IV. Gastrostomic de Fontan et œsophagostomie

Ces dilTérents temps opératoires sont conduits exactement comme dans les expériences précédentes. L'invagination de l'œsophage dure 9 minutes. La suture du cardia est faite comme les autres fois. L'opération toute entière n'a pas duré 55 minutes. La température de la salle d'opération était de 27" près de la fenêtre. La température de l'infirmerie était de 20 '.

Le choc opératoire a été nul. L'animal n'a pas perdu 10 gouttes de sang. Il se relève très vite et rien, à le voir, ne saurait faire ijrésager une issue fatale.

Le lendemain matin à 8 heures, je le trouve mort dans sa cage.

Autopsie. — La plaie cervicale est dans l'état où je l'ai laissée la veille ; la plaie adominale aussi et rien dans la cavité abdominale ne saurait expliquer la mort.

Dans le thorax, le médiastin po.stérieur est normal : pas traces d'hémorragie ou de sécrétion quelconque. La place occupée par l'œso-

phage esl vide ; un tissu cellulaire lâche la comble en partie. Les deux pneumogaslric|ues traversent le niédiastin comme deux licelles, isolées de tout, surtout en bas. Ils ne sont nulle part coupés ou déchirés.

Les deux poumons présentent les lésions de la pneumonie avec çà et là des taches grisâtres, ou brunâtres qui rajjpellent la gangrène pulmonaire. Les deux poumons sont transformés en 2 blocs compacts bruns noirâtres, qui plongent au lond de l'eau. Ce sont là des lésions extraordinairement avancées et qu'il est très dilïicile de se représenter évoluant en 12 heures. Je prends les deux poumons et les deux nerfs pneumogastriques pour les soumettre à l'examen histologique.

Du côté des pneumogastriques, même absence de lésions caractéristiques que dans les deux examens rapportés plus haut.

Du côté des poumons, on trouve les deux poumons rouges brun, très congestionnés, avec ça et là, des noyaux absolument analogues à ceux que nous avons décrits plus haut.

L'examen histologique nous donne aussi les mêmes renseigmements : dilatation énorme des capillaires pulmonaires ; noyaux de nécrose limitée, œdème et congestion pulmonaire.

Recherche n'^ 15 (12 Mars 1901)

Résection de l'œsophage. — Invagination da bout inférieur comprenant tout l'œsophage thoracique. — Guérison

Chien mâle 9 kilogr. à poils ras, blanc et noir. Reçoit 19 centigrammes de morphine.

Opération typique. — Résection de l'œsophage au cou, pratiquée en quelques instants, par une incision cutanée qui ne dépasse pas 2 centimètres 5.

Invagination de l'œsophage ; l'incision laite à la paroi abdominale mesure 1 centimètre 5 ; c'est tout ce qu'il faut pour introduire le doigt à la recherche du cardia.

Le traumatisme est ainsi réduit au minimum, l'opération n'a pas duré 50 minutes. Le morceau d'œsophage réséqué au cou, mesure 2 centimètres 5, le bout inférieur invaginé 19 centimètres.

Le choc opératoire est ici particulièrement faible. Aussitôt l'anesthésie supprimée, le chien se réveille et cherche à marcher. Porté dans sa cage à l'infirmerie, il se dresse sur ses pattes et ne songe pas à se coucher.

13 Mars. Le lendemain il est debout à notre arrivée et aboie joyeu-

scmenl. Pour tromper s:i soil, je lui laisse boire un peu d'eau, el je lui lais une injection de 300 gr. de sérum artificiel .

14 Mars. On change les deux pansements. Les deux plaies sont très belles, je laisse la plaie cervicale sans pansement, simplement saupoudrée de salol. Par la listule gastrique, j'injecte 200 gr. de lait.

15 Mars. L'animal reçoit 400 grammes de lait, 2 œuls et 40 gr. de farine en deux repas. 11 saute de sa cage sur le sol et se promène tout autour de la salle d'inrirmerie. Dès que je lui présente un peu de lait, il boit avec avidité et se remet à boire le même lait qui est tombé immédiatement sur le sol.

20 Mars. L'animal va tout à lait bien ; j'ai retiré la sonde gastrique que j'introduis seulement 2 l'ois par jour, au moment des repas; les deux plaies sont privées de pansement.

Le 23 Mars, ce chien a été présenté en mon nom à la Société de médecine de Nancj^ par mon maitrc, M. le Professeur Gross.

Recherche n^^ 16 (15 mars 1904) Résection de l'œsophage. — Invaginalion du boul inférieur. Mort par péritonite Chien 12 kilogr., poil ras. Reçoit 2 centigrammes d'atropo-morphine.

Opération typique. — I^ésection de l'œsoplaage au cou. L'incision cutanée mesure 2 cm. 5 à 3 centimètres.

Invagination de l'œsophage thoracique. La plaie cervicale est fermée par des agrafes de Michel. Le cardia est suturé par deux plans de sutures à la .soie comme dans les expériences précédentes ; la listule gastrique est abouchée à la peau le plus simplement possible. L'opération a duré 40 minutes.

La portion d'œsophage cervical réséqué mesure 3 centimètres ; la portion invaginée 18 cm. 5.

Choc opératoire très faible. L'animal se réveille très vite ; il lève la tète, et voudrait marcher dans l'infirmerie.

16 Mars. L'animal ne semble pas avoir subi la moindre opération. Il aboie joyeusement à notre approche. Il cherche à boire, se lève dans sa cage, ne semblant nullement incommodé.

17 Mars. On change les 2 pansements. Les deux plaies ont très bon aspect. On donne à boire au chien afin de lui laver la bouche et la partie supérieure de l'œsophage. Par la fistule gastrique, j'injecte 150 à 200 grammes de lait. La plaie abdominale est tellement petite, que je la laisse sans pansement après avoir retiré la sonde.

18 Mars. A 4 h. 10 du matin, le chien est très vif et très vigoureux. Je

veux lui injccler sa ration de Inil. Au niomunl où j'inlroduis la sonde en caoutchouc dans la lislule gastrique, l'animal lait un mouvement, j'ai l'impression d'avoir déchiré une ailhérence. Je retire la sonde et la replace avec la plus grande facilité sans sentir aucun IroUement. .l'injecte 301) grammes de lait.

A 2 heuies de l'après-midi, le garçon de salle vient me chercher ; le chien était mort.

Autopsie. — L'aspect extérieur du cadavre est extraordinaire. Gonllé comme par un emphysème généralisé, l'animal est bleuâtre et comme insulilé. A l'ouverture du ventre, en dehors et à gauche de la llstule, il s'écoule de la cavité abdominale une grande quantité de lait ; toute la ration du matin avait été injectée en dehors de l'estomac, dans la cavité abdominale.

Le reste de l'autopsie ne nous apprend rien. Les deux ])oumons sont sains.

Résultats de l'invagination de l'œsophage. La pseudo-broncho-pneumonie trophique

Si nous jetons un coup d'œil d'eusemble sur cette deuxième série de huit opérations, nous voyons que dans les huit cas, j'ai pu mener à bien la résection partielle de l'œsophage au cou avec invagination du bout inférieur et résection de ce bout inférieur par la voie stomacale. J'avais précédemment montré que l'invagination du bout inférieur est possible après résection d'une portion étendue de l'œsophage thoracique sur le cadavre huimain par la voie médiastine. L'impossibiUté de suivre la voie médiastine chez le chien, et les dangers de la voie transpleurale m'ont forcé d'employer un procédé indirect pour montrer sur l'animal vivant la possibilité de l'invagination du bout inférieur. Cette opération est possible, elle est même facile à exécuter chez le chien.

Quels résultats avons-nous obtenu et quels enseignements pouvons-nous tirer de cette opération ?

Sur huit cliicus opérés, aucun n'csl mort jiendant l'opéralion ; trois sonl morts de péritonite; trois sont morts de lésions pulmonaires étranges; deux sont restés vivants et ont parfaitement guéri.

Pour se faire une idée de la valeur de cette opération, il faut étudier d'un peu près les causes d'insuccès.

Les expériences de Levy sur la résection de l'œsophage par invagination lui avaient donné plusieurs cas de mort suhite pendant l'opération ; plusieurs de ses chiens sont morts hrusquement pendant qu'il pratiquait l'invagination de l'œsophage, et l'autopsie lui a montré que ces chiens avaient succomhé à une double déchirure pleurale, ayant amené un pneumothorax double. Les deux plèvres, très voisines de l'œsophage, avaient été arrachées par lui pendant son invagination.

Au cours de mes huit opérations, je n'ai pas eu l'occasion d'observer un seul accident de ce genre. Jamais pendant l'extraction du bout inférieur de l'œsophage, je n'ai observé de grands changements du rythme respiratoire ou cardiaque; jamais de pneumothorax. D'ailleurs, même s'il s'était fait une déchirure de la plèvre, l'air extérieur n'aurait pu envahir la cavité pleurale, puisque au moment de l'extraction de l'œsophage, la plaie cervicale était fermée et que le péritoine protégeait la plèvre par en bas. De plus, en opérant la traction lentementet avec précaution, il n'arrivera jamais à l'opérateur de déchirer la plèvre.

Trois de mes chiens, par contre, sont morts de péritonite; Les deux premiers par suite de l'insuffisance de la suture du cardia; le troisième, par suite d'un accident qui n'est pas à mettre sur le compte de la méthode, mais sur celui de l'opérateur, qui a placé la sonde gastrique à côté de l'estomac et injecté les aliments dans le ventre.

J'ai donc eu deux péritonites par insuffisance de la suture du cardia. C'est là, en effet, un point sur lequel il est

nécessaire d'insisler; la sulurc du cardia doit être faite avec t)caiicoup de soin, car elle a les plus grandes tendances à lâcher.

Pour que les deux surfaces en contact après la section du cardia soient deux surfaces séreuses, plus aptes à adhérer rapidement entre elles, j'ai fait le plus souvent porter la section sur la partie gastrique du cardia. Or, à ce niveau les fibres musculaires de l'estomac divergent vers le bas, formant une sorte d'entonnoir à sommet supérieur ; cet entonnoir une fois coupé vers son sommet, les fibres musculaires qui le constituent tendent à se rétracter sur ellesmêmes vers le bas et tirent constamment sur la suture, qu'elles finissent parfois par vaincre, comme dans les deux cas mortels que nous étudions. Aussi pour parer à cette traction excentrique des fibres musculaires, est-il nécessaire de faire une bonne suture en deux plans, un plan profond, unissant les surfaces séreuses et comprenant toute fépaisseur de la couche musculaire, plan unissant, hémostatique et résistant à la traction excentrique, et un plan superficiel muqueux, réunissant, pardessus, les surfaces muqueuses. Le jour où j'ai fait cette suture et ne me suis plus contenté d'une occlusion hâtive du cardia (observation 1 et 2), je n'ai plus vu la suture du cardia devenir insuffisante.

Trois autres chiens sont morts de lésions pulmonaires, sur lesquelles il est indispensable que nous nous arrêtions un instant.

Deux faits nous ont frappé dans fétude de ces complications : 1° la rapidité d'évolution des lésions ; 2° fétat très particulier des lésions anatomo-pathologiques.

1° Rapidité d'évolution ? Relisons les expériences 11, 12 et 14. Dans la première, l'opération a été terminée le 25 Février à 6 heures du soir et le chien est mort le 27 Février à 8 heures du matin, soit 36 heures après l'opération; dans le deuxième et dans le troisième cas, la mort a suivi l'opéra-

tion à moins de 12 heures (rinlervalle. Voilà un premier caractère bien net de ces complications pulmonaires: la rapidilé de leur évolution.

2° Caractères tout à fait spéciaux des lésions. Regardons un instant les poumons de ces animaux et les cou|JCS histologiques qui en ont été laites. Nous sommes frappé de l'étendue et de la profondeur des lésions. Ce n'est pas un lobe pulmonaire ou même un poumon entier qui est congestionné, ce sont les deux poumons, qui sont devenus deux blocs noirs, indurés, farcis de nodules solides, avec, aux sommets, des traces d'emphysème compensateur. Voilà, dira-t-on, les caractères de la broncho-pneumonie la plus nette.

Poursuivons notre examen et, le microscope à la main, nous répondrons : Il n'y a dans ces poumons aucune trace d'inflammation broncho-pulmonaire. Les sections bronchiques sont normales ; à part une très légère desquamation épithéliale, vous n'y voyez rien qui rappelle les lésions de la bronchite : pas d'infiltration embryonnaire dans leur paroi, pas d'exsudat purulent dans leur lumière. En somme, aucune inflammation des bronches, petites ou grosses. Donc, pas de broncho-pneumonie.

D'ailleurs, les nodules indurés que nous avions pris macroscopiquement pour les nodules toxi-infectieux de la broncho-pneumonie, n'en ont aucun des caractères liistologiques : dans la broncho-pneumonie, le nodule est toujours péri-bronchique, on trouve à son centre la bronche lobulaire dilatée, encombrée d'éléments et de pus ; sa paroi est infiltrée de cellules embryonnaires, elle est nettement le centre et le point de départ de l'infection. Autour de la bronchiole, le nodule est constitué par des alvéoles remplies de leucocytes, d'exsudat fibrino-purulent; les parois des alvéoles sont infiltrées de leucocytes.

Ici, les noyaux d'induration sont semés épars en plein

parenchyme pulmonaire, aux jioinls les plus éloignés des bronches ou des bronchioles, ou des vaisseaux d'un certain calibre. Il n'y a pas de bronchiole à leur centre et ce ne sont pas des nodules péri-bronchiques. Leur constitution en diffère d'ailleurs étrangement. A la périphérie, on trouve une dilatation énorme des capillaires alvéolaires. Au centre, des amas d'éléments cellulaires informes, granuleux, et comme frappés de mort. La trame alvéolaire est encore visible ça et là; le plus généralement elle a complètement disparu. Congestion et œdème très intense, noyaux de mortification, sorte d'abcès métastiques, voilà ce que nous révèle le microscope, avec l'absence complète d'inflammation broncho-pulmonaire.

Nous pouvions du reste penser à priori qu'il ne s'agissait pas de broncho-pneumonie; la rapidité foudroyante de la marche des lésions, le manque absolu de cause apparente tendaient à nous la faire rejeter. Ce n'est pas en douze heures que des lésions aussi profondes et aussi étendues peuvent évoluer; d'autre part, il faudrait une cause brusque, telle qu'un refroidissement violent, chez un animal en puissance d'infection.

Rien de pareil chez nos animaux: ils se portaient très bien à 5 heures du soir ; je fais sur l'œsophage une opération qui ne dure pas une heure; cette opération est faite à une température de 27 à 28°; après l'opération, l'animal est porté dans une infirmerie chauffée à 18" et, 10 heures après, il est mort, présentant dans ses poumons tous les attributs extérieurs de la broncho-pneumonie.

La rapidité de cette évolution, l'absence absolue de cause de refroidissement nous poussaient à rejeter la bronchopneumonie ; l'examen histologique a pleinement justifié nos doutes. Il ne s'agit pas de broncho-pneumonie.

De quoi s'agit-il donc? On sait que dans un certain nombre d'opérations pratiquées sur le plancher de la bouche, la

gorge, le pharynx, etc., on a malheureusement trop souvent à déplorer la mort des opérés par broncho-pneumonie. Cette pneumonie opératoire est depuis longtemps connue; elle est due surtout à l'aspiration par les voies respiratoires de parcelles infectées, provenant de la zone opératoire, si difficile à maintenir aseptique, et qui vont porter l'inllammation dans les alvéoles pulmonaires. C'est ce que les Allemands appellent la « Schluckpneumonie ».

Rejetant le refroidissement dans l'origine de mes lésions pulmonaires, j'avais pensé les expliquer par la « Schluckpneumonie ». Mais, malgré les examens les plus attentifs, je n'ai jamais pu découvrir dans le larynx, la trachée ou les bronches de mes animaux, la moindre parcelle de corps étrangers septiques ; il n'est pas question de parcelles alimentaires, puisque mes animaux n'avaient absolument rien avalé. Force nous est de rejeter aussi la « Schluckpneumonie ».

Pensant aux faits de broncho-pneumonie expérimentale étudiés par les physiologistes a la suite de la double vagotomie, je me suis demandé si, dans mes cas, les pneumogastriques n'étaient pas en jeu.

Je n'avais pas fait de double, ni même de simple vagotomie ; à chaque autopsie j'ai retrouvé mes deux pneumogastriques absolument intacts, macroscopiquement intacts. Mais pourquoi ne seraient-ils pas microscopiquement lésés ? N'aurai-je pu, en faisant l'invagination de l'œsophage, tirer sur le cordon du pneumogastrique, ou sur ses branches œsophagiennes et autres, et pratiqner ainsi une sorte d'élongation du nerf vaque avec rupture d'un certain nombre de tubes nerveux. Si je puis au microscope m'assurer de ces ruptures, l'explication des lésions pulmonaires est trouvée ; je dirai plus, il y a là l'ébauche d'une question générale du plus haut intérêt. Le bout phériphérique des fibres nerveuses coupées, dégénérera rapidement ; avant même que

cette dégénérescence ail eu lieu, l'inlen-uplion de la continuité entre la cellule nerveuse et le territoire puhnonaii'e auquel elle apportait l'incilalion Iropliicjue, est rompue. Le territoire pulmonaire a perdu son tonus physiologique ; il meurt comme meurt la fibre musculaire qu'on a séparée de son nerf. En même Lemps, sous riniluencede la suppression du tube nerveux, la vaso-dilatation se produit, les capillaires alvéolaires se dilatent, el tout cela se traduit au microscope par une congestion et un œdème très intenses du poumon. Ce sont précisément là les lésions que nous avons observées.

Après fixation des fragments des deux nerfs pneumogastriques pris sur nos animaux, nous avons pratiqué des dissociations et étudié microscopiquement ces nerfs, (^est là une étude fort difficile, et qui ne pouvait guère nous permettre de conclure, même. en présence de faits positifs, vu la rapidité avec laquelle dégénèrent ces tubes nerveux après la mort. Aussi la fragmentation en boule de la myéline que nous avons observée, ne nous permet-elle aucune conclusion.

Nous nous sommes alors adressés à l'expérimentation. Sur deux chiens j'ai pratiqué la simple élongation du pneumogastrique et les deux chiens sout morts exactement de la même façon que mes opérés.

Recherche 17

Chienne de 10 kilogr.; après anesthésie cliloroforniique, asepsie de la région cervicale basse, de chaque côté. Incision le long du bord antérieur du sterno-cleïdo-niastoïdien et recherche du paquef vasculo-ncrveux du cou. Isolement du pneumogastrique droit le plus bas possible dans le thorax. Le nerl est saisi par une pince analogue à la pince dont se sert ïiiierscii pour pratiquer l'élongation des nerfs de la face et on l'enroule sur la pince de deux ou trois tours, en essayant de rapprocher la force de traction aussi près que possible de celle qu'on employait dans la traction de l'œsophage.

Même opération du côté gauche. Pansement. Aussitôt après l'opéralion, la dyspnée est très vive, le pouls petit et fréquent. L'animal est porté à l'infirmerie, chaufl'ée comme la salle d'opération.

Le lendemain, le chien est mort.

A l'autopsie, on trouve exactement le même aspect des poumons que dans mes autopsies précédentes : poumons noirs, congestionnés, surtout le droit; au microscope, l'aspect des coupes rappelle absolument celui que nous avons décrit plus haut. Il n'y a pas de rupture des deux nerfs vagues.

Recherche n- 18

Chien de 12 kil. Chloroformisation. Même opération que dans le cas précédent. Elongation des deux pneumogastriques à la partie inférieure du cou et supérieure du thorax.

Le lendemain, l'animal est en proie à une vive dypsnée. 11 est couché sans faire un mouvement dans sa cage. Le surlendemain il meurt et à l'autopsie, je trouve encore exactement les mêmes altérations pulmonaires.

Ainsi de ces deux expériences, je crois pouvoir conclure que : l'élongation des pneumogastriques est suivie de lésions pulmonaires, d'ordre trophique simulant macroscopiquement la broncho-pneumonie infectieuse. Les altérations pulmonaires observées chez mes animaux opérés étant exactement du même ordre que mes altérations expérimentales, d'autre part la rapidité d'évolution des lésions ne pouvait à mon sens relever que d'une lésion vasculaire ou trophique, c'est-à-dire nerveuse,je crois pouvoir conclure que les pseudo-broncho-pneumonies auxquelles ont succombé mes chiens

étaient duesà l'élongation des pneumogastriques pendant l'invagination de l'œsophage.

Ce fait a son intérêt au point de vue de l'opération que nous étudions. Mais il me paraît avoir un intérêt plus général. Je suis persuadé, et c'est un point que je me propose de reprendre, que nombre de « schuck-pneumonie » ne sont autre chose que le résultat de microtraumas du pneumogastrique. Il arrive journellement que dans l'extirpation de

cancer de l'amygdale ou du pharynx par exemple, on mette à nu un des nerfs vagues, qu'on le tiraille, qu'on le presse, qu'on lui lasse subir en somme des microtraumas, quimacroscopiquemenl ne sont pas apparents, mais qui microscopiquement se traduisent sans don le par la rupture de quelques tubes nerveux, et physiologiquementpar l'apparition, quelqnes heures ou quelques jours après, d'une « pseudobroncho-pneumonie ». On dit alors qu'on est en présence d'une « schluck-pneumonie ; je suis persuadé qu'on est en présence d'une pscudo-hroncho pneumonie trophiqae.

Au point de vue de l'opération que nous étudions, à savoir l'invagination du bout inférieur de l'œsophaque Ihoracique, c'est là un point noir que la possibilité de complications de ce genre. Pourtant, comme chez l'homme, nous, ne pratiquerions cette opération qu'après résection d'un segment de l'œsophage thoracique, l'invagination porterait sur l'œsophage au-dessous del'émission du plexus pulmonaire du pneumogastrique, et j'ai lieu d'espérer que nous aurions dans ces cas moms d'accidents pulmonaires à déplorer, sinon pas du tout.

En résumé, si nous supprimons la mort par péritonite qu'une bonne suture du cardia saura nous faire maintenant éviter, la mort par lésion pulmonaire, que nous pourrons peut-être éviter chez l'homme, nous voyons que l'invagination du bout inférieur de l'œsophaque après résection d'une portion étendue de cet organe, est une bonne opération, possible anatomiquemént sur le cadavre humain, possible et facile sur le chien vivant, c'est-à-dire démontrée digne d'être prise en considération par les chirurgiens.

Pour résumer cette longue étude de la résection de l'œsophage thoracique, nous dirons :

1) La résection de l'œsophage Ihoraciqiie est une opération anatomiquement possible sur le cadavre humain :

Si on résèque moins de 3 à 4 centimètres, la suture circulaire des deux surfaces de section est possible ;

Si on résèque plus de 4 centimètres, on peut, dans certains cas, amener les deux surfaces de section à la peau et les y suturer ;

Si cela n'est pas possible, on peut toujours amener le bout supérieur à la peau du cou et invaginer le bout inférieur jusque dans l'estomac, puis le réséquer.

//) Sur le chien vivant, la voie médiastine employée chez l'homme est impraticable ; la voie transpleurale présente trop de dangers pour être chaudement recommandée ; elle permet pourtant de faire la résection de l'œsophage suivie de suture. Elle nous a permis de montrer que cette suture est possible et qu'elle tient.

L'invagination du bout inférieur de l'œsophage est une opération possible et facile sur l'animal vivant. Son seul danger est dans les microtraumas infligés au pneumogastrique par l'élongation due à la traction de l'œsophage.

Si la résection de l'œsophage thoracique est possible, quelles en sont les indications : nous les avons étudiéesplus haut à propos des rétrécissements,des diverticules,du cancer de l'œsophage : Qu'il nous suffise de les résumer : le rétrécissement cylindrique infranchissage par en haut et par en bas, peu étendu, et du tiers supérieur de l'œsophage thoracique est une indication à l'œsophagectomie médiastine ; le cancer limité, au début, en est une autre, d'autant plus impérieuse ici que c'est le seul traitement radical du cancer, le seul qui puisse être considéré comme une tentative curatrice.

APPENDICE De l'œsophagoplastie

La résection de l'œsophage est possible soit avec suture l)out à bout des deux extrémités, soit avec abouchement à la peau des deux surfaces de section. L'opération idéale est évidemment la première, et bien peu tentante est la perspective d'une fistule cervicale et d'une fistule gastrique définitives. L'opération réussit-elle parfaitement, quelle situation pleine d'ennui que celle du malade porteur d'une fistule salivaire sur la face latérale du cou et d'une bouche gastrique ! Ce n'est pas là seulement une cause d'ennuis pour le malade ; il y a, à la persistance de cet état, un réel danger. Les expériences de Pawlow ont montré l'influence considérable de la sécrétion salivaire sur la digestion gastrique ; chacun sait, d'autre part, combien sont fréquentes, après la gastrostomie pour rétrécissement de f œsophage, les inflammations ascendantes des glandes salivaires. Il y a donc là, du fait de la suppression de l'œsophage et de facte de la déglutition, deux dangers, fun, compromettant la nutrition par insuffisance de l'incitation gastrique, l'autre nécessitant des soins minutieux et constants de la bouche et de la gorge du malade. Il en résulte qu'après une résection étendue de l'œsophage, n'ayant pas permis la réunion bout à bout des deux extrémités, le chirurgien est en droit de tout tenter pour rétabhr la continuité du tube digestif.

Von Hacker est le premier auteur qui se soit occupé d'œsophagoplastie. Il fit des expériences sur trois chiens, mais ne put arriver à un résultat parfait. Il put cependant

(1) Von Hacker. Zur Pliaryngo-und Œsopliagoplaslik. Centralblatt fur Chirurgie. 1891. p. 15.

conclure de ses expériences à la possibilité de remplacer un anneau d'œsophage par un anneau de peau et de réunir directement la muqueuse œsophagienne à la peau.

L'auteur a appliqué à l'homme ses recherches expérimentales en 1897, en faisant une « œsophagoplastie primitive ». Il s'agissait d'une femme de G6 ans, chez qui Von Hacker réséqua 4*"" d'œsophage pour cancer ; l'auteur fit immédiatement une reconstruction plastique de l'œsophage en suturant ensemble sur la ligne médiane deux lambeaux quadrangulaires, invaginés dans la plaie (fig. 2). La malade mourut quelques heures après l'opération.

Fig.52

PouLSEN (1) avait obtenu en 1889 un résultat plus favorable. Après extirpation du larynx et d'un segment circulaire du pharynx, l'auteur refit une paroi pharyngo-œsophagienne

(1) PouLSEN.UeberExtirpatio Laryngis etPharj'ngis mit Bildungeines neuen Schlundes mittels Haullappen. Centralbl. /. Chirurgie. 1891. p. 15.

postérieure à l'aide de deux lambeaux cutanés, à la manière de Von Hacker. Trois semaines après, il refit une pai'oi antéi'ieure à l'aide de deux nouveaux lambeaux cutanés, pris sur les côtés. 11 persista néanmoins une petite fistule œsopbagienne qui résista à toutes les tentatives d'occlusion. Jusqu'à ce que la malade mourût, au bout de sept semaines, de pneumonie septique.

BiONDi rapporte que Novaro (1) fit dans deux cas une opération plastique sur l'œsophage sans donner de détails sur ces opérations et leurs résultats.

La première reconstruction plastique de l'œsophage, qui réussit pleinement, appartient à Hochenegg (2). Après extirpation d'un carcinome du larynx, qui avait envahi le pharynx et l'œsophage, il restait une petite bande de muqueuse œsophage, large de moins d'un centimètre et longue de 4 travers de doigt. Hochenegg sutura à cette petite bande muqueuse deux lambeaux cutanés latéraux, qui constituèrent ainsi une paroi postérieure de l'œsophage en grande partie cutanée ; dans un deuxième temps, il fit une paroi antérieure en décollant un lambeau droit qu'il vint suturer au côté gauche de la paroi postérieure. Dans un troisième temps, l'auteur ferma deux petites fistules qui avaient persisté. Le malade âgé de 51 ans, pouvait avaler les liquides et les solides.

Narath (3), rapporte une observation analogue d'œsophagoplastie. Chez une femme de 40 ans, atteinte d'un cancer du larynx qui avait envahi l'œsophage, Narath réséqua une grande étendue de la paroi antérieure et des parois latérales

(1) Novaro. Un caso d'asportazione partiale délia faringe. délia parte cervicale dell' Œsofago e délia glandula tirioidea, Riforma med. 1891 4 Juin.

(2) Hochenegg. Totale Kehlkopfextirpation und Resection des Œsophagus wegenCarcinoma Laryngis. Œsophagoplastik. Ein neuerSprech apparat. Wiener Idiii. Wochenschi: 1892, n'> 8, p. 123.

(3) Nauatii. Beitràge zur Chirurgie des Œsophagus und des Larynx. Arch. f. klin. Chir. LV. 1897. p. 830.

de l'œsophage ; sur la paroi postérieure, il y avait aussi une perte de suhstanee de 'l*^'" environ. Nauath rétablit d'abord la continuité de la paroi postérieure, en attirant fortement les deux extrémités ; puis il refit une paroi antérieure à l'aide de deux lambeaux cutanés qu'il sutura ensemble et avec les surfaces œsophagiennes, pour recouvrir le tout enfin d'un grand lambeau cutané.

En somme, ces quelques tentatives de reconstitution plastique de l'œsophage montrent qu'on peut remplacer un segment considérable de muqueuse œsophagienne par des lambeaux cutanés, sans troubler l'acte de la déglutition.

L' « œsophagoplastie » reste pourtant une opération très difficile ; aux dangers qui résultent de la situation du champ opératoire, s'ajoutent encore les dangers d'un rétrécissement possible de l'œsophage, de la persistance de fistules, etc. Mais il est permis d'espérer qu'en perfectionnant la technique, on arrivera à faire de très belles œsophagoplasties cervicales.

En est-il de même après une résection portant sur la portion thoracique de l'œsophage ? On n'en voit guère a priori la possibilité. Nous sommes en présence d'un malade porteur d'une fistule gastrique et d'une fistule œsophagienne cervicale, par où s'écoulent tous les produits de la déglutition, puisque l'œsophage est enlevé en tout ou partie. Rétabhr la continuité du tube digestif parait au premier abord impossible.

J'avais tenté chez les chiens à qui j'avais réséqué la totalité de l'œsophage thoracique, de réunir par un tube métallique les deux fistules digestives, la fistule supérieure et la fistule gastrique, en faisant ainsi une sorte d'œsophage artificiel (Spiegel) (1), qui conduirait la salive et les aliments directement de la bouche à l'estomac. Les difficultés de fixer

(1) Spiegel. Ein Icûnstliclier Œsophagus. Berliner klin. Wochenschr. 1902. XXXIX, p. 91-94.

le liibe au conlacl des deux fistules, et, surtout chez le chien, l'impossibilité de la progression des aliments à cause de la position horizontale du tube, m'ont forcé de renoncer à cette idée.

En chirurgie hnmaine, la chose serait beaucoup plus facile et, en présence d'un malade à qui on aurait fait avec succès la résection d'une portion étendue de l'œsophage Ihoracique, on rendrait à ce malade le plus grand service en lui fixant un tube métallique sur le côté du tronc, tube muni à chacune de ses extrémités d'un embout de caoutchouc destiné à entrer dans les fistules. De cette façon, le malade aurait en somme un œsophage artificiel qui lui permeth'ait d'avaler par la bouche une grande partie de la nourriture liquide.

J'avais conçu aussi le projet de tenter une œsophagoplastie étendue en essayant de réunir par un conduit cutané extrathoracique, la fistule cervicale à la fistule gastrique. On eut pu, sur une sonde de caoutchouc, modeler un tube cutané, comme on modèle un canal de l'urèthe, etc., et si la longueur n'ajoute rien à la difficulté, on eut pu se mettre ainsi en possession d'un conduit cutané extrathoracique, dont il eut alors suffi d'aboucher les extrémités avec les deux fistules persistantes. La situation horizontale du chien m'a fait renoncer a priori à une telle tentative, car, ne pouvant mettre dans la paroi de mon tube artificiel, des fibres musculaires adaptées à leur rôle, je ne pouvais compter que sur la pesanteur pour faire progresser les hquides alimentaires, et la position horitontale du chien m'enlevait ce seul facteur.

Quoi qu'il en soit de ces vues théoriques, il est permis d'espérer, grâce à un œsophage artificiel, pallier en partie au moins les troubles causés par l'absence de l'œsophage, ou la perte de son • fonctionnement et améliorer un peu le sort, peu enviable, des malades œsophagectomisés.

Sur les diverticules de l'œsophage thoracique

Nous n'cnlreprendrons pas de faire une étude complète des diverticules de l'œsophage. Rokitanski (1), Zenker et ZiEMMSEN (2), et plus récemment Starck (3), en ont donné des descriptions excellentes.

Ces auteurs distinguent des diverticules par traction, et des diverticules par propulsion. Retenons cette distinction, car elle a son importance, au point de vue de leur traitement. C'est ainsi que les seconds, le plus souvent d'origine congénitale, se développent plutôt sur les parois de l'œsophage cervical que sur celles de l'œsophage thoracique. Nous ne ferons que les signaler. Les diverticules par traction, dus prohablement à diverses inflammations périœsophagiennes (adénopathies, phlegmons, etc.), ayant produit des adhérences rétractiles entre l'œsophage et les organes voisins, se développent surtout sur l'œsophage thoracique. Presque tous siègent très bas (Starck).

Parmi les diverticules de l'œsophage, un certain nombre ne provoquent pas de symptômes graves, et dans son travail, Starck rassemble un grand nombre d'observations de ce genre.

D'autres, au contraire, amènent des troubles graves de la déglutition et de la nutrition générale, pouvant devenir une indication à l'intervention chirurgicale. Telles sont les

(1) Rokitanski. Lehrbiih von palh. Analomie. 1861. T. III.

(2) Zenker et Ziemssen. Handbiich der spec. Pathologie. Leipzig. 1877.

(3) Starck. Die Diverlikel der Speiserôhre. Leipzig. 1900.

observations de Mayh (1), Kurz (2), Mintz (3), Kelling, BiCHOWsKi (4), Dans tous ces cas pourtant, le sondage systématique, rallégcment journalier du diverlicule, et le lavage fréquent par des liquides antisepticpies ou alcalins, amenèrent un grand soulagement. Dans aucun de ces cas, l'indication opératoire ne se posa.

Quelles sont donc les indications opératoires, dans le cas de diverticules de l'œsophage thoracique ?

Le plus souvent, malgré une amélioration passagère procurée par le traitement médical, la situation du malade atteint de diverticule œsophagien, est bien précaire. Elle est parfois si misérable qu'il est hors de doute, en pareil cas, qu'une intervention sanglante soit autorisée. Cependant si on relit les observations de diverticules, décrits d'après les autopsies, on n'est guère tenté d'en faire l'extirpation.

Dans une autopsie d'ENDERLEN (loc. cit.), le diverticule se montrait sous forme d'une volumineuse tumeur, de la taille d'un œuf d'oie, unissant complètement la face postérieure de l'œsophage à la colonne vertébrale à laquelle elle était intimement fusionnée. Dans un cas d'ŒicoNOMmES (5), on trouva un diverticule gros comme une petite pomme, situé à S""" au-dessus du cardia et adhérent intimement aux organes voisins. Walther Zweig (6) rapporte les observations de

(1) Mayr u. Dehler. Beitrag zur Diagnose und Tlierapie der divertilcel der Speiserôlire. Miinch. med. Wochenschr. 1901. LYIII. p. 1435-38.

(2) Kurz. Ueber einen Fall von Divertikelbildung des Œsophagus. Deiilshe med: Wochenschr. 1879, n" 40, p. 515.

(3) Mintz. Ueber grosse sebstàndige Divertikel des unteren Theiles der Speiserôhre. Wien. klin. Wochenschr. 1873. n" 10, p. 176.

(4) BiCHOwsKi. Beitrag zur Canustik des Œsophagusdivertikels. Wirchow's Archiu. Bd. CXLL. p. 115.

(5) Œkonomidès. Ueber chronische BronchiaIdriisenalTectionen und ihre Folgen.Basel. 1882. p. 68.

(6) Walther Zweig. Zur Diagnose der tiefsit-enden Œsophagus divertikel. Deutsche med. Wochcnschrift. 19U1, n° 331.

trois divurticuk's de l'œsophage llioraeiqiie si Lues l'un à 41"'", le second à 38'^'", le troisième à 28^='" en arrière des arcades dentaires et dont l'extirpation eut eu bien peu de chances d'être menée à4)ien. Ces o])servations seraient de nature à taire rejeter toute tentative opératoire du traitement des diverticules de l'œsophage tlioracique. Mais ce ne furent là en somme que des constatations d'autopsie et elles ne nous fixent que sur les cas anciens et très avancés.

La situation et le rapport du diverticule au début nous permettent d'envisager la possibilité d'une cure radicale. L'indication opératoire est tirée de l'affaiblissement progressif du malade, et des symptômes alarmants qu'il présente, difficultés de la déglutition, régurgitation, etc. ; elle résulte aussi des dangers de perforation, perforations qui seraient suivies d'accidents de la plus haute gravité. Les contre-indications tiennent dans fancienneté du diverticule, c'est-à-dire dans ses adhérences avec les organes du voisinage, et dans fétat cachectique du malade, incapable de subir une intervention de quelque gravité.

L'extirpation d'un diverticule de fœsophage est-elle possible ?

La réponse est donnée par la clinique pour les diverticules de la portion cervicale de fœsophage. La Société des sciences médicales de Bruxelles s'est récemment occupée de cette question et, coup sur coup, deux observations de cure radicale de diverticules traités par fextirpation y furent discutées. Depage (1), signalant son observation personnelle, rapporte à ce propos les 15 cas connus de diverticules de fœsophage cervical opérés et guéris. Bergmann (2) est le premier chirurgien qui, en 1870, réussit cette opération ; il

(1) Depage. Diverticule pliaryngo-œsopliagien. Ablation. Guérison. Discussion de la Soc. belçjc f/c Chirurgie. Bruxelles 1903.

(2) BERGMAiNN. Arch. f. kl. Chir. 1890. Bd. 13. p. 1.

fui suivi par Kociieh (1), Buj.roth (2), Kœnig (3), Vox Mandugh (4), Bayer (5), Butlin (6), Mixtkr (7), De Wit- ZEL (8). La conclusion à tirer de ces observations, est que l'extirpation d'un diverticule de l'œsophage au cou est une opération possible et dont les résultats sont très favorables. Dès le 11" jour, dans le cas de Goris (9), qui appuie les conclusions de Depage, la guérison était complète et il ne s'écoulait pas une parcelle alimentaire par la plaie.

L'extirpation des diverticules de l'œsophage est donc une opération excellente en elle-même. Elle a été sanctionnée par la clinique pour l'œsophage cervical. Pour ce qui est de l'œsophage thoracique, je suis convaincu, qu'au même titre que les corps étrangers, les rétrécissements et le cancer, les diverticules de l'œsophage sont justiciables de Tintervention chirurgicale, c'est-à-dire de l'extirpation.

On abordera l'œsophage par la voie médiastine et, l'œsophage reconnu et isolé, on tentera d'extirper la poche comme on extirperait une tumeur pédiculée de la paroi œsophagienne. L'extirpation sera ou non suivie de suture, mais dans tous les cas, on placera une sonde à demeure ou on fera la gastrostomie temporaire.

(1) K:ocher. Correspond. l'ur scliweizer Aerzte. 189-2. n ' 8.

(2) BiLLROTH. Wiener klin. Woch. 1893. n" 24-26.

(3) Kœnig. Berlin klin. Wochenschr. 1894, n • 42.

(4) Von Manduch. Corr fiir schiv. Aerzte. 1894, n ' 24.

(5) Bayer. Prager med. Wochenschr. 1894, n" 4.

(6) Butlin. On Ihc removal ol' a «pressure ponch» ol the œsophagus. Roij. med. a surg. Sociélij of London. I.XXYI.

(7) MiXTER. On a case ol" removal ot' a pressure ponch of the œsophagus. Bril. med. Jonrn. 1898, n" 1931, p. 8. Med. News. 1894.

(8) DE WiTZEL rapp. par Hollmann. Uebcr der Sackdivertikel des Œsophagus und seine chirurgische Radicalbehandlung mit voi^us geschikte gastrostomose. 1). monals. Vochenschr. 1899, n" 31, p. o09.

(9) GoRis. Diverticule pharyngo-œsophagien. Ablation. Annales de la Soc, belge de Chirurgie de Bruxelles. 1900. VII. 229.