CINQUIÈME LEÇON

Sommaire. — Principe général du traitement des fractures. — Fracture de l'extrémité inférieure du radius. Moment opportun pour l'application du premier appareil. Durée du traitement. — Fracture du corps de la clavicule : Critique des appareils : Appareil de Boyer. Traitement des fractures de la clavicule chez les enfants.

Le traitement des fractures est des plus simples, si l'on part de ce principe que le déplacement dans les fractures est exclusivement dû :

1° A la contracture des muscles;

2° A la douleur qui exagère la contracture des muscles.

Tout le secret pour obtenir la réduction d'une fracture pendant le temps nécessaire à l'agglutination première des surfaces fracturées, c'està-dire douze jours, dans des conditions ordinaires, est donc de placer le membre dans une position qui empêche tout mouvement, cause de douleur, et à paralyser le plus possible les effets de la contraction musculaire. A cet égard, les appareils inamovibles, toutes les fois qu'ils peuvent être sérieusement appliqués, sont tout ce qu'il y a de meilleur. Dans toutes les parties où l'appareil inamovible n'est pas applicable, c'est à la position qu'il faut avoir recours. Deux fractures spéciales exigent d'autres dispositions : la fracture du fémur réclame l'extension continue, la fracture du col du fémur le décubitus dans la gouttière Bonnet. Les fractures de côtes, quelque compliquées qu'elles soient, ne sont bien traitées que par la large bande de diachylum qui fait deux fois le tour du thorax. Les fractures articulaires, suivant les régions, réclament, au genou, la gouttière, au coude, le moule de gutta-percha et la mobilisation prématurée de l'articulation dès le vingtième jour; mais pour la plupart des autres fraclures, il suffit de placer les parties dans une bonne position et d'empêcher

(iO TIIAITEMKNT DES FRACTUUES COMMUNES.

les mouvements (1). Aussitôt que le travail préliminaire de la formation du cal est accompli, quand l'organisation des éléments de la réparation a formé une sorte de colle qui unit mollement bout à bout les os fracturés, la contention peut être moins rigoureuse, car à ce moment les muscles ont perdu de leur puissance à cause du l'epos prolongé; les déplacements consécutifs ne sont pas à craindre par les seuls mouvements musculaires, et sauf une légère incurvation de l'os au niveau de la fracture, il n'y a rien cà redouter, et dès lors, les appareils les plus légers et une bonne position du membre suffisent pendant la consolidalion définitive du cal. Le tout est de ne point permettre trop tôt les mouvements où le membre blessé développe de la force.

Vous allez voir tout à l'haire les applications de ces principes pour les fractures communes, et que vous serez journellement appelés à traiter.

Fracture Uc Pextrémité Infcricuro du radius.

11 y a une fracture très-commune sur laquelle je n'appellerai que trèsbrièvement votre attention : la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Les causes, le mécanisme, le déplacement et les accidents ultérieurs de cette fracture sont aujourd'hui hors de discussion : tous les chirurgiens sont à peu près d'accord sur ce sujet . Quant au traitement, c'est celui de Nélaton qui est généralement adoplé. Je n'insisterai devant vous que sur deux points :

Convient-il de réduire la fracture et d'appliquer dès le premier jour l'excellent appareil de Nélaton?

Combien de temps doit-on laisser en place Tappareil?

Sur le premier point, je suis de l'avis de Nélaton, la réduction n'est pas nécessaire, l'appareil appliqué réduit progressivement et sans douleurs la fracture. Mais l'expérience prouve qu'on ne doit pas appliquer l'appareil avant les vingt-qualre ou trente-six premières heures. On ne doit pas placer cet appareil avant que le gonflement se soit produit; car lorsque l'avant-bras est serré, même modérément, au moment où la fracture vient de se produire, il étrangle et comprime à l'excès le membre aussitôt que le gontlement apparaît. Alors, de deux choses l'une, ou bien il faut enlever l'appareil, ou bien les malades éprouvent des douleurs atroces, et il

(1) Gcrdy cl Robert avaient proposé jadis de traiter les fractures simples par lu simple position, les fraclnres du péroné et de la clavicule par exemple ; mais ces ra.tements ont dû être abandonnés, car ils exigeaient que les malades reslassent au ht.

se produit des eschares aux points où porlenl les allelics. Au contraire, lorsqu'on place le membre, sur un coussin, lorsqu'on applique des cataplasmes sur la fracture pendant vingt-quatre heures, le malade restant au lit, la douleur est calmée, et au moment où l'on place ensuite l'appareil, le gonflement produit commence à diminuer, et les malades supportent alors très-bien une constriction assez forte. Vous le voyez, rien n'est perdu pour les bons résultats du traitement, et tout est gagné pour le bienêtre des malades.

Le premier appareil est généralement laissé trop longtemps. Sur ce second point, il y a lieu de s'arrêter un instant. Il faut laisser l'appareil de Nélaton dix jours seulement, et une fois au moins, le cinquième jour, on doit le changer pour mettre l'avant-bras à découvert et voir si la peau n'est point excoriée dans les points où la pression porte le plus. Le dixième jour on applique le bandage ouaté, dextriné ou silicaté, de la manière que je vous indiquerai tout à l'heure.

Voici comment doit être appliqué le premier appareil :

FiG. 4. — Appareil pour fracture de l'extrémité inférieure du radius récente. Courroie élastique sur le lac moyen.

L'avant-bras, tenu à angle droit sur le bras, est placé dans la demisupination (fig. 4).

Une attelle dorsale, allant de la partie supérieure du radius à la partie moyenne des métacarpiens, est appliquée, par-dessus une compresse graduée, sur la face dorsale de l'avant-bras. Un tampon de ouate est interpose entre l'extrémité inférieure de l'attelle et le métacarpe. Une attelle palmaire, allant du pli du coude (de façon à ne point gêner la flexion de l'avant-bras), descendant jusqu'au pli moyen, et mieux au pli supérieur du carpe, est appliquée par-dessus une compresse graduée. Les deux attelles sont serrées par trois bandes de diachylum, ayant une largeur de deux

travers de doigt, et mieux par trois courroies élastiques bouclées, ayant deux travers de doigt (je préfère de beaucoup les courroies élastiques bouclées que l'ou serre à volonté," sans déranger l'appareil). Cependant, on peut se borner à appliquer seulement une courroi élastique par-dessus la bande de diacliyluni du milieu. Une bande roulée en spica du poignet et du métacarpe maintient la main et le poignet, pour éviter, au moins pendant quelques jours les mouvements des doigts.

L'appai"eil inamovible doit être placé le dixième jour. On enveloppe le poignet, puis l'avant-bras, avec une couche épaisse de ouate, et l'on serre fortement (fig. 5). Si l'on a affaire k des malades pusillanimes et qui ne se prê-

Fic. 5. — Appareil silicate ou dextriné pour la fracture de l'extrémité inférieure

du radius.

tent pas à l'application de cet appareil, on peut moins serrer, ou bien attendre le quinzième jour pour appliquer l'appareil inamovible. Il n'est pas nécessaire d'entourer le poignet et la main. Un seul tour de bande, passant dans la paume de la main, entre le pouce et l'index, suffit en général, mais il n'est même pas nécessaire. Il faut d'ailleurs laisser à la main le plus de liberté possible, car ce qui fait durer la convalescence des fractures de l'extrémité inférieure du radius, c'est la raideur du poignet, et principalement la raideur des mouvements du pouce, dont les fléchisseurs et extenseurs sont les plus contusionnés dans la fracture de l'extrémité in férieure du radius. Tout bandage qui emprisonne le pouce est donc une condition défavorable.

Vous avez vu comment sont appliqués nos appareils inamovibles, ils constituent une sorte du tuyau effdé vers le poignet, où ils sont un peu serrés. L'appareil est rendu très-solide par la multiplicité des tours de bande, qui sont très-rapprochés les uns des autres.

Nous laissons le bras libre avec cet appareil ; nous permettons aux ma-

lades tous les mouvements de la main qu'il leur est possible de faire sans trop de douleur.

Chez les jeunes sujets, cet appareil inamovible est enlevé au bout d'un mois. Pendant le mois qui suit, il y a plus ou moins de gonflement, et le troisième mois, la main a repris toutes ses fonctions.

Chez les sujets âgés, où il y a toujours un écrasement plus ou moins étendu du fragment inférieur, l'appareil doit rester en place six semaines, et pendant le mois qui suit, il est bon.de faire une légère compression sur le carpe et sur l'extrémité inférieure de l'avant-bras avec une bande de flanelle; cette précaution est surtout utile pour les malades rhumatisants, chez lesquels la fracture est généralement dans les articulations du poignet la cause d'une poussée rhumatismale. La bande de flanelle contient la fracture et n'empêche pas les mouvements.

Vous aurez certainement à traiter des fractures dont la convalescence sera bien plus longue ; mais il ne faudrait pas vous y méprendre : la raideur des mouvements et les douleurs ne tiendront pas exclusivement à la fracture du radius; les accidents consécutifs seront dus, surtout, soit à une entorse de l'articulation radio-cubitale inférieure, soit à un arrachement de l'apophyse styloïde du cubitus, qui auront été produits au même moment que la fracture du radius.

Il faut aussi savoir que les fractures du radius avec écrasement du fragment inférieur, fracture commune chez les sujets âgés, à la suite de chutes sur la paume de la main, sont plus longues à guérir que les fractures simples, et que la déformation consécutive est relativement considérable; les malades en éprouvent quelquefois une véritable gêne; mais tout s'arrange avec le temps. Gardez-vous toutefois d'immobiliser trop longtemps le poignet, car il vous faudra quelquefois près d'une année de massage et de bains locaux pour rendre à la main les mouvements indispensables que lui auraient fait perdre l'immobilisation prolongée.

Fracture du corps do la clavicule.

Les fractures des extrémités de la clavicule sont toujours bien suffisamment traitées par l'immobilisation du bras du côté blessé, dans une simple écharpe gardée pendant trente jours.

Quel que soit le siège de la fracture qui occupe le corps de la clavicule, quelle que soit la cause de la fracture, qu'il y ait ou non une plaie, les fractures de la clavicule ne guérissent jamais sans cal apparent. Suivant l'âge des sujets, il est plus ou moins visible. Les jeunes sujets, dont la

8i TRAITEMENT DES FRACTURES COMMUNES.

IVaclure est gciiéralcineiit moins obliiiiie ([ue la ('raclure des adultes, guérissent avec un cal à peine sensible, quoique apparent, mais cela ne sivoit que longtemps après la IVacture et cela tient à ce que le dévelo|)pemenl ultérieur de l'os diminue la proportion du cal, comparé au reste de l'os.

Le prix fondé par Boyer pour récompenser l'appareil capable de prév(;nir la déformation consécutive aux fractures de la clavicule n a pas encore été gagné, et j'ose dire qu'il ne sera jamais gagné.

Il n'y a pas de fractures pour lesquelles on ait imaginé autant d'appareils divers que pour la fracture de la clavicule. Ils se réduisent à quatre types :

Ceux qui immobilisent le bras dans une position quiproduitrécartemeiil maximum, possible, des fragments de la clavicule ; tel est l'appareil de Desault avec le coussin axillaire et ceux qui en dérivent, ou les deux courroies élastiques bouclées de Malgaigne et de Morel-Lavallé.e;

Ceux qui attirent l'épaule en arrière, de façon a produire un allongement de l'épaule et h écarter les fragments de la clavicule cbevaucbant l'un sur l'autre, l'ancien T en fer appliqué sur le dos;

Les appareils moulés du cou et des deux épaules, dernière invention vulgarisée chez nous par Demarquay, et qui eut un insuccès si complet chez une princesse de la dernière cour ;

Enfin, le bandage bouclé de Boyer.

,1e ne vous parlerai pas de la position préconisée par Gerdy et Robert, et où les malades étaient couchés sur le dos, appuyés sur un oreiller dur, l'épaule ne posant pas sur ce plan solide, et où le poids de l'épaule était l'agent de la réduction de la fracture. Les malades ne pouvaient supporter cette position pendant le temps nécessaire, et la fracture ne se réduisait pas. A défaut d'autres arguments, celui-ci suffit. Aucun de ces appareils n'a donné les résultats qu'on en espérait. Si aucun appareil ne peut réduire complètement une fracture de la clavicule, et s'il est possible d'obtenir un minimum de déformation avec une simple écharpe ou un bandage de corps, c'est quelque chose que d'éviter aux malades les souffrances vives que leur causent le bandage de Desault et les appareils moulés. La position du bras sur le tronc, la main reposant sur l'épaule saine, est une position très-pénible. La pression d'un appareil moulé sur le cou et pressant sur les clavicules ne l'est pas moins. Un corset ajusté et lacé par derrière le dos, une espèce de moulage des épaules, n'empêche pas le raccourcissement et est douloureux.

TRAITEMENT DES FRACTURES COMMUNES. fi5

Boyer, avec son grand bon sens, avait reconnu que la position du bras accolé au Ironc, et maintenu par un bandage de corps en cuir et bouclé, qui tenait le coude rapproché du tronc, réduisait aussi bien la fracture de la clavicule, que le bandage de Desault. Il avait rennarqué que ce bandage était bien supporté par les malades. Pour empêcher que le bandage bouclé ne tombât sur les hanches pendant la station debout, deux bretelles soutenaient l'appareil, et en même temps, l'une d'elles pressait sur les fragments de la clavicule et y exerçait une pression utile-

L'appareil de Boyer est un bon appareil, mais il a quelques inconvénients: il est lourd, et il ne se prête pas à tous les corps, il est trop grand ou trop petit, il faudrait avoir autant d'appareils bouclés que l'on a de malades.

Vous voyez appliquer journellement dans le service un appareil simple, facile à faire, et qui n'est en réalité que le bandage de Boyer; seulement, il a cet immense avantage qu'il peut être fait partout, avec ce que l'on a toujours sous la main : du linge et des épingles.

Un bandage de corps, ou une grande serviette pliée en trois, est disposé de la sorte : on coud deux bretelles sur le bord de ce bandage, à peu près aux trois cinquièmes de sa longueur, ce qui divise le bandage de corps en deux chefs inégaux. Au plus petit chef, on fait, sur le bord inférieur, un godet, lequel s'obtient en formant un pli triangulaire et en cousant ce pli rabattu sur le bandage. Le godet doit être fait au milieu de l'espace qui sépare l'attache des bretelles et le bord libre du petit chef du bandage de corps.

On place le godet de l'appareil sur le coude; on entoure en arrière le bras et le tronc avec le bandage de corps, en ramenant le grand chef en avant sur la poitrine et sur le côté de la poitrine, correspondant à la clavicule fracturée ; l'avant-bras de ce même côté est placé sur ce chef du bandage, qui le sépare de la peau ; le petit chef applique fortement l'avantbras sur la poitrine dans celte position, et l'appareil est serré avec des épingles, deux au-dessous de l'avant-bras et une au-dessus, ainsi que l'indique la figure 6, et l'on attache ensuite les bretelles au-dessus et au-dessous de l'avant-bras. Une bretelle passe juste sur la clavicule et doit porter, autant que possible, sur le fragment interne.

Il y a des règles à suivre pour que cet appareil tienne bien et pour qu'il ne gêne pas les malades.

La main du malade doit être placée rigoureusement de la manière suivante : le poignet doit être placé juste au-devant de la ligne médiane, et la main doit être laissée hbre et pendante ; cela est un grand soulagemeni pour le malade, car une main saine enfermée éprouve une gêne et des

DtSPBÉS. r;

engourdissemeiUs qu'il l'aul avoir senti soi-niôme, pour les connaître. Les malades dont on laisse la main libre remuent de temps en temps les doigts, et cela leur l'ait l)ien supporter leur appareil, sans ({ue, pour cela, la fracture soit dérangée.

Il faut placer entre le coude et la pièce de toile, qui forme le bandage de corps, de la ouate, car la pression de l'appareil sur le coude cause une contusion par compression qui peut aller jusqu'à l'escliarification, quoique l'appareil ne soit pas très-serré.

Fie. 6. — Appareil pour fracture de la clavicule.

L'une des deux bretelles, passant sur le fragment interne de la claviy cule,le maintient en place, et si c'est le fragment externe qui tend a s'élever, c'est sur lui que l'on fait porter la bretelle. Pendant que le malade est au lit, le bandage remonte et les bretelles n'ont aucun usage ; mais on fera, le plus souvent possible, lever les malades, qui, d ailleurs, le demandent, et pendant qu'ils sont levés, le poids de l'avant-bras por e son effet sur la clavicule, par l'intermédiaire des bretelles, et maintient la fracture réduite autant que celle-ci peut l'être. Dans les cas ou es malades sont tenus au lit par une blessure autre que la fracture de la clavicule, et où l'on voudrait exercer une compression sur la clavicule, on placerait deux sous-cuisses pour empêcher le bandage de corps de remon-

TRAITEMENT DES FllACTUUES COMMUNES. 67

1er, et alors les bretelles, toujours tendues, exerceraient sur la fracture la compression que l'on désire.

On doit enlever l'appareil le vingtième jour chez l'adulte, le quinzième chez les enfants, et pendant vingt jours encore, ou fait porter aux malades une simple écharpe. Pour toutes les fractures de la clavicule, avec ou sans plaie, ce traitement ne donnera jamais de mécomptes.

S'il y a une plaie sans fracture comminutive, vous placerez le pansement par occlusion avec le bandage de diachylum, et vous le maintiendrez avec une compresse, qui sera elle-même maintenue par les bretelles du bandage de corps. S'il y a des esquilles, vous les extrairez et vous appliquerez des bandes de diachylum que vous renouvellerez souvent s'il y a suppuration abondante du foyer de la fracture.

Dans les deux cas, le bandage de corps devra être conservé plus longtemps; mais comme il faut songer à la raideur des articulations, vous ferez exécuter, au bout du premier mois, des petits mouvements quotidiens aux articulations de l'épaule et du coude.

Je ne terminerai pas cette leçon sans vous rappeler que vous avez vu traiter à la consultation un bon nombre de fractures de la clavicule chez les enfants. Dans tous les cas où la fracture avait eu lieu par suite d'une chute sur le coude ou l'épaule, il n'y avait pas un grand déplacement, et c'est ce qui vous explique pourquoi les enfants ont guéri sans avoir un cal très-apparent. Vous nous avez entendu rassurer les parents et leur dire •que toute difformité disparaîtrait, c'est que, en effet, les fractures de clavicule, sur les enfants, sont généralement très-peu obliques. Le cal n'est jamais difforme, et avec l'âge, par suite du développement régulier de l'os, la difformité disparaît presque entièrement. ,

Vous avez vu appliquer le même bandage qu'aux adultes, les enfants se lèvent et se livrent à leurs jeux avec cet appareil, qui a cà peine besoin •d'être resserré trois fois en quinze jours; au bout de ce temps, les enfants peuvent porter le bras en écharpe et commencer à se servir de leur main. Quinze jours après, ils sont guéris; il ne faut, en effet, qu'un mois pour guérir une fracture de la clavicule chez l'enfant et l'adolescent.

Il y a des chirurgiens qui, pour tout traitement, mettent le bras des enfants en écharpe ; ce traitement n'est bon qu'à la condition que le bras sera tenu immobile, et il n'y a pas de meilleur moyen de faire tenir le bras immobile que d'habiller l'enfant par-dessus le bras en écharpe. De la sorte, le bras se trouve emprisonné presqu'aussi bien que dans l'appareil de choix que je vous ai indiqué. Il va sans dire que, au bout de quinze jours, l'enfant peut porter le bras en écharpe par-dessus ses habits.