TUMEURS DU SINUS SPHÉNOÏDAL

Dans les tumeurs du sinus sphénoïdal (voir mon ouvrage ci-dessus indiqué), il se trouvait un cas congénital (enchondrome, Lawson), les autres s'étaient développés pendant la vie extra-utérine.

Dans le sinus sphénoïdal s'étaient développées les tumeurs suivantes : quelques cas de tumeurs polypeuses, sept cas d'ostéome, (en outre un certain* nombre de cas d'ostéome delà paroi du sinus), un cas de sarcome (Behring-Wicherkiewicz) et un cas de carcinome (Albert).

Dans un certain nombre de cas, on constatait que les tumeurs du pourtour du sinus sphénoïdal s'étaient propagées dans la cavité du sinus. Des tumeurs polypeuses de la cavité naso-pharyngienne peuvent entraîner l'usure de la paroi inférieure du sinus et pénétrer dans ledit sinus (Michaux, Curling, Simon), la tumeur peut se développer dans les cellules éthmoïdales (Chiari) et se propager dans le sinus sphénoïdal, etc.

Quant au symptômes cliniques, on peut distinguer dans les tumeurs du sinus sphénoïdal les périodes suivantes :

ire période. — La tumeur est limitée en dedans des parois du sinus sphénoïdal. Il n'y a pas de sypmtômes subjectifs ou de céphalalgie.

gme période. — La tumeur élargit par sa croissance le sinus sphénoïdal et cause l'atrophie de ses parois et la compression des organes voisins. La compression peut atteindre l'un ou les deux nerfs optiques et entraîner l'atrophie du nerf optique d'un ou de deux côtés. Dans quelques cas, on n'observe pas Tamaurose pendant l'évolution de la tumeur. Ces différences sont causées par une épaisseur très variable delà paroi située entre le canal optique et le sinus sphénoïdal. Si cette paroi est très épaisse d'un ou des deux côtés, la tumeur est arrêtée et ne peut se propager dans cette direction.

Dans un seul cas la compression avait même attaqué la carotide interne et avait entraîné le développement de thromboses dans son parcours.

5e période. — La tumeur a perforé les parois du sinus sphénoïdal et elle se propage vers les cavités voisines. La tumeur pénètre dans la cavité naso-pharyngienne, dans les fosses nasales, dans les cellules éthmoïdales et dans l'orbite. L'époque à laquelle la tumeur se propage dans la cavité crânienne est très variable. La pénétration dans la cavité crânienne peut se produire sans être accompagnée d'aucun symptôme subjectif, ainsi qu'on l'a observé surtout dans des tumeurs à croissance très lente, ou bien on observe de la céphalalgie très violente (Liïcke). Dans la marche ultérieure on rencontre généralement des accès épileptiformes. Si la croissance de la tumeur est rapide, la mort suit bientôt, produite par la méningite ou par un abcès cérébral.

4e période. — Dans des tumeurs malignes on observe,

avant l'apparition de la méningite, le développement des métastases dans les divers organes.

Cette division de la marche d'une tumeur du sinus sphénoïdal en 4 périodes a une certaine valeur pratique, seulement ces périodes ne sont pas en réalité si bien limitées.

Parmi les cas cités chez les auteurs, j'ai trouvé 23 cas, où les altérations du corps du sphénoïde avaient entraîné la cécité.

Dans l'examen du fond de l'œil on avait constaté la neurité optique ou l'atrophie du nerf optique.

Dans un certain nombre des cas la tumeur s'était propagée dans le canal du nerf optique, avait entraîné d'abord le resserrement de ce canal et ensuite la tumeur avait envahi le canal de façon à ce que le- nerf optique fut séparé en deux parties ; une partie intraorbitale,et une partie intra-cranienne. De même la tumeur se peut propager vers la fente sphénoïdale et produire la paralysie des muscles de l'œil.

Les troubles oculaires se sont manifestés dans un cas publié par M. Pristley Smith dans des accès vraisemblablement causés par le gonflement périodique de la tumeur. Dans de tels accès un rétrécissement temporal du champ visuel s'était produit. Le gonflement de la tumeur avait incontestablement entraîné la compression des fibres médianes du nerf optique qui se rapportent à la partie nasale de la rétine, c'est-à-dire qui correspondent à la partie temporale du champ visuel.

Il est très important de savoir que la force visuelle

centrale peut être très longtemps conservée, dans les cas de tumeurs du sinus sphénoïdal, comme l'a prouvé l'observation de MM. Behring et Wicherkiewicz. On peut expliquer ce fait de la façon suivante ; les fibres nerveuses qui aboutissent dans la macula sont situées, dans le canal optique, dans Taxe du nerf et par suite elles sont moins sujettes aux processus maladifs.

Les tumeurs du sinus sphénoïdal ne causent jamais la compression ou une affection du chiasma antérieure à celle du nerf optique. Cette assertion est prouvée par ce fait que la cécité se développe dans les tumeurs du sinus sphénoïdal indépendamment des deux côtés; jamais on a observé d'hémiopie. Gomme ce dernier symptôme n'existait pas dans les cas de M. Nieden et de MM. Wick et Alt, je ne crois pas que leur diagnostic : tumeur de la base du crâne ou du chiasma (Wick et Alt), tût juste; mais au contraire le développement de ces tumeurs ainsi que les autopsies prouvent qu'elles s'étaient développées dans le sinus sphénoïdal.

Je crois très intéressant de communiquer ces deux observations. 11 m'a été impossible de me procurer l'observation de MM. Wick et Alt (1). J'emprunte à une analyse bibliographique tirée du « Centralblatt » de M. le professeur Hirschberg, les mots suivants:

Voilà les points les plus intéressants de cette observation: La tumeur, qui, ainsi que l'autopsie Ta démontré était un

1. Wick and Alt, A case of growing tumor of Lhe brain. Alrophy oF the botb optic nerves without optic neurilis. Journ. of Qphhulmology, 1886, november.

sarcome à cellules rondes, après avoir détruit les couches optiques et le chiasma perforait les parois de l'orbite et remplissait cette dernière cavité. Une neurite optique ne s'était pas développée, incontestablement parce que la tumeur sarcomateuse avait son origine dans les bandelettes optiques et entraînait la dégénérescence de tout le tissu nerveux, Tamaurose bientôt se développa, l'exophthalmie et les symptômes cérébraux constituaient les symptômes les plus frappants.

Comme l'exophtalmie, ainsi que je l'ai indiqué cidessus, était un des premiers symptômes, il est impossible qu'il s'agisse d'une tumeur qui s'était développée dans les bandelettes ou les couches optiques. Les tumeurs de ces dernières parties ont en outre des symptômes bien particuliers que des travaux fort intéressants, comme ceux de M. Mendel par exemple, ont fait connaître.

Dans le cas publié par M. le Dr Nieden il s'agit incontestablement d'une tumeur du sinus sphénoïdal, ainsi que le prouve l'histoire de la maladie que je mentionne ci-dessous. Ce cas a été faussement interprété par M. Nieden. Voilà la description qu'il en donne :

« Le mineur Paul Gallasch se présentait chez moi le 14 octobre 1884 atteint de troubles oculaires très considérables qui s étaient produits depuis quelques jours. Du côté droit il s'était développé l'amaurose complète, du côté gauche une amblyopie très considérable.

i. Nieden, Archiv. fur Augenheilkunde. XVI, p. 396.

Le malade était tellement caduc au point de vue psychique qu'il était impossible de tirer de lui des explications sérieuses sur les dates anamnestiques. Sa femme déclarait que le malade jouissait d'une bonne santé jusqu'à une époque remontant à douze mois avant sa visite chez moi. Depuis son mariage elle observait chez son mari un grand ronflement pendant le sommeil et elle l'engagait à consulter un médecin à ce sujet.

J'emprunte à une communication due à l'amabilité du confrère consulté au mois de septembre 1883 qu'il s'agissait d'un polype muqueux s'étendant dans les fosses nasales droites jusqu'au cornet inférieur. Ce docteur réussissait à extirper le néoplasme polypeux par une torsion simple, exécutée avec une pince. Le malade et surtout sa femme constatèrent bientôt le succès de l'opération ; la respiration à travers le nez était ensuite douce et tranquille même pendant le sommeil.

Le malade ne fût plus inquiété pendant plusieurs mois, c'est-à-dire jusqu'au commencement de mars, où le ronflement pendant la nuit fut observé de nouveau et augmenta en intensité. Avant que le malade n'eût recours à la consultation d'un médecin, un jour, après un violent éternuement, le rejet d'une partie du polype des fosses nasales droites se produisit spontanément. Cet accident entraîna en effet, un léger soulagement, mais la transition de l'air à travers le nez n'était pas si facile qu'après la première opération.

Au contraire l'obstruction des fosses nasales restait si complète que le malade ne pouvait respirer pendant la nuit, qu'en a\ant la bouche ouverte ; le plus souvent il avait même la bouche ouverte pendant la journée pour faciliter la respiration.

Un autre essai d'écartement opératif de la tumeur, n'eut que très peu de succès. Pendant la fixation de la tumeur une hémorrhagie abondante apparut, de telle sorte, que de petites parties seulement de la tumeur, qui ressemblaient d'ailleurs parfaitement au néoplasme auparavant extirpé, purent être écartées.

Cette dernière opération avait lieu en août 1884. Le malade observait immédiatement après l'opération, outre la perte complète du sens olfactif, déjà affaibli auparavant, une céphalalgie continuelle qu'il éprouvait surtout dans la région des bosses frontales et qui était bientôt suivie de nausées et de vomissements.

Un jour, pendant que le malade se mouchait, une masse molle de la grosseur d'un marron, d'un aspect rouge sang fut expulsé ; ensuite un soulagement très considérable apparut.

De même une gêne dans la respiration nasale se fit sentir peu à peu à gauche, de sorte que le malade devait faire de très grands efforts pour respirer par les fosses nasales gauches.

La céphalalgie s'augmentant toujours empêchait le sommeil et amenait très rapidement l'affaiblissement du malade, affaiblissement produit surtout par l'impossibilité de lui donner une nourriture suffisante à cause des nausées permanentes.

En outre au commencement d'octobre ces symptômes étaient accompagnés d'un obscurcissement de l'œil droit ; par conséquent les objets apparaissaient voilés ; bientôt après le phénomène de la double vue se manifestait.

Les vertiges qui s'étaient déjà manifesté auparavant aug-

méritèrent, par conséquent le malade devenait de plus en plus incapable de se promener seul.

L'entourage du malade observait peu de jours après que l'œil droit louchait ; en même temps la force visuelle s'était affaiblie très rapidement. Ce phénomène était suivi le 12 octobre 188 i- par l'amaurose complète de l'œil droit, pendant que le malade observait la diminution de la vue de l'œil gauche.

C'est dans cet état que j'ai vu la première fois le malade. Il avait l'apparence d'une cachexie très développée. Bien que la physionomie du malade eût un caractère juvénil — le malade était âgé de 26 ans — ses traits, la couleur pâle et jaune de son visage, Texophtlialmie considérable et la déviation de l'œil droit, dont la pupille était dilatée et immobile, l'aspect de l'œil gauche errant et cherchant, la respiration forcée par la bouche très largement ouverte, prêtaient au malade l'apparence d'une affection très sérieuse.

Aux questions posées, le malade ne répondait que très lentement et par intervalles, mais ses facultés mentales n'étaient en rien altérées ; il se plaignait surtout de céphalalgies insupportables à la partie frontale.

L'examen du nez montrait l'occlusion complète des fosses nasales des deux côtés, produite par un néoplasme comblant entièrement les fosses nasales. Le néoplasme avait un aspect rouge-clair, il était recouvert d'une membrane muqueuse luisante ; la tumeur semblait être molle comme une pâte, la sonde pénétrait très facilement dans son tissu et produisait une hémorrhagie veineuse très abondante.

Il ne fut pas difficile d'extirper de petites parties du néo-

plasme,qui furent conservées en vue de l'examen micrographique, clans un liquide durcissant.

L'examen du pharynx montrait que le même néoplasme remplissait entièrement la cavité naso-pharyngienne et apparaissait la bouche ouverte, en arrière du voile du palais comme une masse en forme de coussinet.

La forme externe du nez n'était pas altérée, les os du nez avaient conservé leur position normale. Les glandes lymphatiques du cou et de la région maxillaire n'étaient pas gonflées.

L'œil droit était altéré d'une façon très remarquable. Il était déplacé en dehors de l'orbite et de la fente palpébrale ; il était dévié à droite et ne pouvait exécuter aucun mouvemment dans une direction quelconque. Au contraire, l'œil gauche était tout à fait mobile. Il était, en effet, possible de faire exécuter à cet œil des mouvements passifs sur une distance suffisante à droite ou à gauche, en haut ou en bas, mais il n'était pas possible de repousser le globe oculaire en arrière dans sa position normale, parce qu'une résistance très forte s'y opposait.

La palpation avec le doigt ne faisait sentir dans aucune direction des masses pénétrant en dehors de l'orbite. Le tissu cellulaire rétrobulbaire semblait être entièrement infiltré et, par suite, tous les muscles de l'œil étaient paralysés.

La conjonctive du globe oculaire était fortement injectée dans des branches veineuses, on y trouvait une légère chemose. L'épithélium cornéen était troublé superficiellement et parsemé de 'pertes partielles très fines de l'épithélium.

Les milieux réfringents étaient clairs, l'examen ophtbal-

moscopique montrait avec une clarté incontestable la présence de la neurite optique. La rétine environnant le nerf optique montrait une opacité diffuse dans un pourtour de 2 diamètres papillaires. Au toucher on n'observait pas l'absence de la sensation présentée par la conjonctive et la cornée dans l'état normal. La sensation lumineuse était presque totalement éteinte. T— + 1.

Les mêmes phénomènes se montraient avec moins d'évidence clans l'œil gauche. Le malade pouvait à peine couvrir avec la paupière supérieure l'œil exophthalmique et exécuter la fermeture de la paupière pendant qu'il se manifestait une lagophthalmie dans le sommeil.

La mobilité active de J'œil était possible d'une manière restreinte dans toutes les directions ; mais les mouvements étaient exécutés très lentement et n'avaient pas la moitié de la force normale.

La conjonctive et la cornée étaient normales ; la sensibilité de ces membranes était un peu diminuée, comme il était prouvé par le tact. La pupille réagissait indolemment à la lumière et à la convergence, mais d'une manière régulière. Elle était de largeur moyenne. Les milieux réfringents étaient clairs, il s'y trouvait aussi une neuro-rétinite, mais moins développée du côté droit.

La force visuelle était affaiblie, le malade avait la sensation des contours superficiels des objets, pas de scotome central, les limites périphériques, autant qu'il était possible de les constater, étaient normales (?). T— 1.

L'audition était affaiblie depuis la jeunesse et, par suite, il n'était pas possible de s'assurer si l'affaiblissement de cet organe avait augmenté par la maladie. L'exploration de l'organe auditif montrait un épaississement chronique de deux

membranes tympaniques, les trompes étaient fermées par la tumeur de la cavité naso-pharyngienne. L'audition était affaiblie des deux côtés, aussi bien pour la réception du son par l'air que par l'os ; le malade se plaignait d'un bourdonnement violent qui le molestait toujours. Les parties de la face innervées par les branches sensitives du trijumeau gauche avaient perdu leur sensibilité.

Quant aux autres fonctions du corps, quant à la faculté de la sensibilité et de la mobilité de la face, du tronc et des extrémités, on n'observait aucune altération. La température s'élevait tousles soirs jusqu'à 38,7 degrés, la fréquence du pouls était proportionnellement augmentée.

La sécrétion des urines n'était pas troublée, les urines ne contenaient ni albumine ni sucre. Le poids spécifique était de 1012.

A l'examen micrographique, les masses tirées des fosses nasales avaient toutes les apparences d'un myxo-sarcome.

Par conséquent, il fallait faire le prognostic quoad vitam pessinius, vu la perte totale des forces et de la propagation rapide de la tumeur.

Quelques jours après, l'œil gauche était devenu complètement aveugle et le malade avait perdu les facultés de tous les sens, excepté celles du tact.

En même temps, la céphalalgie augmentait progressivement. Presque tous les aliments que le malade avalait avec beaucoup de difficulté étaient rendus ; ce phénomène peut être expliqué en partie par l'irritation cérébrale, en partie par l'empêchement mécanique produit par le néoplasme se propageant dans le pharynx.

Le seul soulagement consistait dans des injections toujours répétées de morphine qui rendaient l'état du malade un peu plus supportable pour lui et pour son entourage.

Enfin, après quatre semaines il devint inconscient et vécut dans cet état jusqu'au 25 novembre; à cette époque, le malade était à l'état comateux.

La nécropsie fut exécutée 18 heures après la mort.

On ne pouvait constater aucune différence dans la position des deux yeux, partiellement couverts par les paupières supérieures.

La membrane muqueuse de la bouche et du nez contenait des eschares sèches et sanguinolentes.

La paroi du crâne était d'une épaisseur moyenne ; pas d'altérations dans la dure-mère adhérente à la surface interne du crâne. Dans la région pariétale, on voyait une partie de l'os de la grandeur d'une pièce de 50 centimes à bords déchiquetés et placée sur l'hémisphère gauche. La surface de l'os est âpre et s'attache à l'arachnoïde par quelques filets fibreux.

Le sinus longitudinal est très peu rempli de sang ; il en est de même de la surface du cerveau. Les sillons et les circonvolutions étaient à l'état normal. En levant le lobe frontal antérieur, on observait une néoplasie d'une teinte rougesang, dont les contours étaient irréguliers. Au tact, cette tumeur avait l'apparence du tissu muqueux, le doigt pénétrait immédiatement dans le tissu.

Cependant la tumeur avait fortement comprimé la masse cérébrale du lobe frontal antérieur droit et la néoplasie se propageait directement dans la masse cérébrale. Il était très facile de séparer la masse néoplastique (de la grandeur d'un œuf) du tissu cérébral et presque d'écailler, pendant qu'il se trouvait des adhérences plus fortes au-dessus de la crête de coq et de la surface supérieure de l'ethmoïde.

Du côté gauche> la tumeur était moins développée, elle

était presque de la grandeur d'un œuf de pigeon ; en élevant plus haut le lobe frontal, on observait que ces masses étaient en communication immédiate avec une même néoplasie qui se propageait à travers l'ethmoïde dans les fosses nasales et qui menaçait d'être arrachée par une traction plus forte.

On observait de même que là où la tumeur touchait la surface cérébral de l'os frontal droit antérieur, il y avait une forte adhérence avec la dure mère, adhérence qu'il n'éta't pas possible de disséquer sans la déchirer.

Par conséquent, la tumeur avait rempli toute la surface de lacavité crânienne antérieure et s'était propagée en dehors de la crête de coq dans la cavité nasale ; elle s'était surtout propagée dans la région du trou optique et elle y était adhérente à la dure-mère située au-dessous.

Du côté gauche la tumeur était seulement bornée à la parlie médiane de la surface supérieure et antérieure ; elle n'était pas si fortement unie à la dure mère que du coté droit, elle avait seulement la grandeur d'une petite noix et était située sur la paroi antérieure de la fosse crânienne moyenne ; de cette partie, la tumeur se propageait vers le canal optique et se trouvait, comme du côté droit, autour du nerf optique.

En outre toute la partie moyenne de la selle turcique était recouverte de la même néoplasie qui, très fortement adhérente à la dure mère, se propageait en dessous du bord postérieur du clivum Blumenbachii jusque vers la moelle allongée et se terminait à bord irrégulier un peu en avant du trou occipital.

Après la séparation des adhérences de la tumeur avec

la base du crâne, on pouvait enlever le cerveau et,

partout, où on trouvait de fortes adhérences entre la tumeur

et la dure mère, on rencontrait de même une adhérence très forte entre la dure mère et les os du crâne ; de telle sorte qu'il était très difficile de séparer ces adhérences. La surface de l'os était proéminente, d'une coloration rougeâtre et remplie par quelques granulations.

Dans la région inférieure des bulbes olfactifs jusqu'à la limite supérieure de la prominence annulaire, le cerveau même était couvert par la tumeur. Elle y était d'une coloration violette foncée, d'une consistancemuqueuse molle comme du beurre, elle ressemblait tout à fait à la tumeur qui s'était manifestée dans le nez et dans le pharynx comme un polype muqueux.

La tumeur s'était propagée dans la partie antérieure et inférieure du cerveau, c'est-à-dire dans la région d'origine des nerfs olfactifs, dans la substance perforée antérieure, dans l'origine du nerf optique, dans le chiasma; c'est pourquoi les nerfs optiques apparaissaient comme des cordons blancs qui ressortaient de la masse muqueuse rouge-sang.

Les parties situées en arrière de la partie basale du cerveau, le tuber cinereum, les corps mammilaires, la substance perforée postérieure, étaient encore reconnaissables dans leur forme ; cependant leurs contours étaient un peu effacés et indistincts.

La substance du cerveau se trouvait (aussi loin que la tumeur y avait pénétré) tout à fait ramollie et fondue en une masse rouge-grisàtre, sans qu'il se trouvât une transition directe et une séparation entre la partie affectée et le tissu, normal du cerveau. La substance corticale du cerveau semblait être ratatinée, et n'avoir que la moitié de son épaisseur normale.

Dans l'ethmoïde, la lame criblée était entièrement dé-

truite, l'os était corrodé et rongé par la tumeur. Elle présentait les éléments déjà décrites ci-dessus, et était en communication avec la partie du néoplasme qui avait rempli les fosses nasales supérieures, se propageait dans les fosses nasales moyennes et inférieures et y obstruait toute la cavité naso-pharyngienne.

Malgré la destruction totale des parties supérieures et de quelques lamelles du corps de l'ethmoïde (les cornets ethmoïdaux avaient disparus), les parois de la lame papyracée ri étaient pas affectées, au contraire les orbites se trouvaient hermétiquement fermées du côté des fosses nasales.

En ouvrant l'orbite de haut en bas le contenu orbital se trouvait à l'état normal. Seulement, il s'y trouvait à droite une prolifération de la tumeur presque de la grandeur d'une amygdale qui, recouvrant la gaine fasciale du droit supérieur, était en continuation avec la tumeur se propageant dans l'orbite à travers la fissure sphénoïdale.

Le nerf optique se trouvait comprimé dans le canal optique. La tumeur ne traversait pas ce canal pour se propager dans ïorbite, et on ne pouvait constater ni épanchements, ni gonflements de ses gaînes.

Toutes les branches nerveuses qui passaient par la fente sphénoïdale, se trouvaient enlacées par des masses néoplastiques, et on ne pouvait pas les en séparer. Au-dessous de ce tissu les nerfs mêmes y étaient atténués et ressemblaient à de fins cordons blancs.

Cette tumeur entourant les nerfs était moins développée du côté gauche ; les gaines nerveuses n'y étaient pas encore affectées par la néoplasie. La tumeur s'était agglomérée davantage autour du nerf optique dans les gaînes en dedans

du trou optique. En burinant la paroi supérieure du canal optique on observait la continuation de la tumeur à travers le canal dans l'entonnoir musculaire, sur une étendue de presque 2mm.

Les muscles et nerfs s'y étaient d'ailleurs conservés à l'état normal. On ne pouvait constater aucun gonflement de l'espace intervaginal du nerf optique. Les autres nerfs cérébraux, excepté le trijumeau, n'étaient pas affectés du côté droit à leur origine du cerveau et dans leur trajet dans la cavité crânienne.

Le ganglion de Gasser droit était emmagasiné dans une partie de la tumeur ; les fibres nerveuses qui entraient et qui sortaient de ce ganglion ainsi que leurs gaines étaient de même affectées par le processus néoplastique et se trouvaient altérées.

L'examen des autres parties du corps n'amena la découverte d'aucune anomalie, ni même celui des organes de la poitrine et de l'estomac.

Le trijumeau peut être affecté dans les tumeurs du sinus sphénoïdal, si le néoplasme se propage dans la fente sphénoïdale.

De même le néoplasme peut se propager dans le rocher, affecter Yorganc auditif et produire le bourdonnement d'oreille et rabaissement de l'ouïe (Y. Behring et Wicherkieswicz, Nieden) (1).

1. Apres la publication de mon ouvrage sur les maladies du si* nus sphénoïdal et des cellules ethmoïdales il a été fait une communication sur les ostéomes des cavités voisines du nez par M ; Andrews (New-York Médical Record, 188^ 3 september), où il

V examen du champ visuel a-t-il quelque importance pour le diagnostic des tumeurs du sinus sphènoïdal ?

J'ai déjà montré dans mon ouvrage ci-dessus mentionné l'importance de l'examen du champ visuel dans le diagnostic des tumeurs du sinus sphènoïdal, m'appuyant sur les observations de MM. v. Behring, Wicherkiewicz et Pristley Smith.

On observe dans ces termes d'abord un rétrécissement temporal déjà indiqué page 36, qui devient ensuite concentrique ; enfin le macula même perd sa fonction.

Après la communication de mon ouvrage, MM. Killian (1 ) et Ziem (2) ont publié deux cas, où ils observaient des rétrécissements du champ visuel, sans qu'il se trouvât une maladie du sinus sphènoïdal ; par contre, le sinus maxillaire était atteint. Ces auteurs conclurent qu'il n'est pas possible de faire le diagnostic d'une maladie du sinus sphènoïdal par l'examen périmétrique.

Je suis tout à fait d'accord avec MM. Ziem et Killian et

explique les symptômes des tumeurs du sinus sphènoïdal el des cellules ethmoïdales. Cette partie delà communication de M. Andrews est empruntée toute entière à mon ouvrage ci-dessus mentionné. Comme le réfèrent du Centraiblatt M. Friedenwald (Hirschbergs Centraiblatt, 1887, p. 527) n'avait pas ménagé ses louanges au sujet de cette communication de M. Andrews q u'i regardait comme étant de haute valeur, je crois que c'est le moment de lui faire souvenir que j'en étais l'auteur.

1. Killian, Monatsschrift fur Ohrenheilkunde, 1887,n°s 1 1 et 12.