GOSSET

Le résultat fut de nous montrer le grand danger de la voie transpleurale, et rien de plus.

Il faut se garder ici, des illusions qui peuvent naître des recherches poursuivies seulement sur le cadavre. Eussionsnous tenté la résection de l'œsophage thoracique par la voie transpleurale sur le cadavre humain, que nous nous fussions vite persuadés de la possibilité de celte intervention. Et voilà que nos premières recherches sur l'animal vivant nous en montrent l'impossibilité radicale dans les conditions ordinaires de la chirurgie humaine ! Les recherches des physiologistes auraient pu a priori nous dissuader de cette tentative. Car on sait depuis les expériences de Rodet et PouRRAT (loc. cit.) en France, de Reineboth (loc. cit.) de Sehrwald (loc. cit.^, Aron (loc. cit.), Weill (loc. cit.) en Allemagne, l'issue toujours fatale du pneumothorax consécutif à l'ouverture large et durable de la plèvre. Nous avons rappelé, en étudiant les dangers de la voie pleurale, les conclusions de ces expérimentateurs. Et la lecture des observa-

tions de résection large de la paroi thoraciquc n'ctail guère laite pour modifier noire opinion, encore que dans ces circonstances, il s'agissait de résections de la paroi, rapidement terminées et ne nécessitant pas de manœuvres intrathoraciques de longue durée.

La troisième observation de Tuffier, que nous avons précédemment résumée, semble pourtant en contradiction avec ces faits et avec ceux de tous les expérimentateurs.

L'auteur a fait en effet une œsophagotomie externe par la voie transplenrale. Après ouverture large de la plèvre, le malade s'est un peu évanoui, sans présenter de troubles du côté du pouls, et c'est tout. L'auteur put terminer son opération, qui fut d'assez longue durée, sans avoir à déplorer d'accidents analogues aux accidents classiques. Comment ce malade a-t-il résisté si longtemps à la perte fonctionnelle d'un poumon ? La raison en est, à notre avis, dans ce fait que le poumon était adhérent (Tuffier) (loc. cit.) à la partie inférieure du médiastin. Il n'a donc pas pu se rétracter sur son hile et il a continué de pourvoir à l'hématose dans une certaine mesure. Ces conditions ne sont plus du tout comparables à celles de nos animaux en expérience, et cette opération n'infirme en rien les conclusions des auteurs et les nôtres relativement au pneumo thorax large et ouvert.

Tuffier dit, dans la même communication, que : « quand les phénomènes asphyxiques sont trop marqués, on n'a qu'à abaisser le poumon et à le fixer en bas de manière à permettre une respiration plus facile ». Cette pneumopexie a été employée, il y a plusieurs années déjà, par Muller (1^, par Bayer (2) et par Gross (3) et ce dernier la considère

(1) Muller. Deutsche Zeilschrift fïir Chirurgie. Bd. XXXVII.

(2) Bayek. Cenlralblall fiir Chirurgie. 1897.

(3) Gross. Erfahrungen ûber die Pleura-und Lungenchirurgie. Beitrâge zur Klin. Chirurgie. 1899. p. 237.

comme un cxcellenl moyen de pallier la gravité du pneumothorax total en chirurgie pulmonaire. D'accord : mais si vous fixez le poumon à la paroi Ihoracique, vous perdrez complètement le bénéfice que la voie transpleurale vous avait donné.

Il est évident en eilet que si la voie transpleurale donne plus de jour que la voie médiastine, ce n'est pas parce que, au lieu de passer en dehors de la plèvre, on passe en dedans; que peut faire l'épaisseur en plus ou en moins d'une fine membrane comme la plèvre ?

Si la voie transpleurale donne plus de jour pour aborder l'œsophage, c'est précisément parce que, la plèvre ouverte, le poumon quitte la paroi thoracique et découvre lesorganes du médiastin. Mais si, pour parer aux dangers de sa rétraction, vous fixez le poumon à la paroi thoracique ou, en bas, au diaphragme, vous perdez, au point de vue de l'accès des organes du médiastin, tout le bénéfice de l'ouverture de la plèvre et vous n'en évitez pas toujours les dangers. Si la pneumopexie est excellente en chirurgie pleurale ou pulmonaire, elle n'est plus du tout indic|uée en chirurgie rétropulmonaire, œsophagienne par exemple.

Nous avons, dans les 4 opérations que nous venons de rapporter, employé le procédé de Krause (toc. cit.), qui consiste à cacher le poumon sous des compresses de gaze aseptique et à tamponner la cavité pleurale. Gross (loc. cil.) dit que dans deux cas, Krause employa avec succès cette manière de faire. Mais relisons ses observations : aussitôt la plèvre largement ouverte, le poumon s'affaisse ; le malade se cyanose, la respiration est tellement pénible que la chloroformisation doit être instantanément suspendue. Alors Kkause fait son tamponnement. Puis, en quelques coups de ciseaux (il s'agissait d'une tumeur de la paroi thoracique), il enlève la tumeur et ferme très rapidement la brèche thoracique ; au dernier momoment il retire son tamponnement. L'auteur ne dit pas

combien de temps la ])lèvre est jestée largement ouverte, mais il appert de la lecture de ses observations, que ce ne lut que peu d'instants. Ces faits n'infirment pas non plus nos conclusions ; autre chose est d'achever en quelques instants la résection d'une tumeur de la paroi et de refermer aussitôt la brèche à l'aide des plans superficiels, autre chose de pratiquer sur l'œsophage une opération de longue haleine telle que la résection et la suture bout à bout avec ses quatre sujets. Nos chiens survivaient plusieurs minutes, jusqu'à 15 et 20 minutes ; c'est assez pour fermer la paroi tlioracique, c'est insuffisant pour réséquer une portion d'œsop liage.

Et si c'est insuffisant, en voici, je crois la raison. La perte fonctionnelle momentanée d'un poumon n'est pas mortelle tout de suite (Krause) ; c'est entendu, mais il y a au tre chose, dans l'ouverture large du thorax, que la diminution de moitié du champ respiratoire. Regardez les organes du médiastin, et voyez à quels mouvements de va et vient très violents ils sont soumis pendant l'opération ; ces mouvements sont dus à l'aspiration provoquée par le vide pleural gauche, A chaque inspiration, attirés par ce vide, ils s'enfoncent, pour ainsi dire, vers la cavité pleurale, maintenant qu'ils ne sont plus maintenus en équilibre par le vide pleural droit. Il en résulte une diminution dans l'expansion pulmonaire gauche. Le poumon ne se dilate pas au maximum. Le champ respiratoire est déjà diminué de moitié ; voilà qu'il l'est encore du fait du poumon gauche. La pression négative maintenue dans la cavité pleurale gauche diminue constamment, parce que l'effet de cette pression négative s'exerce maintenant sur un plan mobile, constitué par les organes du médiastin, plan qui ne résiste plus aux effets de cette pression et, se laissant attirer vers la gauche, diminue le volume de la cavité pleurale et par conséquent la pression négative qu'elle supporte. Il en résulte une diminution cons-

tante de rasi)iralion pulmonaire gauche pendant l'inspiration et une diminution de plus en plus accentuée du champ de l'hématose.

Dans l'impossihilité de l'aire une opération de longue durée à cause de l'asphyxie résultant du pneumothorax, j'ai tenté de remédier à ses elTets en pratiquant d'emhlée la respiration artiticielle après trachéotomie.

Recherche n " 5

Réseciion Iranspleiirale de l'œsophage llioraciqiie, avec insuHlution pulmonaire (\'^'' b^cvrier 1904;

Chien mâle, 23 kilogr., à longs poils, lîeçoit 23 centigrammes d'atropo-morphine.

Anesthésic au chlorolorme. Précautions antiseptiques habituelles dans la région cervicale inférieure et dans la région latéro-vertéljrale droite.

Incision médiane dans la région sous-hyoïdienne ; isolement de la trachée ; incision longitudinale de 2'i",5 sur la face antérieure de la trachée; introduction de la canule, qu'on met en relation immédiatement avec l'appareil à insuftlation de François-Franck.

Incision en U dans la région latéro-vertébrale (h'oite. Le temps extra-thoracique de l'opération est absolument le même que dans les quatre opérations précédentes. Le volet thoracique relevé vers le haut, l'hémostase assurée, on voit à travers la fenêtre pariéto-pleurale, le poumon droit largement mis à nu, et soumis aux mouvements d'expansion et d'affaissement successifs dus à la respiration artificielle. On le couvre de compresses aseptiques et chaudes et un aide, glissant la main droite sous son bord postérieur, le soulève vers le haut, afin de mettre à nu les organes du médiastin et en particulier l'œsophage qu'il recouvre.

On reconnaît le tronc de la grande veine agygos, l'œsophage Hanqué du pneumogastrique ; en dedans de lui et profondément caché sous le poumon, l'oreillette droite et la veine cave inférieure. J'incise la plèvre médiastine sur la face antérieure de l'œsophage, sur une longueur de 5 à 6 centimètres et par cette incision je saisis l'œsophage à l'aide de deux pinces à grifies de Terrier.

Le décollement de l'œsophage des tissus voisins s'opère avec assez

(le liicilitc et, en o]îérnnt prudemment, j'arrive ù l'isoler complètement et à l'amener à la j)laie pariétale. L'aide abandonne le poumon, qui reprend sa situation i^i ])eu ])rès normale. Une comiiresse est glissée sous l'œsophage. Celui-ci est saisi par deux ])inces élastiques et j'en résèque 2'i",5 à 3 centimètres entre mes deux pinces. Les surfaces de section sont soigneusement épongées, et je passe à la suture bout à bout des deux extrémités. Premier surjet musculaire postérieur, deuxième surjet muco-muqueux postérieur; surjet muco-muqueux antérieur et enfouissement de ce dernier par un dernier surjet musculaire. Je vérifie les angles de la suture. Les surjets muqueux sont partout bien enfouis.

Je réduis alors l'œsophage dans le médiastin. Le poumon est de nouveau soulevé sous une comjircsse et par trois points à la soie n" 0,je lorme, par dessus l'œsophage, la plaie de la plèvre médiastine. La cavité pleurale est soigneusement épongée. 11 n'y reste pas trace de sang.

Je rabats alors le volet thoracique, et àchaque espace intercostal, je place deux points de suture sur les muscles intercostaux. Arrivé au dernier, j'introduis dans la cavité pleurale un tube de caoutchouc aseptique que je ne laisse dépasser que très peu dans la cavité pleurale. Les muscles rhomboïdes et dentelés sont suturés par quelques points à la soie n. 2 par dessus les sutures profontles et, quand il ne reste plus comme ouverture à la plèvre que celle qui laisse passer mon tube de caoutchouc, je place autour de ce tube une suture en bourse à travers les muscles de la paroi. Avant de serrer cette suture, je mets le tube de caoutchouc en communication avec une pompe à eau. Au moment d'une expiration, M. le professeur Meyer, qui a bien voulu se charger de l'aspiration, fait le vide dans la pompe à eau et après deux aspirations successives, je serre la suture en bourse, tandis que l'aide retire brusquement le tube de caoutchouc. Je suture alors la peau par quelques crins de Florence.

L'opération terminée, il n'y a plus de signes stétoscopiques de pneumothorax. A ce moment, je fais interrompre l'insulïlation pulmonaire, et je suture la trachée par deux ou trois soies n° 0. Pansement aseptique des deux plaies; bandage maintenu par des bretelles.

Le chien, porté à l'infirmerie, se réveille rapidement. Il se couche sur le côté non opéré; la respiration est calme; peu ou pas de dyspnée.

2 Février, matin. - Le chien est calme, il lève la tète quand on l'appelle. La respiration est légèrement dyspnéique. Pouls rapide.

Soir. — I.'élat est moins lion que le malin. Le pouls est de plus en plus lVéc[uent. La respiralion plus halelanle.

3 Février, malin. — lilat Irès inquiétant. Dyspnée intense; pouls incomptable.

Mort le 3 Icvrier à 3 heures de l'après-midi, soit 48 heures après l'opération.

Autopsie. — A l'ouverture du thorax, on constate que les deu.\ poumons ne s'airaissenl pas. Les bords et les languettes sont emphysémateux. La partie postérieure et inférieure est bleuâtre, brunâtre; sur ces régions foncées, le doigt perçoit çà et là des noyaux indurés de pneumonie lobulaire, plus ou moins isolés, plus ou moins conlluents. Ce sont là les lésions de la broncho-i)neumonie double.

Les cavités pleurales sont intactes. De chaque côté, la plèvre a conservé sa coloration normale. Pas trace de liquide dans les cavités pleurales.

Du côté droit, la continuité de la plèvre médiastinc est rétablie au niveau de la suture de l'œsophage.

Je dissèque cette plèvre médiastinc et je mets à nu ma suture œsophagienne. .l'enlève alors la portion d'œsophage sur laquelle a porté l'opération.

Ligne de sulure

Fig. 1

Cette partie se présente sous forme 'd'un conduit musculo-mcmbraneux parfaitement continu. Vue par sa face externe, elle présente un léger pli circulaire semblant faire saillie vers la lumière du tube. On n'aperçoit que deux ou trois petits i'ragments de soie ; tous les points sont déjà eni'oncés et cachés sous les adhérences. .le ferme par une pince une des extrémités du tuijc et fait couler de l'eau par l'autre ; pas une goutte de liquide ne sort du niveau de la ligne de suture.

Je coupe suivant la loiifJueur la partie (l'œsophage enlevé, et je constate (|ue la nnupieuse est déjà prescpie partout cicatrisée; on n'aperçoit plus les soies (lig. 1).

En un mot, la suture œsophagienne tient parlaitcmcnt.

Recherclie 6 (fi Février 1904)

Rcseclion Iranspleiirale de l'œsophage Ihoraciqiie, avec insaf/hition pulmonaire. Moii par broncho-pneumonie.

CJiien màle, 17 kilos, poils ras. Reçoit 17 centigrammes d'atropomorphine.

Anesthésie au chloi-olorme.

Lavages antiseptiques de la région cervicale inférieure, et de la région latéro-vei tébrale droite. Trachéotomie comme dans la recherche n" 5 ; seulement, la canule une l'ois en place, on laisse le chien respirer seul par cette canule, tandis qu'un aide se tient prêt à mettre la canule en relation avec l'insufflateur à la première menace d'asphyxie.

Thoracotomie latérale droite comme dans les recherches précédentes. Comme dans les quatre premières opérations, le poumon est rétracté sur son hile. Je reconnais l'azj'gos, l'œsophage. J'incise la plèvre médiastine et en peu d'instants l'œsophage isolé est attiré dans la ])laie. A ce moment la respiration, dont le rythme s'était accéléré, se ralentit. Je crains de voir apparaître les quelques grandes inspirations de la fin et je lais mettre la canule à trachéotomie en relation avec l'insufflateur. L'opération se continue alors exactement comme dans la recherche ir 5.

Après avoir réséqué 2 centimètres du tube œsophagien, je suture bout à bout les deux extrémités et je réduis l'œsophage dans la profondeur. La plèvre médiastine est fermée par deux points de suture, et, comme dans l'expérience précédente, je ferme le thorax, après avoir fait l'aspiration thoracique, exactement comme je viens de la décrire.

Je fais interrompre l'insulflation pulmonaire et je ferme la trachée par deux points de sole fine.

Pansement aseptique des deux plaies.

Le chien est porté à l'infirmerie, où il ne tarde pas à être complètement réveillé. Il se tient debout, mais les membres postérieurs fléchissent et il est obligé de se coucher. La respiration est très calme.

7 Février, matin. — Le chien a l'air très abattu, il ne relève pas la

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tête quand on l'appcU - ; la rcspinUion est lente et proionde, le pouls rapide cl très irrégulier. De temps fi autre l'animal gémit.

7 Février, soir — L'animal est de plus en plus abattu. Il se plaint à chaque instant sans bougci- aucun membre; la respiration est devenue très anxieuse, le j^ouls inconq)lable.

8 Février, matin. — Il est trouvé mort dans sa cage à 8 heures du matin.

Autopsie. — A l'ouverture du thorax, les poumons ne s'allaissent pas. Comme dans le cas n- 5, congestion et œdème pulmonaire ; dans les bases et à la partie postérieure des deux poumons, de nombreux noyaux de broncho-pneumonie.

Les cavités pleurales sont à peu près saines. Du côté droit cependant, il y a une légère quantité de sérosité rougeàtre dans le cul-desac diaphragmatiquc ; la plèvre est par endroits rosée, et semée de fines arborisations vasculaires.

La suture de la plèvre médiastine cache complètement la suture de l'œsophage. Celle-ci est enlevée avec tout l'œsophage thoracique.

Comme dans le cas précédent la suture a parl'aitement réussi, et les extrémités de l'œsophage paraissaient définitivement soudées.

Recherche n" 7 (8 Frévrier 1904)

Résection Iranspleiirale de l'œsophage thoracique avec insufflation pulmonaire par tubage du larijnx. Mort par broncho-pneumonie.

Chienne 15 kilos, poils ras. Reçoit 8 centigrammes d'atropo-morphine à 2 pour cent.

Chlorol'ormisation.

Précautions antiseptiques habituelles, dans la région latéro-vertébrale droite.

Par la bouche largement ouverte, un long tube de cuivre légèrement courbe, est introduit jusque dans le larynx et la trachée. A l'aide d'une pince à larges mors on serre la trachée sur le tube ; l'autre extrémité du tube est adaptée à la canule à respiration artificielle de François-Frank qui est mise en ra])port avec la soul'llerie. A son entrée dans la soufflerie, l'air se charge de vapeurs de chloroforme en traversant une éponge imbibée.

Thoracotomie latérale droite, connue dans les recherches précédentes. Comme dans l'expérience n» 5, on voit le poumon droit, largement à nu, et soumis aux mouvements d'expansion et d'aflaissement successifs dus à l'insufflation pulmonaire. Un aide le soulève

sons une compresse îise|)li(|iie el découvre les organes du médiastin.

Même tcclini(|uc (|ue dans l'expérience n-5. Isolcmenl de l'œsophage, rcseclion de 2 cenlinièlres 5 à 3 centimètres et suture des deux bouts par quatre surjets de soie n" 0.

L'd'sophagc réduit dans le médiastin, le |)oumon cache absolument la zone opératoire ; après avoir bien épongé la cavité pleurale, on lerme le thorax en faisant comme dans les cas 5 et 6, l'aspiration thoraci(|ue à la pompe à eau. Interruption de la respiration artificielle. Pansement.

Le chien se réveille assez vite. Il lève la tète, cherche à se lever et à marcher.

9 Février, matin. — Le chien est très mal, la respiration est anxieuse, lente et profonde, le pouls très petit et très fréquent. L'animal ne bouge pas, quand on l'appelle.

9 Fvrier, soir. — Le chien est trouvé mort dans sa cage à 5 heures du soir.

Autopsie. — A l'ouverture du thorax, on constate qu'il n'y a pas de liquide dans les plèvres ; mais la plèvre droite est rouge et enflammée. Les deux poumons sont noirs. En somme congestion et œdème pulmonaire.

Recherche n- 8 (12 Février 1904)

Résection transpleurale de l'/rsophage Ihoracique, avec insufflation pulmonaire par lubage du larynx. Mort par broncho-pneumonie. Chienne 12 kilos, grands poils. Reçoit 10 centigrammes d'atropomorphine.

Même procédé que dans l'expérience précédente. Insulllation puliuonaire par tubage du larynx. Chlorolbrmisation. Thoracotomie latérale droite exactement comme dans les expériences précédentes.

Résection de 3 centimètres (l'œsophage et suture bout à bout des deux extrémités. Fermeture du thorax, après toilette de la cavité pleurale et aspiration de l'air qu'elle contient (à la manière de Frédéhicq). Interruption de la respiration artificielle. Pansement occlusif.

L'animal a parfaitement supporté l'opération. Couché près du poèlc de la salle d'opération, il se met aussitôt sur ses pattes el fait une lois le tour de la salle. Ses membres postérieurs paraissent toutefois le soutenir difficilement.

13 Février, matin. — Le chien est moins bien, il respire difficile-

ment, il reste étendu sans bouger cl ne cherche à l'aire aucun mouvement.

13 Février, soir. — L'animal c-st dans le même état ; le pouls est de plus en |)lus petit et l'rcciuent.

M Février, matin. — Le chien est trouvé mort dans sa cage.

Autopsie. — Œdème et congestion pulmonaire. Quelques noyaux de broncho-pneumonie.

Que conclure de ces quatres dernières opérations, el, en général, de cette première série de reclierches ?

La respiration artilicielle après trachéotomie ou tubage suffît à entretenir la vie pendant toute la durée d'une longue opération intrathoracique, mais elle est suivie à bref délai de complications pulmonaires généralement mortelles.

Cette proposition n'est pas en parfait accord avec les résultats de TuFFiER et Haillon qui, grâce à l'insufflation pulmonaire, ont pu faire des opérations intrathoraciques, et conserver pendant de longs mois des chiens à qui ils avaient fait des délabrements considérables... » Les chiens de ces auteurs résistaient à l'insufflation pulmonaire « dans un laboratoire non approprié aux vivisections aseptiques ». Les miens ont été opérés dans une salle d'opérations parfaitement aseptique, à une température de 28°, 29" ; ils étaient portés, après l'opération, dans une infirmerie, également chauffée à 18° et ils sont morts de broncho-pneumonie, œdème et congestion pulmonaire, au bout de 24, 36 et 48 heures. Etant données les conditions opératoires el postopératoires, il ne faut pas parler de réfroidissement pour expliquer ces complications pulmonaires.

Et il n'est pas besoin, à mon sens, d'en parler. Il y a, dans l'ouverture large du thorax, une cause de congestion très puissante, tenant à l'exposition à l'air extérieur, même à travers une barrière de compresses, de la cavité pleurale et de toute la surface pulmonaire.

Le renversement de la pression intrathoracique, en modi-

fiant d'une façon brusque la cireulalion pulmonaire , vient ajoutei- une cause perturbatrice nouvelle ; la circulation du poumon sain se ressent aussi de l'augmentation de pression dans le cœur droit, consécutif au reflux d'une j)artie du sang du poumon mis à nu : Toutes causes de congestion pulmonaire; ajoutons le refroidissement, si minime soil-il, et par dessus tout, l'insufllation pulmonaire, manœuvre toujours aveugle et brutale, et nous nous demanderons comment un organe aussi délicat que le poumon pourrait ne pas réagir à toutes ces causes perturbatrices.

Si les chiens de Tuffier et Haillon n'ont pas eu à souffrir des suites de leurs opérations, cela tient sans doute aux petites dimensions de l'ouverture qu'ils faisaient à la paroi thoracique ; ils se contentaient en effet d'ouvrir un espace intercostal sans même réséquer une côte. Dans ces conditions, il est impossible de faire une résection de l'œsophage; le but de l'opération ne peut être atteint.

Faut-il donc la déclarer impossible ? Non, la résection de l'œsophage thoracique est une opération possible.

Regardons les pièces enlevées sur les cadavres des chiens n" 5, 6, 7 et 8. Un de ces chiens a vécu 48 heures, 2 autres 36. Après 48 heures, la suture des deux extrémités de l'œsophage est déjà imperméable et soudée. La cicatrisation a rétaljli parfaitement la continuité du tube digestif ; à l'épreuve de l'eau, la suture est tout à fait étanche et. il est certain, que n'eût été la broncho-pneumonie, le chien aurait supporté la résection de l'œsophage thoracique. (fig. 1)

Or les recherches anatomiques nous ont amenés à conclure à la possibilité de la résection de l'œsophage par la voie médiastine sur le cadavre humain. D'autres auteui's étaient arrivés à peu près aux mêmes conclusions anatomiques. Et les physiologistes leur disaient : nous tenons pour ai)solument incertaine la réunion bout à bout des deux extrémités de l'œsophage thoracique, sectionné en travers.

Quant à la suture après résection, nous la tenons pour impossible. Elle ne tiendra pas. (Levy).

Voilà le grand obstacle à la résection de l'œsophage thoracique; c'est l'impossibilité de faire une bonne suture qui rétablisse la continuité du tube digestif. Or mes recherches n" 5, 6, 7 et 8, surtout la première, démontrent la possibilité de faire une sulure des deux extrémités de l'œsophage, même après une résection assez étendue.

La suture est facile, elle tient chez le chien. Il est vraisemblable qu'elle tiendrait aussi chez l'homme. Or, chez ce dernier, la voie médiastine nous pemet d'éviter l'ouverture large du thorax ; elle supprime la question du pneumothorax, qui est la pierre d'achoppement chez le chien, et le seul obstacle à notre réussite.

Nous croyons donc que la conclusion générale, a tirer de ces 8 premières expériences est que : la résection de Fœsophage thoraciqiie par la voie médiastine est possible ; on peut après résection, suturer bout à bout les deux surfaces de section.

Etudiant le traitement des deux bouts de l'œsophage après une résection étendue de cet organe, j'ai conclu, au point de vue anatomique, qu'il était possible d'invaginer dans l'estomac le bout inférieur de l'œsophage et de le réséquer. J'ai pratiqué sur le chien vivant une semblable opération.

Mais mes 8 premières expériences me poussant à abandonner toute opération intrathoracique de longue durée, je pensai à invaginer le bout inférieur de l'œsophage dans l'estomac, après résection de la partie cervicale de l'œsophage. Mon but était de montrer la possibilité de l'invagination du bout inférieur ; peu importait que ce bout inférieur mesurât 10 centimètres, ou comprît au contraire la totalité de l'œsophage thoracique.

Dès 1898, Levy avait pratiqué sur le chien une invagina-

lion analogue, dans un l)ul din'érent, et, disait l'aulcur luimême, sans espoir d'api)licallon prali(iue.

L'invagination que j'ai expérimentée sur le chien est un mode de traitement du bout intérieur de l'œsophage ai)rès une résection étendue de cet organe. Voici comment j'opérai :

Recherche n- 9 (20 fcvriei' 1904)

Résection de l'irsophage au cou ; inimginalion de loiil l'irsopliage Ihont-

ciqiie. Mort par pêrilonile.

Chienne, 12 kilos, à poils ras, reçoit 12 centigrammes d'atropo-morphine. Chlorolbrmisation.

L'animal est couché sur le dos, les quatre pattes attachées. Précautions antiseptiques habituelles dans la région cervicale et dans la région épigastrique.

I. Résection de l'œsophage cervical. — Je fais une incision longitudinale, légèrement oblique en bas et en dedans, le long du bord antérieur du sterno-cleïdo mastoïdien. Je récline en dehors le paquet vasculo-nerveux du cou et je vais, dans la prolondeur du cou, à la recherche de l'œsophage. Entre la trachée en avant, la colonne vertébrale en arrière, je sens un cordon mou qui est l'œsophage. L'aide soulève la trachée sous un écarteur et je vois alors la direction longitudinale des fibres musculaires de l'œsophage. Je le mets à nu sur une longueur de quelques centimètres et je l'attire vers la plaie en le saisissant avec deux petites pinces de Terrier. Je l'isole complètement en arrière et je le saisis par deux pinces élastiques de Hartmann, distantes l'une de l'autre de quelques centimètres. Je coupe l'œsophage au ras des deux pinces et j'en résèque ainsi une quantité quelconque, que j'admets trop considérable pour tenter la suture bout à bout des deux extrémités. Le bout supérieur est légèrement attiré à l'extérieur et provisoirement enveloppé dans une compresse.

II. Invagination du bout inférieur. — A ce moment, je place sur la surface de section inférieure. quatre pinces de Kocher destinées à la soutenir provisoirement et, après avoir bien épongé la muqueuse, j'enlève la pince de Hartmann. L'aide soutient la surface de section œsophagienne. Parce bout inférieur, je pousse jusque dans l'estomac une sonde œsophagienne munie à son extrémité d'une petite olive en ivoire. Pendant que l'aide préserve la plaie cervicale de la contamination par le mucus œsophagien, je fais au niveau de la ligne blanche abdominale,

imnicdiakMncnt :ui-(iessous de rîippendicc xyphoïdo, une ])ctilc' incision longiludinalc de 2' i" de longueur. La peau, le lissu cellulaire, la lif^ne i)liinclie, le périloine sonl incisés. 11 y a dans le péritoine un orifice jusle sullisanl pour le passage de mon index gauche, .l'introduis cet index dans la cavité aljdoniinale et, de suite. Je vais à la recherche du cardia. Pour le trouver, je longe la l'ace inlcrieure du l'oie jusqu'au diaphragme et l'aide, pendant ce temps, fait l'aire quelques mouvements à la sonde, qui vient heurter mon doigt à travers la paroi du cardia.

Recourbant l'index en crocliet, je ramène l'olive œsophagienne dans la concavité de ce crochet et à travers la paroi gastrique, jusqu'à la plaie abdominale. Après quelques tâtonnements, j'arrive à énucléer, pour ainsi dire, l'olive œso-jhagienne à travers la plaie abdominale. Je la saisis à travers l'estomac et je cherche à me rendre un compte exact du point de la face antérieure de l'estomac que j'ai attiré au-dehors. Je m'ell"orce de l'aire en sorte que ce point soit à égale dislance de la grosse et de la petite courbure, non loin du cardia.

Petite incision à l'estomac, juste sullisante pour laisser passer l'olive, et j'attache à cette olive un lil de soie double de lO-'" de longueur. Les lèvres de la petite plaie gastrique sont repérées à l'aide de petites pinces à grilïts et je retire ma sonde œsophagienne, qui entraîne son ni de soie, jusqu'à la plaie cervicale. La sonde retirée, je sépare le fil d'avec l'olive, et je m'occupe, à l'aide de ce fil, de fermer la surface de section œsophagienne. Une pince à lorciprcssurc tient le fil devant la petite bouche gastrique et empêche que, pendant ma suture, je puisse tirer ce lil vers le haut. Par un double surjet, je ferme l'œsophage. La plaie cervicale est bien épongée, et fermée jusqu'au niveau de l'endroit où j'aboucherai plus tard le bout supérieur.

Je suis alors en possession d'un fil qui ferme la surface de section de l'œsophage et qui sort au dehors par l'estomac. Je tire sur ce fil, lentement, progressivement, sans à-coup. Je sens que l'œsophage s'invagine petit à petit, se retourne en doigt de gant, se détache complètement des organes voisins. Après 6 à 8 minutes de traction lente et continue, on voit apparaître à la bouche gastrique, l'extrémité cervicale de l'œsophage, à laquelle est attaché le fil par un double surjet. Je continue à tirer ; l'œsophage sort de plus en plus ; en voici 10, puis 15, puis 18<"'. A un moment donné, la résistance devient très forte. C'est le moment où apparaît à la bouche gastrique l'extrémité inférieure de l'œsophage,le cardia. On voit nettement la ligne de séparation des deux nuiqueuscs, l'une blanche, lisse, l'autre rouge, veloutée.

III. -- Fermeture du canlin. — Pendant que l'aide résiste à la tendance qu'a l'œsophage de rentrer dans la prolondeurje passe ù travers les tuniques stomacales, immédiatement au-dessous du cardia, une aiguille de Deschampsqui traversel'organedeparten part. Al'aide dece lilje ferme le cardia en deux lois, comme un pédicule quelconcpie. Audessus de ce ni, je place deux petites pinces de Kocher comme repère» et je sectionne rœsoi)liage à quelques centimètres plus haut. Deux autres fils muco-muqucux achèvent de lermcr le cardia. Les pinces enlevées, le moignon file dans la profondeur.

IV. — Etablissement d'une bouche gastrique. — Il est de toute nécessité de faire maintenant une gastrostomie et de placer une sonde dans l'estomac. Je fixe donc la séreuse de l'estomac au péritoine pariétal, par quelques points de soie noO, puis quatre crins fixent la muqueuse gastrique à la peau de la paroi abdominale. Il suffit d'un seul point en bas de l'incision, pour rétrécir suffisamment la plaie pariétale. Une sonde en caoutchouc rouge de Nélaton est glissée dans l'estomac et fixée à la peau par un point.

V. — Abouchement du bout supérieur de l'œsophage à la peau. — Il ne reste plus qu'à fixer par quelques soies fines le bout de l'œsophage à la peau de la région cervicale. C'est le dernier temps de l'opération Elle a duré 1 heure 20.

Examen de la pièce. — La portion d'œsophage ré.séquéc au cou mesure 211» ; le bout inférieur invaginé mesure 22i iii ; à l'extrémité inférieure de ce dernier, il y a 2 ou d"»" de muqueuse gastrique. La section inférieure a porté sur la partie stomacale du cardia.

20 lévrier soir. — Le soir de l'opération, l'animal est tranquille, et il re.spire largement et lentement ; le pouls est bon.

21 février matin. — L'animal lève la tête à mon arrivée et tend à se mettre debout- La respiration est tranquille ; le pouls est bon.

21 soir. — Le soir, l'état général est très alarmant. Le chien est couché sans bouger ; il n'est pas sensible aux appels. Le pouls estfiliforme. Je change le pansement abdominal, que je ne trouve nullement sali et j'injecte par la sonde gastrique environ 200 gr. de lait tiède.

22 matin. — L'animal est trouvé mort dans sa cage.

Autopsie. — Au cou et au voisinage de la fistule œsophagienne, rien d'anormal La surface de section de l'œsophage est légèrement œdématiée et exubérante ; la plaie cervicale, au-dessous, est bien propre.

La fistule gastrique est en bonne voie d'union définitive avec la peau. En ouvrant la cavité abdominale, nous trouvons l'estomac petit. En arrière de lui et de la rate, immédiatement sous la coupole diaphrag-

maliquo, clos lulhérences pcrilonéalcs limitent un petit foyer de péritonite circonscrite, due ù ce que la suture du cardia n'est pas parfaitement étanclie. Imi ouvrant largement l'estomac, on voit que le cardia est légèrement ouvert, cl dès (ju'on tire cxcentriquement sur l'estomac, toute la suture du cardia disparaît; il reste à sa place un orifice circulaire gros connue une pièce de 1 franc.

A l'ouverture de la cage tlioracique on ne trouve rien d'anormal. Le médiastin ne présente pas trace de suppuration ou d'hémorragie. La place occupée par l'œsophage a disparu. Dans les deux tiers supérieurs au moins, on ne retrouve plus cette place; en bas, on voit un espace cellulaire, llanqué latci alemcnt de deux cordons lilancs, isolés dans le vide, el qui sont les pneumogastriques.

L'examen des autres organes ne nous apprend rien de plus.

Recherche n. 10 (23 Février 1904)

Réseclion de l'œsophage au cou ; invaginalion de tout l'œsophage Ihoraciqne. Mort par périlonile

Chienne, 9 kilogr., à poils ras, Reçoit 9 centigrammes d'atropo-morphine. Chlorolormisation. Animal couché sur le dos. Lavages et antisepsie de la région cervicale gauche et du creux épigastrique.

1. Résection de l'œsophage cervical. La première partie de l'opération est conduite exactement comme dans le cas précédent; mise à nu et isolement de l'œsophage ; résection d'une certaine longueur du conduit, le bout supérieur est provisoirement enveloppé d'une compresse et maintenu à l'extérieur.

2. Invagination du bout inférieur. Comme dans l'expérience précédente je''pousse une somlc œsophagienne jusque dans l'estomac ; laparotomie médiane sus-ombilicale aussi petite quepossiljle. Parcette plaie l'index gauche va à la recherche du cardia et de l'oUve œsophagienne. En quelques instants l'olive œsophagienne est attirée au dehors avec la paroi stomacale qu'elle refoule. Incision de l'estomac à égale distance de la petite et de la grande courbure, sur une hgne horizontale passant à 1 centimètre au-dessous du cardia. Un gros Id attaché à l'olive œsophagienne, est retiré avec celle-ci jusqu'à la plaie cervicale et sert à fermer complètement le bout inférieur de l'œsophage cervical.

L'invagination du bout iniéricur de l'œsophage se fait sans encombre; la traction dure 8 minutes ; pendant ce temps il n'y a aucune modification du cùlé du pouls, ni du côté delà respiration.

3. Fermeture du cardia. — Quand apparaît la muqueuse gastrique, j'attire encore un peu l'œsophage, de façon à adosser en arrière deux surfaces séreuses, plus aptes à adhérer entre elles et à faire ma suture du cardia en plein sur l'estomac. Seulement, instruit par l'expérience précédente et craignant plus encore que dans l'autre cas la traction excentrique des libres musculaires de l'estomac, je ferme d'abord l'estomac en traversant la partie pédiculisée, par un fil qui permet de l'oblitérer comme un pédicule d'ovariotomie ; par dessus cette première suture, je place un surjet postérieur ne comprenant pas la muqueuse et par dessus ce surjet, un dernier surjet, muco-muqueux.

4 et 5. — Gastrostomie par le procédé de Fontan. Abouchement du bout supérieur de l'œsophage au cou. Durée de l'opération, 1 heure 5 minutes.

La portion d'œsophage réséquée au cou mesure 2 centimètres 5 ; la portion invaginée mesure 20 centimètres ; la section inférieure porte en plein sur la muqueuse gastrique.

24 Février. — L'animal est tranquillement couché dans sa cage ; il se lève à mon arrivée. Le pouls est bon et l'état général excellent. Dans le pansement du cou, on voit s'écouler de la salive et des mucosités. Je change le pansement supérieur. La muqueuse œsophagienne suturée à la peau du cou est légèrement tuméfiée ; elle laisse passer la sahve et les produits de sécrétion du naso-pharynx.

25 Février. — Le matin, l'état général est très bon. Je change les deux pansements. Le pansement inférieur est propre. Par la sonde gastrique, j'injecte 200 grammes de lait ; le soir, même ration.

26 Février. — L'état général est toujours très bon. Je change les deux pansements; le supérieur est très sale, car la fistule œsophagienne coule beaucoup. De plus, la portion de la muqueuse œsophagienne qui est suturée à la peau du cou est brunâtre, et sent le sphacèle. Elle a une tendance marquée à l'entrer dans la profondeur et je crains que l'action des fibres musculaires ne l'attire dans la profondeur avant que les adhérences soient produites. Lavages au formol.

Par la sonde gastrique, j'injecteSOO grammes de lait, 2 jaunes d'œufs et 5 grammes de farine. Ce repas est donné 3 fois dans la journée.

27 Février. — Même état. Même nourriture que la veille.

28 Février. — Le chien est triste et ne cherche pas à se lever quand j'arrive pour l'alimenter. Le pouls est très rapide et très petit. Je tais immédiatement une injection de 500 gi-ammes de sérum artificiel et je suspens provisoirement l'alimentation. Quand je reviens le soir, l'animal est mort.

Autopsie, 28 Février soir. — Au cou, l'étal de la plaie n'est |)as mauvais. L'œsopluif^e a cei)en(lanl une tendance marquée à rentrer dans la profondeur.

Au thorax, on ne trouve rien d'anormal ; les deux ])Oumons sont sains; les deux plèvres parl'aitement intactes. Le médiastin postérieur ne paraît i)as modifié, sinon par l'absence de rœso])hage. Pas une goutte de sang ou de sérosité dans le tissu cellulaire. Les deux pneumogastriques, intacts, llottent librement dans ce tissu cellulaire lâche.

A rai)domen, la fistule gastrique est déjà bien adhérente. En ouvrant largement le ventre et en soulevant l'estomac, nous constatons qu'il est adhérent vers le haut à la paroi abdominale postérieure; en arrière de lui, sur la face antérieure du ])ancréas, on voit des traînées blanchâtres, assez bizarres. En ouvrant l'estomac, la suture cardiaque paraît étanche ; mais en y injectant de l'eau sous pression, elle laisse llltrer quelques gouttes de liquide. C'est évidemment là, comme dans le cas précédent, la cause de la mort.

Recherche n^i 11 (25 février 1904)

Résection de l'Œsophage an cou, itwaginalion de loiil l'œsophage Ihoraciqiie. Morl par broncho-pneumonie .

Chienne 10 kilogr., poils ras; reçoit 10 centigrammes d'atropo-morphine à l^lOO^^.

Chlorolbrmisation. Position de l'animal comme dans les deux expériences précédentes. Antisepsie identique.

I. Résection de l'œsophage cervical, exactement comme dans les cas 9 et 10.

n. — Invagination du bout inférieur. — La traction de l'œsophage dure 8 minutes. La suture du cardia est faite avec tous les soins et toute l'attention possiblcs.Tout d'abord je fais un double nœud perforant comme dans le cas précédent ; puis section du cardia à 1 centimètre au-dessus du nœud après avoir saisi le cardia par deux pinces à griffes pour ne pas le laisser filer dans la profondeur. Suture hermétique de la séreuse et, par dessus, surjet muqucux à points très serrés. Le moignon cardiaque est réduit dans la profondeur.

IV et V. — Gastrostomie par le procédé de Fontan. — A la région cervicale, pour éviter le danger que ferait courir le bout supérieur de l'œsophage s'il venait à s'enfoncer dans la profondeur du cou en tirant sur les sutures, j'attire au dehors environ 1 centimètre de ce bout

supérieur et je suture In musculcuse A la peau en laissant 1 centimètre (lu conduit destiné ù se spliacéler et à tomber, et qui, si ces sutures làciiaient en partie, ne pourrait rentrer de suiJ.e ii cause de sa tuniél'action et de son excès de longueur, l.'opération a duré 1 li. Ii4.

Aussitôt après l'opération, l'animal est pris d'une toux convulsive. qui, comme le lait remarquer M. le professeur Meyer, ressemble absolument à la toux du récurrent.

2(i Février. — L'animal a une respiration très dillicile. A cliaque instant, il est repris de cette toux spasmodique. Le pouls est Iréquenl, mais bon. Le soir, l'état est très alarmant, le chien est en pleine aspliyxiG.

27 Février. — Il meurt le lendemain à 8 heures du matin.

Autopsie. — Au cou, la plaie cervicale est très belle ; le moignon (l'œsophage qui est sorti, est déjà tuméfié et grisâtre.

A l'abdomen, on ne trouve rien. L'estomac est petit et vide. Pas traces de péritonite. La suture du cardia est pari'aitement étanche. File supporte cette l'ois l'épreuve de l'eau.

Au thorax, dans le médiastin, on ne trouve rien d'anormal ; pas de sang, ni de sérosité : les deux pneumogastriques sont intacts.

Les deux cavités pleurales sont saines ; mais les deux poumons présentent les lésions de la broncho-pneumonie généralisée. Des noyaux durs sont disséminés partout ; aux languettes pulmonaires, on trouve quelques traces d'emphysème.

Frappé par la rapidité d'évolution de cette broncho-pneumonie, dont je ne voyais pas l'origine, j'ai pris les deux poumons pour les étudier histologiquement et chercher dans un examen plus complet la cause de cette complication pulmonaire. Mon ami le D'- Hoche et moi avons étudié ces pièces au microscope; en voici la description :

1. Nerfs pneiiinogaslriqiies.— Fixés à de petits morceaux d'allumettes, les fragments de nerfs ont été fixés dans l'acide osmique, puis dissociés. A l'examen histologique des tubes nerveux, on constate une fragmentation en boules de la myéline dans un grand nombre de ces tubes. C'est tout ce que l'examen histologique peut nous révéler et c'est peu, car on sait combien rapidement la myéline se Iragmente après la mort, même sans qu'il y ait de lésions des tubes nerveux, .lusqu'à plus ample informé, une telle constatation ne nous permet aucune conclusion certaine.

2. Les deux poumons préscnlaicnt dans leur ensemble, mais principalement dans leurs lobes inlerieurs tous les attributs extérieurs de

la broncho-pneumonie : aspect irrégulièrement tendu, de nombreuses saillies indurées sur un fond unirorniémcnl rouge. Les bords sont cmphysénialcux, ainsi que les languettes pulmonaires et les sommets.

Les grosses bronches contiennent une spume légèrement louche. Les coupes hislologiques, cependant, ne nous permettent pas de considérer ces lésions comme le résultat d'une inllammation bronchol)ulmonaire. L'analyse microscojjique lait penser qu'il s'agit bien plutôt d'une inl'cction d'origine sanguine. En ellet, l'examen de toutes les sections bronchiques ne montre qu'une altération très légère de l'épi thclium, consistant en une desquamation de quelques cellules devenues muqueuses. Aucune infiltration embryonnaire ne se rencontre dans la paroi des bronches ou à leur pourtour. Dans leur cavité même, quelques éléments leucocytaires sont noyés dans une quantité considérable de sérosité œdémateuse.

Le parenchyme pulmonaire lui-même présente comme lésions générales une dilatation considérable des capillaires alvéolaires. Les alvéoles sont pour la plupart remplies de sérosité œdémateuse sans exsudât cellulaire ou catarrhe épithélial.

Par places, et aux points correspondants aux nodules qui simulaient macroscopiquement les nodules de broncho-pneumonie, on voit en plein parenchyme pulmonaire des amas leucocytaires visibles à l'œil nu, de 1 à 2 millimètres de diamètre, au milieu desquels on retrouve encore parfois la trame alvéolaire, dont le centre, en d'autres endroits, est désorganisé et contient des masses informes, mortifiées. Ces lésions se sont développées aux points les plus éloignés des bronches, ou des bronchioles, ou des vaisseaux d'un certain cahbre. On dirait des abcès métastatiques, ou des foyers de nécrose limités. Les petits vaisseaux sont entourés d'une gaine de nombreux leucocytes ; les lymphatiques apparaissent très dilatés.

En résumé, les lésions constatées sont :

D'une part, une congestion et un œdème très intenses ;

D'autre part, la présence de foyers de nécrose limitée ou d'abcès miliaires d'origine vasculaire.

Recherche n° 12

Résection d'œsophage au cou. Invaginalion de tout l'œsophage thora-

cique. Mort par broncho-pneumonie.

Chien, 12 kilos, à longs poils. Reçoit 12 centigrammes de morphine. Anesthésie au chloroforme. Précautions antiseptiques habitueUes.

1. Résection de l'œsophage cervical. En quelques instants, l'œsophage est trouvé, pincé, coupé.

2. Invagination de l'œsophage thoracique. C'est le temps le plus long car il est très important de décoller l'organe sans rien déchirer, sans î'i-coups. Ce temps dure 8 minutes.

4. Suture du cardia très soignée, comme dans l'expérience précédente.

5 et 6. Gastrostomie par le procédé de Fontan ; suture de l'œsophage au cou, exactement comme dans le cas précédent. L'opération n'a pas duré 1 heure.

Le choc est minime. La chlorol'ormisation suspendue, l'animal se réveille très rapidement. Il est aussitôt porté dans sa cage, à l'inlirmerie, qui est chauirée à 18". Il ne paraît pas avoir subi une opération.

Le lendemain matin, quand j'arrive, l'animal est mort.

Autopsie. — Au cou, la plaie est exactement dans l'état où je l'ai laissée la veille. De même la plaie gastrique. La cavité abdominale est absolument saine ; pas trace de péritonite ; la sutui^e du cardia est parl'aitement fermée.

Au thorax, le médiastin est tout à fait normal. L'œsophage manque et c'est tout. Les deux pneumogastriques qui Ilanquaieul ses deux faces sont isolés, libres dans leur tissu cellulaire lâche, presque dans le vide.

Les deux poumons constituent deux blocs noirs, parsemés de noj'aux plongeant dans l'eau. C'est encore une double broncho-pneumonie, pseudo-lobaire, plus rapide encore que la précédente. En douze heures se sont installées des lésions qu'on n'est habitué de rencontrer que dans les périodes avancées de cette maladie.

Frappé de la rapidité d'évolution de cette broncho-pneumonie, je ne puis penser, pour expliquer son origine, qu'à une influence trophique, vasculaire ou nerveuse. Pour m'en assurer, je prends les poumons et les nerfs pneumoga-striques pour les étudier histologiquement. Voici les résultats de nos examens, de M. Hoche et moi.

1. Du côté des nerfs pneumogastriques, la dissociation après fixation à l'acide osmique ne nous a permis de constater^ comme dans le cas précédent, qu'une fragmentation de la myéline d'un grand nombre de tubes nerveux, sans aucune altération spécifique.

2. Du côté des poumons, des lésions absolument semblables aussi à celles constatées dans ceux de l'observation précédente. Les deux poumons constituent deux masses de coloration rouge-brun, avec ça et là

des taches d'un brun noir, saillantes sur les parties voisines légèrement alélec'lasiccs ; les sonnnets sont nettement em])hyséniateux.

L'examen hislologi(|uc nous donne aussi les mêmes résultais que le précédent. Pas d'inllammation des bronches, aucun inliltration embryonnaire dans l'épaisseur de leur paroi. Dans leur cavité cependant, une spume séro-œdémateuse. Le parenchyme i)ulmonaire montre une dilatation énorme des capillaires alvéolaires, surtout au niveau des nodules indurés. Ces nodules sont constitués par des amas de masses inl'ormes, de tissu désorganisé et mortifié où on retrouve jiar places, au milieu d'amas sans organisation, des traces de la trame alvéolaire et des amas de globules blancs. Congestion et œdème très intense, noyaux de nécrose pulmonaire, voilà encore une lois le résultat de cet examen histologique.

Recherche 13

Résection de l'o sophage au cou. liwaginalion de la lolalilé de l'a'sophtuje.

Guérison.

Chien de 10 kilos, à grands poils, de couleur lauve. lieçoit 10 centigrammes de morphine.

Narcose chlorol'ormique très tranquille.

1 . Résection de l'œsophage. Le premier temps est conduit très rapidement et dure à peine quelques minutes.

2. Invagination de l'œsophage. Ce temps de l'opération dure 8 minutes ; il s'achève sans encombre. Au moment où je commence la suture du cardia, on m'appelle, du service de M. le professeur Gross à l'Hôpital civil, pour faire une trachéotomie d'urgence. Je laisse à mon aide le soin de faire la suture du cardia, qu'il pratiqua avec les mêmes précautions que nous avions fait les jours précédents.

4. Gastrostomie. — 11 fit la gastrostomie et l'œsophagostomie cervicale exactement comme je les avais faites dans les expériences précédentes.

9 Mars. — Le chien est très bien. Pas de dyspnée ; aucun trouble apparent du côté de l'appareil respiratoire ; le pouls est bien. Le soir le pouls est plus fréquent ; je fais une injection de 3li0 grammes de sérum artificiel.

10 Mars. - L'état général est bon. Le pouls est encore fréquent. Nouvelle injection de sérum. Le soir, je change les deux pansements et j'injecte par la sonde 200 grammes de lait.

11 Mars. - L'état s'améliore toujours. Les deux plaies sont très

belles. portion d'œsophagc cxlcrioriscc se sj) lia cèle cl tombe en grande partie ; au niveau de la i)eau, la nuisculeuse est adhérente. Par celte listulc œsophagienne, coule beaucoup de mucus. Le chien, qui se ]M-omène maintenant à l'infirmerie, manilesle .sa laim.

Après chaque injection par la sonde, je lui donne quek|ues gouttes de lait i)ar la bouche; il boit avec avidité et .semble stupélait de voir immédiatement le lait dégluti ressortir par la listule cervicale. Il se lèche et recommence ainsi à avaler le même lait pendant un certain temps.

A partir de ce moment il reçoit par jour 800 grammes de lait, 4 œufs et 100 grammes de farine en 3 repas. Il engraisse maintenant.

Le 23 Mars 1903, M. le professeur Gross a bien voulu le présenter en mon nom, avec les pièces, à la Société de Médecine de Nancy.

Recherche no 14 (10 Mars 1904)

Résection de l'œsophage au cou. — InvaginaLion de loiil l'n sophage Ihoraciqae. — Morl par broncho-pneumonie et gangrène pulmonaire

Chien màle, 10 kilogr. à longs poils. Reçoit 10 centigrammes d'atropo-morphine.

Anesthésie au clilorolorme. Narcose très tranquille.