoplastie,

Œsophagoplastie

Ayant abordé l'œsophage par la voie médiastine, en suivant la méthode que j'ai décrite, l'ayant repéré et isolé dans la fossette sous-azygos, on peut pratiquer, dis-je une œsophagoplastie. Cette opération n'a jamais été pratiquée sur le vivant. Je l'ai à plusieurs reprises exécuté sur le cadavre humain, et c^la sans de bien grandes difficultés.

L'œsophage isolé est soulevé par deux écarteurs placés immédiatement sous la crosse de l'azygos, et attiré autant que possible vers la plaie. La crosse de l'azygos n'est pas un obstacle en général à la mobilisation de l'œsophage. Dans deux cas seulement sur douze opérations cadavériques, elle bridait fortement ce conduit, et pour mobiliser suffisamment l'œsophage, il fallut la couper entre deux ligatures. Une sonde introduite par la bouche est alors placée de telle sorte que l'olive corresponde à la partie supérieure de la fossette sousazygos; l'œsophage est incisé longitudinalement sur la sonde. Les lèvres de l'incision, longues de 2 centimètres ou 2 centimètres et demi, sont suturées transversalement comme dans le procédé de pyloroplastie de Heineke-Mickuucz. Un prc-

mier rang de siiUircs profondes esl i-eeoiiverl de (juekiiies lils qui enserrent seulement les libres niusculaii-es les plus superficielles.

Une telle opération, bien qu'assez rarement indiquée, nous paraît praticable sur le vivant. La présence de brides cicatricielles pourrait la rendre plus complexe, et on pourrait être amené à sectionner, ou à extirper ces brides ; mais, pour des rétrécissements limités, l'œsophagolomie externe par la voie médiastine, avec ou sans œsopbagoplastie, nous paraît une opération digne d'attirer l'attention du chirurgien. L'indication serait cependant le plus souvent la même, dans le cas de rétrécissement cicatriciel que dans le cas de cancer limité ; ce serait la résection, l'œsophagectomie.

b) Type cylindrique étendu, le moins fréquent.

Ces rétrécissements sont-ils susceptibles d'une intervention chirurgicale directe ? Non, le plus souvent. Nous verrons à propos de la résection de l'œsophage thoracique, quelles sont les hmites possibles de cette résection. Si le rétrécissement est trop étendu pour qu'on puisse la tenter, la gastrostomie reste la seule ressource, avec l'espoir de tenter plus tard la dilatation directe ou rétrograde, si, sous l'influence de la gastrostomie, le rétrécissement venait à être tant soit peu perméable.