AUX DEUX TIERS INFÉRIEURS

A) Siiliirc des deux surfaces de scclion à la peau. L'œso pliage bien isolé et mobilisé comme précédemment, on place dans la fosse sous-azygos, une double anse de fil, immédiatement au-dessous de la crosse de l'azygos. On sectionne l'œsophage entre ces deux fils. Saisissant fanse du lil inférieur, on décolle avec précaution et de haut en bas la face antérieure de ce conduit, le plus bas possible.

L'œsophage isolé et bien mobilisé, pendant que la plèvre et le poumon, et le nerf vague droit sont Ibrtement maintenus en dehors par un aide, on place une nouvelle et double anse de fil à l'endroit où on veut sectionner l'œsophage, à 4, 5, 6 centimètres au-dessous de la crosse de l'azygos.

On opère alors pour le bout supérieur, comme on a fait tout à fheure pour le bout inférieur; on le fait glisser sous la crosse de l'azygos, en remontant, et on peut ainsi amener la surface de section à l'angle supérieur de la plaie tlioracique, où il est facile de la suturer à la peau. Il est alors malheureusement impossible d'amener le bout inférieur à la plaie thoracique comme dans le cas précédent.

Il est cependant permis de le tenter, et cela de la façon suivante : on fait une nouvelle incision cutanée, située plus bas que la précédente, et sur la même ligne verticale, de façon à mettre à nu les 9"^ et 10^ côtes. On résèque 4 ou 5 centimètres de l'une ou fautre de ces côtes, snivant les cas.

La main droite introduite dans le médiastin a décollé la plèvre costale beaucoup plus bas que le niveau inférieur de la première incision thoracique ; elle se trouve décollée au niveau de la nouvelle incision. L'index gauche achève par là le décollement, et, pénétrant par la petite fenêtre ainsi

créée dans le médiaslin, il peut chercher le hout inférieur de l'œsophage que conduil sur ce doigl la main droite introduite dans le médiastin par la plaie supérieure.

J'ai pu, dans quelques cas, exécuter ce manuel opératoire. Je dois dire pourtant que si on a réséqué une grande étendue de l'œsophage, il est difficile d'amenei' le hout inférieur au dehors, même par la petite fenêtre thoracicpie inférieure. Ceci tient à ce que, ù ce niveau, l'œsophage se dirige fortement, à gauche, vers le cardia et s'éloigne de plus en plus de notre incision thoracique.

B) Salure du bout supérieur à la peau, inuaginalion du bout inférieur. — Si par suite de l'étendue trop considérahle de la portion d'œsophage réséquée, il nous est impossible d'amener le bout inférieur à la peau, nous n'avons devant nous que deux alternatives : ou bien l'abandonner, fermé, dans le médiastin, ce que nous voulons éviter à tout prix, ou bien l'invaginer en doigt de gant dans l'estomac et le réséquer par la voie endostomacale. C'est ce que j'ai tenté de faire sur une dizaine de cadavres.

Vous avez devant vous le bout inférieur de l'œsophage sectionné; glissez dans sa lumière une sonde œsophagienne, munie d'une olive de moyenne taille, jusque dans l'estomac. A ce moment, il faut coucher le sujet sur le dos et mettre à nu la région sus-ombilicale. Faites une incision longitudinale le long du bord externe du muscle droit, et poursuivez cette incision à travers les différents plans de la paroi, comme pour faire une gastrostomie.

Le ventre ouvert, l'index gauche va à la recherche du cardia, en se dirigeant directement contre la face inférieure du lobe gauche du foie et le ligament triangulaire gauche.

Là, il sent l'olive œsophagienne ; il saisit cette olive à travers la paroi gastrique et l'amène à l'extérieur avec une portion de la face antérieure de l'estomac. Choisissez alors votre endroit à égale distance entre la petite et la grande

Pl. IV

coiiihiire, à quelciiios cenliniètres du cardia; lailcs à la paroi antérieure de resLomac une ])etile incision, dont vous repérez les bords avec des petites pinces de Terrier. Par cette incision sort l'olive œsophagienne. Vous y attachez un gros fil de soie el vous retirez, jusque dans le mcdiastin, l'olive munie de son fil.

Recouchez le sujet sur le côté, de façon à pouvoir agir à la fois sur le médiastin et sur l'estomac, et avec le fil que vous avez attiré vers le haut et dont le bout inférieur sort en bas par l'estomac, fermez la surface de section de l'œsophage dans le médiastin. Deux ou trois points en surjet suffiront.

Amorcez bien alors le décollement de l'œsophage vers le bas en le libérant à l'aide du doigt aussi bas que possible. Pour ce faire, il vous faut déchirer un certain nombre de petits tractus musculo-tendineux qui fixent l'œsophage comme une plante grimpante aux organes voisins. Vous y arriverez facilement.

Un aide saisit alors le fil qui sort de l'estomac et tire doucement et progressivement sur ce fil. L'œsophage se retourne en doigt de gant, muqueuse contre muqueuse. La couche musculaire circulaire intimement unie à la muqueuse la suit ; la couche longitudinale est moins unie à la couche circulaire qu'elle ne Test par des expansions musculoaponévrotiques aux organes voisins : colonne vertébrale, muscles prévertébraux, etc. Pour qu'elle suive, elle aussi, le mouvement d'invagination, il faut libérer à faide du doigt ou d'une sonde cannelée toute bride résistante qui s'opposerait à finvagination totale de l'œsophage. De cette façon, l'aide voit bientôt apparaître l'œsophage à travers la fistule gastrique ; il continue le mouvement de traction, pendant qu'on replace le sujet sur le dos jusqu'à ce qu'apparaisse le cardia.

On reconnaît facilement le cardia à la différence de colo-

l alioii des deux nui{[iieiises (Xisophii^nennc el gastrique. Juste à ce niveau, placez deux i)inces de Terrier, une de chaque côté du cardia. Coupez l'œsophage el suturez le cardia par un double surjet à la soie, le premier, profond, séro-séreux, le deuxième, superficiel, muco-muqueux. Vous voiLà débarrassé du bout inlericur de l'œsophage; il n'y a plus qu'à drainer le médiastin et à faire une fistule gastrique.

Nous verrons bientôt les résultats de mes recherches sur les animaux à propos de l'invagination du bout inféi'ieur de l'œsophage réséqué; qu'il me suffise de dire que la chose est très simple sur le chien vivant, beaucoup plus complexe et difficile sur le cadavre humain. Elle est cependant possible. Je l'ai essayé sur 10 cadavres. Sur deux ou trois, je ne réussis à invaginer c[ue la muqueuse et une partie de la couche circulaire; la couche longitudinale restait adhérente aux organes voisins, surtout sur les parties latérales du conduit œsophagien, d'où naissent la plupart des expansions tendineuses (Laimer). Je me rendis compte exactement de ce qui faisait obstacle à l'invagination de l'œsophage chez l'homme en opérant de la façon suivante :

Après avoir largement ouvert le thorax à droite, bien écarté le poumon, je voyais l'œsophage par transparence à travers la plèvre médiastine droite; l'aide pratiquait alors l'invagination de tout l'œsophage thoracique, en opérant comme je disais tout à l'heure. Sous mes yeux, je voyais se tendre les fibres musculaires qui faisaient obstacle, résister ou se rompre les petits tendons fixés à la trachée, aux bronches, etc. Le point où les difficultés me paraissaient les plus grandes fut toujours la partie supérieure, au voisinage de la crosse de l'aorte et surtout de la bifurcation des bronches.

Si par une thoracotomie droite, on aide à l'invagination de l'œsophage en coupant toutes les brides au fur et à mesure qu'elles se tendent, on réussit très bien à faire l'inva-

l'Invagination du bout inkkhieur dk i.'ciîsophaok héskquk.

Le cardia apparaît à travers la boulonnièrc gaslritiue.

ginalioii totale de l'œsophage. J'ai renouvelé plusieurs lois cette tentative et J'ai le plus souvent réussi.

S'il s'agit de l'invagination du bout inférieur de l'ccsophage réséqué au-dessous de la bifurcation de la trachée, la chose est encore plus facile et je suis arrivé dans ces cas à invaginer très facilement le bout inférieur. A un moment seul, on sent une résistance assez forte, c'est le moment où l'œsophage se retourne dans l'hiatus œsojîhagien auquel il est fixé par un petit diaphragme musculaire, auquel Jonnesco a donné le nom de diaphragme phrénico-œsophagien. Sa résistance est néanmoins vite vaincue et l'invagination s'achève sans encombre.

Ainsi donc, si la résection de l'œsophage thoracique a été trop étendue pour que nous puissions réunir bout à bout les deux surfaces de section, nous avons deux façons de traiter ces deux surfaces de section :

1° Les aboucher toutes deux à la peau ;

2° Aboucher le bout supérieur à la peau et invaginer le bout inférieur. Ces différents procédés sont anatomiquement possibles sur le cadavre humain.

De ces recherches anatomiques sur la résection de l'œsophage thoracique, la conclusion est que la résection du segment thoracique de l'œsophage est possible sur le cadavre humain, par la voie médiastine ; il n'y a pas de limites au point de vue de l'étendue du segment réséqué : s'il est petit, on peut suturer bout à bout les deux extrémités, s'il est plus étendu, on peut aboucher à la peau les deux surfaces de section: s'il est encore plus étendu, on peut aboucher à la peau le bout supérieur et invaginer l'inférieur.

2" Recherches expérimentales

J'ai tenté sur 24 chiens vivants de pratiquer la résection de l'œsophage thoracique. Les huit premières expériences concernent des résections de l'œsophage thoracique avec

siiUirc boni il hoiil des deux siirlaces de section; les huit suivantes concerneiU des résections avec suture du bout supérieur à la peau et invagination du i)out inférieur ; les huit dernières concernent la résection du cardia et de l'œsophage abdominal,

l" série. — Résection de Vœsophage thoraciquc avec suture bout à bout des deux surfaces de section

Recherche n" 1 (15 janvier 1904)

Chien de Ijerger, du poids de 18 kilogr. IleçoitS centigrammes d'une solution d'atropo-morphine à 2^100^;.

Opération à 2 heures de l'après-midi dans la salle d'opérations aseptiques du laboratoire de physiologie.

Le chien, solidement attactié sur la gouttière à opération, est couché sur le côté gauche, la patte droite antérieure allongée et portée en avant pour écarter l'omoplate du champ opératoire.

Dans cette position, il est savonné et rasé, puis lavé avec toutes les précautions antiseptiques tiabituelles à la chirurgie humaine, dans toute la région latéro-vertébrale droite.

Anastliésie au chloroforme.

Je lais une incision en U dont la branche postérieure descend depuis le bord spinal de l'omoplate ou un peu en dessous jusqu'à niveau de la neuvième côte à trois travers de doigt en dehors des apophyses épineuses; la branche horizontale longe le neuvième espace inlei'costal •sur une longueur de 7 à 8 centimètres et se continue avec la deuxième branche verticale qui remonte parallèlement à la première. Les muscles rhomboïdes, dentelés, etc., sont coupés en même temps que la peau et on relève ainsi vers le haut un large lambeau musculo-culané que l'on cache sous des compresses aseptiques. L'hémostase assurée, on se dispose à aborder le médiastin postérieur.

Pour cela on incise longitudinalement le périoste de la neuvième côte et avec une rugine mousse, on tente de décoller la plèvre pariétale. On arrive avec mille précautions à la séparer de la côte et on résèque (î centimètres de la neuvième côte. On pince et on lie les deux bouts des vaisseaux intercostaux. On tente de décoller de même la plèvre des côtes supérieures; on n'y arrive qu'après deux petites déchirures du diamètre d'un gros pois par où l'air pénètre dans la

cavilc plcurnlc. On l'orme niissi vilo (iiic possiljlu l'cs oi-iliccs i'i \'i\'n\v de compresses asepliqiies, cl on poursuit le décollemenl du côlé des corps vertébraux. Ici, la plèvre est intimement l'usionnéc avec le périoste des corps vertébraux; on n'arrive pas, malgré toutes les précautions, à les séparer. A chaque instant, se produit une déchirure; au bout de peu d'instants, la plèvre pariétale n'est jîlus qu'un tissu de trous par où l'air a largement pénétn' dans la cavité pleurale.

En présence de l'impossibilité du décollement, on fend tout ce (|ui reste de la plèvre pariétale, dans toute la longueur de l'incision et on s'ouvre ainsi un large accès sur les organes intrathoraciques.

Le poumon est complètement allaissé. Dès que le pneumothorax s'est constitué, le rythme respiratoire de l'animal a changé, il est devenu moins ample cl plus fréquent; le nombre des mouvements respiratoires qui était de 20 par minute au début de l'opération, monte à 30 dès l'ouverture de la cavité pleurale, puis atteint 36, 40, quand le pneumothorax est complet.

A ce iroment, une barrière de compresses aseptiques et chaudes masque et couvre le poumon, l'ortement rétracté sur son hile en haut et en dedans, et complètement immobile; la partie inférieure de la cavité pleurale est égalemenf protégée par des compresses.

On a alors sous les yeux dans le fond de la plaie, les organes du médiastin séparés de l'extérieur par la plèvre médiastine; voici en haut, transversalement, le tronc de la veine azygos, qui montant le long du liane droit des vertèbres thoraciques vient disparaître sous le pédicule pulmonaire droit; à gauche, la face antérieure et le liane droit de la colonne vertébrale sur laquelle nous voyons courir la véine azygos et plus près de nous, le cordon du grand sympathique ; à droite, c'est le bord postérieur du poumon afTaissé, avec, en-dessous, la veine cave inférieure et l'oreillette droite.

Au centre de la région, sous l'azj'gos, l'œsophage avec sa teinte rosée et, sur son flanc droit, le pneumogastrique.

Tous ces organes sont soumis à des mouvements de va et vient très prononcé. A chaque ins])iration, ils s'éloignent dans la profondeur, fortement attirés par le vide pleural gauche ; à chaque expiration ils sont refoulés en dehors, s'ollrant aux doigts.

Incision longitudinale de la plèvre médiastine, commençant immédiatement en dessous de la crosse de l'azygos et longue de 5 centimètres environ. Les deux lèvres de l'incision sont repérées à l'aide de pinces; entre les deux, je saisis l'oesophage avec une pince de Kocher et je commence à l'attirer vers la plaie. Je l'isole avec le doigt des or-

ganes voisins. Le |)iu'iiiiu)gtistrique s'écarte lacilcmenl ; le décollement delà face gauche «leniande beaucoup de précaution pour ne pas ouvrir la plèvre gauche. Pour que le tronc transversal de l'azygos ne gène pas trop les tractions sur l'œ.sojjhage, on commence par tirer suicelui-ci, dans le sens de sa direction sans le sortir de sa gaine, el c'est seulement quand on dispose de un ou deu.x centimètres de plus qu'on l'attire au dehors. 11 se laisse alors amener au niveau de la plaie extérieure.

Tout le reste de la cavité pleurale est alors mascjué ])ar des compresses qui passent ainsi derrière l'œsophage. Ce dernier est saisi par deux pinces élastiques de Hartmann, séparées de o centimètres l'une de l'autre.

A ce moment, le chien a une syncope; on couvre la plaie et on fait la respiration arliliciellc |)endant quelques minutes. Le cœur bat. La respiration se remet rapidement.

Je résèque alors la poi-tion d'œsophage com])rise entre mes deux pinces; les deux surfaces de section sont soigneusement essuyées et je commence la réunion bout à bout par le premier surjet postérieur.

A ce moment, l'animal, dont on a suspendu la chloroformisation, pousse quelques gémissements; il fait deux ou trois grands mouvements inspiratoires, qui nous forcent à suspendre la suture; puis, après une dernière grande inspiration, le thorax reste complètement immobile.

La plaie protégée, l'animal est couché sur le dos; on pratique la respiration artiiicielle, sans succès.

Le cœur est arrêté.

M. le Prof. Meyer, présent, pratique la trachéotomie et l'insulflation pulmonaire. Rien n'y fait. L'animal est mort.

Autopsie. — 11 semble, à première vue, que l'animal est mort, asphyxié, simplement par suite de la perte complète de la moitié de son champ respiratoire; mais l'autre poumon lui-même a considérablement diminué de capacité respiratoire. Pour nous rendre compte approximativement de la pression négative qui existe dans la plèvre gauche, nous y faisons une ponction au trocard.

En ouvrant le robinet, au lieu du sifllemcnt qui accompagne l'entrée franche de l'air dans une cavité pleurale saine, nous entendons un faible bruissencnt comme s'il n'y avait qu'une très faible aspiration, par suite du peu de dillcrence des pressions. Le reste de l'autopsie no nous apprend rien de plus.

Recherche n'> 2 (18 janvier 1904)

Chien inàlf, 29 kilo.^r., nduUo, poils ras, couleur lauve.

Heçoil 2a cenligi amnies (ralropo-niorphine. ()i)cralion à 2 heures (le l'après-midi au laboratoire de M. le prol'csscur Meyer.

Le chien est solidement attaché dans la même position (|ue le précédent, couche sur le liane gauche, présentant le flanc droit à l'opérateur. Les mêmes précautions antisepti(|ues que la première Ibis sont prises. Anesthésie au chloroforme.

Incision en U comme pour l'opération précédente. Je relève un lambeau en U à base supérieure, dans la région latéro-vcrtébrale droite, à 6 centimètres en dehors de la ligne épineuse et mesurant 12 centimètres de longueur. Hémostose des branches perl'orantes postérieures des intercostales.

L'opération précédente, ainsi que mes recherches antérieures sur le cadavre du chien, ayant montré l'impossibilité complète du décollement pleuro-i)ariétal chez le chien, je me résous à employer d'emblée la voie transpleurale.

Je lais une petite ponction avec la ijointe du bistouri dans le neuvième espace intercostal et je laisse le pneumothorax s'installer lentement. Après quelques minutes, pendant lesquelles je modère à volonté l'entrée de l'air dans la cavité pleurale, je fends le 8" espace intercostal dans toute la longueur de la plaie cutanée, et je l'clève rapidement vers le haut un lambeau costo-pleural en coupant au coslolomc en dedans et en dehors les 5^', Q^, 7^' et 8*^ côtes. Les espaces intercostaux sont coupés aux ciseaux, après écrasement par l'angiotribe de Doyen. Des fils rendent immédiatement l'hémostose définitive, et nous voici en présence de la cavité thoracique largement ouverte.

Le poumon est complètement alTaissé et immobile. On le cache sous une barrière de compresses et on limite, comme dans l'opération précédente, le champ opératoire. Environ 50 centigrammes de sang se sont écoulés dans la cavité pleurale droite, qui sont immédiatement épongés.

Je reconnais l'azygos; immédiatement en dessous, rœso])hage, flanqué du pneumogastrique. Incision de la plèvre médiastine à ce niveau, décollement du tissu cellulaire péri-œsophagien, isolement aussi étendu (juc possible de l'œsophage. Cet isolement est surtout dangereux à la face gauche de l'œsophage et vers la partie inférieure du thorax. Là, la i)lèvre gauche s'enfonce dans le médiaslin postérieur et vient se mettre en contact intime avec la plèvre droite. On court de très grands

dangers du fait de la possibilité d'une déchirure el d'un double pneu niothorax.

L'œsophage, saisi par deux pinces de Terrier, est attiré vers la lenclrc thoracique ; il repose sur un lit de compresses aseptiques et chaudes. On le saisit entre deux pinces de Hartmann el on résèque un cyhndrc de 3 centimètres de longueur. Les deux surfaces de section soigneusement épongées, je commence le surjet postérieur.

Comme dans l'opération précédente, anssitôt la ponction pleurale cflccluée, le rythme respiratoire est monté de 22 respirations par minute, à 30, puis 36; le volet thoracique relevé, il est plus lré(|uent encore. Au moment où je termine le surjet muqueux postérieur, l'animal fait deux ou trois grandes inspirations, puis meurt de la même façon que le précédent. La respiration artificielle, l'insufflation pulmonaire ne peuvent le ranimer. Durée de l'opération : un quart d'heure.

Autopsie. — Donne exactement les mêmes renseignements que la précédente.

Recherche n" 3 (25 janvier 1904)

Chien mâle, 18 kilogr. Chien de berger adulte, noir, à longs poils. Reçoit 15 centigrammes d'atropo-morphine.

Opération le 25 janvier dans le laboratoire du professeur Meyer Même position du chien, mêmes préliminaires. Anesthésie au chloroforme difficile, longue période d'excitation.

Incision cutanée identique aux ])récédentes. Lambeau cutanéo-musculaire à base supérieure.

Ponction dans le S" espace intercostal. Le pneumothorax s'installe lentement. Le rythme respiratoire atteint rapidement 40 respirations par minute.

Relèvement vers le haut du lambeau costo-pleural, comprenant 6 centimètres des 4^', 5^', et 1^ côtes. Hémostase des intercostales.

Le poumon, complètement affaissé, est, comme précédemment, soigneusement garanti par des compresses chaudes; toute la partie inférieure de la cavité pleurale en est remplie, l^nviron 80 centigrammes de sang écoulés dans la cavité sont éjîongés.

Je reconnais l'azygos, l'œsophage. J'incise la plaie médiastine à son niveau et je saisis l'œsophage. Jus([u'ici l'opération a duré cinq minutes. L'animal respire assez tranquillement. L'œsoi)hage, bien i.solé, est attiré vers la plaie. Derrière lui, des compresses préservent la cavité pleurale.

Résection de 2 centimètres d'œsophage; premier surjet, musculaire postérieur, non perforant ; deuxicme surjet, muqueux postérieur. L'animal supporte bien le pneumothorax. Le surjet nuu[ueux postérieur est continué sur la partie antérieure, et la suture nuiqueuse est très rapidement terminée. On couunence le surjet musculaire antérieur en veillant Ijien à sa continuité aux angles avec le surjet musculaire postérieur et on en est aux derniers points, quand le chien, jusque-là très tranquille, s'agite fortement, puis fait deux ou trois grands mouvements inspiratoires et s'arrête brusc[uement de res])irer.i'endant que l'aide pratique la respiration artificielle sur le côté gauche du thorax, je finis rapidement la suture; j'enfouis l'œsophage dans la profondeur, et, le chien replacé sur le dos, on commence la respiration artificielle.

Une aiguille indicatrice placée dans le cœur montre encore quelques battements. Malgré cela, la respiration ne se rétablit pas. Le cœur s'arrête.

Autopsie. — A cause de la brusquerie des troubles respiratoires graves et de l'arrêt brusque de la respiration, après 15 à 20 minutes de tranquillité, je craignais d'avoir, par une traction sur le bout inférieur pendant la suture, provoqué une déchirure à la partie inférieure de la plèvre gauche et amené ainsi un double pneumothorax. Il n'en était rien; mais, comme dans le cas n" 1, le vide pleural gauche était fortement diminué et, partant, la capacité respiratoire du poumon gauche amoindrie.

Recherche n° 4 (28 janvier 1904)

Chien de berger màle, 18 kilogr. Longs poils fauves. Reçoit 18 centigrammes d'atropo-morphine.

Opération le 28 janvier à 2 heures et demie. Mêmes dispositions que dans les cas précédents.

Anesthésie au chloroforme.

Incision en L dont la branche verticale descend parallèlement aux apophyses épineuses et à 5 centimètres en dehors d'elle, et la branche horizontale longe le huitième espace intercostal sur une longueur de 7 à 8 centimètres. Relèvement d'un lambeau triangulaire à base antéro-supérieure. Incision du huitième espace intercostal.

Section des 5f, 6c, 7^ et 8'' côtes sans résection. Grâce à l'incision du huitième espace intercostal, on peut écarter assez fortement les sections costales pour voir dans la profondeur du thorax. Mais on a assez de peine à agir sur les organes profonds. On arrive pourtant à inciser la plèvre, saisir l'œsophage, l'isoler et l'attirer au dehors. Après

réscclion de l'^sf) à 2 c-cnli mères, on commence la suture bout à bout (les deux extrémités.

Au moment où on Init le surjet luuqueux antérieur, les accidents respiratoires se reproduisent connue dans les recherches précédentes et, malgré la res])iralion artillclelle et les tractions rythmées de la lanf^ue, l'aninuil meurt dans les mêmes conditions (|ue les précédents.

Les constations ilc l'autopsie sont aussi exactement celles des précédentes.

Que conclure de ces quatre premières opérations ?

Nos recherches analomiques et la tentative infructueuse de notre preniière opération pour opérer le décollement pleuro-pariétal, nous ont montré l'impossibilité d'aljorder, chez le chien, l'œsophage thoraciquepar la voie médiastine. Nous avons dù employer dans ces 4 opérations la voie transpleurale, préconisée chez l'homme par Tuffieh et par