V. MiCKULICZ

ROSENHEIM » 2 y) 1 »

5" Inflammations, ulcérations. — L'œsophagoscopie trouve peu d'indications dans les inflammations de l'œsophage. Bien plus, elle est nettement contre-indiquée, cà cause de ses dangers, dans les processus aigus (Von Hacker, Rosenheim).

Il n'y a qu'une exception à cette règle, c'est le cas d'œsophagite aiguë, consécutive à la présence d'un corps étranger implanté dans la muqueuse. L'œsophagoscope peut en effet, dans ces cas, reconnaître les parties enflammées, l'étendue des lésions de la muqueuse, et faire toucher du doigt leur cause. (3 cas de Von Hacker (2), 1 cas de Ebstein (3), 2 cas de Gottstein (loc.cit.). Dans deux cas d'œsophagite aiguë, qu'il croyait dus à la présence de corps étrangers, Tedoroff (4)

(1) Henle. In Gottstein, loc. cit., p. 72.

(2) Von Hacker. Wiener Klinische Wochenschrill, 180^, n" 49, ]). 021.

(3) Ebstein. Wiener Klinische Wochensclirifl. 1894, \). 81.

(4) FÉDOROFF. Contribution à l'étude et au traitement des maladies de l'œsophage. Le Médecin russe, 1902, n" 6, (en russe).

Iji-aliqua l'œsophagoecopic cl piil non sculcMnent s'assurer de ral)sence de corps étranger, mais aussi porter directement sur les lésions une médication efficace. Von Hacker (1) va jusqu'à émettre l'espoir que l'œsophagite phlegmoneuse, l'œsophagoscope permettrait de reconnaître l'abcès, de le fonctionner et de le vider par les voies naturelles. L'œsophagite chronique, dit Gottstein (loc. cit.) peut êtrediagnostiquée à l'aide de l'œsophagoscope. Les symptômes cliniques de cette alTection sont exactement ceux d'un rétrécissement de l'œsophage, (Von Hacker, Rosenheim,Fedoroff), sauf que le catéthérisme est possible. L'œsophagoscope seul permet dans ces cas d'écarter avec certitude toute crainte de carcinome.

Les ulcérations de la muqueuse œsophagienne sont très variées et très nombreuses. Ce sont d'abord les lésions inflammatoires, dont Gottstein rapporte deux cas, l'un de MiCKULicz, l'autre de Rosenheim où l'œsophagoscopie permit de faire le diagnostic exact, alors que les malades avaient été envoyés à la clinique pour carcinome. Des fissnres ont été observées dans la muqueuse œsophagienne par Von MiCKULicz et VoN Hacker (2), fissures analogues aux fissures anales, se traduisant par des signes de néoplasmes du cardia, mais sans crampes douloureuses. L'œsophagoscope sauva dans ces deux cas les malades de la gastrostomie, que les symptômes cliniques semblaient indiquer.

Des nlcéralions syphilitiques de l'œsophage ont été reconnues à l'œsophagoscope par divers observateurs et des rétrécissements de cette nature ont pu être diagnostiqués par l'examen œsophagoscopique d'ulcérations syphilitiques voisines (Gottstein). Dans un cas cVactinomycose de l'œso-

H) Von IIackrh. Wien. Klin. M^'oclwnsclir, 1889, p. 4()9.

(2) Von Hackek. Haudlniclï der Chirurgie, von Bergmaim, u. Bruns, V. Midailicz, 1900. Ud 3, p. 125.

pliage, GoTTSTiîiN (1), fit sous le contrôle de l'œsophagoscope, une légère excision destinée à l'examen microscopique, lequel démontra la nature actinomycosique de l'ulcération,

3" Troubles de la molililé de [œsophacje. Sjmsmes, Alonie. — Dans les cas d'œsophagisme, le diagnostic est souvent très difficile à établir; les symptômes classiques du spasme peuvent manquer; la dyspliagie s'établit lentement, petit à petit, pour les solides, puis pour les liquides ; le spasme reste constant dans son siège; le cathétérisme ne permet pasde passer, ou si on passe, on a l'impression qu'on traverse un conduit rétréci, inégal. Comment dire dans de tels cas qu'il ne s'agit pas de sténoves organiques ? L'examen de l'œsopbagoscope a permis à Gottstein (loc. cit., p. lOl), à Mickulicz (2), à RosENHEiM (3) de faire ce diagnostic.

L'œsophagisme n'est pas la seule manifestation des troubles musculaires et nerveux de l'œsophage; sous le nom de « cardiospasmes » Strumpell (4), puis Mickulicz (5) ont décrit un état spécial de cardia, dù à la contracture de la musculature sophagienne, pouvant amener consécutivement une dilatation rétrograde de l'œsophage. Gottstein décrit le spasme aigu du cardia, dont il donne deux observations de RosENHEiM et deux observations personnelles, et le spasme chronique, plus connu, dont il donne trois observations intéressantes.

Dans le spasme aigu, l'œsophagoscope poussé Jusqu'au seuil du cardia, permet de reconnaître l'orifice gastrique de l'œsophage, fermé, mais sans aucun changement dans l'as-

(1) Gottstein. loc. cit., p. 95, obs. 10.

(2) Mickulicz. In diss. IIkndelsohn'. Ueber spaslischc Œsophugi slricturen. Breslau, 1896.

(3) ROSENHEIM. Deutsche Meci. Wochenschr, 1899, p. 55.

(4) Strumpell. Deutsche Zeitschrift fur Idin. Med. Hd 29.

(5) Mickulicz. 11 Chir. Kongr. 1. 2 Sitzg, p. 37.

pect de la muqueuse. C'est encore l'œsopluigoscope qui a permis à Schwœrer (6) de diagnostiquer sûrement le sj)asme chronique du cardia. Le cathétérisme peui le diilerencier de l'atonie de l'œsophage; mais il est impuissant aussi hien que l'exploration radiographique, à distinguer la dilatation qui est consécutive au spasme du cardia d'avec un diverticule œsophagien. L'œsophagoscope seul permet ce diagnostic ; il permet naturellement aussi d'éliminer cancer ou cicatrice comme cause de la dilatation. Ajoutons que dans les cas de spasme secondaire à une lésion organique, les difficultés sont douhlées et qi:e, même l'œsophagoscopie peut nous laisser hésitants et perplexes (observation 19 de Gottstein).

Contrairement au spasme œsophagien, l'atonie de cet organe donne des symptômes suffisamment nets pour que l'œsophagoscope ne soit pas souvent nécessaire au diagnostic. Aussi bien dans la période d'insuffisance, que dans la période d'atonie, les signes sont généralement assez nets pour lever tous les doutes.

Rétrécissements de l'œsophage. — Les premiers examens œsophagoscopiques de rétrécissements cicatriciels de l'œsophage ont été pratiqués par MiCKULicz en 1881 (Gottstein). Von Hacker consigne ses premiers résultats dans son travail de 1889 sur les rétrécissements de l'œsophage consécutifs aux brûlures.

Dans les rétrécissements récents, on voit des traînées ou des flocons de bourgeons gi^anuleux, saignant fiicilement et les parties voisines injectées, avec des traînées rouges périphériques.

Dans les rétrécissements anciens, dit Von Hacker, on voit des brides, des traînées cicatricielles, s'élevanl droit sur la muqueuse rosée de l'œsophage. Plus on s'approche de Lench^oiU^éci. plus la muqueuse devient du tissu de cica- (H; ScHw^n. Miinscli. Mcd. Woclienschr, 1899, f), p IGO.

trice. L'orilice est plus ou nioius élroil, plus ou moins excenlricpic, plus ou moins immobile, suivant la profondeur de la brûlure el son étendue.

Le rétrécissement cancéreux de l'œsophage est considéré comme la maladie la plus fréquente de cet organe. Or, il n'avait, jusqu'à ce jour, été étudié qu'aux autojjsies. Il est clair que tant qu'on n'étudia le cancer de l'œsophage que sur des sujets qui en avaient été victimes, on ne vit que des stades tort avancés, et les débuts du cancer restèrent toujours peu connus. Cette lacune éclate dans tous les traités d'anatomie pathologique. Il était échu à l'œsophagoscopie de la combler. Elle devait faire plus. Diagnostiquant le cancer de l'œsophage à son début, alors qu'il était encore bien limité à un très petit segment de la paroi œsophagienne, elle permit de concevoir l'espérance d'opérations radicales.

Les nombreux examens œsophagoscopiques de Gott- STEiN lui ont permis de décrire un certain nombre déformes ou de stades du cancer de l'œsophage :

1) Infiltration segmentaire de la paroi.— L'une des parois présente un petit segment épaissi, blanchâtre, quelquefois rouge, avec des vaisseaux injectés ;

2) Carcinome annulaire. — C'est ce que l'on voit le plus souvent à l'examen œsophagoscopique. L'anneau carcinomateux est plus ou moins étendu; ce qu'il reste de la lumière du conduit a les formes les plus variées, croissant, demi-lune, simple fente ou simple point. 11 est rare que dans ces cas il n'y ait pas déjà quelque ulcération de la muquense, petites ulcérations isolées au gros ulcère néoplasiquc. De plus, au-dessus de l'anneau carcinomateux se trouve une dilatation plus ou moins ])rononcée ;

3) Infiltration carcinomateuse de l'œsoi)hage en forme d'entonnoir ;

4) Végétations sanguinolentes en chou-fieur. - Ici plus

de muqueuse en général ; la base des végétations est une large ulcération saignante;

5) Végétations papillomenteuses de l'œsophage. — Il suffit de jeter un coup d'œil sur les planches de Gottstein pour être convaincu de la netteté de ces images œsophagoscopiques. Que si le diagnostic reste encore douteux à l'image endoscopique, il est relativement facile de prélever un fragment de la tumeur pour le soumettre à l'examen histologique qui lèvera tous les doutes.

4° Restent les diverticules de l'œsophage. — On ne connaissait en 1901 que 5 cas de diverticules de l'œsophage diagnostiqués par l'œsophagoscope : un de Von Hacker, un de RosENHEiM et 3 de Killian (1). Dans ces cas, l'œsophagoscope ne peut être poussé jusque dans l'estomac. Il arrive dans une poche muqueuse, dont les parois lui offrent partout de la résistance, et dans laquelle on n'aperçoit nulle part d'ouverture. Que le malade ait une régurgitation, on peut un instant apercevoir l'orifice inférieur de l'œsophage. Mais il est très difficile un moment après de s'y engager. Ces signes permettent le diagnostic de diverticules de l'œsophage (Von Hacker, Gottstein).

Limites et contre-indications de l'œsophagoscopie. — Un premier point qu'il ne faut pas oublier, c'est que l'œsophagoscopie ne doit être mise en œuvre que si les moyens d'exploration plus simples ne nous ont pas permis d'établir notre diagnostic.

Un certain nombre de conditions physiologiques et pathologiques contre-indiquent l'endoscopie de l'œsophage.

C'est tout d'abord l'âge avancé des malades. Chez les vieillards, la colonne vertébrale étant plus rigide, l'hyperextension de la tête, nécessaire à l'introduction de l'endoscope, est difficilement obtenue, et l'œsophagoscopie rendue très

(1) Killian. Mûnch. Med. Wochenschr, 1900, 23 Janvier.

difficile el même dangereuse. Dans deux des 6 cas, pour lesquels GoTTSTiîiN dul renoncer à celte exploration, il s'agissait de vieillards ayant dépassé 60 ans.

C'est ensuite l'état nerveux et l'impressionnabilité de certains malades, l'hystérie, qui iournissent des obstacles et deviennent ainsi des contre-indications à l'œsophagoscopie.

Un certain nombre d'états pathologi(iues, susceptibles d'être inlluencés d'une façon néfeste par le passage de l'instrument, doivent également y foire renoncer: c'est l'empliysème pulmonaire prononcé, les anévrysmes aortiques, les affections cardiaciues avancées, la tuberculose des ganglions médiastinaux, la cirrhose atrophique et les varices œsophagiennes symptomatiques, les affections du péricarde, l'artério-sclérose généralisée, etc.

Enfin, il est un certain nombre de malades, atteints de lésions de l'œsophage, en particuUer les cancéreux, qui sont amenés à l'hôpital dans un état de cachexie et de dénutrition tels que la gastrostomie d'urgence s'impose avant toute exploration diagnostique.

L'œsophagoscopie, enfin, n'est pas une exploration innocente. Certes, les statistiques de Mïckulicz, de Von Hacker sont du meilleur présage : sur 400 œsophagoscopies, ce dernier n'a causé que dans un cas une plaie superficielle de la muqueuse; le premier, sur un pareil nombre de recherches, n'a observé que deux cas fatals, remontant tous deux aux débuts de la méthode; et, dans les deux cas, il s'agissait de carcinomes tellement ramoUis que le simple cathétérisme eut amené sans doute aussi une perforation. Ces perforations furent suivies de l'apparition de phlegmons gangréneux à la base du cou et dans le médiastin, tous deux mortels. Ce sont là des surprises malheureuses qui ne peuvent en rien contrebalancer les très réels avantages de la méthode, mais qui forceront les chirurgiens à une indispensable circonspection.

Ën somme, l'œsophagoscopie constitue un excellent mode d'exploration de l'œsophage, et, si elle n'est pas encore familière à un très grand nombre de chirurgiens, elle mérite de le devenir, car elle a fait ses preuves, tant comme moyen de diagnostic que comme auxiliaire du traitement.

4° De l'exploration de l'œsophage par les rayons

de Rœntgen

De la découverte de Rœntgen sont nés deux procédés d'exploration clinique : la radioscopie et la radiographie, simple ou stéréoscopique. Pour l'examen des organes intrathoraciques, notre choix se portera le plus souvent sur l'exploration radioscopique, l'examen à l'écran fluorescent. La raison de ce choix est que, comme dit le D"" Bic.lère (1), les images mouvantes que présente l'écran radioscopique (( reproduisent sous les yeux de l'observateur la descente et l'ascension alternée du diaphragme avec les changements de courbure de ce muscle, le jeu des côtes, l'expansion et le retrait des poumons, la systole et la diastole du cœur, les pulsations rythmiques de l'aorte, et jusqu'aux passagères ampliations de l'oreillette droite pendant l'inspiration, sans parler du cheminement des corps opaques déglutis, les cachets de bismuth, par exemple, le long du canal œsophagien. En un mot, l'écran fluorescent, avec ses ombres mobiles, représente la vie; il permet d'étudier la physiologie des organes en pleine activité, tandis que les images figées sur les épreuves radiographiques ont une immobilité de mort, et ne figurent plus, pour ainsi dire, que des pièces an atomiques ».

Pour faire un examen radioscopique de l'œsophage normal, on place le sujet entre la source de rayons X et l'écran

(1) Béclkre. La radioscopie et la radiographie dans les hôpitaux. Presse médicale, Octobre 1899, n" 84.

(luorescent. La i)osilioii du sujet par iai)i)ort à l'écran peut varier de telle sorte qu'on distingue un examen antérieur, un examen postérieur, un examen latéral, un examen oblique antérieur et oblique postérieur, suivant que la partie du corps en contact avec l'écran est la face antérieure de la poitrine, le dos, l'aisselle ou la paroi latérale du thorax.

A l'éclairage antérieur, l'œsophage étant un organe de densité faible, est invisible, masqué dans l'ombre épaisse de la colonne vertébrale. A l'éclairage oblique gauche postérieur, dit JoRE d'Arces(I), les rayons tombent dans ce qu'on appelle en radioscopie l'espace clair moyen, limité par l'ombre de la colonne vertébrale à droite et celle du cœur et des gros vaisseaux à gauche. Entre ces deux ombres, on ne voit rien, rien que l'espace clair. Mais on sait que c'est là que chemine l'œsophage; c'est dans cet espace clair qu'en concentrant nos recherches, nos pourrons voir descendre le bol alimentaire ingéré.

C'est aussi à la nécessité de l'éclairage oblique antérieur ou postérieur qu'arrivent à conclure les auteurs allemands, persuadés que la présence de la colonne vertébrale rend l'œsophage absolument invisible (2). Ce n'est pas là l'opinion de M. le professeur agrégé Guuxoz et la nôtre. On peut parfaitement, à l'éclairage direct antérieur, rendre visible l'œsophage sur l'écran radiographique. Ce n'est qu'une affaire de qualités des rayons. Avec certains rayons nous avons pu nous convaincre qu'il était impossible de voir l'œsophage; avec d'autres, il est devenu partaitement visible. Voici comment M. Guilloz et moi opérons pour examiner l'œsophage normal, d'après le procédé imaginé par M. Guilloz :

~~^{^i7^^^^^^CES. Exploration de l'œsophage à l'aide des rayons X. Thèse de Paris, 1903, p. 30. . n>i i

(2) Wn.MS. Die Entlemung von Frcnulkorpcrn aus ^1^/" des Œsophagus von Magcn aus. Deutsche Zeilsehnft fur Chinugie, 1901, t. 61, p. 351.

Le patient est placé entre la source de rayons et l'écrati radioscopique, en position antérieure. J'introduis dans l'œsophage du sujet une sonde métallique portant à son extrémité une olive métallique nickelée. Et, dans la position antérieure, on voit très nettement la tige métallique et son olive sous forme d'une ligne et d'une tache noires tranchant fortement sur le fond grisâtre de la colonne vertébrale. On peut introduire aussi dans l'œsophage un tube de caoutchouc analogue au tube de Fauchet, sans œil terminal, dans lequel on introduit du mercure.

L'écran radioscopique et le tube de Rœntgen sont fixés sur un appareil de suspension, mobile de haut en bas, de droite à gauche et placé de telle façon que le centre d'émission des rayons et le centre de l'écran soient sur une même droite. Rien n'est plus facile que de faire coïncider l'image de l'olive avec le centre de l'écran en mobilisant tout l'appareil. Pour étudier les variations de position de l'œsophage, suivant l'inspiration, etc., on déplace successivement l'écran de façon à ce que l'olive coïncide toujours avec le centre de l'écran. Un appareil enregistreur peut, d'une façon très simple, fixer sur un écran postérieur toutes les variations de l'écran antérieur et donner ainsi la traduction graphique des variations de l'œsophage. Nous avons entrepris, en suivant cette méthode, d'étudier la position et les variations de certains organes, en particulier du cardia. Nous donnerons incessamment, M. Guilloz et moi, les résultats de ces recherches.

Au point de vue de la pathologie de l'œsophage, la radioscopie et la radiographie ont déjà donné de nombreux et magnifiques résultats.

Le nombre des pièces de monnaie, boutons métalliques, fragments d'os, épingles, etc., qui ont été décelés dans l'œsophage par les rayons X est extrêmement grand. C'est par l'éclairage oblique qu'on aura, d'après

Béclèuk, le plus de chances d'apercevoir le corps étranger et de déterminer sa position exacte soit par rapport à un point de la face antérieure du thorax, soit par rapport à un corps vertébral numéroté. Nous avons dit déjà que l'éclairage antérieur direct pouvait nous montrer une tige métal- Hque même très fine dans l'œsophage et, à plus forte raison, l'olive en nickel qui la termine, modèle de corps étranger métalhque. En graduant la qualité des rayons, M. Guilloz est convaincu de pouvoir déceler ainsi n'importe quel corps étranger de l'œsophage, s'il est de densité au moins égale à

celle du tissu osseux.

L'examen radioscopique de l'œsophage, étant une manœuvre absolument innocente, est donc indiqué au premier soupçon de corps étranger arrêté dans ce conduit. Les magnifiques résultats qu'a donné la méthode le prouvent surabondamment.

Il ne faut pas croire pourtant quelle supplantera toutes les autres et suffira dans tous les cas. Je dirai plus; elle sera parfois, comme dit Forgue, mauvaise conseillère, en poussant le chirurgien à aller à la recherche d'un corps étranger qui n'existe pas ou plus, ou en méconnaissant un corps étranger qui est là. Les observations ne sont pas rares ou la radiographie a méconnu des corps étrangers même opaques que l'œsophagoscopie a révélés; Kirstein (1)

ROSENHEIM (loc. cit.), GOTTSTEIN (loc. cit.), QuADFLIEG (2) CU OU

publié des exemples, et Gottstein conclut que si un résultat radiographique positif est digne d'être pris en très sérieuse considération, un résultat négatif au contraire ne signifie que peu de chose.

(1) Kirstein. In Gottstein, p. 66. , , r

Le triomphe de la radioscopie, dit Jore d'Arces (1), doit être assuré dans le diagnostic des tumeurs œsophagiennes. Le tissu néoformé étant de densité plus élevé que le tube membraneux sain, il y aura sur l'écran, dans l'espace clair moyen, formation d'une ombre « preuve objective indiscutable de la lésion ». Je ne saurais partager l'opinion enthousiaste de l'auteur. Nous avons tenté, dans deux cas de cancer de l'œsophage, que d'autres moyens de diagnostic nous avaient fait soupçonner, d'examiner directement le cancer aux rayons X.

Un peu de flou dans l'espace clair moyen ; c'est tout ce que nous vîmes. La radioscopie ne put nous donner d'autre renseignement.

Il n'en est pas de même des rétrécissements de l'œsophage. Les travaux d'HoLZNECKx (2) ont vulgarisé en Allemagne une méthode d'exploration du calibre de l'œsophage, basée sur l'examen radioscopique de bols alimentaires lourds, tels que les cachets de bismuth, par exemple.

Cette méthode, aujourd'hui bien connue, ne nous paraît pas l'idéal. Les cachets de bismuth ne sont pas toujours très visibles et ils peuvent être arrêtés en des points où l'œsophage n'a pas son maximum de rétrécissement. M. Guilloz et moi pensons que l'introduction dans l'œsophage d'un tube de Fauchet fermé, dans lequel on fera couler du mercure métallique, constitue une méthode d'exploration beaucoup plus certaine. A l'aide d'une pipette courbe, il serait possible d'introduire dans le tube et d'en retirer à volonté des quantités déterminées de mercure, et en calculant la hmite d'élasticité du tube de caoutchouc, il serait également possible de taire une sorte de moule de l'œsophage, en

(1) Jore d'Arces. Exploration de l'œsophage à l'aide des rayons X Thèse de Paris, 1903, p. 35.

(2) lloLZNECKT. Zur Diagnose der Œsophagus-Stenose.Z)ei//sc/je Med. Wochenschr. 1900, m 36.

taisant épouser par le métal la forme exacte de l'œsoj)hage rétréci. Une série de radiograpiiies nous donnerait ainsi des notions très précises sur la forme, le siège et les dimensions des rétrécissements, cicatriciels ou néoplasiques de l'œsophage.

La même exploration serait de mise, avec plus ou moins de chances de succès, dans le diagnostic des dilatations idiopathiques ou symptomatiques, et dans le diagnostic des diverticules de l'œsophage. Elle pourrait nous rendre compte avec assez d'approximation du fonctionnement musculaire de l'organe, de ses spasmes, de son atonie.

En somme, la radiographie et la radioscopie constituent une excellente méthode d'exploration de l'œsophage, méthode qui peut être tentée dans la plupart des maladies de cet organe, et qui doit l'être toujours dans un certain nombre de cas (corps étrangers) sans pour cela faire oublier qu'elle n'est pas infaillible.

5° Exploration digitale de l'œsophage thoracique

Sous le nom d'exploration digitale de l'œsophagcRiCHARoson(1) a décrit une méthode d'exploration de ce conduit étudié par lui sur le cadavre et qui consiste à introduire alternativement ou simultanément les deux index dans l'œsophage, après œsophagotomie cervicale et gastrotomie préalables.

« Tous les points de l'œsophage sont accessibles aux doigts, introduits dans son intérieur, l'un après œsophagotomie externe cervicale, l'autre après gastrotomie. » (Richardson).

L'auteur a expérimenté cette méthode sur un grand nombre

(1) HicHARDSON. The possibility ol" opérations on tlic œsophagus Ihrough Ihe slomach as schown by dissections. The Lancel, 188/, p. 707-709.

de cadavres. Dans quelques cas, l'exploration de tout le conduit fut assez difficile, mais elle fut toujours possible. Non seulement, dit l'auteur, il est possible de faire loucher les deux doigts, mais on peut même, dans certains cas, les faire facilement chevaucher. On peut ainsi faire passer de l'un à l'autre une pièce de monnaie ou un corps étranger quelconque.

Cette exploration est-elle possible sur le vivant ? Il faut bien dire qu'on aurait peine à se résoudre à pratiquer, à la fois deux opérations comme l'œsophagotomie externe et la gastrotomie, en vue d'explorer la portion thoracique de l'œsophage, même si cette exploration devait être le premier temps d'une intervention curative. En dehors de cette remarque d'ordre général, il y a, dit Richardson, dans les recherches cadavériques une cause d'erreur qui tient au relâchement du diaphragme. Cette cause d'erreur nous paraît faible, car l'hiatus œsophagien du diaphragme est situé si près des insertions du muscle, il est si fortement fixé contre la face antérieure des vertèbres que ses excursions doivent être bien limitées et ne peuvent guère changer les conditions anatomiques. Aussi, il est très vraisemblable que sur le vivant, l'exploration digitale de l'œsophage thoracique et abdominal est possible dans sa totalité.

Il y a peu de temps, des recherches analogues à celles de Richardson ont été entreprises parWiLMs(l^, qui a examiné dans ce but 14 cadavres adultes. Voici quels furent ses résultats :

Deux fois, le doigt introduit par l'estomac atteignit la hauteur du disque intermédiaire à la 7^ et à la 8^ vertèbres dorsales; une fois, il atteignit le 8' corps vertébral, deux fois

(l)WiLMS. Die Entfernung von Fremdkôrpern nus dcm unteren Theil des Œsophagus voni Magen aus. Deiilsche Zeilscbrifl fur Chirurqie, Bd. 60, 447-452.

le disque entre la 8" et la 9" ; six fois le disque entre la 9" et la 10" ; deux fois la 10% une fois le. disque entre la 10* et la 11% Chez de jeunes sujets, l'auteur pouvait généralement atteindi-e le 8*-' corps vertébral ou au moins le 8'^ disque intervertébral. Chez les individus ayant dépassé la cinquantaine, il n'atteignait que le9'' ou même le lO'' disque. Wn.MS considère comme impossible de faire toucher les deux doigts à la manière de Richardson. La radiographie qu'il donne à l'appui de son dire montre en effet le doigt supérieur ne dépassant pas vers le bas le 6" disque intervétébral et le doigt inférieur atteignant à peine le bord inférieur du 7% Il en résulte qu'il reste toujours un espace inexploré, espace mesuré au moins par la hauteur d'un corps vertébral.

J'ai recommencé sur le cadavre les recherches de ces auteurs et j'ai examiné à ce point de vue l'œsophage de 10 cadavres d'adultes. Après gastrotomie, j'introduis l'index gauche dans le cardia et l'œsophage et pousse ce doigt aussi haut qu'il peut atteindre; par une œsophagotomie cervicale basse, j'introduis l'index droit dans l'œsophage thoracique et le pousse aussi bas que possible. Dans 4 cas sur 10 cadavres examinés, je pus faire toucher les deux doigts à la manière de Richardson. En faisant la résection du rebord costal gauche, on arrive très facilement à faire toucher les deux doigts et même à les faire chevaucher de 1 centimètre à l'="",5.

Dans les 5 autres cas, il restait entre les deux doigts une certaine distance que j'ai mesurée de la façon suivante : pendant que les doigts sont en place un aide enfonce à travers la paroi thoracique des lames de fleuret, de telle façon que l'une d'elle passe juste contre l'extrémité du doigt supérieur, et l'autre juste au-dessus de l'extrémité du doigt inférieur! On ouvre ensuite le cadavre et on note sur la colonne vertébrale l'endroit où s'arrêtait le doigt supérieur, l'endroit où s'arrêtait le doigt inférieur, et la distance qui séparait ces deux doigts.

Dans deux cas, la lame supérieure était fixée à l'extrémité supérieure du corps de la septième vertèbre thoracique; dans deux cas, dans le 6= disque, et dans un cas à l'extrémité inférieure du corps de la 6° vertèbre dorsale,

La lame inférieure était fixée dans deux cas sur le bord supérieur du corps de la 8^ dorsale; dans deux cas, sur le 7' disque, et dans un cas sur le corps de la 7^ dorsale. La distance qui séparait les deux lames variait de 2 à 4'='",5.

Je n'insisterai pas davantage en ce moment sur cette méthode d'exploration, car j'aurai l'occasion d'y revenir, à propos de la pathologie de l'œsophage.