CHAPITRE I HISTORIQUE

L'idée d'aborder l'œsophage dans sa portion thoracique appartient au chirurgien russe Ivan I. Nassilow (1), de Saint-Pétersl)ourg, qui, le premier en 1888, en établit nettement les indications et en fixa d'une façon précise la techninique opératoire. Disons tout de suite que le premier chirurgien qui entreprit, sur le vivant, d'aborder l'œsophage thoracique, est un chirurgien français Forgue (2), qui tenta en juin 1897, sans succès, d'en extraire un corps étranger.

Du premier coup, Nassilow a magistralement fixé la technique de ces interventions. Citons ses propres termes, d'après Stoyanow (3) : « Est-il possible, dans l'état actuel de la chirurgie, de pénétrer dans la cavité thoracique, pour enlever les corps étrangers de l'œsophage, ou pour extirper le cancer (cancer certainement peu étendu, non propagé

(1) Nassilow. Œsophagotomia et reseclio Œsophagi endothoracica. Wratsch. 1888, n° 25.

(2) Forgue. De l'œsophagotomie inlramédiaslinale pour corps étranger de l'œsophage Ihoraciciuc. 1'2': Conqrès français de Chirurgie. Octobre 1898.

(3) Stoyanow. Les interventions sur le médiastin poslcrieur cl les organes y contenus. Revue de Chirurgie. 1899, XIX p. 348.

aux ()rf);anes voisins) ? Ku vertu (k\s (iounées anatouii(|ues, cl vu l'élal sans issue du malade, je nie |)erniels de diie : oui, c'est possible. La voie \'ers le niédiastin j)()stérieur (jue je propose est : i)ar la pai'tic postérieuie, en delioi's de la plèvre, en résécpiant (|ualre côtes. »

Immédiatement ai)rès Nassu.ow, viennent Qikm; et Hartmann, qui en 1891, (li ent à la Société de (Chirurgie de Paris une communication sur « les voies de pénétration chirurgicale dans le médiastin i)ostérieur ». D'a])rès leurs recherches sur le cadavre, ces auteurs établissent la possibilité d'aborder, sans grands sacrifices, tout cet espace qui s'étend entre la l'ace postérieure du cœur et la lace antérieure des corps vertébraux. L'originalité de leurs recherches tient surtout dans le choix cki côté de la poitrine pailequel il est prétérable d'entrer dans le niédiastin. Nassii.ow disait : « En ce qui concerne la question : (pielles côtes doivent être réséquées et de quel côté ?, c'est la localisation de la lésion dans l'œsophage (pii la résout. La moitié supérieure de l'crsophage, à cause de sa position anatomique, est accessible ])ar la résection des troisième-sixième côtes du côté gauche; la jiartie intérieure, jiour la même cause, par la résection des côtes plus intérieures du côté droit. »

Pour QuÉNi; et Hartmann, il est beaucoup plus facile d'aborder le médiastin postérieui-, et spécialement l'œsophage, par le côté gauche que jiar le côté droit, « et cela en dépit de la présence de l'aorte qui, appliquée immédiatement contre les corps vertébraux, ne gène en aucune façon les manœuvres ». Le grand argument de Qi'éni' et Hartmann en faveur de la voie gauche tient à une disposition spéciale de la séreuse pleurale dans cette région ; la jilèvre droite, après avoir tapissé la i-égion costale, s'insinue entre la colonne vertébrale et l'œ-sophage, déjiasse la ligne médiane

ri) OuKNC et Hartmann. Des voies de pénélrnUdn (ians le médiastin postérieur. Bull, vl Mcm. dv la Soc. de Chir. 1S91, l. XMI, ]). S2.

el l'orme un profond ciil-de-sac rélroœsophagien, dont le fond est voisin de la plèvre gauche. On conçoit, disent QuÉNU el Hartmann, que, tandis que le décollement de la plèvre gauche conduit directement sur l'œsophage, celui de la plèvre droite mène en arrière de ce cul-de-sac contre la tace antérieure des corps vertébraux, et, si l'on continue le décollement, sur l'aorte thoracique. Au sujet des applications pratiques de leurs recherches à la chirurgie œsophagienne, ces auteurs pensent qu'elles pourront fournir une voie d'accès favorable pour l'extraction des corps étrangers de ce conduit. Par contre, ils n'espèrent guère trouver dans l'ouverture du médiastin une méthode de traitement, du cancer de l'œsophage, « à moins d'une limitation bien nette, permettant après résection, de rapprocher aisément les deux bouts et de les suturer ».

La chirurgie de l'œsophage thoracique est indissolublement liée, surtout à ses débuts, à la chirurgie du médiastin j)ostérieur. Aussi, devons-nous citei' les travaux d'OBALiNSKi (1 ), chirurgien polonais, qui en 1891, ouvrit le médiastin postérieur pour une collection purulente tuberculeuse. Quelques années après son opération, Obamnski réunit une statistique de treize cas de phlegmons du médiastin postérieur, et, à cette occasion, étudia le traitement chirurgical de ces collections el les voies d'entrée dans le médiastin postérieur.

En ce qui concerne le choix du côté, Obalinski combat l'opinion exclusive de Quénu el Hartmann, et déclare que, pour lui, le côté n'a aucune importance, et qu'on peut pénétrer indifféremment dans le médiastin à droite ou à gauche, suivant le siège de l'abcès qu'on combat. Il ajoute qu'il est également indifférent de choisir le côté droit ou le côté gauche pour traiter les atFeclions de l'œsophage thoracique.

(1) Obalinski. Bcitrag /.ur operativen Hchandlung des Phlegmones (les hinteren Brustt'ellsraums. Wiener Klin. Wochensehr. 1896, ii" 50.

Pour suivre l'ordre chronologi(iue, mentionnons immédiatement après Obalinski, la thèse de .1. Potahca (1), de Bucarest, en 1893. Potahca fit des recherches sur douze cadavres et sur cinq chiens vivants. Dans sa thèse, et dans une série de publications qui la suivirent et la complétèrent, l'auteur étudie la chirurgie intramédiastinale postérieure en général. Il conclut en déclarant possible l'opération de Nassilow, mais par la voie latéro-vertébrale droite. Contrairement à Nassilow et à Quénu et Hartmann, il a toujours trouvé des difficultés insurmontables pour aborder l'œsophage du côté gauche. Ces difficultés tiennent à la présence de l'aorte descendante, qui « barre le chemin et oblige l'opérateur à passer en avant ou en arrière pour rencontrer l'œsophage, caché à droite et un peu en avant ». 11 est impossible de passer en arrière de l'aorte, à cause de l'important réseau vasculaire, formé par les artères et les veines intercostales, dont il serait fort difficile de faire l'hémostase. Mais c'est en avant de l'aorte qu'il faut passer, dit Hartmann. En avant, déclare Potarca, c'est encore plus difficile et plus périlleux qu'en arrière ; car, outre les difficultés considérables d'hémostase qu'on rencontrerait, on s'exposerait à la perforation de la plèvre, intimement adossée aux parois du vaisseau. Aussi donne-t-il, pour finir, la description détaillée d'un procédé nouveau d'œsophagotomie intrathoracique transmédiastinale par le côté latéro-vertébral droit.

C'est en 1895, que Ziembicki (2), fit l'opération de Nassu.ow sur le cadavre d'une jeune femme, morte de phlegmon du médiastin, et à qui il avait en vain proposé l'opération durant sa vie. Ziembicki pénétra dans le médiastin par le

(1) Potarca. L'œsophagotomic inlratlioraciquc par le mcdiaslin postérieur. Thèse de Bucarest, n- 317, 189,1

m Ziembicki. Du phlegmon du médiastin poslcncur cl «ie son IraUemenî ïn!/. cl mL. de la Sociélé de Chirurgie de Pans. 189o. p. 190-195.

côté droit, pour cette raison que la collection purulente descendait de l'espace rétroviscéral cervical de Henke, et «lissait sur la face antérieure et le côté droit des corps vertébraiix.

C'est aussi en 1895 que Bryant (1), de Philadelphie s'occupe de la question. Il admet qu'au-dessus de la crosse de l'aorte, on peut aborder l'œsophage par la droite ou par la gauche, peut-être un peu plus facilement par la gauche; audessous de la crosse de l'aorte, il est nécessaire d'ouvrir le médiastin à droite de la colonne vertébrale.

La même année, Biondi (2) fit au Congrès italien de chirurgie une communication, relative à ses recherches expérimentales sur la partie abdominale de l'œsophage. Biondi attaque la partie abdominale de l'œsophage par la face supérieure du diaphragme, qu'il incise. Par une incision paravertébrale, il aborde l'œsophage thoracique en emprunant la voie transpleurale. L'œsophage sectionné, le bout supérieur est fixé au fond de l'estomac hernié à travers le diaphragme et le cardia fermé. Son but est, en somme, de faire une œsophago-gastrostomie par la voie transpleurale.

KocHER (3), de Berne, pratiqua en 1897, fopération de Nassi- Low^, d'après la méthode de Quénu et Hartmann, sur le cadavre d'une femme morte d'un cancer de l'œsophage, situé immédiatement en dessous de la bifurcation de la trachée. Des bourgeons de nouvelle formation adhéraient à l'aorte et aux organes voisins. Il parut trop hardi à fauteur d'en eutreprendre la libération. Il faut, dit Kocher, réséquer au moins quatre côtes pour pouvoir aborder f œsophage dans le médiastin, et au moins dix centimètres de chaque côte.

(1) Bryant. Tlie surgical technique of entry to the posterior mediastinum. Trans. of the Amer, siirg Ass. Philadeluhia. 1895, t. XIII, p. 235.

(2) Biondi. Congresso chirnrgico italiano, 1895. Siipplemenlo al Policlinico, n" 52, p. 964.

(3) Kocher. Clnnirgische Operalionslchre. 1897, p. 155-156.

« On n'a pas encore, à notre connaissance, écrit Hartmann, (l)dans la seconde édition du Traité de Chirurgie de DuPLAvet RiiCLUS, abordé ciiez l'honinie l'œsopliage dans sa j)ortion thoracique. I.a chose est cependant facile sans gi-and délabrement )). C.onime dans son article de 1891, Hahtmann déclare que l'opéi-ation doit être faite à gauche, en raison du profond cnl-de-sac réti'oœsophagien formé pai- la plèvre droite.

En Juin 1897, Fohgiie, de Montpelliei-, lit, le premier, cette tentative, et, quoiqu'en dise Stovanow, les deux opérations que Rehn (2) communiqua en 1898 au XXVIP (Congrès des chirurgiens allemands, sont postérieures à l'opération de

FORGUE.

FoRGUE tenta une œsophagotomie intramédiastinale pour l'extraction d'une pièce de monnaie, arrêtée et lixée dans l'œsophage thoracique, au niveau du quatrième espace intercostal, franchement à droite des corps vertébraux, ainsi que le montrait la radiographie. Forgue tenta d'aborder l'œsophage thoracique par la voie latéro-vertébrale droite. Il n'y put parvenir et dut cesser ces tentatives en raison de troubles chloroformiques que présenta l'enfant. A propos de cette observation, Forgue se pose cette question capitale : Doit-on pénétrer dans le médiastin par le côté droit ou par le côté gauche ? La leçon, dit-il, qui lui est venue de son inteivention et de recherches cadavériques complémentaires, le fait se rallier à l'opinion de Quénu et Hartmann, c'est-àdire à la voie gauche. Rappelant la présence du cul-de-sac pleural rétroœ.sophagien droit, F^orgue dit que l'œsophage tient fortement à la plèvre médiastine, et que le doigt « n'opère point avec commodité le dégagement du repli rétroœsophagien, véritable séreuse de glissement insinuée à

(1) Traité de Chirurgie de Duptaij et Reclus. T. V, p. 317.

(2) liEHN. Operationen an dem Brustabschnitt dcM- Spciserôhrc. 27« Congress. der deutschcn Gesetlscha/ft fiïr Chirurgie. 1898,

la face postérieure du conduit et y adhérant par son leuillel viscéral ». De plus, par suite de la présence du ligament de MoRosow, tendu entre les deux plèvres, le doigt, suivant l'espace décollable, en arrièie de ce ligament, Fde en arrière de l'œsophage vers la face antérieure des corps vertébraux et vers l'aorte. A gauche, au contraire, le décollement de la plèvre mène droit à l'œsophage, et la présence de l'aorte n'est point aussi gênante qu'on pourrait le croire. L'auteur conclut à la nécessité d'opérer par la voie gauche pour atteindre l'œsophage.

L'année suivante, en 1898, Rehn (1), de F'rancfort-sur- Mein, pratiqua deux opérations sur l'œsophage thoracique, l'une pour une sténose cicatricielle, l'autre pour un cancer de ce conduit. Dans les deux cas, Rehn tenta d'aborder l'œsophage par la voie droite ; il ne put, les deux fois, éviter la blessure de la plèvre, et ses deux malades succombèrent. L'auteur adopte la voie droite, et déclare que si on prend soin de décoller lentement et de proche en proche la plèvre du feuillet endothoracique, le cul-de-sac pleural rétroœsophagien n'a aucune espèce d'importance, car il s'efface et disparaît après le décollement du feuillet pariétal de la plèvre.

Dans ce mémeXXVIP Congrès des chirurgiens allemands, où Rehn apporta ses deux observations, William Levv (1) donna les résultats de ses expérimentations faites sur l'œsophage du chien, et, dans un important travail qui date également de 1898, l'auteur publia en détail les résultats de ses recherches sur la résection de l'œsophage.

Dans une première partie, il donne le résultat d'ime série de six expériences, faites sur le chien, et destinées à prouver la possibilité de la résection du cardia. L'auteur arrive à

(1) Rehn. Operationen an deni Brustabsctinitt der Speiserôhrc. Archiv. f. Klin. Chirurgie, Bd. LVII, 1898, p. 7.33-755.

(Ij W. Levy. Ueber die Resectio der Cardia. CenlralMull Jïir Chirurgie, 1894, n" 31. Versuctie ûberdie Resectio der Speiserôhre. Archiv fiir Klin. Chirurgie, Bd. LVI, p. 839-892.

cette conclusion (|iie la vie est possible après la résection du cardia, mais qu'elle ne l'est, chez le chien, qu'à condition de n'avoir pas enlevé plus d'un centimètre de luuileiu' du conduit (rsopha<^ien. Ceci résulte de rimi)ossil)ililé de bien laii'e la suture des denx extrémités de l'œsophage réséqué, soit bout à bout, soit d'une tout autre façon.

L'auteur n'admet pas comme possible la résection d'une portion de l'œsophage thoracique, soit par la voie médiastine de Nassu.ow, soit par la voie Iranspleurale inaugurée par BioNDi. El il ne voit qu'une façon de réséquer un segment de la portion tiioracique de l'œsophage : c'est d'extirper toute cette portion, depuis le milieu de la partie cervicale jusqu'au cardia. Suit la relation de dix expériences pratiquées sur le chien pour montrer la possibilité d'une telle opération. De ces expériences, il résulte qu'il est possible chez le chien d'extirper tout l'œsophage sans vouer l'animal à la mort. Ces expériences, dit l'auteur, n'ont d'ailleurs aucune application pratique en chirurgie humaine. I^our extirper une partie de l'œsophage thoracique, il faudrait : 1" établir d'une façon certaine, avant de libérer la partie malade dans la région thoracique ou même dans la région abdominale, qu'elle n'est encore en aucune façon adhérente aux organes voisins ; 2" pendant que l'on attire par en bas l'œsophage, couper avec le plus grand soin tous les tractus musculotendineux qui l'accrochent et l'unissent aux oi'ganes voisins.

C'est encore à ce même Congrès des chirurgiens allemands que Von Hacker (1) d'Innsbrûck, déclara que, d'après ses expériences cadavériques, il convenait, dans la majorité des cas de médiastinotomie, d'adopter la voie droite, selon la méthode de Potarca. Au-dessus de la crosse de l'aorte cependant, on peut aborder l'œsophage des deux côtés.

(1) Vo.> IlACKKU. Verhandlungen des XX VIL Conçjrcsscs dev dculschcn Geselbch. fiir Chir. 1898.

plus focilement peut-être à gauche, puisque ce conduit se trouverait à ce niveau plus près de l'incision cutanée.

L'article que le même auteur consacre à cette question dans le Manuel de Chirurgie de Bruns et Mickulicz, reproduit sensiblement les mêmes conclusions.

C'est la voie gauche qu'adopta plus tard Cavazzani (1). Il s'agissait d'un phlegmon du médiastin, consécutif à un abcès du cou incisé plusieurs semaines auparavant. Cavazzani fit une médiastinotomie gauche, pénétra dans le thorax après -résection des cinquième et sixième côtes. La plèvre décollée, l'auteur atteignit l'aorte, et, après de longues et pénibles recherches, découvrit la collection et l'ouvrit. Cette intervention fut suivie d'un plein succès.

Von Hacker (2) revint en 1901 sur cette intéressante question des phlegmons périœsophagiens, le plus souvent consécutifs à une plaie ou à une ulcération de l'œsophage. Dans un important travail, paru en 1901 dans les Archives de Langenbeck, il rapporte deux observations de phlegmons périœsophagiens, traités par une incision cervicale profonde, avec ouverture et drainage du médiastin ; le premier cas fut suivi de mort ; dans le second cas, le malade guérit. A cette occasion l'auteur étudie les moyens qu'on a de diagnostiquer le siège exact des phlegmons périœsophagiens et le siège des perforations de l'œsophage ; dans une deuxième partie, il établit les indications du traitement. Von Hacker est d'avis dans ces cas, de pratiquer toujours pour commencer la médiastinotomie cervicale, dont il expose clairement la technique. C'est seulement après, et devant l'insuccès de cette opération, qu'on doit tenter la

(1) Cavazzani. Abscesso del mediastino posteriore diagnosticato e operato con tlioracotomia dorsale. Riforma medica, 1898.

(2) Von Hacker. Ziir operativen Behandlung der periœsopliagealen und mediastinalen Phlegmone, nebst Bemerkungcn zur Technik der collaren und dorsalen médiastinotomie. Archiv. fur Klin. Chiriirqie Bd. LXIV, 1901, p. 478-508.

nuWHastinotomic dorsale. L'auteur examine les voies d'accès du médiastin poslérieui-, cl couclul (|u'au-dessus de la crosse de l'aorle, l'œsophage et le phlegmon œsophagien sont également ahordahles à droite ou à gauche ; au-dessous de la crosse de l'aorte, la voie droite est plus tavorahle ; d'accord avec Potarca, il ne se laisse j)as elïrayer j)ar le culde-sac rétro-œsophagien de Quénu et Hahtmann. De cette façon, il a pu, sur le cadavre, extraire par la voie gauche, un corps étranger qu'il avait fixé à l'aide de rœso])hagoscope, à 29 centimètres des arcades dentaires, juste au-dessus de la crosse de l'aorte. Dans un autre cas, il a abordé l'œsophage par la voie droite et a pu le libérer sur une grande étendue, de la sixième à la neuvième côte.

La thèse de Bourienne (l),qui date de 1899, sur l'œsophagotomie par voie thoracique postérieure, reproduit, sans rien y changer, les idées de Quénu et Hartmann.

L'année suivante, en 1900, paraît dans la revue de Chirurgie une intéressante observation de Llobet(2), chirurgien de Buenos-Ayres, d'intervention sur l'œsophage thoracique. 11 s'agissait de deux rétrécissements cicatriciels, situés le premier à 22 centimètres, le second à 26 centimètres des arcades dentaires, chez une jeune fille de 20 ans qui ne pouvait même plus avaler les liquides. Llobet réséqua 5 centimètres de côte, depuis la quatrième jusqu'à la huitième, et, par la voie gauche, aborda l'œsophage. Celui-ci fut incisé, mais l'auteur n'en entreprit pas la suture, se contenta de tamponner la cavité médiastine et de réunir les parties molles par quelques points séparés. La malade mourut huit jours après.

L'auteur pense qu'il faut faire l'incision des parties molles

" (1) BouKiENNE. Contribution à l'élude de l'œsophai^oloiuie par voie thoracique postérieure. Thèse de Paris, 1899, n<' 40.

(2) Llobet. L'opération de Nassilow. La première intervention à Buenos-Ayres. Revue de Chirurgie, 1900, n" H, p. «74.

le plus près possible de la colonne vertébrale. Au sujet du choix du côté, il est éclectique comme NASsn.ow, comme Bryant, et pense qu'on doit aborder l'œsophage, dans son tiers supérieur, par la gauche, dans ses deux tiers inférieurs, par la droite.

Par ses remarquables travaux sur l'œsophagoscopie, GoTTSTEiN (1), apporte un large tribut à la chirurgie de l'œsophage thoracique. II rapporte aussi un cas d'œsophagotomie médiastine, pratiquée pour l'extraction d'un dentier fixé dans la paroi œsophagienne à environ 34 centimètres des arcades dentaires. Toute tentative d'extraction avait échoué ; craignant l'apparition d'un phlegmon du médiastin postérieur, le chirurgien Henle tenta d'extraire le corps étranger par l'estomac, après une large gastrostomie : toujours en vain. Alors il tenta de l'extraire par la voie médiastine, après résection des côtes, depuis la huitième jusqu'à la douzième ; la plèvre se déchira, il dut se contenter de tamponner l'œsophage au niveau du corps étranger, et, huit jours après, ce dernier était éliminé. Le neuvième jour, au moment du pansement, la mort survint brusquement.

DoBROMYssLOw (2) rapporte dans le Wratsch de 1900 les résultats de ses recherches expérimentales sur la chirurgie œsophagienne par voie transpleurale. Après anesthésie à l'éther, trachéotomie et établissement de la respiration artificielle, l'auteur trace un grand lambeau sur la paroi thoracique gauche, et relève toute la paroi depuis la sixième jusqu'à la dixième côte. Le sang qui remplit la plèvre est épongé et l'œsophage apparaît au fond de la plaie. La plèvre médiastine est incisée depuis la racine du poumon jusqu'au diaphragme et l'œsophage libéré. L'auteur fait alors des résections de

(1) GoTTSTEiN. Technik und Klinik der Œsophagoscopic. MUteilungen (tus den Grenzgebieien der Medicin und Chirurgie, Bd. VI, 1900, heft V et VI, p. 561-604 et Bd VIII, heft 1 u. II, 1901' p. 57-151 et 511-595.

(2) DOBROMYSSLOW. Un cas d'œsophagectoiuie transplcurale. Wroisch XXI, p. 846-849.

3'"",5 à 4 centimètres de ce conduit et i-éiinit des deux l)outs à la soie en deux rangs de sutures non perforants. Il l appoi'te le cas d'un chien qui, trois semaines après cette opération, mourut à la suite d'une indigestion. L'autopsie montra (pie l'œsophage était bien guéri, avec seulement une légère dilatation au-dessus de la suture. De ses recherches sur le cadavre humain, Domiu)mysslow conclut à la possibilité de l'opération sur l'homme vivant, et il recommande d'établii" toujours la respiration artificielle, suivie de l'aspiration de l'air enfermé dans la plèvre.

Récemment, Enderlen (1), de Marburg, publiait dans « Dentsche Zeitschrift fur Chirurgie » une observation fort intéressante d'intervention sur l'œsophage thoracique, observation qu'il accompagnait d'un article très documenté sur la chirurgie médiastinale. 11 s'agit de l'extraction par une médiastinotomie dorsale, d'un dentier arrêté dans l'œsophage thoraciqne à 31 centimètres en arrière de l'arcade dentaire. Enderlen aborda l'œsopbage par une médiastinotomie droite et put extraire le corps étranger. C'est là jusqu'à présent la seule observation d'extraction opératoire d'un corps étranger de l'œsophage thoracique suivie de gnérison.

A l'occasion de ce cas, Enderlen écrit un bon article sur la chirurgie du médiastin postérieur, et de l'œsophage thoracique. Il passe en revue les différentes maladies du médiastin postérieur, susceptibles d'être traitées chirurgicalement : en première ligne, les suppurations aiguëes ou chroniques, et, parmi ces dernières, les suppurations tuberculeuses. Une deuxième indication tient dans l'extraction des corps étrangers de l'œsophage thoracique. La troisième est donnée par les rétrécissements de l'œsophage. Nous voyons que l'auteur ne partage pas l'enthousiasme de PoTARCA et de Rehn, et qu'il n'admet guère, dans ces cas, de

(1) Enderlen. Ein I3cilrag zur Chirurgie des liinteren Mcdiaslinum. Deutsche Zeilschrifl fur Chirurgie, 1901, \k\ (il, p. 410-49.').

traitement par la voie médiastine postérieure. De même la quatrième indication, qui a trait aux tumeurs bénignes ou malignes de l'œsophage lui paraît peu certaine. Pour le cancer, l'auteur ne se croit pas autorisé à en tenter actuellement l'extirpation, persuadé qu'il est, qu'on ne peut faire le diagnostic assez tôt pour espérer une extir])ation totale. La dernière indication tient dans les diverticules de l'œsophage, pour lesquels l'auteur admet l'opération dans certains cas.

Pour ce qui est de la technique opératoire, Enderlen, après avoir discuté les procédés décrits jusqu'à lui, arrive aux conclusions suivantes :

a) Au-dessus de la bifurcation de la trachée, il faut aborder l'œsophage du côté gauche.

b) Au niveau des cinquième et sixième vertèbres dorsales : du côté droit.

c) Au-dessous et jusqu'au diaphragme, du côté droit ou du côté gauche.

Jusqu'à présent, en somme, le bagage est mince de la chirurgie de l'œsophage thoracique ; un seul succès, l'extraction d'un corps étranger. Les choses en étaient là, quand, il y a quek[ues mois, un chirurgien français a remis la question à l'ordre du jour. Le 12 Décembre 1902, J.-L. Faure (1) pratiqua à l'Hôtel-Dieu la première extirpation de cancer de l'œsophage thoracique. Son opération, comme il l'espérait, fut menée à bonne fin, mais l'opéré mourut dans la nuit. A l'occasion du rapport dont il est chargé sur cette intéressante observation, Demoulin (2) apporte une deuxième ol)servation du même chirurgien ; il s'agit encore d'une extirpation de cancer de l'œsophage thoracique. Menée à

(1) J.-L. Faure. L'extirpation de l'œsopliage thoracique. Presse médicale, n" 11, p. 231, Mars 1903.

(2) Demoulin. Cancer de la ])orllon thoracique de l'œsophage. Extirpation du néoplasme par la voie mcdiastinale postérieure droite combinée à une incision cervicale. Mort, par J.-L. Faure. M. A. Demoulin, rapporteur. Bull, et Mém. de la Soc. de Chirurgie, 28 Janv. 1903.

bonne fin comme la précédenle et malgré de plus grandes difficultés encore, l'opération eut le même résultat que la première : le malade succomba vingt-quatre heures après l'intervention.

L'opération de P'aure ne ressemble en rien à la tentative que fit Rehn en 1898, pour atteindre un cancer de l'œsophage. C'est à la combinaison d'une incision thoracique postérieure, permettant de réséquer les six premières côtes, y compris la première, jusqu'ici religieusement respectée, avec une incision cervicale, qui permet de dégager la partie supérieure de l'œsophage thoracique, que Faure a dù de pouvoir mener à bien sa brillante opération.

En ap])ortant aux j)rocédés qui emi)runtenl hi voie médiastine pour aborder rœso))hage, cette modification importante ({ui consiste à réséquer la première côte, pAiiREa considérablement élargi le champ opératoire. Il a en outre transformé la méthode en la combinant avec l'incision cervicale.

Depuis le l apport de Demoulin à la Société de (chirurgie le 28 Janvier 1903, la Société s'est occupée à plusieurs reprises de cette intéressante question. Dans la séance du 29 Avril 1903, Quénu (l)et Monod (2) revinrent sur l'observation de Faure, s'occupant surtout des causes de la mort chez ses opérés.

Dans la séance du 6 Mai 1903, Tuffjer (3) fit une très intéressante communication relative aux « opérations sur l'œsophage dans son trajet thoracique ». Tuffier rapporte trois opérations qu'il pratiqua sur cet organe. La première fut sim|)lement exploratrice. Il s'agissait d'un cancer pour lequel l'auteur pratiqua séance tenante la gastrostomie

(1) Quénu. Bull, et Mém. de ta Soc. de Chirurgie. Discussion du 5 Mai et 12 Mai 1903.

(2) Monod. Bull, et Mém. de la .Soc. de Chirurgie. Discussion du 5 Mai 1903.

(3) Tuffier. Les opérations sur la portion thoracique de l'œsophage. Bull, et Mém. de la Soc. de Chirurgie, 12 Mai 1903.

palliîUivc. La voie suivie avait été la voie inédiasline gauche. Dans la deuxième opération, également prali- ([uée,pour un rétrécissement cancéreux de l'œsophage, TuFFiKR pénétra dans le médiaslin, également à gauche. Il isola péniblement l'œsophage au-dessous du néoplasme, et y glissa à grand'peine une sonde mélalliqne. La troisième obsei-vation concerne un i-étrécissement de l'œsophage, traité par l'œsophagotomie externe et également suivi de mort. L'auteur a suivi dans ce cas la voie transpleurale, déjà ex])éiimentée \n\v Dobromysi-ow. A ce propos, il fait un ])arallèle entre la voie médiastine et la voie transpleurale. La voie médiastine a le grave inconvénient de donner un champ opératoire trop étroit, au fond duquel il sera toujours difficile d'aborder le conduit œsophagien. Cependant, la modification que Fauhk a appoi'tée aux procédés qui empruntent cette voie, cl qui consiste à réséqucjou à sectionner la jjremière côte, constitue, pour l'auteur, un grand progrès en élargissant considérablement le champ opératoire. La voie transpleurale, malgré ses deux dangers qui sont le pneumothorax d'une part, et l'infection pleurale d'autre part, présente le très grand avantage de permettre une opération à ciel ouvert ; et Tuffier la croit très digne d'entrer dans la pratique.

Avec la communication de Tuffier, nous sommes arrivés à l'époque tout à fait contemporaine. Il ne nous reste plus à signaler que le travail de Gosset (Revue de (Chirurgie, 15 Décembre 1903) sur « l'Qisophago-gastrostomie transdiaphragmatique »,

De propos délibéré, Gossf:!' (1) adopte la voie transpleurale pour aborder l'œsophage thoraci(pie. Le plus difficile, dit l'auteur, n'est pas d'aborder l'œsophage, c'est de pouvoir

(1) GossKT. De l'œsophagogastrostoniie IninsditiphragmiUique, Revue de Chirurgie, 10 Décembre 1903.

Irailer logiquement les lésions en cause, spécialement les rétrécissements néoplasiques ou cicati-iciels.

L'œsophage, ne peut être ni largement léséqué, ni amené à la peau ; pourquoi, dans ces conditions, ne pas tenter pour lui ce qui se fait depuis longtemps pour l'estomac ou l'intestin, une anastomose? C'est en somme l'opération de BiONDi, reprise et rajeunie par Gosset.

On peut, dit Gosset, par voie transdiaphragmalique, réaliser expérimentalement trois opérations :

a) L'anastomose latérale entre l'œsophage et l'estomac ou œsophago-gaslrostomic iransdiaphragmatique.

b) L'anastomose par implantation du bout supérieur de l'œsophage sur la grosse tubérosité, on exclusion du cardia.

c) La gastrectomie totale par voie abdomino-thoracique avec œsophago-entérostomie en Y.

Avec le travail de Gosset, j'ai épuisé la littérature sur ce sujet. On voit combien, depuis l'article de Stoyanow, qui ne date pourtant que de quatre années, elle s'est enrichie de faits nouveaux et de publications nouvelles. Pour donner dès maintenant, une idée d'ensemble de ce qu'est actuellement la chirurgie de l'œsophage thoracique, disons qu'on a, à l'heure actuelle, tenté onze opérations, à notre connaissance, sur cette partie du tube digestif : trois opérations pour corps étrangers qui sont, l'une de Forgue, la deuxième de Henle, la troisième de Enderlex ; et quelques opérations pour rétrécissements cicatriciels ou cancéreux du tube œsophagien, toutes suivies de mort ; ce sont les deux cas de Rehn, le cas deLLOBET,les deux de J.-L. Faure, les trois de Tuffier.