TRAITEMENT DU CANCER DE L'ŒSOPHAGE THORACIQUE

Sous le nom de cancer de l'œsophage, on entend en général répllhélioma el le carcinome vrai de l'œsophage. Dans l'immense majorité des cas, il s'agit d'épithélioma du type pavimcnleux.

Il n'entre pas dans le plan de ce travail d'étudier en détail l'anatomie pathologique de cette alfection ; nous devons cependant rappeler ses principaux caractères, son siège de prédilection, sa forme, ses dimensions, ses rapports avec les organes voisins.

.Tusqu'à ses dernières années, on n'a étudié les caractères anatomo-pathologiques du cancer de l'œsophage qu'à l'amphithéâtre d'autopsie, sur des individus morts de leur cancer; à de très rares occasions, on a pu observer des formes de début, sur des sujets morts d'une affection intercurrente.

Depuis quelque temps, les progrès de l'endoscopie permettent d'étudier les lésions œsophagiennes les plus cachées; nos connaissances sur l'anatomie pathologique du cancer de cet organe devaient naturellement bénéficier de cette non-

velle mélliodc d'invcsligalion. Aussi ne doil-on considérer aiijoiird'luii les descriptions anciennes du cancer de l'œsophage que comme des stades, en général très avancés, de l'évolution de cette tumeur.

Son siège de prédilection n'est plus guère discuté. D'après Mackenzie (1), le cancer atteindrait la portion cervicale de l'œsophage dans 40 o/o des cas. C'est là une opinion fort exagérée. Elle est due à ce que Mackenzie compte parmi les cancers de l'œsophage, ceux qui siègent immédiatement en arrière du cartilage cricoïde, et qui sont en réalité des cancers du pharynx. Les auteurs qui tiennent un compte

riaoureux de la limite supérieure de l'œsophage, arrivent

naturellement à une opinion contraire. C'est amsi que la portion cervicale était atteinte :

2 fois sur 16 cas de Zenker (2) ; 2 » » ' 44 » » Pétri (3) ; 2 » » 20 » » Rebitzer (4) ;

2 » » 24 » » Braasch (5) ;

3 » » 26 » » Cœlle (6).

Soit 11 » » 129 » ou 8,5 o/o

Starkoff (7) rapporte les observations de 71 cas, étudiés

(1) Mackenzie. Med. Times and Gaz. 1876, II, p. 83.

(2) Zenker et Ziemssen. Krankheiten des Œsophagus. Handlmch der speciellen Pathologie ii. Thérapie. Bd 7.

rS^PETRi- Ueber 33 im Pathol. Institut zu Berlin in der Zeit von 1859 bis Màrz 1868 vorgekomraenen Fâlle von Krebs der Speiserohre, Inaag. Diss. Berlin 1868.

(4) Rebitzer. Zur Kentniss des krebses der Speiserohre. Inaag. Diss Miinchen 1889.

(5) Braasch. Beitràge z. Anat. des Speiserôhrenkrebses. Diss. Kiel

(6) Cœlle. Beitràge z. Lehre vom primâren Œsophaguscarcmom Diss. Gôllingen, 1887.

r7) Starkoff. Etude sur le traitement du cancer de 1 œsophage tho racique. Khinirgia, v X, n-' 60, Dec. 1901 ^en russe).

par ScHiMMELFFKNMXU (1), Kkausiiaam (2), BuAAScii cl Rhbit- ZKH. Sur ces 71 cas, 1 claiciil des cancers secondaires. Les 67 cancers primilils se réparlissaienl ainsi au poinl de vue de leur siège :

Sur le liers supérieur «>

Sur le tiers moyen 21

Sur le liers inférieur 19

Sur le liers moyen et sur le tiers supérieur. 2 Sur le tiers moyen et sur le liers inférieur . . 5

Sur tout l'œsophage . . . , 2

Dans 13 cas, le siège exact n'est pas nettement indiqué. Il semble résulter de ces chiffres que la portion cervicale est de beaucoup la moins atteinte ; les deux sièges d'élection du cancer de l'œsophage sont le tiers moyen et le tiers inférieur. Les 10 autopsies pratiquées par Starkoff à l'hôpital Galitzine corroborent absolument ces données. Pour cet auteur, il y a deux points de l'œsophage atteints avec une prédilection marquée par le cancer; c'est : 1° la partie qui est an niveau de la bifurcation de la trachée; 2" la partie qui est au niveau de l'hiatus œsophagien. D'après les auteurs allemands, ces deux points seraient atteints dans les proportions suivantes :

Tiers moyen Tiers inTéricur 25,5 0^0 35,3 0^0 Schimmelpfenning.

24,1 OiO 41,3 0|0 Rebitzer.

25,8 0^0 47,4 OiO Cœlle.

Ce point semble aujourd'hui bien établi : le cancer de l'œsophage siège le plus souvent au niveau de la bifurcation delà trachée et au niveau de l'hiatus œsophagien.

(1) Schimmelpfenning. Pathologie und Casuistilt des l'rimarcn Œsopliaguslvrebses. Disserl. Erlancjen, 1889.

(2) Kraushaah. Ucbcr das Œsopliagiis-Carcinom mil Durcliiinicli in (len linlien Vorliof. Disserl. Giessen, 1893.

La liimciir csl presque toujours unique ; on a vu ce])en- (lanl coexister une tumeur du tiers moyen avec une tumeur du tiers inférieur.

Ordinairement, la lésion n'occupe qu'une petite portion de l'œsophage, quelques centimètres; exceptionnellement, elle envahit tout l'organe (Narath) (1). Les auteurs qui déci ivent les cancers de l'œsophage insistent surtout sur les rapports de la tumeur avec les organes voisins, sur les adhérences à la trachée, aux bronches, à l'aorte, aux plèvres et au poumon, à tous les organes en somme du médiastin. J'ai moi-même tenté l'extirpation de deux cancers de l'œsophage, sur des individus morts, l'un six jours après la gastrostomie, l'autre 3 mois et demi après. Dans les deux cas, la tumeur était entièrement adhérente à la bifurcation de la trachée.

L'envahissement des voies lymphatiques serait, d'après Starkoff, très fréquent. Les lymphatiques de l'œsophage se rendent dans les ganglions du médiastin postérieur et dans les ganglions périœsophagiens de Vésale. Les premiers atteints par l'envahissement néoplasique, dans le cas de cancer dn tiers moyen, seraient les ganglions intertrachéobronchiques. Ils formeraient alors un paqnet de 2 cm., 5 à 3 cm. 5 de hauteur, dans lequel l'œsophage serait pour ainsi dire, crensé en gouttière. Cette masse ganglionnaire unirait ensemble la partie inférieure de la trachée, les grosses bronches et l'œsophage. Et immédiatement en avant de cette masse, appuyés contre elle, sont les gros vaisseaux du médiastin antérieur. Les lymphatiques de la partie inférieure de l'œsophage se continuent avec ceux de la partie cardiaque de l'estomac et se rendent aux ganglions de la petite courbure. Ils communiquent d'autre part avec les lymjîhatiques de la partie moyenne qui vont aux ganglions inter-

(1) Nahath. licilriige zur Cliinirgie des Œsoiîliagus und des Larynx- Archiu. /. klin. Cliir. 1897, LV. p. 831-860.

lrachoo-l)r()ncliiqiies, et Pétri et Braascm ont vu l'envahisseniciil (le ces deux groupes ganglionnaires dans des cas de cancer de la partie inférieure de l'œsophage. Un point important à noter dans le cancer de la partie inférieure c'est l'envahissement de la petite courhure de l'estomac, qui est noté 14 fois sur 24 par Starkoff.

Ainsi donc les constatations d'autopsie tendraient à faire penser que le cancer de l'œsophage n'est jamais limité à la paroi du conduit, qu'il adhère aux organes voisins avec lesquels il établit souvent des communications rapidement mortelles, qu'il envahit très tôt les ganglions du voisinage, qu'il se généralise même aux organes éloignés, puisque s'il laut en croire Starkoff, sur 67 cas, il y avait 60 fois généralisation cancéreuse.

Ce sont là, ne l'oublions pas, des constatations d'autopsie, elles prouvent tout simplement que, arrivé au dernier terme de son évolution, le cancer de l'œsophage envahit les organes voisins et se généralise. Le contraire n'eut-t-il pas été spécial à l'œsophage ? Mais ce qu'il est important de connaître, c'est le cancer au début, et l'endoscopie ou l'exploration directe de l'œsophage peuvent seuls nous renseigner à ce sujet.

Le cancer de l'œsophage se développe aux dépens des assises profondes de la muqueuse et de l'épithélium cubique des conduits excréteurs glandulaires. A son début, l'infiltration cancéreuse soulève la couche superficielle de la muqueuse, restée normale. Et à ce moment l'image endoscopique ne peut nous faire dire si le soulèvement de la muqueuse est dû à une infiltration cancéreuse ou à l'action d'une tumeur du voisinage (Gottstein (loc. cit.), Von Hacker (1), RosENHEiM (2). Bientôt, en même temps que ces petits îlots

(1) Von Hackek. Die Œsoi^lingoscopic ])cini Krcbs (1er Speiscnihre 304' Magcncisgangcs. Beilnuje zur klin. Chirurgie, XX, 189.S, p. 27Ô-

(2) i^osENHEiM. Deiilsche Med. Wochenschr. 1895, n" 50.

d'innilration cancéreuse épaississenl la mutiueuse, l'infillralion ^^agne la sous-muqueuse el la musculeuse ; alors la muqueuse perd sa mobilité ; elle est fixée sur rinfillrat sousjacent. VMe perd sa couleur rosée et devient blanchâtre avec ça et là des vaisseaux injectés et des points cyanotiques.

La lumière se rétrécit au lui- el à mesure que la tumeur s'accroît ; et dès qu'il y a tumeur proprement dite, rœsoi)hagoscope montre des ulcérations à ce niveau. Même avant qu'on ne découvre des ulcérations, on peut voij- de très légères hémorragies au niveau de la tumeur. Ces hémorragies, même sans ulcérations apparentes, sont presque pathognomoniqnes du cancer.

Quelque soit le point de l'œsophage où se développe la tumeur, elle revêt le même aspect, mais les parties voisines ne sont pas toujours les mêmes. Plus le cancer est bas situé, plus il se fait facilement une dilatation au dessus du point! rétréci. Au voisinage de la partie rétrécie, Vox Hacker et RosENHEiM ont décrit des lésions de la muqueuse œsophagienne absolument analogues à la leucoplasie buccale.

Voilà donc un premier stade du cancer de l'œsophage, qu'on pourrait appeler infiltration cancéreuse limitée.

Un degré plus avancé, c'est le carcinome annulaire. C'est! sous cette forme qu'on a le plus souvent l'occasion de voir à| l'œsophagoscope le cancer de l'œsophage.

Parfois fanneau néoplasique n'est pas complet et il reste' un pli de muqueuse saine, mobile encore ; mais toute la partie malade a perdu sa mobilité, est devenue un anneau rigide. Ordinairement, on ne voit plus de lumière du tout. Parfois elle apparaît sous forme d'un point, d'une fente, d'un croissant, variable suivant que la tumeur proémine plus ou moins d'un côté.

A ce stade de la tumeur, il existe le plus souvent des ulcérations ; quelquefois très petites, elles forment souvent aussi de petits ulcères arrondis, à bords rougeàlres, à fond

jaune sale, bordées de petites végétations papillomateuses.

Une forme plus avancée encore, c'est le cancer en entonnoir, donnant au cathétérisme la sensation d'un rétrécissement cylindrique long de l'œsophage. La partie la plus rétrécie est la partie inférieure de l'œsophage; à partir de là, vers le haut, la paroi est infdtrée de néoplasme. Deux aspects sous lesquels se montre encore le néoplasme de l'œsophage, sont la forme de végétations en choux-fleurs et la forme de papillomes.

En somme, l'œsophagoscopie a permis d'étudier d'une façon précise l'évolution anatomique du cancer de l'a^sophage. Elle permet dans bien des cas, d'en faire le diagnostic dès le début. Malheureusement, les malades ne viennent souvent se montrer au chirurgien qu'à une période déjà avancée de leur maladie, le plus souvent quand ils sont porteurs d'un ci^ncer annulaire. A ce moment, l'endoscopie permet de faire le diagnostic de la tumeur. Elle ne suffit pas pour nous en faire connaître tous les caractères, par exemple la longueur, car elle ne nous montre que son extrémité supérieure. Dans ce cas, comme partout ailleurs, c'est en combinant les divers modes d'exploration de l'œsophage, qu'on se fera une idée anatomique aussi exacte que possible de la tumeur qu'on est appelé à traiter.

Quelles sont donc les indications du traitement ?

Tant c[ue la thérapeutique étiologique du cancer ne sera qu'une espérance empirique, la thérapeutique chirurgicale, dit CzERNY (1) restera la seule, dans le traitement de cette alfectionj

Le traitement du cancer de l'œsophage thoracique fut, jusqu'à ces tout derniers temps, purement palliatif. Son seul but était de diminuer, de retarder, de supprimer l'inani-

(1) CzEUNY. Tlierapie dcr Krebsigcn Slricturen des Œsoplingus, des Pylorus, und des Rectum. Derliiier kliii. Wochensclir., 1897, n<i 34, p. 733.

lion. Il ne donnait pns nn malade l'espoir d'une giiérison même temijoraii e.

Actuellement, pour établir les indications du traitement, nous dirons : à ses débuts, le cancer de la jjortion tlioracique ou abdominale de l'œsopliage, est justiciable d'une opération radicale. A une période plus avancée, il n'est plus justiciable que d'opérations i)alliatives.

La première partie de cette ])roposition sera longuement étudiée dans le chapitre : De la Résection de l'œsophage.

La deuxième est la conclusion des recherches anatomopathologiques sur le cancer de l'œsophage. Ce traitement palliatif est extrêmement varié. Le but est de combattre l'inanition causée par le rétrécissement. Les moyens sont nombreux.

Un certain nombre de procédés anciens sont aujourd'hui abandonnés; la dilatation progressive temporaire, la dilatation permanente, la dilatation forcée, la cautérisation, l'électrolyse, l'œsophagotomie interne. L'œsophago-tubage et la sonde à demeure paraissent à Beht (1 ), des procédés trop peu emjîloyés et susceptibles de donner de bons résultats.

La tendance actuelle est de faire le plus souvent la gastrostomie, gastrostomie préventive, ou gastrostomie de nécessité.

Les résultats de la gastrotomie ont été maintes fois étudiés. Pratiquée dès que le diagnostic est fait, elle est susceptible de procurer le maximum de survie. Starkoff (loc. cil.), rapporte quelques observations où la survie fut de 270, 280, 290 jours. La mo3^enne de survie, dans le cas de gastrostomie de nécessité, est de 41 jours, 6 heures (Starkoff). Dansla gastrostomie précoce, elle dépasse 3 mois. Aussi la plupart des auteurs, persuadés que la survie est d'autant plus longue que

(1) Beht. Du U-aitcinenL des rclrccissemcnlscnncércux de l'œsopiinj^e. Etude de divers procédés, Thèse de Lyon, 189G.

l'opération a été pratiquée de meilleure heure, conseillentils la gastrostomie dès que le diagnostic du cancer de l'œsophage est posé. D'autres, au contraire, n'osant imposer cette opération à des malades chez qui le besoin ne s'en fait pas immédiatement sentir, attendent pour la proposer que le rétrécissement œsophagien soit devenu à peu près infranchissable.

Tous ces modes de traitement ont leur valeur et leurs partisans. Notre but n'est pas de discuter chacun d'eux. Nous résumerons le traitement palliatif du cancer de l'œsophage thoracique en disant que : dans les cas de cancer de l'œsophage thoracique non susceptible du traitement curatif, que nous allons étudier, il n'y a plus qu'une ressource, c'est la gastrostomie, ou si le malade refuse, l'œsophagotubage.

Traitement chirurgical du Cancer de l'Œsophage thoracique

De la Résection de l'œsophage thoracique

Le premier, Nassu.ow (toc. cit.) a déclaré possible la résection partielle de l'œsophage thoracique, « Le temps leplus difficile, dans la résection de l'œsophage pour néoplasme, c'est de faire les sutures et d'affronter exactement les bords de la plaie. Il faut prendre garde de ne pas faire de festons entre les sutures... Dans l'opération de l'extirpation du néoplasme cancéreux de l'œsophage, nous pouvons rencontrer une tumeur occupant une étendue de plus de 3'='", ou bien englobant dans sa masse les nerfs pneumogastriques et les autres organes voisins. Que faire dans ces cas? Si le néoplasme occupe la partie supérieure thoracique de l'œsophage, il est

permis, je crois, de séparer l'œsophage en l)as du néoj)lasme el de le suturer à la plaie externe. »

QuHNU et Hartmann (loc. cil.), sont peu di.sposés à la résection de l'œsophage thoracique poui" cancer, « à moins d'une limitation hien nette du néoplasme, permettant, après résection, de rapprocher aisément les deux bouts et de les sului-er. » t'.es auteurs ont cependant cherché si, après la résection d'une portion notable d'œsophage, il serait possible d'amener les deux bouts à la plaie cutanée. « Or, disent-ils, si le bout intérieur peut encore être mobilisé sans trop de dégâts, il n'en est pas de môme du bout supérieur, et nous ne voyons pas trop la possibilité de l'abandonner à lui-même, ouvert ou ligaturé. » C'est là aussi l'opinion de Kocher (loc. cit.).

FoRCUE (toc. cit.) a peu d'enthousiasme pour l'avenir de la résection du cancer de l'œsophage, à cause des difficultés techniques, de la gravité des lésions et il pense que ce point de la chirurgie œsophagienne ne fournira jamais de profitables applications, contrairement àl'œsophagotomie intrathoracique pour corps étrangers, techniquement réglée el rendue sûre par l'asepsie.

Pour Enderlen (loc. cit.), la résection ne saurait être tentée que pour des lésions (rétrécissements ou cancers) très limitées, et l'auteur ne voudrait en aucun cas, pratiquer une résection, s'il n'était sur de pouvoir après, réunir bout à bout les deux extrémités de l'œsophage.

A ces difficultés d'ordre anatomiqiie, les expériences de Levy sur le chien lui en ont fait ajouter de nouvelles, d'ordre physiologique. Nassilow prétend réséquer 3'="\ d'œsophage et rapprocher les deux bouts par une suture circulaire ? QuÉNU et Hartmann pensent pouvoir suturer les deux bouts de l'œsophage après résection d'un néoplasme bien limité ? Eh bien ! dit Levy (loc. cit.), je tiens pour absolument incertaine la réussite d'une suture circulaire, api'ès simple section transversale de l'œsophage thoracique. En laissant l'a^sophage

en place au fond de la plaie Hioracique, on n'arrive pas à faire cette suture. Pour y parvenir, il faut attirer au dehors les surfaces de section, après isolement au loin des deux bouts de l'œsophage. Après un tel isolement comment compter sur une suture qu'on place dans des tissus aussi mal nourris ? A fortiori, il est encore plus téméraire de vouloir suturer les deux bouts de l'œsophage, après résection d'un cylindre de ce conduit. Je ne puis croire, dit l'auteur, à la possibilité d'une telle opération chez l'homme. Quant à traiter autrement que par une suture circulaire les deux surfaces de section de l'œsophage, en les amenant à l'extérieur, par exemple, n'y comptez pas, c'est anatomiquement impossible.

DoBROMYSSLOW (loc. cit.") a pourtant réussi sur le chien vivant la résection partielle de l'œsophage thoracique. Nous avons vu que l'auteur avait suivi la voie transpleurale, en pratiquant l'insufflation pulmonaire. J'ai fait en son temps la critique de la méthode. Je ne retiens pour le moment que le résultat de la résection. Après résection de 3'='",5 à 4'='" d'œsophage, l'auteur réunit les deux bouts par une double rangée de soies fines. Il conserva ainsi un chien pendant trois semaines ; à la suite d'une indisposition, ce chien mourut, et l'autopsie montra que la suture œsophagienne était parfaitement reprise et l'œsophage bien guéri, avec seulement une légère dilatation au-dessus de la ligne de réunion.

Opinions en somme très variées ; anatomiquement, les uns déclarent possible la résection de l'œsophage thoracique ; quelques autres la tiennent pour impossible. Expérimentalement, les résultats semblent contradictoires ; pour Levy, la suture est impossible, ou n'a aucune chance de tenir ; Dobromvsslow, au contraire, déclare l'avoir faite avec succès.

Au milieu de ces discussions et de ces contradictions, la

clinique jugcM-a. Que nous apprend-elle jusqu'ici au sujet de la résectiou partielle de l'œsophage thoracique?

La littérature médicale est encore bien pauvre en obsej-vations de ce genre et nous ne connaissons actuellement que les tentatives de Rehn, celle deLLOBET, plus récemment en France celles de Tuffier et surtout celles de J.-L.Fauke, relatives à des interventions de ce genre sur l'œsophage thoracique.

li< Observations de Rehn (])

I- — F. B., 22 ans, sans antécédents liérédi tairas. En 1890, ce jeune homme a été laparotomisé pour une appendicite et a guéri. A peine sorti do l'iiôpital, il devait y renli-er pour un accès de surexcitation nerveuse telle qu'on dut le diriger vers une maison d'aliénés. Là, voulant mettre fin à ses jours, il avala de l'acide sullurique. 11 lut conduit à l'hôpital dans un très mauvais état, dont il se releva jjourtant assez vite; ù peine sorti, il ne tarda pas à avoir des difficultés de la déglutition et vint se présenter à Rehn, en Mai 1897.

Le cathétérisme permet de reconnaître un obstacle œsophagien situé à 32 centimètres en arrière des arcades dentaires. En dessous de ce premier rétrécissement, perméable à des sondes de moyen calibre s'en trouve un second, bien plus serré, situé au niveau du cardia.

Après quelques cathétérismes, le premier rétrécissement, qui laissait encore passer les aliments semi-solides, ne laisse plus passer que les liquides et à l'auscultation de l'œsophage on entend un bruit de projection jjroduit par les liquides qui franchissent brusquement le premier rétrécissement.

Le 12 Juillet, on pratique la gastrostomie et bientôt après on commence la dilatation progressive. Une élévation constante de la température après chaque cathétéiismc oblige d'en suspendre l'emploi. On essaye alors, sans succès, de placer la sonde dilatatrice sous le contrôle de l'œsophagoscope. Le malade est en proie à de très vives douleurs dans le milieu de la poitrine; Rkhn essaie encore sans .succès le cathétérisme rétrograde par la fistule gastrique.

Le 8 Novembre, on pratique l'œsophagolomie cervicale et on tente la dilatation par cette voie. Devant l'insuccès de cette nouvelle tenta-

(1) RiiHN. Operationen an dem lirustabschnitt der Speiserohre. Archiv. fur klin. Chirurgie, 1898, Bd

tive, le malade, î'i bout de coiinigc, songe se suicider et réclame à grands cris une intervention radicale.

Le l'"' décembre 1897, Hi:iin lait dans la région laléro-vertébrale droite une incision courl)e, décrivant un arc- dont la base est à la colonne vertébrale cl dont le sommet se trouve A 10 centimètres en dehors. Les côtes sont ruginées de la ù la <S'' el ré.séquées sur une longueur de (5 centimètres, après décollement de la plèvre pariétale. On poursuit le décollement sans dil liculté jusque sur les corps vertébraux, et la plèvre et le poumon droits sont refoulés en dehors sous un écarteur. On reconnaît l'œsophage dans le médiastin postérieur et on sent à bout de doigt une olive œsophagienne introduite jusqu'au niveau du rétrécissement. A ce moment, le malade se met à respirer fortement et irrégulièrement; soumise à (le violents mouvements de va et vient, la plèvre vient heurter les moignons costaux et se déchire. Le poumon s'aifaisse, la respiration devient anxieuse, le pouls petit et fréquent. L'acte opératoire doit être interrompu.

Le malade se l'elève rapidement du choc opératoire. Le pneumothorax se résorbe rapidement et pour le 8 Décembre il a complètement disparu, Mais les douleurs antérieures à l'opération reparaissent de plus en plus violentes, et s'accompagnent d'une légère élévation de la température le soir. Rehn se résout à recommencer sa tentative en Janvier 1898.

Incision longitudinale au niveau de la cicatrice. Les plans musculaires coupés, on se rend compte que les côtes réséquées se sont cicatrisées au moyen d'un tissu calleux et dur qu'on ne peut mobiliser qu'après de nouvelles résections costales. Alors on a sous les j eux l'ancienne cavité, en grande partie comblée par des masses fibrineuses et du tissu de granulation, en avant desquelles se meut le poumon droit. A travers ce tissu néo-lormé, on ne voit rien du médiastin postérieur, et on n'arrive pas à sentir la sonde introduite dans l'œsophage. On enlève au bistouri ces masses néoformées, et, comme dans la première opération, la plèvre, à peine libérée et décollée, se déchire ; comme il y a cette lois, de nombreuses adhérences entre les deux feuillets pleuraux, le pneumothorax total est évité, et le poumon ne s'aifaisse pas. On arrive alors sur l'œsophage et on sent l'olive œsophagienne introduite par la fistule cervicale. A l'aide d'un bistouri très lin, on isole complètement l'œsophage et on le mobilise, en ayant grand soin de ne pas toucher au pneumogastrique. On sépare ainsi l'cesophage de la lace ])ostérieure du i)éricarde et, plus à gauche, de l'aorte. La veine azygos est intacte sur le ilanc droit de l'œ.sophàge.

L'œsophage moliilisc, on tente de l'attirer dans la plaie, et, sous l'action de ces tractions, quelques ramifications du neri" vague se décliirent. On nioliilise lacilenient le conduit jus(|u'au niveau du rétrécissement et l'olive (L'sopliagienne est là, sous la main de l'opérateur, dans la plaie. Au niveau du rétrécissement, l'œsophage est lixé et adhérent surtout du côté gauche. On ne peut le moi)iliser davantage. On incise alors sur 1 centimètre de longueur, puis plus longuement la paroi épaissie du rétrécissement et par l'orilîce ainsi créé, en saisissant avec une pince la lèvre postérieure de l'incision, on passe jusque dans l'estomac une bougie ayant le diamètre du petit doigt, puis une sonde du calibre de l'index ; cette sonde arrive dans l'estomac, et, après quelques tâtonnemcnls, est saisie à l'aide d'une i)ince introduite dans l'estomac par la listulc gastrique. Cette sonde est attirée au dehors; on y attache un gros [11 et on retire la sonde et le 01 jusqu'à la plaie œsophagienne. De là, on pousse le Td sans dilTiculté vers la fistule œsophagienne cervicale. A ce fd, on attache une nouvelle sonde qui pénètre dans l'œsophage par la fistule cervicale et est conduite par le fil jusque dans l'estomac.

La sonde en place, on suture l'œsophage thoracique par-dessus et on ferme la plaie superficielle après tamponnement de la cavité.

A peine réveillé, le malade est en proie à une très grande agitation et se plaint de très violentes douleurs dans la poitrine et de grandes difficuUés pour respirer. On est oljligé, quelques heures après, de retirer le tamponnement et de mettre à la place un drain de caoutchouc. L'état général devient de plus en plus mauvais; le pouls monte à IGO, 200 pulsations par minute. Le nez et les extrémités se rc froid i.ssent et le malade meurt le lendemain à 1 h. 55.

2'' Observation de Rehn

II. — 11. W. âgé de 46 ans, est atteint d'uncarcimone de l'œsophage. Depuis le mois de Juillet 1897, cet homme a des difficultés de la déglutition qui ont rendu l'alimentation solide, puis demi-solide, impossibles. Seuls, actuellement, les liquides passent.

I e cathétérisme permet de constater l'obstacle œsophahien à 28 centimètres en arrière des incisives supérieures. Le diagnostic de cancer de l'œsophage n'est pas douteux.

I e 28 Janvier 1898, Rehn fait la gastrostomie. Malgré la surahmentation par la sonde, les forces du malade baissent rapidement et il se cachectise de plus en plus. Heiin remarque la très grande fétidité de

rexpectoration de son malade, el h, même lélidilé au niveau de la (islule gastrique; lien conelul que les produits de désagrej^ation du cancer s éliminent h la lois pas rex|)ectoralion el par ccoulemenl dans l'estomac. Aussi, après (|uel(|ues lavages d'estomac, le malade se trouve l)ien mieux, sa digestion est plus laeile ; ses forces reviennent. La température (pii montait souvent à 38°,5 ne dépasse plus la normale.

Rkhn conçoit alors le plan de drainer le cancer. Il décide d'aborder l'œsophage par le médiaslin postérieur, de tenter la résection du cancer, ou, si elle est impossible, de drainer le loyer, après avoir lermé le bout inférieur de l'œsophage.

L'opération est pratiquée le 25 mars 1898. Incision latcro-vertébrale droite allant de la 3- à la 8-^ vertèbre dorsale; la plèvre est adhérente de toutes parts au fascia endothoracique : elle se déchire pendant le décollement, mais le poumon, adhérent lui aussi, ne s'allaisse pas. Dans la profondeur, à la place de l'œsophage, on sent, immédiatement en dessous de la bifurcation de la trachée, une volumineuse tumeur, qui oppose une résistance invincible aux tentatives de décollement.

Toute cette masse est animée de battements sans qu'on puisse voir le limite entre l'aorte, le péricarde et les organes voisins.

Devant ces diflicultés insurmontables, l'opération est suspendue. On tamponne le foyer et on lerme la paroi.

Le malade se relève assez vite, mais chaque fois que l'on change le pansement, il tombe dans une grande faiblesse. A la fin cette faiblesse devient générale et les forces disparaissent.

11 meurt le 31 mars dans le coUapsus.

Observation de Llobet

Le 28 Novembre, je lis l'opération de l'œsophagotomie par le mé- (liastin postérieur, à une jeune fille qui avait un peu i)lus de vingt ans. Ayant avalé, par erreur, un liquide caustique, elle avait un rétrécissement complet de l'œsophage, à 26 centimètres à partir des incisives; dans cet état, elle entra dans mon service de chirurgie de l'hôpital Rawson.

La malade ne pouvait avaler, pas même les liquides; plusieurs mois auparavant, on lui avait pratiqué une gastrostomie pour pouvoir l'alimenter.

La malade était dans de bonnes conditions au moment de l'opération, et, après l'anesthésie parle chloroforme, je lui lis une incision

verticale A quaho Iravers <k' doif^l de |:i colonne verlébrale, entre celle-ci et Foinoplate, en suivant exactement le procédé de Nassii.ow Je réséquai de la ([iiatrièmc jusqu'à la liuitiènie côte comprise, sur une longueur de 5 centimètres chacune, en oj)érant la section à l'union des apophyses transverses avec les côtes, .le décollai la plèvre pariétale avec soin, ])our ne pas l'intéresser, ce qui, heureusement réussit, pour arriver un moment après, sur la colonne où repose l'œsophage, l'aorte, les veines azygos, le pneumogastrique, le canal thoracique ; tous ces organes lurent séparés sans les blesser.

Pour me rendre compte de remi)lacement du rétrécissement, je mis dans la bouche de la malade une sonde olivaire de Trousseau, et, en me guidant par la sonde, je pus inciser avec un long bistouri le rétrécissement qui se trouvait à 22 centimètres, comme nous l'avons déjà dit; mais 3 centimètres à peu près plus bas, l'on trouta un rétrécissement plus étendu, qui avait 2 centimètres de longueur, qu'il iut nécessaire d'inciser aussi dans le sens longitudinal de l'œsophage comme le précédent, Une sonde molle de caoutchouc introduite par le nez jusqu'à l'estomac fut placée pour pouvoir modeler la lumière de l'œsophage.

L'on finit en suturant en partie les plans musculaires et la peau et en laissant un drainage à la partie moyenne de l'incision.

La suture de l'incision de l'œsophage ne l'ut pas laite, car il est facile de comprendre que le conduit étant oblitéré et la sonde prise dans son intérieur, la suture devenait impossible.

L'opération fut laborieuse dans sa première partie, soit au moment de trouver la place du rétrécissement, malgré l'introduction de la sonde olivaire, parce que, comme le lecteur s'en souviendra, l'incision fut faite du côté gauche; et à la hauteur où se trouvait le premier rétréci.ssement, l'œsophage commence à s'incliner vers la droite de la colonne vertébrale, le second rétrécissement se trouvant plus vers la droite, il aurait été plus convenable pour ce dernier rétrécissement, d'opérer du côté droit. Tout compris, l'opération fut faite avec une complète réussite et l'on évita l'accident de l'ouverture de la plèvre, qui selon Stoyanow, est inévitable. Au moment même de pratiquer la seconde section du rétrécissement, la malade régurgita quelques liquides de l'estomac et elle continua les trois premiers jours, sans dyspnée, sans toux; il n'y avait pas de pneumothorax; l'alimentation se faisait au moyen de la sonde permanente qu'elle avait dans le nez ; au quatrième jour l'on put remarquer pour la première fois quelque

inlcM-iiiillt'iu'f (k' pouls, il poiii- l;i corrif^cr, on ;i(lininisli-;i de la digitale (i)!",.') de leiiipéraliire).