MODES D'EXPLORATION DE L'ŒSOPHAGE THORACIQUE ET ABDOMINAL

Je ne veux i)oinl comparer ici la valeur des différentes méthodes employées jusqu'à ce jour dans le but d'explorer le conduit œsophagien. Chacune d'elles a donné dans certains cas, les renseignements les plus précieux ; chacune d'elles aussi e: t sujette à l'erreur. C'est de leur association, ou du choix raisonné de l'une d'entre elles dans chaque cas particulier, que dépendra souvent L diagnostic d'une affection de l'œsophage. Nous les passerons simplement en revue, pour montrer, avant de décrire des moyens de traitement, à l'aide de quels procédés nous aurons établi les indications de ces traitements.

Les deux modes d'exploration de l'œsophage dont l'invention a devancé toutes les autres, sont le toucher digital et le cathétérisme. Il est évident qu'il n'est pas question de toucher digital direct dans l'exploration de la portion thoracique de l'œsophage. Il en est autrement du toucher digital, que j'appellerai indirect, pratiqué après une opération préliminaire et que nous étudierons bientôt. Le chirurgien n'avait donc

aiilrcfois ù sa disposition (iiic le cathétérisme, pour explorer le conduit œsophagien dans sa portion Ihoracique.

1" Cathétérisme de l'œsophage

Le cathétérisme œsophagien est une opéialion des plus simples; aussi l'intérêt que peut olïVir son étude réside bien moins dans sa technique que dans l'étude des cas pathologiques qui peuvent bénéficier de son emploi. Ses résultats ne peuvent être envisagés en général, mais seulement pour chaque cas en particulier; ses dangers ne résultent que de la gravité des affections, pour le diagnostic desquelles on l'emploie. Pour ces raisons, une étude d'ensemble du cathétérisme œsophagien nous paraît impossible. Nous devons cependant, en résumant l'excellente thèse de Mouton (1), en poser les principales indications.

Les conditions dans lesquelles est pratiqué le cathétérisme explorateur diffèrent beaucoup (Mouton (loc. cit.). Quelquefois, la marche des phénomènes pathologiques et surtout les commémora tifs montrent immédiatement le siège œsophagien des lésions, et le cathétérisme n'est pratiqué que pour en faire la preuve ou préciser leur nature et leur étendue ; quelquefois aussi tout renseignement fait défaut et c'est sur nn seul symptôme, le plus souvent la dysphagie, qu'on est amené à diagnostiquer une lésion de l'œsophage, dont on prétend s'assurer par l'exploration à la sonde. Or, il n'existe pas de signe suhjectir pathognomonique d'une lésion de l'œsophage. On croyait jadis que le hoquet constituait un signe indubitable, (Monduîre (2). Nous savons aujourd'hui qu'il n'en est rien. Un autre signe a été donné comme également constant, c'est le bruit de glouglou perçu par le

(1) Mouton. Du calibre de l'œsophage et <hi ealhétérisme œsophagien. Thèse de Paris, 1874, 447.

(2) MoNDiÈRE. Archives générales de médecine, l. XX1\. p. àJb.

malade lui-même lors de l'iiigestion des liquides. Ce signe est aujourd'hui à peu près oublié et nous pouvons dire encore avec Mouton qu'il n'existe aucun symptôme subjectif permettant de dire si les troubles de la déglutition, si la dysphagie que présente un malade sont sous la dépendance d'une lésion intrinsèque de l'œsophage ou d'une lésion de voisinage.

De cette proposition en découle une autre, qui se change en précepte impérieux si l'un songe aux dangers du cathétérisme dans les compressions extrinsèques de l'œsophage, (anévrysmes de l'aorte, de la sous-clavière) : c'est qu'on ne doit jamais recourir àcette exploration avant d'avoir soigneusement examiné les régions cervicale et thoracique du malade, palpé et ausculté sa poitrine, éliminé en somme toute affection des organes voisins.

Le siège œsophagien de l'affection étant bien établi, soit d'emblée par les commémoratifs, soit après un examen attentif de la poitrine, on peut chercher à obtenir des renseignements plus complets en pratiquant le cathétérisme œsoi)hagien. Les deux circonstances dans lesquelles il est appelé à rendre les plus précieux services, sont : les cas de corps étrangers de l'œsophage, et les cas de rétrécissements.

1" On sait depuis longtemps qu'un corps étranger logé dans l'œsophage peut y séjourner pendant très longtemps sans trahir sa présence par aucune gêne, par aucune douleur; on sait également que les accidents, parfois très graves, que produisent les corps étrangers ne portent pas toujours spécialement sur l'œsophage lui-même, mais sur les organes voisins, de sorte que l'attention du médecin, attirée sur des accidents secondaires, ne soupçonne pas l'accident primitif.

L'indication du cathétérisme se déduit de ces données : toutes les fois qu'un commémoratif net permettra dépenser qu'on se trouve en présence d'un corps étranger de l'œsophage, même sans symptômes actuellement inquiétants, on

devra s'en assurer en pratiqiinnl le culhélérisme du conduit. D'autre part, toutes les fois qu'on observera certains symptômes d'une afïection thoracique ou cervicale, insolites dans leur apparition et dans leur marche, ne répondant à aucune atTeclion de ces régions révélée par l'examen méthodique des organes, on devra songer à la présence d'un corps étranger dans l'œsophage, et la vérifier par le cathétérisme. Je sais bien qu'aujourd'hui, des moyens d'investigation plus sûrs peut-être, et moins dangereux, sont à la disposition du médecin. Les rayons de Rœntgen savent fouiller les coins les plus reculés de l'économie pour y décéler un corps étranger. Mais on peut n'avoir pas sous la main l'installation nécessaire à la radiographie et tous les corps étrangers ne sont pas opaques aux rayons X.

C'est dans ces cas que le cathétérisme nous donnera d'utiles renseignements. Ne nous attendons pas cependant à rencontrer un obstacle infranchissable du fait de la présence d'un corps étranger. II n'en sera rien généralement. Mais le cathétérisme à la tige d'argent munie d'une olive d'ivoire nous donnera le plus souvent la sensation d'un corps dur, et nous indiquera du même coup la profondeur à laquelle il se trouve. S'il est déjà enfoncé dans les parois, la sonde munie d'une petite éponge pourra nous revenir légèrement souillée de sang ou de pus sur l'un de ses côtés, indiquant ainsi la présence et la situation de l'ulcération

œsophagienne.

2° Les rétrécissements ne donnent jamais lieu à ces symptômes singuliers, inattendus, que l'on observe dans certains cas de corps étrangers ; ils provoquent en général une gène fonctionnelle qui fait immédiatement soupçonner l'œsophage. Aussi le cathétérisme n'est-il jamais omis dans ces cas, pour préciser le siège et les dimensions du rétrécissement. Et, ce n'est pas inutile, car les malades rapportent le plus souvent le sentiment de gêne et de douleur qu'ils éprouvent

au niveau du pharynx, et cet effet sympatliiquc, dit Mondière (ioc. cit.), serait cause de nombre d'erreurs de diagnostic. Le catliétérisme lèvera une partie des doutes. Il donnera la situation du rétrécissement dans l'œsophage, situation qu'on pourra lire sur la tige d'argent graduée. Il donnera la hauteur et les dimensions du rétrécissement, d'après le calibre de l'olive ou de la sonde, et d'après les sensations qu'elle fournit pendant la traversée du rétrécissement. Les instruments compliqués de Ducamp(I), et de Sainte-Marie (2) pour évaluer le calibre du rétrécissement et sa longueur me paraissait d'inutiles complications.

Le catliétérisme patient pourra encore faire distinguer le rétrécissement spasmodique du rétrécissement organique, et faire la part de ces deux éléments dans le diagnostic de tout rétrécissement. Mais les indications qu'il donne sur la nature du rétrécissement se réduisent à cela : « On peut sans doute, avec la sonde exploratrice, reconnaître le siège et l'étude des rétrécissements, mais leur nature reste douteuse. » (Malgaigne (3).

Les indications du cathétérisme explorateur étant posées, et ses résultats connus, il importerait d'en décrire la technique et le manuel opératoire. C'est chose trop anciennement connue pour que nous y revenions.

L'accident le plus fréquent du cathétérisme explorateur est l'introduction de la sonde dans les voies aériennes. On sait que le renversement complet de la tête en arrière prédispose beaucoup à cet accident (Chassaignac (4) et que la demi-extension le rend au contraire presque impossible (Mouton (toc. cil.). La technique du cathétérisme étant aujour-

(1) DucAMP. Rétention d'urine, p. 186 (d'après Mouton).

(2) Sainte-Marie. Des diiTérents modes d'exploration de l'œsonhafie //it'se rfe Pam, 1875, no 123, p. 21.

(3) Malgaigne. Médecine opéraloire, Catliétérisme de l'œsophage.

(4) Chassaignac. Trailé clinique et pratique des opérations chiruraicules, p. 624. ^ ^

criiiii bien réglée, c'est là eu somme un accident rai-e et nous sommes loin du temps où Desault (1) écrivait de lui : « Cette déviation est IVéquente ; il est même rare qu'on parvienne la première Ibis dans l'œsophage «.

Un certain nombre d'autres accidents peuvent tenir aux conditions dans lesquelles on pratique le cathétérisme : perforation de l'œsophage, fausse-route, abcès du médiastin. Il n'est même pas besoin pour produire ce dernier de perforer la paroi œsophagienne ; une ulcération de la muqueuse par la sonde peut être le point de départ d'un phlegmon du médiastin de la plus haute gravité. En réalité, ce sont-làdes accidents qui ne doivent pas être imputés à l'opération, mais aux lésions de la paroi œsophagienne. Aussi, pour résumer, nous dirons que le cathétérisme est un moyen d'exploration de l'œsophage thoracique, sans danger par lui-même, facile à pratiquer, et pouvant nous donner de précieux renseignements, surtout dans les cas de corps étrangers ou de rétrécissement de l'œsophage.

2" Auscultation de l'œsophage

On pratiquait depuis longtemps le cathétérisme de l'œsophage, quand on eut l'idée, à la fois en France et en Allemagne, de mettre à contribution le sens de l'ouïe, jusque la néolicïé, pour l'exploration de ce conduit. C'est ainsi que naquit l'auscultation de l'œsophage, en France avec DuPLAY (2), à l'étranger avec Hamburger (3) ; Duplay prona l'auscultation indirecte. Hamburger l'auscultation directe.

L'auscultation indirecte de Duplay, bien décrite par Sainte- Marie (toc. cit,), n'est guère applicable qu'à la recherche des

(1) Desault. Journal de Chirurgie, p. 11.

(2) Duplay. Sociélé de Chirurgie, séance du 7 Octobre 1874.

(3) IIAMHUUGEU. Klinik .1er Gisophaguskrankhciten. Mcdiz.n. .Tahr. 1869. lîd XVIII, 1870, lîd XIX et XX.

corps étrangers, et encore à la recherche des corps étrangers de consistance sohde. Elle se pratique à l'aide d'un instrument construit par Coilin, et qui se compose d'une olive en argent, vissée à une tige métallique très llexihle. A cette tige est ajouté un tamhour à i-enforcement en cuivre, lequel transmet les sons à l'oreille par l'intermédiaire d'un tube de caoutchouc, muni d'un embout d'ivoire. Le chirurgien pousse la sonde dans l'œsophage, introduit l'embout d'ivoire dans son oreille, et dès que, au cours de son exploration, l'olive d'argent vient à heurter un corps étranger, le son est aussitôt transmis à l'oreille. La tige d'argent graduée renseigne en même temps sur la position exacte du corps étranger.

Sans nier la valeur de cette méthode, a laquelle Trélat (1) se plut à rendre hommage à la Société de Chirurgie de Paris, je crois qu'elle a bien peu d'indications. Pour peu qu'on ait l'habitude du cathétérisme œsophagien, je suis convaincu que la sensation perçue par la main qui conduit dans l'œsophage une olive d'ivoire, nous renseignera aussi exactement que la sensation auditive, même renforcée par le tambour de Collin. Et si l'olive du cathéter ne rencontre pas le corps étranger, l'olive d'argent de Duplay n'a guère plus de chances de le rencontrer.

Si l'auscultation directe préconisée par Hamburger, étudiée par MoRELL Mackenzie (2), Sainte-Marie, Baréty (3), est moins précise que l'auscultation indirecte, elle a un plus grand nombre d'indications : œsophagisme, rétrécissement,

dilatation, ulcérations œsophagiennes, etc Pour ausculter

l'œsophage, on se met à la gauche du malade, on place le stétoscope immédiatement à gauche du rachis, depuis la première jusqu'à la huitième vertèbre dorsale, et on fait

(1) Trélat. Société de Chirurgie, 7 Octobre 1874.

(2) Morell-Mackenzie. The Lancel, 30 Mai 1874.

(3) Baréty. De l'auscultation des bruits œsophagiens pendant la dédéglutition. Revue de Médecine, 1884, t. IV, p. 652.

avaler nu malade une gorgée de liquide. Le l)ruit physiologique produit i)ar la dégluliliondu liquide i)eut être modifié dans sa durée, dans son intensité, dans sa tonalité et ces modifications sont en rapport avec des modifications déterminées de la contractilité du muscle œsophagien, de sa tonicité, du calibre du conduit.

Malheureusement les éloges excessife que Hamburger a prodigué à l'auscultation de l'œsophage n'ont pas fait soi-tir cette méthode de la théorie, et sans nier les services qu'elle peut rendre dans certains cas, il faut reconnaître que c'est là une méthode d'exploration dont on n'usera qu'en présence de la faillite de toutes les autres.

3" De l'Œsophagoscopie

L'œsophagoscopie est une méthode d'exploration qui prend de jour en jour plus de places dans la chirurgie de l'œsophage et les merveilleux résultats qu'elle a déjà donnés nous font un devoir de nous y arrêter un instant. Nous verrons successivement son histoire, sa technique, ses indications et contre-indications, ses résultats.

Historique. — Le premier auteur qui songea à la possibilité de l'examen endoscopique de l'œsophage parait êtreBozziM( 1 ) qui se bornait à vouloir examiner la partie supérieure de l'organe. Ses recherches restèrent lettre morte jusqu'au jour où l'invention du larynscope par Manuel Gr cia en 18o6, montra la possibilité d'explorer à la lumière indirecte certaines cavités de l'économie.

Dès 1860, VoLTOLiNi (2) songea à adapter le laryngoscope à l'exploration de l'œsophage et construisit dans ce but une pince à longues branches destinées à écarter ses i)arois.

(1) BozziNi. Der Lichtleiler, Weimar, 1807.

(2) VoLTOLiNi. Deutsche Klinil^. 1860, p. 393.

La même année Semeleder et Stœhck (1) tenlèrenl eux aussi d'adopter l'endoscopie du larynx à l'examen de l'œsophage. De grandes difficultés les attendaient à l'entrée de ce conduit. C'est en vain qu'ils construisirent une sorte de cuillère double destinée à ouvrir l'entrée du tube œsophagien ; le constricteur inférieur du pharynx et les muscles œsophagiens appliquaient toujours les parois l'une sur l'autre ; placer les cuillères dans le sens frontal eut peut-être résolu le problème ; wSemeleder et Sïœrck ne le tentèrent pas, persuadés que dans cette position, elles seraient complètement cachées par la masse de la langue.

Environ quatre années plus tard Waldenburg (2) porta dans l'œsophage une sonde rigide qui devait permettre de voir la muqueuse à l'aide d'un miroir.

Après que, en 1869, la sonde trachéale de Durham (3) fut connue, Stœrck fit construire un instrument analogue à l'aide duquel il se proposait de voir grâce à un miroir, non seulement la paiiie supérieure mais même les parties profondes de la muqueuse œsophagienne. L'idée de Stœrck ne tarda pas à être reprise par Morell- Mackenzie (4) qui se servit d'un instrument métallique, dans le squelette duquel il plaçait un petit spéculum. Il put employer son instrument avec succès 37 fois sur 50 essais, mais il ne dit pas avec quels résultats. (Gottstein).

Jusqu'à présent, toutes les tentatives d'œsophagoscopie j-estaient bien théoriques. 11 faut arriver à Mickulicz (1880)

H) Semeleder et Stœrck. Cité d'après Stœrck. Die Untersuchuno- ^^oP^^^^^us mit deni Ivelilkoplspiegel. Wiener Med. Wochenschr, lool, n" 8.

(2) Waldenburg. Berl. Klin. Wochenschrift, 1870, n° 48.

(3) Durham. The Praclitioner, 1869.

(4) Morell-Mackenzie. Die Kranlchieiten des Œsopiiagus, der Nase

i« T "'"^ ^^"^ Œphagoscopc. Med. Times and Gazelle.

1881, 16 Juillet.

pour trouver les premières recherches vraimeul pralicpies. (Gottstein) (1).

D'après Ku.MAN (2) au contrah-e, l'honneur d'avoir le premier trouvé la solution du pi'ohlènie, revient à Kussmaci, de Fribourg en Brisgau. Malheureusement Kussmaui. qui, en 1867-68 avait entretenu la Société des Naturalistes de Fribourg de sa méthode, ne j)ublia pas ses recherches, et il fallut l'intervention privée de ses élèves pour les faire connaître. C'est de cette façon que l'écho en arriva à Paris, d'où Labarraque mentionnait en 1871 que Kussmaul avait pénétré avec l'endoscope jusque dans l'œsophage et l'estomac. C'est à l'aide de l'endoscope de Désormaux que Kussmaul lit à Fribourg la première œsophagoscopie suivie de succès. La question de l'éclairage de l'œsophage par un instrument rectiligne fut encore résolue par lui à la suite d'expériences sur un avaleur de sabres. A ce moment, J. Lelter à Vienne construisait un œsophagoscope coudé cà mécanisme compliqué et ce n'est qu'après un voyage auprès de Kussmaul que Leiter rapporta à Mickulicz l'idée de l'œsophagoscopie rectiligne. Alors parurent en 1880 les fameux travaux de cet auteur qui vulgarisa l'œsophagoscopie. Son instrument se composait d'une simple sonde rectiligne, analogue à un uréthroscope, mais un peu plus grosse, et qu'on introduisait dans l'œsophage à l'aide d'un mandrin ; la sonde en place, on retirait le mandrin qu'on remplaçait par l'appareil d'éclairage. A l'aide de cet instrument, Mickulicz put, dans nombre de cas faire le diagnostic de maladies de l'œsophage à leur début. De ce moment, les sources de lumière furent modifiées, l'anesthésie locale à la cocaïne remplaça l'anesthé-

fl) Gottstein. Loc. cit. Bel VI, h. 4, p. 562.

(2) KiLLiAN. Zur Geschiclite der Œsophago- und Gaslroscoi)ic. Deutsche Zeitschr fur dur., 1901. B<i 28, p. 499-512.

Ci) Labarraque. Des applicalionn de rendoscopc. Bull. yen. de Ihérupeullquc, V. 24, 1871, p. 212.

sic générale à la morpliine, etc., mais rœsophagoscoj)ic était définitivement créée.

Technique. — L'œsophagoscope se compose essentiellement d'nn tube métallique droit, coiij)é obliquement ou non à son extrémité. A l'extrémité siqjérieure du tube se trouve un anneau en gomme, percé d'une échancrure en baïonnette, où s'engage la vis du mandrin. Le mandrin lui-même est une pièce métallique très mince, portant à son extrémité une tige en caoutchouc qui, taillée en biseau, s'adapte à l'extrémité du tube. Le diamètre intérieur du tube varie de 10 à 14 millimètres; sa longueur de 26 à 46 centimètres. La surface extérieure porte une échelle graduée, où on peut lire à chaque instant la situation de l'extrémité inférieure du tube dans l'œsophage. La surface interne est recouverte d'une couche de vernis noir, destinée à empêcher les réflexions lumineuses.

L'appareil d'éclairage employé par Mickulicz est le Panélectroscope de Kasper; la source de lumière utilisée est un accumulateur de 24 volts.

Enfin le reste du matériel comprend : des tiges porteéponge, des pinces, des sondes, etc

En ce qui concerne la préparation du malade, il est important de ne pratiquer l'œsophagoscopie que sur un individu à jeùn, de préférence dans la matinée. S'il s'agit d'une intervention d'urgence comme dans le cas de corps étranger, il est prudent de vider, si possible, l'estomac du malade. On réduit ainsi au minimum les vomissements et les mouvements qui en résultent. C'est en elfet là ce qui a longtemps arrêté les recherches. « A peine, dit Mickuijcz (1), l'instrument est-il en place depuis une minute ou une demiminute, que surviennent des mouvements de déglutition et

(1) Mickulicz. Ueber Gastroscopie und Œsophagoscopie mil Démonstration am Lebendcn. Verhundlimyen der deulschen Gesellsch. fïir Chirurgie, XI Kongress 1882. I.

de vomissemeiU; rinslriinicnl cl le malade ne cessent de bouger. Il laut retirer rinstrument ».

Pour évitei- ces mouvements, Mickulicz se servit de la morphine comme anesthésique général. 11 put de cette Façon mener à bien l'œsophagoscopie, mais le danger des injections de morphine à doses fortes lui lit renoncer à ce moyen. C'est alors que Gottstein (1) apporta à la clinique de Breslau l'expérience qu'il avait acquise à Vienne auprès de Stœrck en laryngologie et l'anesthésie à la cocaïne fut appliquée à l'entrée de l'œsophage. Sous le contrôle du laryngoscope, on porte ainsi des tampons imbibés de cocaïne sur le voile du palais, les piliers, l'épiglotte, le sinus pyriforme, les aryténoïdes, enfin l'entrée de rœsoi)hage. Au bout de 3 à 4 minutes, on peut placer l'œsophagoscope.

Lapositionà donneraumaladeavariéavec les auteurs. Pour MiCKULicz, celle qui paraît de beaucoup la meilleure, est le décubitus latéral sur le côté droit, la tète fortement renversée en arrière, le visage regardant légèrement en bas. Le decubitus dorsal que préconisent Von Hacker, Rosenheim, paraît moins favorable à cause des mouvements de déglutition et des spasmes laryngés que provoque la salive tentlant à couler dans l'œsophage ou dans les voies respiratoires. La position deMiCKULicz permet l'écoulement au dehors de la salive.

Le patient est couché dans cette position. On lui recommande de respirer tranquillement, et, comme il ne doit pas essayer de parler, de faire un geste de la main gauche, s'il éprouve des sensations douloureuses. On enduit le tube, muni du mandrin, de vaseline ou de beurre et on l'introduit dans la gorge ensuivant la paroi postérieure du pharynx. Le premier et le seul obstacle physiologique que l'on rencontre est précisément à l'entrée de l'œsophage, obstacle

(1) Gottstein. ïecknik und Klinik loc. cil, p. 575.

mécanique dû à la présence du cartilage cricoïde en avant et de la colonne vertébrale en arrière, obstacle physiologique dù au spasme du constricteur inférieur. Le spasme vaincu par une pression légère et continue, l'instrument descend avec la plus grande facilité jusqu'au cardia, si la position du malade est bonne et bonne aussi la direction de la sonde.

On n'a plus qu'à retirer le mandrin, qu'on remplace par l'appareil d'éclairage et, en retirant méthodiquement le tube, on peut explorer toute la longueur de l'œsophage thoracique et abdominal.

Indications. — 1" Corps étrangers. — C'est dans la recherche des corps étrangers que l'œsophagoscopie trouve sa plus belle indication. L'honneur d'avoir le premier reconnu avec l'œsophagoscope un corps étanger de l'œsophage thoracique revient à Mickulicz (loc. cit.). Depuis, Von Hacker (1), Stœrck (2), Hexle, Kirstein (3), Rosenheim (4), etc., ont souvent avec succès fait usage de l'œsophagoscope dans des cas semblables.

En présence d'un corps étranger de l'œsophage thoracique, nous avons à notre disposition, en dehors des symptômes subjectifs, trois méthodes objectives de diagnostic : le cathétérisme, dont nous avons vu les indications et les résultats, l'exploration aux rayons X, que nous étudierons bientôt, enfin l'œsophagoscopie. Les deux premières méthodes étant les moins offensives, c'est par elles qu'il faut commencer les recherches. Nous avons vu combien souvent le cathétérisme

(1) \0N' Hacker. Ueber die Entfernung von Frenuikôrpern ans (1er Speiserôhre mitlels Œsophagoscopie. Beitràqe ziir Klin. Chiriiraie XXIX, 1900, p. 128-167. '

(2) Stœkck. Wieii. I<lin. Woclienschrifl, 1896, ir 28.

(3) KiRSTKix. Berl. Klin. W(>cIii-im-I}r, 1898, n" 27.

(4) HosiîNHRiM. Berliner Idin. Wochcnschr, 1895, ii" 12. DeiiLscltc lucd. Wocliensclir. 1895, n" 45-50. Allgem. Med. Cenlralzeil, 1895, ir 98. Dculaclw. Mcd. Wochenschr, 1896, n° 43.

peut laisser inaperçu un eor{)s élran<j[er même volumineux; nous verrons de même qu'il y a nombre de cori)s étrangers ([ui échappent, de par leur nature et leur position, à la radiographie ; les observations de Km^stkin, de Hknlk (1) en font foi. (?est dans ces cas que l'œsophagoscopie rendra les plus grands services, et nous sommes tout disposé* à admettre la règle de Gottstkin, à savoir que, dans tous les vas de corps étrangers de l'œsophage, si les premières recherches par les sondes restent sans résultat, si au i)esoin la radiographie ne nous a pas renseigné, il faut immédiatement recourir à l'œsophagoscopie.

C'est de cettte façon que Von Hacker a reconnu 11 corps étrangers, dont 3 dentiers Stœrck (Ebstein) » 3 » 1 »

KlRSTElN » 1 » 1 »