ALTÉRATIONS DE LA MEMBRANE MUQUEUSE DU SINUS SPHÉNOIDAL

La membrane muqueuse du sinus sphénoïdal peut être atteinte par une inflammation catarrhale aiguë ou chronique, par un phlegmon, par la diphtérie, ou lamorve. (1)

Sans doute ces altérations ne se développent pas indépendamment dans le sinus sphénoïdal mais elles sont la conséquence d'une propagation des processus maladifs du nez vers cette cavité pneumatique.

On y observe les symptômes suivants :

1° De la céphalalgie. Elle a souvent une certaine ressemblance avec des accès intermittents du tic douloureux. Quelquefois la névralgie atteint par irradiation une autre branche du trijumeau, fait qui est souvent la cause d'un faux diagnostic. Par exemple, dans un cas observé par M. Roux, la névralgie affectait le nerf sous-orbitaire, ce qui faisait admettre à M. Roux la présence d'un processus maladif dans le sinus maxillaire. M. Roux fit la trépanation de ce sinus ; mais l'autopsie démontra qu'il y avait une altération dans le sinus sphénoïdal.

Dans certains cas les névralgies causées par une altération des cavités voisines du nez étaient traitées comme du paludisme larvé, ou bien elles étaient soignées par un courant électrique constant encore ou bien on opérait la

1. Voirpourplus de détails anatomo-pathologiques ma monographie, p. 19-22.

section ou la résection des branches du trijumeau ; évidemment toutes ces tentatives restaient infructueuses.

En effet ia membrane muqueuse qui revêt les cavités voisines du nez, contient un grand nombre des fibres nerveuses, ainsi que me l'a indiqué dans une communication personnelle mon confrère M. le professeur Zuckerkandl.

Le nez n'est pas seulement l'organe du sens olfactif mais il est encore destiné à la sensation des irritations tactiles et chimiques en vue desquelles il est doué d'une finesse extraordinaire. S'il est probable au point de vue physiologique que le trijumeau a une double terminaison dans la membrane pituitaire, il est aussi fort important de savoir que ia membrane muqueuse du nez comporte, ainsi que M. Chatellier l'a observé deux organes terminaux divers. (1)

2° Larmoiement. C'est un fait très fréquent qui accompagne l'état d'irritation de la membrane muqueuse du nez et de sa propagation aux cavités voisines. Il suffit d'arracher un poil du nez pour produire le larmoiement du même côté. Si une moitié du sinus sphénoïdal est affectée, le larmoiement se trouve du même côté.

3° La photophobie est un symptôme très fréquent.

4° Le resserrement de la fente palpèbrate du côté affecté est la conséquence du blépharospasme produit par l'irritation de la membrane muqueuse du nez et de ses cavités voisines. 11 s'agir en effet d'un véritable symptôme réflexe.

l. Nous faisons abstraction de la partie olfactive de la membrane muqueuse du nez.

J'ai déjà mentionné le resserrement de la fente palpébrale dans mon ouvrage ci-dessus mentionné. Depuis ce temps-là un certain nombre d'observations ont été publiées qui montraient que le blépharospasme étaient une conséquence d'une maladie du nez et qu'il disparaissait après la guérison de cette dernière. J'ai vu moi-même un cas, où chaque aggravation d'un processus maladif du nez entraînait le blépharospasme.

Depuis ce temps-là je me suis beaucoup appliqué aux études des réflexes physiologiques de la membrane muqueuse du nez et j'aurai l'honneur de publier mes résultats dans une autre communication. Je fais seulement remarquer que le chatouillement de la membrane muqueuse du nez avec un tuyau de plume produit la fermeture spasmodique de la paupière du môme côté. Si l'irritation était très grande, elle pourrait en traîner des contractions spasmodiques de tous les muscles de la face innervés par le nerf facial du même côté.

En effet, il s'agit d'un rétlexe physiologique des organes terminaux du trijumeau au moyen du nerf facial. Le lieu de réflexe est au centre nerveux le plancher du quatrième ventricule. 11 serait très intéressant de rechercher dans quel cas ce réflexe peut ou ne peut manquer dans les altérations de la fosse losangique.

Je considère comme très probable que les irritations de la membrane pituitaire sont dans certains cas la cause du tic convulsif.

De même que les organes terminaux du trijumeau qui se trouvent dans la membrane muqueuse du nez,

les organes tactiles de la peau peuvent produire des contractions dans les muscles de la face,, comme il est prouvé par les expériences de M. Langendorff. (1)

5° Ecoulement d'tm excès de sécrétion du sinus sphènoïdal. — M. Héryng (2) a observé, dans un cas de processus maladif du sinus sphènoïdal, l'écoulement de quelques gouttes d'un liquide plutôt séreux que purulent qui s'y trouvait surtout le matin. L'écoulement était plus abondant dans un cas observé par M. John Bèrgh, professeur à Stockholm.

6° Troubles oculaires. — A tous les symptômes indiqués ci-dessus peuvent se joindre subitement des troubles oculaires causés par une pèrinevrite ou par une névrite optique rêtrobulbaire (canaliculaire aiguë),

a Neurite ou périmante aiguë rêtrobulbaire (canaliculaire).

J'ai déjà montré dans une autre communication (3) la présence de déhiscences dans la paroi qui existe entre le sinus sphènoïdal et le canal optique. Par conséquent on peut expliquer très facilement comment l'inflammation peut se propager d'un organe dans l'autre.

1. Langendorff,Gentralblattfiippraktische Augenheilkunde,1887, p. 791.

2. Héryng, Bulletin et mémoire de la société française d'otologie et de laryngologie, 1888, p. 186.

3. Berger, Les symptômes des maladies du sinus sphènoïdal. Bull, et mém. de la soc. franç. d'otologie et de laryngologie, 1888, p. 176.

11 est difficile d'expliquer, comment le nerf optique, situé dans la profondeur de l'orbite, peut être affecté par le refroidissement pendant que l'œil môme reste intact.

D'après M. Hockon observe dans les inflammations de la gaîne du nerf optique en dedans du canal optique une certaine douleur, lorsqu'on comprime l'œil en arrière.

Si on fait des recherches exactes, on est étonné de la fréquence du rhume aigu qui précède la neurite rètrobulbaire aiguë,

11 est connu que la neurite rétrobullaire aiguë fût décrite pour la première fois par von Grœfe. Malgré des troubles oculaires l'aspect de la rétine et de la papille du nerf optique est normal à l'examen ophtalmoscopique, ou bien, les altérations sont peu importantes (hypérémie, limites indistinctes de la papille), et disparaissent complètement, où bien encore on observe la décoloration de la papille pendant que le fond de l'œil n'est pas altéré au début de la maladie. La papille du nerf optique n'est pas proéminente du tout, les artères conservent leur calibre normal, les veines ont un calibre resserré en comparaison avec l'élargissement qu'elles subissent dans la neurite optique simple ou descendante.

Dans la neurite rètrobulbaire aiguë qui se développe en quelques heures ou en quelques jours il n'est conservé que le sens de la lumière, dans d'autres cas le malade est dans l'état de reconnaître les objets à la périphérie mais il ne voit rien au centre.

Quant au champ visuel les limites périphériques peu-

vent être conservées, mais les couleurs manquent ; ou bien les limites périphériques et les couleurs sont normales, mais il s'est développé un scotôme central irrégulier pour les couleurs et pour le blanc. Ces derniers cas ne me semblent pas être en relation avec la périneurile rétrobulbaire aiguë canaliculaire. (I)

Même dans les cas où J'amaurose existe depuis plusieurs jours, une amélioration et même la guérison complète est possible. D'abord la vue périphérique s'améliore, pendant qu'au centre les troubles visuels (cécité des couleurs) ne varient pas ; enfin les couleurs peuvent se reproduire même aux centres des objets : d'abord le bleu, ensuite le rouge, et le vert; cependant les couleurs apparaissent au début un peu plus foncées. Par l'examen de la périphérie du champ visuel on trouve des points de repaire très exacts qui indiquent, si le processus est stable ou bien s'il va disparaître ou enfin s'il va s'aggraver.

Généralementla neurite rétrobulbaire aiguëe affecte un seul côté, mais il y a des cas où le processus se répand aux deux yeux en produisant l'amblyopie subite ou la cécité.

Le processus maladif peut affecter des enfants aussi

1. D'après les recherches de MM. Samclsohn et Bunge les fibres qui se trouvent dans l'axe du nerf optique en dedans du canal os seux du sphénoïde se terminent dans la macula. Les fibres périphériques situées au-dessous de la gaine du paie se trouvent dans la périphérie du champ visuel. Si la gaine du raie est inflammée il faut que les fibres périphériques et par conséquent la partie périphérique du champ visuel soient altérées.

bien que des adultes; chez les enfants on ne trouve dans la plupart des cas aucune cause expliquant la maladie, mais dans un grand nombre de cas les enfants se plaignent de céphalalgie, surtout dans le front, sans qu'il y ait ni fièvre, ni symptômes d'affection cérébrale. Dans quelques cas il s'écoule un certain temps avant que la force visuelle ne reparaisse. Par exemple M. Hischberg a publié un cas où laneurite rétrobulbaire avait atteint un garçon de 7 ans et le sens de la lumière s'était rétabli après une huitaine, tandis que la force visuelle ne revenait que peu à peu.

Ces céphalagies nous rappellent les céphalagies qui se rencontrent dans les maladies du sinus sphénoïdal. Un rhume antérieur est quelquefois dans l'histoire de la mamaladie mais on n'y a pas eu égard pour l'expliquer.

11 faut envisager les refroidissements comme la cause principale de laneurite rétrobulbaire aiguë.

Ce thème nous amené sur un autre terrain, c'est-àdire à la cause de Yamaurose monoculaire.

En faisant abstraction des cas très rares, où l'un des yeux, par exemple dans le tabès dorsal, est atteint longtemps (plusieurs années) avant l'autre, il faut considérer l'amaurose monoculaire comme la conséquence de l'interruption du trajet des fibres du nerf optique dans leur parcours du chiasma au globe oculaire.

La partie qui se trouve sur le parcours du nerf optique, et où le danger du développement d'un processus maladif est le plus éminent, est incontestablement le canal optique. M. Hyrtl a déjà constaté la disposition qu'avaient

les nerfs qui passent dans des canaux osseux très étroits à être affectés d'inflammation; mais on n'a pas pris garde à ce fait très important quant au nerf optique.

En dehors de la propagation déjà mentionnée de l'inflammation de la membrane pituitaire vers la gaine dnrale du nerf optique, les resserrements du canal optique produitspar lesexostosesdesa paroi peuvententraîner l'amaurose. De telles exostoses sont généralement la conséquence d'une périostite ossifiante.

J'ai recueilli dans une autre communication tous les cas, où cette altération était constaté, et je trouve qu'après ma publication M. Nettleship, à Londres a publié un cas très remarquable de cette maladie.

J'ai observé moi-même 3 cas d'amaurose monoculaire qui s'étaient développés incontestablement après un refroidissement.

1° Une femme de 27 ans observa après un refroidissement qu'elle ne voyait plus du tout de l'oeil gauche. Elle consulta un médecin qui ne trouvant pas d'altération au fond de l'œil la tranquillisa en lui assurant que les troubles oculaires seraient passagers. J'ai eu l'occasion d'examiner la malade 10 ans après. La pupille gauche était dilatée, sans aucune réaction, la papille du nerf optique était atrophiée, pas de trace de sensations lumineuses.

2° Un médecin, le docteur C. de Klagenfourt, observa par

1. Nettleship, cité dans le Centralblatt fur Augenheikeunde. 1887. p. 78.

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hasard, quand il fermait un œil que l'autre ne voyait pas du tout. Un professeur d'ophthalmologie consulté aussitôt constata l'atrophie du nerf optique. L'amaurose complète persista. Le malade avait souffert très longtemps de la céphalalgie et du rhume.

3° Dans un troisième cas l'amaurose disparut complètement. Le DrP. âgé de 68 ans bien connu comme médecin et comme explorateur observa à Carlsbad au moment, où une mouche vola vers son oeil droit qu'il fut obligé de fermer, qu'il ne voyait pas l'autre oeil. Un professeur d'ophthalmologie de Vienne qui en même temps se trouvait à Carlsbad constata en effet que l'œil était tout à fait amaurotique, mais le fond de l'œil était normal. La pupille ne montrait aucune réaction. Comme un refroidissement avait été considéré comme la cause des troubles oculaires, on essaya un traitement sudorifique avec le salicylate de soude. La force visuelle se rétablit complètement.

b. — Neurite optique retrobulbaire aiguë dans les maladies infectieuses aiguës

Bien qu'il soit très intéressant de mentionner les cas d'amaurose qui se développent au dénouement des maladies imfectieuses aiguës (scarlatine, variole, rougeole) surtout chez les enfants., je le fais avec beaucoup de réserve. Mais il est absolument utile de remarquer que M. Weichselbaum (1) a constaté dans des autopsies la fré-

1. Weichselbaum, Wiener Medizinische Jahrbucher. 1887 p. 227.

quence des altérations des cavités voisines du nez et surtout du sinus sphénoïdal dans les maladies infectieuses.

Dans de tels cas, où les microbes jouent un rôle très important dans la propagation de la maladie, il ne faut pas admettre la présence des déhiscences dans la paroi interne du canal optique, parce que la propagation peut avoir lieu de même parles voies lymphatiques.

On ne peut pas expliquer ces amauroses comme produites par l'urémie, parce que la quantité d'albumine contenue dans les urines est très faible (Leber) ou minime. Dans un certain nombre des cas l'albumine manquait complètement. Lesauteurs qui ont odservé les cas relatifs à cette affection, constataient leur ressemblance avec la neurite rétrobulbaire aiguë surtout par la présence de troubles oculaires; le fond de l'œil était normal.

Dans cette affection la cécité se développe le plus souvent subitement dans les deux yeux. J'ai déjà donné dans une autre publication (1) l'explication de ce dernier phénomène. Les fibres du nerf optique peuvent supporter jusqu'à un certain degré un retard dans leur nutrition, mais, si les vaisseaux se contractent encore davantage, ces fibres perdent subitement leur fonction. Je désire seulement mentionner l'existence analogue des étourdissements subits dans l'anémie cérébrale.

Dans la plupart des cas la réaction pupillaire manque mais elle peut être conservée. M. Vossius a tort de dire que la conservation de la réaction pupillaire prouve qu'il

i. Berger et Tyrman, loc. cit p. 90.

faut rechercher la cause de la maladie dans le cerveau en dehors du corps quadrijumeau qui est l'intermédiaire du réflexe pupillaire.

Mais on connaît des cas d'à m au rose complète, où la réaction pupillaire se conservait. M. Brown-Séquard (1) a observé un cas où l'irritation lumineuse d'un œil aveugle a produit l'éternuement comme symptôme réflexe. Il faut interpréter ces faits en admettant que les fibres qui conduisent le réflexe pupillaire et qui amènent le réflexe de la membrane pituitaire sont plus résistantes contre les altérations morbides que les fibres qui conduisent la sensation lumineuse,

D'après M. Gudden, on peut distinguer ces deux sortes de fibres dans l'examen anatomique de la coupe du nerf optique ; les fibres servant au réflexe pupillaire sont plus épaisses que les fibres qui conduisent la sensation lumineuse.

Au point de vue du pronostique, la conservation du réflexe pupillaire dans l'amaurose qui accompagne les maladies nerveuses est un symptôme favorable, comme il était déjà remarqué par von Graefc.

C'est surtout quand l'amblyopie ou l'amaurose a commencé avec des symptômes cérébraux et les a sur= passé en durée, que généralement on observe la restitution de la force visuelle. Même dans les cas où la réaction pupillaire manque, le pronostique n'est pas défavorable : von Graefc et Horner ont observé des cas où

(1) Brown-Séquard, Soc. de Biologie, 1er décembre 1888.

la vue se rétablissait après quelques semaines ou mois.

7° Méningite. — C'est le mérite de M. Zuckerkandl d'avoir constaté la fréquence de déhiscences dans la paroi supérieure du sinus sphénoïdal. Ces déhiscences peuvent surtout se développer eu étant la conséquence de l'atrophie sénile des os. Dans de tels cas, une inflammation suppurative de la membrane muqueuse du sinus sphénoïdal se peut propager très facilement aux méninges et causer la mort, comme l'autopsie d'un cas observé par Démarquay Ta prouvé. Dans tous les cas, il faudrait être très circonspect dans l'application des caustiques dans le traitement des maladies du nez chez les vieillards.