CHAPITRE II ANATOMIE

Il serait absolument impossible de suivre avec intérêt et avec fruit les discussions des auteurs, relatives aux voies d'accès de l'œsopbage thoracique et abdominal, si l'on n'avait bien présente à l'esprit l'anatomie de cet organe, si l'on ne possédait parfaitement sa situation dans le médiastin postérieur et ses rapports avec les organes voisins, en particulier avec les plèvres médiastines. Aussi avons-nous pensé faire œuvre utile, en faisant précéder l'étude des opérations qui se pratiquent sur l'œsopbage thoracique, d'une étude anatomique, aussi brève que possible, de ce segment du tube digestif.

L'œsophage est un conduit musculo-membraneux, tendu au-devant de la colonne vertébrale, entre le pharynx et l'estomac. Il traverse successivement le segment inférieur du cou, la cavité thoracique, le diaphragme, et la partie supérieure de la cavité abdominale. Les auteurs qui, avec Jon- NEsco (1), admettent un segment diaphragma tique, décrivent

(1) .loNNEsco. Traité d'Analomie humaine, de l^oirier et Charov t TT fasc. 1, p. 173. ' '

à l'œsophage qiialrc portions: cervicale, Ihoracique.diaphragmaliqiie et abdominale.

Au point de vue chirurgical, on peut réunir la portion diaphragmatique à. la portion abdominale et ne considérer à l'œsophage que trois portions : cervicale, thoracique, abdominale. De la première, nous n'avons pas à nous occuper ; nous n'avons en vue que les rap])orts de l'œsophage thoracique et abdominal.

Limites. — La limite supérieure de la portion thoracique de l'œsophage est toute factice ; rien ne la révèle sur un œsophage isolé. On admet conventionnellement qu'elle commence au niveau de la deuxième vertèbre dorsale. L'œsophage se termine en bas au cardia ; ce point est marqué extérieurement par l'angle que forme le flanc gauche de l'œsophage avec la grosse tubérosité de l'estomac, intérieurement par un repli valvulaire plus ou moins marqué, tenant à l'implantation oblique de l'œsophage dans l'estomac. Elle répond, pour Jonnesco, au flanc gauche du corps de la dixième vertèbre dorsale, souvent au disque qui le sépare du onzième. En réalité ce point est très variable, et chaque auteur donne des chiffres différents, depuis la huitième jusqu'à la douzième vertèbre dorsale. Il faut penser avec la majorité des auteurs, d'après les relevés de Mehnert (1), qu'il répond au corps de la onzième dorsale.

Situation. — Profondément situé au cou, entre la trachée en avant et la colonne vertébrale en arrière, uni à ces deux organes par une mince couche de tissu cellulaire lâche, l'œsophage, en entrant dans le thorax, garde la même situation profonde : il occupe la partie la plus reculée du médiastin postérieur.

Sons le nom de médiastin (caimm mediastinum), on

(1) Mehnert. Ueber die klinische Bedeutung der Œsophagus- und Aortenvarialionen. Archiv. fur klinische Chirurgie, Bd 58, p. 183-24.5.

entend l'espace compris entre les deux plèvres médias tines (Waldeyer (1). Parties de la face ])ostérieure du sternum, les deux plèvres pariétales se dirigent d'avant en arrière vers les pédicules pulmonaires autour desquels elles se réfléchissent pour se continuer avec les plèvres viscérales, tandis qu'au-dessus des pédicules, elles vont directement jusqu'à la colonne vertébrale, d'où elles se continuent en dehors avec les plèvres costales postérieures. C'est l'espace compris entre ces deux feuillets séreux que les auteurs allemands appellent caviim mediastiimm, (Merkel(2), Gerlach (3), Waldeyer).

En France, on décrit sous le nom de médiastin antérieur, la pai-tie de cet espace située en avant du pédicule pulmonaire ; sous le nom de médiastin postérieur, la partie située en arrière (Richet (4), Sappev (5), Tu.laux (6), Testut (7), Poirier).

On peut, au médiastin postérieur, considérer quatre faces : une antérieure, une postérieure et deux latérales. (POTARCA (8).

La face antérieure est constituée par un ensemble d'organes qui font irrégulièrement saillie dans sa cavité. En haut, la face postérieure de la partie membraneuse de la trachée sur la ligne médiane ; latéralement, à droite le tronc brachio-céphalique artériel, bientôt bifurqué en carotide

Cl) Waldeyer. Lehrbiich der topographisch. chiriirqischen Analomie Bd II, Bonn. 1899.

(2) Merkel. Handbuch der lopographischen Analomie, Bd II, 1899.

C3) Geklach. Handbuch der speciellen Analomie des Menschen, 1891.

f4) Richet. Traité pratique dAnatomie médico^chirurqicale Paris Lawereyns 1877. ' '

(r))SAPPEY. Traité d' Analomie descriptive, Paris, Delahayc, 1879.

(6) TiLLAux. Traité d' Analomie topographiqne, Paris, Assclin cl Mouzeaii, 1900.

(7) Tkstut. Traité dAnatomie humaine, :5e édii.^ Vm-is, O. Doin.

(8) PoTARCA. Du média.stin postérieur et en particulier du trajet des plèvres médiastines postérieures. Presse médicale, 1898, t. II, p. 286.

priniiLive el soiis-clavière droites. Entre la trachée et le tronc brachlo-céi)hali(iue, le récurrent droit. A gauche, l'artère carotide primitive, et, plus en dehors, le confluent des veines jugulaires et sous-clavière gauches. Le long et en dehors de la carotide primitive gauche, court le pneumogastrique gauche ; en dedans d'elle, le récurent. A partir de la bifurcation de la trachée, la partie antérieure du médiastin est constituée par la face postérieure des deux bronches; à droite, se trouve l'abouchement de la grande veine azygos dans la veine cave supérieure ; à gauche, la portion de la crosse de l'aorte, d'où partent les artères carotides primitives et sous-clavières gauches. Immédiatement au-dessous de la bifurcation de la trachée, se trouve un amas ganglionnaire, interposé entre la racine des gros vaisseaux du médiastin antérieur et les organes contenus dans le médiastin postérieur. La partie inférieure de cette face antérieure est formée par le péricarde, qui répond à ce niveau à l'oreillette gauche.

La paroi postérieure est constituée par la saillie des corps vertébraux, depuis celui de la première jusqu'à celui de la douzième dorsale.

Les parois latérales du médiastin, constituées par les plèvres médiastines, ont été dans ces dernières années, l'objet d'études importantes, de Quknu et Hartmann (loc. cil.),

de PoTARCA, etc La plèvre droite, après avoir quitté la

colonne vertébrale, se dirige en avant et à gauche, s'insinue entre la veine azygos et la face postérieure de l'œsophage, et forme ainsi un cul-de-sac pleural rétro-œsophagien, plus ou moins marqué, qui s'enfonce parfois jusqu'au tlanc droit et même la face antérieure de l'aorte thoracique. Ce cul-de-sac commence au niveau de la septième vertèbre dorsale, et va en augmentant de profondeur jusqu'au niveau de la onzième. La plèvre gauche, quittant la colonne vertébrale, se du'ige en avant et rencontre l'aorte descendante sur laquelle elle se moule, formant ainsi un cul-de-sac préaortique et un cul-de-

I^E MÉDIASTIN POSTÉ RIKUR, APRÈS ABLATION UlC LA COLONNIC Vlîin'HHUALE Rapport (le r<i'sopha};c dans le médiaslin Le ligiimuiU inlerplcural.

sac rétroaortique. Au-dessus de la crosse de l'aorle, elle se dirige fortement à droite, en formant un profond cul-de-sac qui atteint le liane gauche de l'œsophage, et sur lequel j'ai déjà attiré l'attention (1).

Telle est la constitution du médiastin postérieur ; c'est cet espace que traverse de haut en bas l'œsophage.

Longueur. — La longueur totale de l'œsophage a été très diversement évaluée par les auteurs : 22 à 25 centimètres (Sappey) ; 24 centimètres (Potarca) ; 20 à 25 centimètres (Gegenbaur (2) ; 23 à 26 centimètres (Merkel) ; 25 centimètres (TiLLAUx) ; 25 à 28 centimètres (Pansch (3) ; 20 à 30 centimètres (Von Hacker (4).

JoNNESGO admet la longueur de 20 à 25 centimètres pour l'œsophage mesuré en place. La longueur de la portion thoracique est de 15 à 16 centimètres ; la portion abdominale mesure de 3 à 4''"\5. La longueur de cette portion abdominale est très discutée. Il est clair que l'abaissement de l'estomac, la réplétion de la grosse tubérosité, etc. lui donnent une très grande variabilité, ce qui explique jusqu'à un certain point les divergences des auteurs.

Direction. — Pour Von Hacker, l'œsophage décrit des courbes qui sont très variables suivant les changements survenus dans les organes voisins ; parfois l'œsophage a la forme d'un S allongé, à convexité supérieure gauche, à convexité inférieure droite ; parfois les courbures sont à peine accusées.

Henle (5) le décrit comme presque entièrement vertical,

(1) L. Sencert. Contribution à l'étude du médiastin postérieur. Revue méd. de l'Esl, 1903.

(2) Gegenbaur. Lehrbiichder Anatomie des Menschcn, 1899.

(3) Pansch. Anatomische Vorlesungen, Th. I, Berlin, 1884.

(4) Von Hacker. Ueber die nach Veràtzungen enlslehenden Speiscrôhren-Verengeningen. Hôlder, Vienne, 1889, p. 1.

(5) Henle. Handbiich der syslemalischen Analomie. Bd. 11, n. 156 1873-75.

tandis ([iic Tillaux lui décril deux courbures, l'une, audessus de la hii'urealion de la trachée, à convexité gauche, l'autre au-dessous, à convexité droite.

MoHosow (1) ajoute une courbure à convexité antérieure, dont le sommet serait au niveau de la troisième dorsale et qui tient à ce que l'œsophage s'éloigne légèrement de la colonne vertébrale à son passage dans le médiastin.

Pour Jœssel (2), il y a lieu de distinguer à l'œsophage des courbures dans le sens sagittal et des courbures dans le sens frontal. Dans le sens sagittal, l'œsophage, appliqué contre la colonne vertébrale jusqu'au niveau delà quatrième vertèbre dorsale, s'en éloigne à partir de là, en décrivant une courbe, de très grand rayon, dont la concavité regarde en avant. Dans le sens frontal, l'œsophage, médian à son origine, se trouve légèrement à gauche à son entrée dans le médiastin jusqu'à la troisième vertèbre dorsale. A partir de là, il passe à droite de la ligne médiane pour revenir à gauche un peu avant sa terminaison.

Gegenbauk dit que l'œsophage suit les courbures de la colonne vertébrale, en arrière de la trachée, qui, au cou, et à la partie supérieure du médiastin, repousse l'œsophage vers la gauche. A partir de la bifurcation de la trachée, l'interposition de l'aorte entre la colonne vertébrale et l'œsophage, en éloigne ce dernier de plus en plus.

D'après Merkel, le trajet de l'œsophage au-devant de la colonne vertébrale est essentiellement droit, au point que, sur une coupe médiane du corps, il se trouve presque tout entier sur la coupe. Jusqu'à la bifurcation de la trachée, il est appliqué sur les corps vertébraux ; à partir de là, l'aorte descendante l'en sépare.

(1) MoROSow. L'anatomie de l'œsophage. Thèse de Si-Pêlersboiirg, 1887 (en russe).

(2) .lŒSSKL. Lehrbnch der lopoçjraphisch-cliirnrgisclien Analomie. Bd. I, Abl. I. Bonn. 1889.

Pansch insiste sur les différences individuelles; d'une manière générale, l'œsophage est reporte à gauche jusqu'à la bifurcation de la trachée, au niveau de laquelle il croise la bronche gauche. Son extrémité inférieure est également à gauche ; tout le segment intermédiaire est à droite.

Pour PoTARCA, il résulte de ses déviations sagittales et frontales, que le tube œsophagien, dans son trajet intraniédiastinal « contourne dans une espèce de spirale, l'aorte descendante, se plaçant successivement à droite, en avant et à gauche ». L'œsophage ne peut vaincre les obstacles que lui opposent, dans son trajet descendant, des organes plus résistants que lui ; il est vaincu par eux au détriment de sa forme et de sa direction.

Les préparations que décrit Enderlen (loc. cit.) doivent être considérées comme exceptionnelles. Dans un premier cas, deux coupes horizontales passant, l'une au niveau de la sixième vertèbre dorsale, l'autre au niveau de la huitième, montrent l'œsophage à gauche de la colonne vertébrale. Dans un deuxième cas, deux coupes horizontales, passant l'une, au niveau de la septième dorsale, l'autre au niveau de la huitième, montrent encore l'œsophage fortement reporté à gauche de la ligne médiane. Un troisième montre encore à Enderlen l'œsophage à gauche de la ligne médiane sur deux coupes passant respectivement par la sixième et la neuvième dorsales. Ce sont évidemment là des exceptions. J'ai moi-même observé, au cours de mes recherches, un cas typique d'œsophage situé constamment à gauche de la ligne médiane. Cette observation a été présentée par mon ami, le D' Ancel (1), à la Réunion biologique de Nancy.

L'œsophage était dans son ensemble fortement dévié à

(1) Ancel. Sur les culs-de-sac pleuraux rétro-œsophagiens. Comptesrendus de la Société de biologie, Juin 1903 (Réunion bioloaicrue de Nancy^.

gauche, une coupe sngillale médiane n'inléressail que sa partie supérieure ; au lieu de décrire une longue coui he à conucxilé di'oile, il décrivait une courbe à concauilé di-oite. Le sommet de la courbe était au niveau de la neuvième dorsale.

J'ai fait au sujet de la direction et des courbures de l'œsophage un certain nombre d'observations. Sur une vingtaine de sujets, j'ai enlevé la colonne dorsale, après désarticulation de la septième cervicale, en haut, et de la première lombaire, en bas, et section des côtes à 1 centimètre des articulations vertébro-costales. Sur quelques autres, j'ai étudié la situation de l'œsophage par rapport à la ligne médiane, repérée sur les corps vertébraux. Les résultats de ces recherches ont été publiés déjà dans la Revue Médicale de l'Est (1) de 1903; je crois inutile de les reproduire in-extenso, et n'en donnerai que le résumé :

D'après ces préparations, il me semble : 1" que la situation exacte de l'œsophage est extrêmement variable suivant les individus ; 2° que l'on peut dire d'une façon générale : à partir de son entrée dans le thorax, l'œsophage décrit une courbe de très long rayon, à concavité dirigée vers la gauche. Il en résulte que, situé à gauche du plan médian à la partie supérieure de son trajet thoracique, l'œsophage se dirige à droite et dépasse la ligne médiane d'une étendue assez variable, mais que j'ai toujours trouvée au moins égale à 1 centimètre immédiatement au-dessous de la crosse de l'azygos. Dans la plupart de mes observations, j'ai trouvé l'œsophage à droite de la hgne médiane dans une région comprise entre un plan horizontal passant à 3'='",5 au-dessus de la crosse de l'azygos, et un plan passant à 6 ou 7 centimètres au-dessous de cette crosse. C'est, comme nous le ver-

(1) L. Sencert. Contribution à l'étude ciu nicdiaslin postérieur. Revue médicale de l'Esl, Dec. 1903.

rons, cette région qui m'a paru le lieu d eleclion pour aborder l'œsophage thoracique.

Calibre. — Pour Sappey, le point le plus rétréci de l'œsophage se trouve au niveau de la quatrième vertèbre dorsale.

Pour Hyrtl (1), le calibre de l'œsophage, étroit à son origine, s'élargit d'abord en descendant, pour diminuer de nouveau à partir de la sixième vertèbre dorsale. Pour Til- LAUx et Mouton (2), le calibre de l'œsophage présente trois rétrécissements : l'un, à son origine, l'auti-e 7 centimètres plus bas, le troisième à sa terminaison. Rauber (3), décrit à son tour trois rétrécissements de l'œsophage, l'un à son origine, l'autre au niveau de la bifurcation de la trachée, le troisième à son passage dans le diaphragme.

Merkel, Beaunis et Bouchard (4), Mouton, admettent ces trois rétrécissements de l'œsophage.

V. MiGKULicz (5), voit dans l'entrée de l'œsophage le seul obstacle physiologique à l'introduction de son œsophagoscope. Là, dit-il, l'œsophage est presque complètement fermé. Jœssel compare le calibre de l'œsophage à deux fuseaux, opposés par leurs sommets.

VoN Hacker admet les trois rétrécissements des auteurs ; mais, pour lui, le rétrécissement moyen ne siège pas au niveau de la bifurcation de la trachée, mais au-dessus, au niveau du point où l'aorte croise la paroi œsophagienne ; de même l'inférieur siège, le plus souvent, un ou deux centimètres au-dessus de l'hiatus diaphragmatique.

(1) Hyktl. Lehrbuch der Analoinie des Menschen, 14 Aufl. Vienne,

(2) Mouton. Du calibre de l'œsopliage et du cathétérisme œsophagien. Thèse Paris, 1871, p. 20.

(3) Rauber. Lehrbuch der Anatomie des Menschen, 1897.

n ^lltT^^ HoucHARD. Nouueuux éléments d' Anatomie descriptive. l^ans 18/3, p. 752.

P/Sse^lSSriîoMyt? gastroscopie und Œsophagoscopie. Wien. med

JoNNKSCo décril quatre rétrôcissemenls de l'œsophage : le cricoïdieu, ra()rli(|ue, le bronchique, le sus-diaphragmatique, et trois dilalalious lusilormes intermédiaires avec un entonnoir terminal.

MKHNEivr dit que les rétrécissements physiologiques de l'œsophage siègent le plus souvent aux trois points généralement admis, mais qu'on peut en rencontrer pai- tout l'œsophage, jusqu'à treize dilîérents.

PoTAKCA décrit, dans la portion médiastine de l'œsophage, deux rétrécissements, l'un aortique (quatrième-sixième vertèbre dorsale), l'autre bronchique (cinquième-septième vertèbre dorsale).

Il résulte, en somme, de la lecture des auteurs, qu'il y a les plus grandes différences dans la forme et le calibre de l'œsophage. On peut admettre que l'œsophage, aplati d'avant en arrière dans sa portion cervicale, est plus ou moins ouvert dans sa portion thoracique, ainsi que l'ont montré les examens à l'œsophagoscope, et qu'il présente en général trois rétrécissements physiologiques avec trois dilatations fusiformes intermédiaires.

Rapports. — Nous étudierons les rapports de l'œsophage dans sa portion thoracique, et dans sa portion abdominale.

1° Portion thoracique. — Nous avons dit que l'œsophage, dans son trajet thoracique, était situé dans le médiastin postérieur, dont nous avons vu la constitution. Au niveau de la quatrième vertèbre dorsale, l'œsophage s'insinue entre deux crosses vasculaires, l'aorte à gauche, la grande veine azygos à droite ; la présence de ces vaisseaux modifie tellement les rapports de l'œsophage au-dessus et au-dessous de ce point qu'il faut les étudier séparément dans ces deux parties.

Au-dessus de la crosse de faorte (portion siis-azygo-aortiqiie de Jonnesco), l'œsophage répond : en avant, à la face

postérieure de la partie membraneuse de la trachée, qui le déborde légèrement à droite, eu arrière, au tissu cellulaire lâche du médiastin, et, médiatement, à la face antérieure et latérale des corps vertébraux. A gauche, l'œsophage est longé par l'artère carotide primitive gauche, et le nerf récurrent, plus bas par la portion ascendante de la sous-clavière gauche et. le canal Ihoracique. A droite, l'œsophage est assez éloigné du tronc brachio-céphalique et de l'origine des artères carotide primitive et sous-clavière droites. Il est également fort éloigné du nerf pneumogastrique droit. Le tronc commun des veines intercostales supérieures droites passe en arrière et à droite du conduit œsophagien.

Au-dessous de la crosse de l'aorte {portion inter-azygoaortiqiie de Joxnesco), l'œsophage répond par sa face antérieure à la portion terminale de la trachée, à la masse ganglionnaire inter-trachéo-bronchique, et en dessous, à la face postérieure du péricarde qui le sépare de l'oreillette gauche.

Par sa face postérieure, l'œsophage répond d'abord à la face postérieure des corps vertébraux, puis il se sépare delà colonne vertébrale, se place entre l'aorte à gauche, et la grande veine azygos à droite. Par rapport à l'aorte, l'œsophage se rapproche de plus en plus du flanc droit du vaisseau, puis il passe sur sa face antérieure (huitième ou neuvième dorsale), puis sur son flanc gauche. Les artères intercostales, droites en haut, gauches en bas, croisent la face postérieure de l'œsophage. Le tronc de la grande veine azygos longe d'abord le flanc droit de l'œsophage, puis passe en arrière de lui. Les deux pneumogastriques se rapprochent de plus en plus de l'œsophage ; le gauche se place sur sa face antérieure, le droit longe son flanc droit, dont il reste cependant assez éloigné jusque vers la sixième et septième dorsale, et dont il se laisse facilement écarter en dehors.

Sur les côtés, l'œsophage est en rapport avec les plèvres

médiastines. Ces l appoiis sont assez importants pour être étudiés à part.

On décrivait jadis les foces latérales du médiastin, comme constituées par les plèvres médiastines allant directement d'avant en arrière, du pédicule pulmonaire et, au-dessous, du ligament pulmonaire, à la saillie des corps vertébraux.

Dans l'atlas de Braune (1), se trouve figurée une disposition nouvelle : la plèvre médiastine droite, au lieu de se diriiïer directement d'avant en arrière, s'insinue de dehors en dedans dans le médiastin et forme un cul-de-sac, qui se dirige, en arrière de l'œsophage, plus ou moins vers la plèvre gauche. Cette disposition a été bien décrite en 1891 par QuÉNU et Hartmann.

Dans sa thèse de 1893, et dans une série de publications qui suivirent, Potarca a repris avec soin l'étude des plèvres médiastines. Quittant la colonne vertébrale, la plèvre médiastine droite s'insinue entre l'azygos et la face postérieure de l'œsophage, et forme ainsi un cul-de-sac rétroœsophagien, qui se dirige vers la gauche jusqu'au flanc droit et même jusqu'à la face antérieure de l'aorte thoracique. Ce cul-de-sac commence au niveau de la septième vertèbre dorsale, et va en augmentant de profondeur jusqu'au

niveau de la onzième.

Pansch, RuDiNGER (2) décrivaient également et de la même façon le cul-de-sac pleural droit rétro-œsophagien.

Gegenbaur écrit que l'œsophage entre en contact, environ dans la moitié de son trajet, avec la plèvre droite.

Jœssel figure une coupe horizontale, passant par le milieu du sixième corps vertébral, et où la plèvre droite n'affecte pas de rapports étroits avec l'œsophage ; une deuxième

(1) Braune. ropographisch-anatomischer Allas nach nwchnitlen an nefrorenen Leichen, Leipzig 1875. . , „ , ,rr

(2) RUDINGEH. Topographisch-chirnrgische Analonue des Mcnschcn. III

Stuttgart 1878.

coupe, passant par le huitième corps vertébral, montre un léger revêtement pleural à l'œsophage.

Bardelebkn et H^ckel (1) pensent que la plèvre droite recouvre environ la moitié droite de la face postérieure de l'œsophage. Toldt (2), au contraire, ne figure pas de cul-desac ; pour ZucKERKANDL (3), la plèvre droite ne s'approche pas de l'œsophage. Pour Jonnesco, le cul-de-sac pleural rétroœsophagien commence au niveau de la crosse de l'azygos, où il est très peu marqué, et se termine au niveau du diaphragme, où il est très accusé. De plus, la plèvre gauche s'insinue, elle aussi, en arrière de l'œsophage, entre l'aorte et lui, et forme un cul-de-sac inier-aortico-œsophagien, qui commence sous la crosse de l'aorte et va s'accentnant vers le bas.

La conclusion des recherches anatomiques d'ENDEREEN est que les rapports de l'œsophage avec les plèvres sont éminemment variables. Dans la figure 6 du tableau III, on trouve un cul-de-sac rétro-œsophagien droit, assez peu prononcé. Ce cul-de-sac n'existe pas sur les autres coupes figurées par fauteur.

J'ai, sur un certain nombre de sujets, cherché à me rendre compte des rapports de f œsophage avec les plèvres, et voici, d'après mes observations, et d'après la lecture des auteurs, quels sont ces rapports :

Au-dessus de la crosse de l'aorte, la plèvre médiastine droite est séparée de f œsophage par une distance, qui m'a toujours paru au moins égale à 20 millimètres en haut, 8 à 15 millimètres au niveau de la crosse de fazygos. A gauche, j'ai trouvé, dans la majorité des cas, la disposition suivante :

(1) lÎARDF.LEBEN et ILeckel. Allas der lopographischen Analoiuie des Menschen, 2 Aull. 1901.

(2) Toldt. Anatoinischer Atlas, Wien u. Leipzig 1897.

(.3) ZucKERKANDL. Allas dcr lopographischen A nalomie des Menschen. 2Aun. 1901.

au niveau de la première vei'lèhre dorsale, la plèvre s'enfonce vers la ligne médiane en un profond cul-de-sac. Envisagé de haut en bas, le fond de ce cul-de-sac, d'abord situé sur la face anlérieui-e du corps vertébral, s'appli(pie contre le liane gaucbe de l'œsophage. 11 s'en éloigne petit à petit vers le bas, poui- glisser sur la face latérale gauche des corps vertébraux. Dans son ti-ajet, ce cul-de-sac se réfléchit sur l'artère sous-clavière gauche, en lui formant une sorte de méso,et en se divisant en un cul-de-sac antérieur et un culde sac postérieur. Dans certains cas, j'ai trouvé ce cul-desac postérieur s'enfonçant en arrière de la face postérieure de l'œsophage, et en recouvrant les deux tiers gauches.

Au-dessous de l'aorte, la plèvre droite forme un cul-desac rétro-œsophagien, ainsi que le figurent les auteiu's. D'après mes observations, ce cul-de-sac n'est pas constant. Dans quatre cas sur vingt, il n'existait pas. Dans les autres, il ne commençait en général qu'assez bas, non pas au niveau de la crosse de l'azygos, comme le pense Jonnesco, mais à 4, 5, 6 centimètres suivant les cas, au-dessous de cette crosse. J'ai repéré le fond de ce cul-de-sac à l'aide d'épingles, et, le plus souvent, les épingles étaient distantes du flanc droit de l'œsophage de plusieurs millimètres : au niveau de la crosse de l'azygos, de 8 à 12 millimètres, à 1 centimètre au-dessous, de 5 à 8 millimètres, à 4 centimètres, au-dessous, de 2 à 5 millimètres. A partir de là, j'ai trouvé la disposition classiqueJ

J'ai déjà parlé du cas rapporté par Ancel, où nous avions trouvé l'œsophage fortement dévié à gauche de la ligne médiane dans toute son étendue. Dans ce cas, la plèvre droite formait un profond cul-de-sac, qui, s'enfonçant vers la gauche, franchissait la ligne médiane, et, dépassant la petite azygos {qui existait seule, la grande veine azygos étant absente), recouvrait toute la face postérieure de l'œsophage. La plèvre gauche, de son côté, formait un cul-de-sac rétro-

aortiqiie veiianl au contact du cul-de-sac rétro-œsophagien droit. Tous les organes du médiastin étaient dans ce cas, reliés à la colonne vertébrale i)ar une sorte de méso postérieur, dont l'insertion longeait, de haut en bas, le liane gauche de la colonne vertébrale.

Au-dessous de la crosse de l'aorte, la plèvre gauche se moule exactement sur l'aorte descendante et constitue un cul-de-sac préaortique et un cul-de-sac rétro-aortique. Le premier est généralement le plus profond. Il atteint parfois le fond du cul-de-sac rétro-œsophagien droit.

Entre les fonds des culs-de-sac pleuraux droit et gauche, en arrière de l'œsophage, se trouve une masse de tissu cellulaire plus ou moins serré qui constitue le ligament interpleural de MoROSOW. Dans nombre de cas, j'ai trouvé ce ligament très net. Pour bien le voir, la colonne vertébrale étant enlevée, on coupe l'aorte descendante, depuis la crosse jusqu'au diaphragme, et, en écartant en dehors les poumons, on tend les culs-de-sac pleuraux. Les cas où ce ligament était le plus apparent, étaient précisément ceux où le cul-desac rétro-œsophagien était le moins développé. Dans ces cas, le ligament apparaît sous forme d'une lame cellulo-fibreuse, facilement isolable avec le doigt, du tissu cellulaire . ambiant, lame triangulaire à sommet inférieur. Cette lame se termine en bas au niveau des piliers du diaphragme, et semble s'y rattacher. En haut, elle se termine par un bord libre falciforme plus ou moins large suivant le niveau auquel il s'arrête. Latéralement il s'attache au fond des deux culs-de-sac pleuraux. Il répond donc, en avant, à la face postérieure de l'œsophage, en arrière, à la face antérieure de l'aorte, et, plus à droite, à la face antérieure des corps vertébraux.

2°- — Portion abdominale. — L'œsophage fianchit le diaphragme à travers un conduit obliquement dirigé de droite à gauche et d'arrière en avant. Le canal œsophagien

se Iroiive en avant de l'hiatus aorliqiie. Il j)résente des rapports Intimes avec les piliei's du diaphragme et l'extrémité inférieure du ligament interpleural.

Dans l'ahdomen, l'œsophage répond, en avant à la face supérieure du ligament triangulaire gauche, et au-dessous à la face inférieure du lobe gauche du foie. En arrière, il repose sur le pilier gauche du diaphragme. A gauche, il est en rapport avec la grosse tubérosité de l'estomac. A droite, il répond à l'échancrure, qui sépare le lobe de Spiegel du lobe gauche du foie.

Vaisseaux et nerfs. — D'après Merkel, les artères qui vont à l'œsophage thoi'acique proviennent des artères bronchiques, de l'aorte elle-même ; celles qui vont au segment terminal de l'œsophage sont des branches de la coronaire stomachique, et de l'artère diaphragmatique inférieure. Toutes ces branches enserrent l'œsophage dans un véritable réseau artériel.

Les veines vont à la thyroïdienne inférieure, aux deux azygos, aux veines diaphragmatique et coronaire stomachique. Pansch, Jœssel, Rauber donnent la même description.

Lymphatiques. — Les lymphatiques de l'œsophage forment dans la tunique sous-muqueuse un riche réseau, dont partent les gros troncs à des hauteurs différentes. Les troncs supérieurs se dirigent vers le sinus pyriforme où ils s'unissent aux troncs pharyngiens. Ils vont se jeter, après avoir traversé la membrane thyroïdienne dans les ganglions carotidiens, au niveau de la bifurcation de la carotide primitive. Les troncs moyens se jettent dans les ganglions de la base du cou, et dans les ganglions médiastinaux au niveau de la trachée. Les troncs inférieurs descendent le long du bord droit du cardia et vont aux ganglions de la petite courbure de l'estomac.