THORAX ET L'ABDOMEN

Les écrasements de Ta rue intéressant la région du thorax sont assez fréquents, mais la lésion se limite généralement à une ou plusieurs fractures de côte. Quelquefois, cependant, la force compressive agissant sur les parois thoraciques, détermine des lésions oraves dont la plus fréquente est la rupture du poumon.

D'ordinaire, ce blessé du poumon est transporté à l'hôpital dans un état général grave. Sa face pâle recouverte de sueurs exprime l'angoisse. Sa respiration est courte, superficielle, haletante. Son pouls est fréquent, petit, irrégulier, avec quelquefois des intermittences qui constituent un élément de gra-

vité.

OUPTEE

Quénu et Baudet ont montré qu'il fallait accorder un caractère de gravité aux plaies de poitrine chez lesquelles le peuls bat à plus de 100 pulsations à la minute. Si on interroge le poumon et [a plèvre, on ne trouve souvent qu'une matité difficile à affirmer ou à limiter, qu'une diminution légère des vibra- Lions thoraciques, qu’une respiration soufflante et qu'un affaiblissement du murmure vésiculaire qui ne traduit souvent que l’apnée instinctive du pounon atteint. Et cependant un gros hémo-thorax accompagne parfois ces traumatismes et bien souvent ce sont les crachats expulsés par le blessé qui permettent d'établir le diagnostic. Il est rare, en effet, d’observer « ce flot de sang spunieux et rulilant qui sort en bouillonnant de la bouche du malade» (Sehwarz). Une pareille hémorragie serait symptomatique d'une plaie voisine du hile et offrirait une très grosse gravité. Devant cet ensemble de symptômes, quelle thérapeutique doit-on appliquer ? Quénu, à la Société de Chirurgie 1909, dif : « Dans neuf dixièmes des cas, il faut s'abstenir, dans l'autre dizième il faut agir ». Tuflier (Société de Chirurgie 1911), pense « que la mortalité dans les plaies graves du poumon a lieu dans les toutes premières heures après l'accident et que, cette période passée, la guérison est la règle. Quant aux « vastes délabrements » dont parle Lenormant, il est évident que la chirurgie ne peut rien ou presque rien contre eux. Pour Ombredanne, la non intervention est la règle, le blessé étant placé dans limmobilité absolue dans le décubitus dorsal.

Cependant, la gravité des signes généraux peut

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être une indication d'intervenir. Sr, au bout d’une heure ou deux après l'accident, le pouls augmente, diminue d'amplitude, si la dyspnée s'accroît, il faut intervenir.

Le chirurgien dispose de trois moyens : la ponction évacuatrice, l’incision d’un espace intercostal, la thoracotomie avec hémostase directe de la plaie pulmonaire. La ponction n’est qu'un moyen palliatif et elle ne pare qu’à un des dangers de l'hémorragie à l’asphyxie par compression du poumon.

Quénu conseille l’excision d’une côte sur une crande longueur, ce qui donne ün jour énorme si l’on prend soin d'exercer une action d’écartement vigoureuse sur les deux côtes avoisinantes.

Dans le cas de gravité menaçante, la thoracotomic avec hémostase directe, reste le procédé de choix. L'anesthésie générale est nécessaire. On pratique un volet à charnière externe portant sur trois ou quatre côtes. Dès que la plèvre est ouverte, le chirurgien évacue le sang, saisit le poumon et l’attire au dehors. Sur le poumon extériorisé on recherche la plaie. Cette plaie sera suturée au catgul ou au fil de soie. Après la suture de la plaie pulmonaire, la toilette de la plèvre sera faite à sec. La plèvre sera hermétiquenent fermée sans drainage. Fermeture de la paroi. Les statistiques montrent que le drainage augmente les chances d'infection. Les écrasements intéressant la région abdominale relèvent de la chirurgie interventionniste. Tous les organes abdominaux peuvent être différemment lésés, mais le plus souvent atteint est sans contredit l'intestin et surtout l'intestin

% — orêle. Le foie, la rate, peuvent se rompre, la vessie, mais seulement quand elle est remplie d'urine.

Quels sont les signes qui accompagnent ces grands traumatismes ? Tout d’abord le chock, ici particulièrement intense, puis deux signes capitaux : la douleur diffuse et la contracture des droits. En face de ces symptômes quelle sera la conduite du chirurgien ? La laparolomie inimédiate est indiquée. Gelleci est donc une opération d'urgence et de nécessité. Les présomptions de perforations du tube digestif devront faire faire la laparotomie médiane sous-ombilicale. Le chirurgien va droit au cœcum après avoir examiné la vessie. À partir du cœcum, comme point de repère, il dévidera l'intestin jusqu’à ce qu'il trouve le point de rupture. On suturera en deux plans : le premier est un surjet de soie perforant la muqueuse et la musculeuse, le second intéresse la séreuse et la musculeuse (points à la Lembert). Les orifices de perforations aveuglés, on essuie avec des compresses stériles tous les points qui semblent conlaminés. S'il existe des caillots dans la cavité abdoiminale, ils Seront soigneusement enlevés, on fera l’hémostase des vaisseaux qui saignent. Les ruptures du foie seront trailées par lablation des fragments libres et le tamponnement de la surface hépatique saisnante. Les ruptures de la rate seront traitées par la splénectomie. Il ne restera plus qu'à fermer le péritoine avec un surjet de calgut, puis la paroi abdominale en deux plans.