I.a malade luoiiriit le hiiilicnie jour

L'autopsie laite, l'on trouva les parois du ccÉur anémiées ou ee (|ui levient au même un myoearde dét^énéré, et dans la plèvre, qui était intacte, l'on voyait un peu de pus. Le poumon, assez déprimé, était rétracté vers la colonne vertébrale, connue quand l'air pénètre dans la cavité pleurale.

J'attribue la mort regrettable de notre malade à l'infection ascendante de l'estomac, car jieut-ctre les bactéries de cet organe (la malade se nourrissait par la fistule gaslri(|ue) purent être transportées par les lymphatiques de la région en produisant la pleurésie purulente qui finit les jours de la patiente.

3 Observations de Tuffier

1" La première l'ut simplement exploratrice. 11 s'agissait d'un cancer de l'extrémité intérieure de l'œsophage, qui malheureu.sement avait envahi le cardia et l'ormait une volumineuse tumeur. Après avoir traversé le médiastin à gauche, par résection de deux côtes. Tuilier sentit dans la proiondeur, le volumineux néoplasme qui occupait la terminaison de l'œsophage. 11 s'arrêta et lit, séance tenante, une gastrostomie classique.

2\ - La seconde lut jjratiquée en Mai 1899. 11 s'agissait d'un homme âgé de 59 ans, porteui- d'un rétrécissement cancéreux de l'œsophage. Cet homme soullrait depuis un an ; il avait d'abord éprouvé de la dilliculté pour avaler les aliments solides ; puis les liquides même lui causèrent par leur pas.sage, de vives douleurs, Anorexie complète, amaigrissement notable. Depuis deux mois, les symptômes douloureux se sont considérablement aggravés.

A son entrée à l'hôjjital, il ne mange pas, boit péniblement du lait, (pii passe avec difliculté. Les douleurs sont continues, mais sujettes à des exacerbalions sans cause délinlc. Le cathétérisme œsophagien ne permet le passage que d'une très petite olive, et la résistance qu'on éprouve correspond à une hauteur de 32 cm. sur la sonde. La radiographie, avec un tube en caoutchouc rempli de mercure, montre que la sonde est déviée très à droite de la colonne vertébrale.

Opération le 22 Mai 1899. Incision curviligne à convexité interne gauche d'environ 10 cm. et portant sur les 6«, 7c et 8^ côtes. Section des parties molles, puis résection d'abord d'une côte. La plèvre se

décolle très liicilenitMil, iiuiis ropénileur ne i)C'iit reconnaître l'œsophage par le loiielier. Il résèque alors deux autres c(")tes, introduit ([uatrc doigts dans la jjlaic, isole ainsi racilenient l'aorte, et décolle la jilèvre dans la longueur de l'incision.

Puis il isole l'œsophage et sent, au-dessous de la bifurcation des bronches, une niasse dure, régulière, cylindrique, adhérente à la plèvre et à la partie latérale droite de l'aorte. Au-dessous de ce point, TuFFiEH isole péniblement l'œsophage, sans |)ouvoir l'amener au niveau de l'incision. Il sectionne alors la ])artie latérale de l'a'sophage, et essaie en vain d'y jjénétrer avec une sonde ordinaire ; il n'y arrive qu'avec une sonde métallique à urèthre. Celle sonde fixée à la paroi, TuFFiER lait les sutures et achève le pansement. Durée de l'opération, 1 h. 40.

Suites opéraloires. — On ne donne rien à boire au malade pendant la première journée. Grande agitation pendant la nuit. 2,000 grammes de sérum. Le lendemain, le malade est très allaibli ; 1500 grammes de sérum. Mort à 12 heures et demie.

3°. La troisième opération de Tuffier l'ut pratiquée le 12 Novembre 1902, pour un rétrécissement de l'œsophage. Le malade est un homme de 33 ans, qui, quatre ans auparavant, a avalé par mégarde de la soude caustique. Conduit à l'hôpital immédiatement après cet accident, il est resté 4 jours et a pu reprendre son travail sans jamais plus souHrir. Mais depuis cet accident, il n'a pu avaler que des liquides. Encore ne passent-t-ils qu'avec peine, en donnant au malade une sensation d'arrêt, suivie d'une filtration lente. Si parfois le liquide ne passe pas, il le rejette immédiatement, sans aucun eflort. Le malade n'a jamais vomi de sang depuis son accident. Au cathétérisme, on trouve que le rétrécissement siège à 37 centimètres de l'arcade dentaire. Le 28 octobre 1902, gastrostomie.

Le 11 Novembre 1902, œsophagotomie. Le malade est couché sur le côté droit. Incision courbe à sommet regardant le rachis. Cette incision part de la ligne axiliaire, vient à trois travers de doigt de la ligne des apophyses épineuses et comprend dans son ensemble, les huitième, neuvième et dixième côtes. On relève le volet cutanéo-musculaire, et on résèque la dixième côte, puis la neuvième en sectionnant en dedans de l'angle costal. On ouvre alors la plèvre et on laisse pénétrer l'air progressivement dans la cavité pleurale. Le malade se cyanose un peu sans présenter de troubles du côté du pouls. Puis on ouvre largement la cavité pleurale.

La voie ainsi créée est très large et permet de voir nettement. On sent

l'aorte en arrière et en avant un cordon lamellaire ; c'est l'œsophaf^e ; en avant encore, la |)éricar(lc. On incise alors le leuillet pleuroniédiaslinal pour arriver sur l'œsophage. On est juste au niveau de l'extrémité intérieure, tout près du cardia, dont on lait lacilement le tour. Un peu au-dessus, on sent rœsoi)hage dur, scléreux ; on lait introduire par les fosses nasales une bougie œsophagienne qu'on ne l)eut sentir au milieu (le cette masse scléreuse ; on incise alors longitudinalenient l'œsophage au-dessous de l'induration, puis on l'ait le cathétérisme rétrograde. Sur 6 centimètres, on incise la paroi gauche de la masse scléreuse, et après cette incision, on tombe dans une poche d'où s'écoule un Ilot de liquide grumeleux, environ 1 litre et demi. Après avoir détergé toute la région, on passe un tube de caoutchouc, dont l'extrémité supérieure ressort par le nez, et l'extrémité inférieure se rend à l'estomac.

On rapproche le plus possible les deux bords de l'incision, et, pour ce qui ne peut être rapproché, on fait une suture à la Lembert avec les tissus péri-œsophagiens. La plèvre médiastine est suturée par dessus, en laissant passer une petite mèche pour le drainage des sinus costo-diaphragmatiques antérieur et postérieur.

Siiiles opératoires. — Dyspnée assez marquée toute la journée. Le lendemain, on est obligé de retirer le tube œsophagien. Le 3" jour dépression progressive; mort le 15 Novembre à 10 h. 25 du matin.

Observations de J.-L. Faure

La première concerne un homme de 52 ans, atteint de cancer de l'œsophage, à qui on a vainement proposé en Août 1902, la gastrostomie. Il revient à l'hôpital en Novembre, son état s'étant notablement aggravé. Les solides ne passent plus ; les liquides ne passent qu'avec une grande difficulté ; l'amaigrissement a été rapide.

Le cathétérisme révèle un obstacle à 22 centimètres des arcades dentaires, soit à 7 centimètres de l'origine de l'œsophage.

Le 25 Novembre, gastrostomie par le procédé de Fontan. L'alimentation se fait bien, sans écoulement de suc gastrique.

I^e 12 Décembre, Faure entreprend, par une technique nouvelle, l'extirpation du néoplasme. Le malade est couché sur le dos, les épaules un peu relevées. Dans la région cervicale droite, Faure fait une incision, longue de 10 centimètres environ, s'arrctant un peu au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire. Muscles et gros vaisseaux réclinés, on va, entre le cleïdo-hyoi'dien et l'omo-hyoïdicn, à la recherche de

In liiiclioc. On isole ainsi cfllc dernicrc de rtKsopliagc, et on isole celui-ci de la colonne vertébrale.

On passe derrière l'œsophaf^e libéré deux fils de soie de façon à pouvoir le lier ullérieurenienl el le couper entre deux ligatures, si l'exploration par la voie médiasline montre la possibilité de ro])ération. Le doigt introduit par l'incision cervicale s'enfonce derrière l'œsophage thoracique, et sent le néoplasme à deux centimètres audessous des Dis ; il libère l'œsophage aussi bas que ])ossiblc.

La plaie cervicale tamponnée, le malade est alors couché sur le côté gauche, un peu incliné sur le ventre, et calé avec des coussins, de façon à ce que la région thoracique postérieure droite se présente bien.

Faure fait une large incision à égale distance du bord spinal de l'omoplate et de la ligne épineuse, et allant de la hauteur de la pointe de l'omoplate à la saillie du bord externe du trapèze. Les parties molles y compris le trapèze, sont d'emblée sectionnées jusqu'aux côtes.

Les 6'-, 5", 4'', 3^ et 2*^ côtes droites sont ruginées avec soin, et la 6^ réséquée. Une légère déchirure de la plèvre se produit; il en résulte un pneumothorax lent, qui paraît sans effet sur le malade. On résèque 5 à 6 centimètres de chacune des côtes dénudées, y compris la première, dont on résèque 2 centimètres seulement. Un aide maintient fortement le bras droit qui, par son poids, tend, après section de la première côte, à entraîner l'épaule loin de la colonne vertébrale.

Hémostase des intercostales. Il n'y a pas le moindre écoulement sanguin.

On décolle alors la plèvre, en écartant fortement le poumon en dehors. Une nouvelle petite déchirure de la plèvre se produit, sans causer d'ennui. Le médiastin est alors largement ouvert et les organes qu'il contient apparaissent avec la plus grande netteté.

Le néoplasme est situé derrière la partie inférieure de la trachée, au niveau de la bifurcation des bronches, qu'il dépasse un peu par en bas. On l'isole facilement des parties voisines.

La crosse de l'azygos est coupée entre deux ligatures. On ne voit pas le cul-de-sac rétro-œsophagien, probablement effacé pendant le décollement de la plèvre.

Revenant cà l'incision cervicale, Faure coupe l'œsophage au thermocautère entre les deux ligatures ; puis saisissant le fil du bout inférieur avec une pince, il le conduit dans le thorax, où il le saisit facilement, attirant avec lui le bout inférieur de ra\sophagc,qui se laisse aisément décoller. Adeux ou trois centimètres du point où cesse en basl'indura-

tion néoplasiqiic, phu-c, par le mcdiaslin, un double 111 sur

rcEsophagc cl le coupe. Un second 111 esl place, après section, sur le bout ini'éricur de l'œsophage, {|ui est désinrcctc et abandonné dans la plaie.

Il n'y a |)as le moindre écoulement de sang dans le médiastin. Deux drains y sont placés, [.a Iroisième côte csl rapprochée de l'apophyse transverse de la troisième dorsale [)ar un fil d'argent , suture des muscles et de la peau.

Remettant le malade sur le dos, on saisit le bout supérieur de l'œsophage et on le fixe dans la i)laie cervicale. Un drain ])énclrc dans le bout supérieur, pour amener la salive au dehors. L'opération a duré une heure et demie.

Siiiles opératoires. — A deux heures de l'après-midi, le malade est revenu à lui et parle facilement. Il ne soutire pas.

A cinq heures, l'état général est satisfaisant, mais le pouls s'accélère. Il bat à 120 ; la température est à 36o9.

A minuit, l'opéré est lucide, mais très faible ; la respiration est très superiicielle ; le pouls monte à 144 ; la température est à 37"..

Il meurt à quatre heures du matin. L'autopsie n'a pas révélé la cause de la mort.

2° Observation de Faure

11 s'agit d'un homme de 48 ans, boucher, porteur d'un cancer de la portion thoracique de l'œsophage, commençant à cinq centimètres au dessous du cartilage cricoïde, et s'étendant jusqu'à la cro.sse de l'azygos.

L'opération fut conduite suivant la môme méthode que la première.

La première côte fut non réséquée, mais simplement sectionnée. Le pneumothorax ne fut pas non plus évité, mais ne provociua aucune alerte sérieuse. Le néoplasme, très adhérent <à la trachée, .se déchira. Un petit morceau resta fixé à cet organe et fut extirpé après, en même temps que deux ganglions également adhérents aux voies respiratoires. La crosse de l'azygos fut ici respectée

L'opération a duré une heure un quart.

A trois heures de l'après-midi, le malade esl affaissé ; son pansement est teinté de sang. F.^ube, craignant une hémorragie dans le médiastin, fait donner quelques gouttes de chloroforme et rouvre la plaie.

Pas trace d'écoulement sanguin. La plaie est refermée. Le malade est très affaibli. Il meurt comme l'autre, vingt-quatre heures après

l'opéralion, sans (|iic raiilo])sic lasse découvrir encore la cause de la mort.

Telles sont les tentatives d'opérations curatrices pratiquées sur le vivant contreles rétrécissements cicatriciels ou néoplasiques de l'œsophage thoracique.

De toutes ces opérations, il n'y en a que deux, où on soit arrivé à réséquer une portion de l'œsophage thoracique ; ce sont les deux de Faure. (^est donc à P'alihe que revient l'honneur d'avoir, le premier, pratiqué sur le vivant la résection de l'œsophage thoracique.

A quoi doit-il d'avoir réussi où les autres ont échoué ? Pour Demoulin, pour Tuffier, il le doit certainement au perfectionnement de sa méthode, qui consiste, comme nous l'avons vu, à combiner la voie cervicale à la voie médiastine, et à élargir considérablement cette dernière, en sectionnant la première côte. Mais ce dernier perfectionnement a fort effrayé un certain nombre de chirurgiens, et le reproche que MoNOD et quelques membres de la Société de Chirurgie de Paris firent à son auteur fut d'avoir détruit par cette section la statique du thorax et compromis la mécanique respiratoire. Un autre grief a été l'abandon dans le médiastin postérieur du bout inférieur septique de l'œsophage.

Malgré ces quelques faits cliniques, malgré l'étude scrupuleuse des recherches anatomiques et expérimentales, nous ne sommes encore guère renseignés sur la possibilité de la résection de l'œsophage.

Les réponses des anatomistes et des expérimentateurs sont loin d'être concordantes ; les cliniciens ont encore trop peu de faits pour entraîner l'opinion.

La clinique pourtant a prouvé que la résection de l'œsophage cervical est possible, avec, dans certains cas, suture bout à bout des deux extrémités.

Après que Billroth (1) eut, en 1872, montré par ses expériences sur les animiuix, que la résection d'une portion de l'œsophage cervical était possible, que Czerny (2) eul dès 1877, heureusement etïectué chez l'homme cette opération, un certain nombre de résections de l'œsophage furent pratiquées. En 1895 Marwedel (3) en réunissait huit observations ; (2 cas de Czerny, 1 de Langenbeck, 1 de Bergmann, 1 de NovARO.lde Bn.LROTH,l de Mickulicz,1 de Von Hacker),

En 1897 Narath (4) ajoutait une observation personnelle aux précédentes ; Trendelenburg (5), puis Garré (6), puis de Quervain (7) portèrent à 15 en 1899 le nombre des résections de l'œsophage pratiquées chez l'homme. Toutes ont été faites pour des cancers primitifs de l'œsophage. Je n'ai retrouvé dans la littérature que deux cas de résection de l'œsophage pour sténose non cancéreuse (Kendal Franks, Braun).

Il importe de considérer quelle étendue d'œsophage les auteurs ont pu enlever. La plupart de ces résections n'ont pas dépassé vers le bas le niveau du bord supérieur du sternum. Kocher semble pourtant avoir sectionné l'œsophage plus bas, quand il dit qu'il faut, dans certains cas, attirer vers le haut la surface de section inférieure du conduit et la maintenir attirée pendant quelques jours. Dans le cas de de Quervain la résection portait très bas jusque vers la crosse de

(1) Billroth. Ueber die Résection des Œsophagus. Langenbeck's Archiv., 1872, S. 65.

(2) Czerny. Cité d'après Max Wilms, Ueber Resection des Œsophagus. Inaiig. Diss. Bonn. 1890.

(3) Marwedel. Ein Fall von Resection des Œsopliagus bei Carcinom, Beilrage ziir Klin. Chir. bd XIV. h. 3. p. 730. 189.5.

(4) Narath. Beitrag zur Chirurgie des Œsophagus und der Larynx, Archiv. /. Klin, Chir. 1897. LV. p. 837-00.

(5) Trendelenburg. Cité d'après Wilms, loc. cit.

(6) Garré. Ueber Larynx und Œsophagus Extirpation. Munch. Med. Wochenschrifl. 1898, n° 18.

(7) DE Quervain. Zur I^esection des Halbschnittes des .S|)ciscrôhre wegen Carcinom. Archiv. f. klin. Chir. LVIIl, p. 858-85.

l'aorte. Quoi qu'il en soit, dans tous les eas, sauf celui de Nauatii où tout l'tesopliage était infillié, on enleva toute la tumeur et on nedut,poury arriver.dépasser qu'uneseule fois le niveau du bord supérieui' du sternum. C'est dire que la longueur d'œsophage réséqué n'a jamais dépassé 10 centimètres et fut le plus souvent de 4 à 6 centimètres.

L'œsophage réséqué, que faire des deux surfaces de section ? Si la portion enlevée ne dépasse pas 4 centimètres, d'après de Quervain (1), on peut, comme fit CzERNvdans sa seconde opération, suturer ensemble les deux surfaces d e section, et mettre à demeure une sonde œsophagienne. C'est ce que fit avec succès Kendal P'ranks (2), après une œsophagectomie pour rétrécissement non cancéreux de l'œsophage. Mais ce n'est pas là le cas le plus fréquent. En général les deux surfaces sont trop éloignées pour qu'on puisse les réunir; la conduite suivie dans ces cas consiste à suturer la surface inférieure aux bords de la plaie cutanée, et à faire ainsi une bouche œsophagienne destinée à l'introduction des aliments. On peut aussi tenter une reconstruction plastique de l'œsophage, comme firent Von Hacker (3), Narath et Mic-

KULICZ.

Une telle conduite n'est de mise, bien entendu, que si la section inférieure de l'œsophage n'a pas porté plus bas que le bord supérieur du sternum. Dans certains cas où la section aurait porté plus bas, serait-il permis de tenter une suture après résection temporaire du manubrium ? Je ne le crois pas. En tout cas, une telle conduite ne devrait pas être généralisée.

S'il ne manque qu'un ou deux centimètres pour pouvoir

(1) DE OuiîHVAiN. Zur l^escetion dos Ilalsabsclinilles (1er Speiserôlire vvegcn Carcinoni. Arch. f, klin. Chirurgie. I.VIII. 1899. .S58-88C..

(2) Kendal Franks. On a case of simple slenosis of the œsophagus treatcd by Œsophagectoinie. nritiscli. Med. Journal. 1894, 11, 973.

(3) Von Hacker. Ueber die uucli Vercilznugen, elc. p. 111.

attirer et suturer l'œsophage à la peau, on peut, suivant le conseil de Kochkh, saisii- la surface de section avec des pinces et la maintenir attirée pendant quelcpies jours, pour permettre à la cicatrisation naturelle de parfaire le conduit œsophagien et de réunir secondairement la muqueuse digestive à la peau.

Mais s'il manque une plus grande longueur d'œsophage, laudra-t-il quand même placer une sonde dans le bout inférieur et nourrir ainsi le malade, ou bien faudra-t-il, après gastrostomie préalable, abandonner dans le médiastin ce bout fermé ou non ? La difficulté de placer une sonde dans ces conditions, le danger que sa présence au contact direct de la crosse de l'aorte et des grosses bronches ferait courir au malade, contre-indiquent cette première manière de faire. L'observation de de Quervain semble d'autre part favorable à l'abandon du bout inférieur. Il est évident que, si la chose est possible, on n'abandonnera au milieu des tissus absorbants du médiastin, ce conduit éminemment septique qu'après l'avoirrigoureusement désinfecté et fermé. De Quervain fut obligé de l'abandonner ouvert, dans l'impossibilité où il était de faire une bonne suture. Son malade guérit, mais il faut bien avouer qu'il eut vraiment de la chance qu'aucun vomissement post-opératoire nevienneinouder le médiastin du contenu de l'estomac. En présence d'un cas analogue, il nous semble qu'il faudrait laisser l'estomac complètement vide, nourrir le malade pendant quelques jours avec des lavements nutritifs, et placer son malade autant que possible dans la position de Trendelenburg, qui faciliterait le drainage du médiastin postérieur.

Quant au bout supérieur, il est de toute nécessité de le fixer à la peau, car le fermer constituerait à la fois une gène et un danger, gêne résultant du rellux et de l'écoulement continuel par la bouche des liquides salivaires, et danger résultant de la déglutition involontaire de ces liquides, sur-

tout pcMidant le sommeil, ce ([iii exposerait considérablement à leur passage dans les voies aériennes.

Ainsi donc la résection de l'œsophage est chose possible et connue ; elle a été pratiquée un certain nombre de fois avec succès. On a pu dans certains cas suturer ensemble les deux surfaces de sections; dans d'autres, on les sutura à la peau de la région cervicale, et les malades guérirent.

La résection de l'œsophage thoracique, pratiquée sur le cadavre, n'a pas encore reçu la sanction de la clinique, puisque Faure seul l'a pratiquée sur le vivant et que ses deux opérés succombèrent.)