SIXIÈME LEÇON

SOMMAIRE : Fracture de Vhuinérus. - Fractures articulaires du col de l'humérus.

Diagnostic et traitement.

Fracture «lu bra««.

Pour la fracture du bras depuis la tête humérale jusqu'au tiers inférieur, presque au voisinage de l'articulation du coude, les appareils inventés usités jusqu'à ce jour ne me paraissent être réellement d'aucune utilité et je leur reproche des inconvénients sérieux. Les quatre attelles de Boyer appliquées par-dessus un bandage roulé enveloppant le membre depuis la main jusqu'à l'épaule constituent un mauvais appareil. Le cal que l'on obtient n'est jamais régulier et il y a toujours chevauchement

plus ou moins marqué.

Les gouttières simples ou les gouttières métalliques moulées sont medleures, mais elles ne sont pas pratiques parce que la gouttière doit varier de longueur et de largeur pour chaque sujet, et qu'il faudrait presque autant de gouttières que l'on peut avoir de malades. D'un autre côte, la oouttière se dérange toujours plus ou moins, et il faut qu'elle so.t mainlenue appliquée sur le thorax, et cette gouttière de fer ne peut être supportée par les malades à moins de garnir le thorax. Ce sont là des complications qui rendent difficile l'usage efficace de l'appareil.

La double gouttière rembourrée de Bonnet, une large gouttière destinée à ceindre le thorax à laquelle est attachée une gouttière plus pelile pour le bras, est un bon appareil, mais la question est toujours de le faire tenuen place : il ne doit ni remonter ni descendre, et tout appareil qu. exige une surveillance de tous les instants est un appareil qui ne lient pas.

Bonnet avait imaginé, pour remédier à l'inconvénient de son appareil, de taire de l'extension continue sur le bras à l'aide d'un poids. Cette extension est extrêmement pénible et ne peut être appliquée que pendant le temps où le malade est debout.

Les appareils inamovibles avec le plâtre ou la dextrine sont insuffisants ou dangereux ; il faut prendre tout le membre supérieur depuis le poignet jusqu'à l'épaule et maintenir le bras dans une écharpe. Les déplacements de la fracture les plus à redouter sont les déplacements par rotation. Les appareils de Flûrlier, une bande de flanelle entourant le membre, des attelles linéaires en fer battu et une bande roulée par-dessus, constituent un excellent appareil ; mais l'appareil doit être surveillé, et pour qu'il tienne convenablement il faut immobiliser tout le membre. Cependant je ne saurais méconnaître que cet appareil est

supérieur aux autres. 7. — Gouttière thoracique de Bonnet

, , . . pour les fractures de l'extrémité supé-

Vous avez vu un malade qui avait rieure de l'iiumérus. été traité hors de l'hôpital par l'appareil inamovible d'emblée, pour une fracture de l'humérus ; lorsqu'il est venu dans le service, il avait une raideur articulaire de l'épaule, du coude et du poignet ; en six semaines de séjour dans l'appareil inamovible ce résultat avait été obtenu. Il a fallu un mois pour vaincre ces raideurs articulaires. Vous avez pu voir qu'il y avait néanmoins une incurvation de l'humérus et un cal très-saillant malgré l'emploi de cet appareil.

En général, tous ces appareils, pour qu'ils contiennent la fracture, doivent être très-serrés, et quoiqu'on les serre ils ne contiennent jamais assez bien la fracture pour qu'elle guérisse sans cal apparent et surtout sans incurvation légère de l'os. C'est après avoir vu les résultats du traitement par tous ou presque tous ces appareils, que j'ai renoncé aux quatre attelles, à la gouttière et aux appareils inamovibles. Ces derniers surtout me paraissent avoir eu un très-grand inconvénient : lorsqu'on les a fait partir du moignon de l'épaule, que l'on a enveloppé avec le bras pour assurer la solidité du bandage, on a immobilisé l'articulation. A l'aide d'un quelconque de ces appareils, est-on assuré, môme lorsque l'appareil est appliqué avec le plus grand soin, d'obtenir un cal parfaitement régulier, c'est-à-dire

70 TRAITEMENT DES FlUCTURES COMMUNES.

une soudure des fras>menls boul ;i IjouI? Je n'Iiùsile pas à dire que non ; toutes leslractures du bras (|uej'ai vues après la guérison, présentaient un cal saillant et une courbure apparente de l'huinérus, et tous les divers appareils que je viens d'énumérer plus haut avaient été employés. Néanmoins les malades se servaient bien de leur membre et n'éprouvaient aucune gêne de leur ancienne fracture.

Gela prouve que Ton chercherait en vain -un appareil capable de prévenir toute déformation, et cela est facile à concevoir, car aucun appareil ne peut presser sur l'os directement ; les muscles biceps, triceps et brachial antérieur sont interposés entre l'os et les appareils, ils roulent dans tous les sens et le déplacement du fragment ne peut être évité que par le repos absolu des muscles, chose des plus difficiles à obtenir pour le bras. En conséquence, si la déformation est fatale, vous comprenez que le plussiml>le appareil, celui qui est le moins gênant pour le malade, pourvu qu'il immobilise suffisamment le bras et qu'il empêche les mouvements de flexion et d'extension du coude, est suffisant. Voici l'appareil auquel j'ai recours depuis plusieurs années. C'est l'appareil que j'emploie pour les fractures de la clavicule et qui est figuré plus haut.

C'est un bandage de corps de 1 mètre de long sur 30 centimètres de hauteur, auquel sont fixées deux bretelles faites avec une bande de toile très-serrée, et qui est pourvu d'un godet, obtenu par un pli fait au linge et cousu, destiné à contenir le coude.

On applique un tampon d'ouate dans l'aisselle du côté malade, puis on place le coude du côté fracturé dans le godet du bandage de corps, on fait tourner le bandage autour du tronc, en arrière et du côté opposé, le chef de ce bandage est ramené en avant sur la poitrine et jusque sous le bras blessé ; l'autre chef est appliqué par-dessus l'avant-bras que l'on serre ainsi contre la poitrine, de façon que le poignet soit exactement sur la ligne médiane. On attache le chef du bandage avec trois épingles, deux audessus du poignet, une au-dessous. Les bretelles sont passées sur les épaules et attachées au bandage de corps au-dessus et au-dessous de l'avant-bras s'il est nécessaire.

L'appareil doit être serré, les bretelles doivent être attachées de manière à ne point trop relever l'appareil. Le point capital de l'application de ce bandage est de serrer le bras contre le tronc qui sert d'attelle (fig. 8).

Avec cet appareil, le malade peut se lever sans inconvénient; il vaut mieux que le malade soit debout. A partir du huitième jour de la fracture, le malade peut rester debout toute la journée et marcher, le poids du bras-

devient un précieux auxiliaire qui favorise la réduclion de la fracture et sa consolidation dans une direction favorable.

Pendant trente-cinq jours, l'appareil doit être maintenu en place. Au bout de ce temps, le cal est solide et l'avant-bras est maintenu dans une écharpe jusqu'à ce que le membre soit tout à fait solide.

FiG. 8. — Appareil pour les fractures du bras, avec la gouttière de gutta-percha pour les cas de fracture de la partie moyenne de l'humérus. Sur la figui-e, on voit que la main est maintenue par une bretelle, mais le malade peut sortir la main et remuer de temps en temps les doigts.

Dans les cas simples, cet appareil donne des résultats très-bons ; dans les cas compliqués, il n'est pas moins avantageux.

Vous avez vu un malade chez lequel cet appareil a été maintenu en place pendant près de trois mois. C'était un syphilitique chez lequel la consolidation de la fracture avait été relardée. Voici, du reste, le fait :

Obs. I. Fracture dubras chez un syphilitique. Consolidation tardive. — Le nommé Hanon (.Jean), âgé de cinquante et un ans, charcutier, entre à l'hôpital Cochin, le 21 octobre 1875, baraque n» 3; la veille il avait été renversé par une voiture et s'était cassé le bras.

Le 22 octobre, nous constatons une fracture du tiers moyen du bras gauche.

Le malade avait en outre, sur l'abdomen et la poitrine, une éruption de syphilide tuberculeuse disséminée trés-caractérisée ; il y avait des poussées

75 TUAITE.MENT DKS FHACTURKS COMMUNES,

récentes à côté de poussées anciennes, (l-c; malade avait eu, vingt ans auparuvunl, un chancre traité à l'iiôpital du Midi par le mercure.) Nous nous trouvions donc en présence d'un de ces cas de fracture chez un syphilitique, fractures dont le cal est singulièrement retardé, en vertu de cette grande loi de la pathologie, que toute diathèse entrave les phénomènes de la réparation normale des tissus, hahituelle chez les sujets sains. Nous nous attendions à devoir contenir la fracture pendant longtemps.

Le bandage de corps a été appliqué et le malade se levait, avec son handagc, sans éprouver de gêne ni de douleurs. Il était remarquable, en eflct, que chez ce syphilitique, il y avait à peine de douleurs.

La consolidation n'a commencé que le 3 décembre; les os étaient, à ce moment, réunis par un cal élastique qui se pliait facilement, mais il y avait une union de deux fragments. Je ne craignais pas une pseudarthrose ; mais comme le malade commençait à se servir un peu de sa main, et comme il y avait un degré d'incurvation du bras en arrière, je fis placer un bandage de corps plus large qui remontait jusqu'à l'insertion deltoïdienne.

Durant tout ce temps, nous assistions à des poussées successives des tubercules. Pour tout traitement, le malade prenait du fer et du quinquina en poudre à l'intérieur. Le 12 décembre, le cal paraît plus solide; le bras est redressé.

Le 1" janvier 1876, le cal est solide et le bras est presque droit, le cal est un peu volumineux.

Le 2, le malade est atteint d'érysipèle de la face, survenu après un coryza et un érythème des narines; l'érysipèle s'étendit à la face et au cuir chevelu, et fut compliqué d'adénites cervicales qui nécessitèrent une série d'incisions.

Le malade guérit, sortit de l'hôpital le 15 avril 1876. Les syphilides avaient disparu; le bras était solide et sans raideur de l'articulation du coude. Le malade a bien guéri et, sauf une légère incurvation de l'humérus, à concavité antérieure, le bras a la forme à peu près normale ; la force et les mouvements du bras sont parfaitement revenus.

Les fractures de la partie moyenne du bras sont celles qui sont le moins bien contenues par un quelconque des appareils imaginés jusqu'ici, et le bandage que je vous propose ne les contient pas mieux. Lorsqu'il y a une plaie et quand le malade doit rester au lit, une gouttière métallique rembourrée est très-bonne, à condition que le bras y soit suffisamment serré tous les jours. Mais lorsqu'il n'y a pas de plaie et quand le déplacement est énorme, il est possible de maintenir la fracture en ajoutant quelque chose au bandage que je vous propose. On place au-dessus de l'appareil un autre bandage de corps qui serre le bras contre le tronc depuis Tépaule jusqu'au coude. Ce lien circulaire, que l'on resserre tous lesjours pendant les douze à quinze jours nécessaires cà la solidification du cal, permet d'ob-

tenir un redressement du cal. C'est ce que nous avons fait chez le malade dont je viens de vous parler. A défaut de pouvoir faire supporter aux malades la compression de la poitrine, on placera autour du bras une gouttière de carton ou de gulta-percha représentant les trois quarts d'un cylindre et qui sera serrée avec une courroie élastique et on appliquera ensuite le bandage de corps composé comme je vous l'ai dit, en ayant soin d'interposer entre la gouttière et le tronc une couche d'ouate pour empêcher les excoriations (fig. 8). La gouttière en carton ou en gutta-percha empêche l'incurvation de l'humérus, si commune après l'application d'un bandage quelconque.

Dans certains cas de plaies multiples du membre supérieur, vous serez gênés pour bien appliquer cet appareil et il en résultera une déformation un peu plus sensible du bras, mais je vous ferai remarquer que dans des cas semblables à celui que vous avez vu, on ne saurait exercer décompression sur le bras pour maintenir les fragments de peur de causer des désordres dans une blessure de la main aussi grave que l'était celle du malade suivant :

Dans la leçon qui a trait aux pansements, vous trouverez, pour ce qui avait trait à la plaie des doigts, l'observation du malade suivant atteint en même temps de fracture à la partie moyenne du bras.

Obs. II. Fracture du bras. — Il s'agit du nommé B... (Vicier), entré le 17 février, à l'hôpital Cochin, salle Cochin, pour une fracture de la partie moyenne du bras gauche.

L'appareil, fait avec un bandage de corps, a été placé suivant les règles indiquées tout à l'heure. Mais il était impossible d'exercer une conslriction suffisante pour maintenir le bras accolé au tronc; l'inflammation de la main nous obligeait à desserrer chaque soir le bandage qui avait été resserré le malin. D'un autre côté, la main était entièrement libre, aucune compression ne pouvait être supportée sur le poignet. Le pouce et l'index écrasés, pansés par occlusion, ne pouvaient être dans une partie déclive ; le malade était toujours couché sur le dos, et la main était soutenue par une écharpe. La consolidation de la fracture se fit néanmoins, mais le cal était difforme, le bras était incurvé et formait en arrière une convexité très-apparente. L'immobilisation du membre supérieur et du coude, pendant six semaines, avait produit une raideur qu'il fallut combattre. En sortant de l'hôpital, le malade devait étendre son bras en ponant des fardeaux. A peine sorti, le malade voulut porter un seau plein d'eau, et il se fractura de nouveau le bras à la partie supérieure de son cal. Le malade rentra alors à l'hôpital et, comme cette fois la main guérie n'exigeait aucun traitement spécial, i\ fut possible d'appliquer régulièrement l'appared et de le serrer convenablement. Seulement, comme la fracture siégeait à

la partie moyenne du bras, nous avons appliqué un bandage tel que celui qui est représenté sur la figure 8. Une gouttière en gulla-percha, entouraiii presque complètement le bras, depuis le coude jusqu'à l'aisselle, était serrée sur le bras avec une courroie élastique, et le bandage de la fractun; du bras appliquait le bras contre le tronc; de l'ouate protégeait la peau du Iborax contre les frottements de la gouttière de gutta-perclia.

En cinq semaines, la guérison est obtenue. Il y a un cal solide et le bras | est parfaitement droit.

Il n'y a plus de raideur du coude, car la main n'étant plus douloureuse, dès le dixième jour après l'application de l'appareil, nous avions fait exécuter des petits mouvements, puis des mouvements plus étendus au coude. Nous nous retrouvions alors dans les conditions d'une fracture simple du bras.

Le malade, rentré à l'hôpital le iQ avril, est sorti guéri le 20 mai 1876. Le bras solide et le coude non ankylosé.

Dans les cas où il y a une plaie du bras communiquant avec la fracture, l'appareil que je vous ai indiqué est excellent, mais cà la condition que la plaie du bras soit pansée avec des bandelettes de diachylum. N'allez pas croire toutefois que j'attribue cà l'occlusion une puissance merveilleuse. Non, le pansement par occlusion est le seul pansement qui tienne et c'est un avantage précieux de n'avoir pas à le cbanger, car le renouvellement du pansement exigerait une mobilisation du bras et par conséquent de la fracture, et cela causerait des douleurs vives au malade, en même temps que cela entretiendrait une inllammation violente. Sans doute, vous serez obligé d'ouvrir des abcès, mais quand ces abcès seront ouverts, et quand le pus s'écoulera bien vous serez maîtres de la situation.

Fracture articulaire du col de V humérus, diagnostic et traitement. — Les fractures du col de l'humérus sont le propre des sujets déjà avancés en âge, et ont pour cause habituelle une chute sur le moignon de l'épaule ou une chute sur le coude. Le déplacement ordinaire commun est une saillie du fragment inférieur constitué par l'humérus tout entier dans la partie antérieure du moignon de l'épaule; le déplacement est quelquefois extrême et il est d'autant plus marqué que le trait de la fracture est plus près du col anatomique de l'humérus, ou que le trait de la fracture est plus oblique dans la hauteur du trochanter. Ces fractures, lorsqu'il va plusieurs fragments, sont accompagnées parfois d'un gonnement énorme et sont méconnues par les chirurgiens les plus avisés, car lorsque le gonflement diminue, ils sont parfois induits en erreur par la saillie de la paroi antérieure de l'ai-ssellc et ils croient qu'il s'agit d'une luxation.

Le signe caractéristique de la fracture est souvent absent. Il est quclquefois impossible de sentir la crépitation par les procédés habituels, c'est-cà-dire en produisant des mouvements de rotation du bras. Mais il y a un moyen très-simple de trouver la crépitation. Il suffit d'exercer des tractions sur le bras, placé à angle droit avec le tronc, pendant que celuici est bien maintenu, comme on ferait pour réduire une luxation, et pendant ces tractions on fait exécuter des mouvements de rotation au bras. Voici ce qui arrive : les surfaces fracturées qui chevauchaient l'une sur l'autre sont rapprochées pendant les tractions exercées sur le bras et peuvent frotter l'une contre l'autre, ce qui était impossible autrement. On ne pense pas souvent à ce moyen et cependant il n'est personne qui n'ait bien constaté que c'est pendant les tentatives de réduction des fractures que l'on sent le mieux, en général, la crépitation. Une fois la crépitation trouvée, il n'y a pas de doute possible, car si l'an sent parfois des craquements dans les luxations, ces craquements sont absolument différents de la crépitation des fractures.

Lorsque l'on ne sent pas la crépitation est-ce h dire qu'il n'y a point d'autre signe de la fracture? Ne le croyez pas. La facilité relative que l'on éprouve à faire exécuter des mouvements de rotation du bras, quoique le malade éprouve de vives douleurs, et le gonflement même de l'épaule qui n'existe jamais à un si haut degré dans les luxations, sont des signes caractéristiques, n'en doutez point, et tous les livres classiques en ont consacré la valeur.

Le pronostic des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus n'est pas aussi grave que celui des autres fractures articulaires. Les cals les plus difformes ne compromettent jamais les fonctions de l'articulation scapulo-humérale. Car la cavité glénoïde, à peine creuse, est une cupule qui permet aux surfaces les plus irrégulières d'un cal difforme des mouvements étendus, la loge sous-acromiale est assez vaste pour contenir un gros cal et lui permettre une mobilité très-grande. Je n'ai jamais observé d'ankylose scapulo-humérale, même relative, après les fractures les plus graves de l'extrémité supérieure de l'humérus. Toutes les fois que les malades ne sont point rhumatisants, la fracture guérit sans laisser aucune trace. Les mouvements de l'articulation de l'épaule sont conservés presque intacts, l'élévation maximum et le transport du bras en arrière, sont seuls un peu limités. Chez les rhumatisants âgés, il y a souvent une arthrite sèche consécutive. Chez les scrofuleux, une tumeur blanche survient quelquefois, mais cette complication est tout à fait exceptionnelle.

Quel que soit le traitement employé, les résultats sont toujours les

76 TUAITEMENT DES FllACTURES COMMUNES.

mêmes. Toutefois, la convalescence est plus ou moins lonj^ue, suivant la durée de l'application des appareils.

Le traitement que vous avez vu employer trois à six fois par an à riiùpital, pour le genre de fracture dont il est ici question, consiste dans un appareil des plus simples et qui n'est en réalité qu'un appareil destina à immobiliser le bras contre le tronc. C'est surtout pour la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus qu'est vraie la proposition que j'ai émise devant vous, à savoir que tout le secret pour guérir une fracture est de paralyser les contractions musculaires qui déplacent les fragments et de maintenir les parties dans une immobilité relative. On pourrait traiter les fractures de l'extrémité supérieure du bras par une simple écharpe, si l'écharpe maintenait le bras pendant le décubitus dorsal, mais comme cela est impossible, il faut employer autre chose. On s'était arrêté, il y a vingt ans, à l'idée de placer un spica de l'épaule et du cou pour maintenir le moignon de l'épaule, mais ce bandage serrait trop ou ne tenait pas. On a ensuite fait ce même spica avec des bandes dextrinées ou silicatées, on y a renoncé et on a employé la gouttière métallique du bras avec une cavité destinée à contenir le moignon de l'épaule. Cet appareil, qui est très-bon lorsqu'il tient, ce qui est fort rare, ne donne pas de meilleurs résultats que celui auquel nous avons récours.

Notre appareil est exactement le même que nous employons pour les fractures de la clavicule (1). Nous obtenons avec lui une immobilité de l'articulation de l'épaule aussi complète que possible et nous maintenons le bras dans celte position pendant un mois, c'est-à-dire trente jours. La position et le poids du bras favorisent la réduction ; les fragments se replacent naturellement en rapport ; la consolidation s'effectue malgré un déplacement énorme, en apparence, que l'on avait constaté en appliquant l appareil. La réduction de la fracture s'opère seule et mieux que par les tractions dont on ne peut maintenir immédiatement les effets par aucun bandage. Au bout de ce temps, nous plaçons le membre dans une écharpe et nous faisons exécuter au membre des mouvements quotidiens •,1e malade commence d'ailleurs h en exécuter lui-même 'quelques-uns, parce que la douleur a disparu, et tout ce que fait alors le malade est du temps gagné pour la convalescence.

Lorsque l'appareil pour les fractures de clavicule est placé, il faut appliquer sur le moignon de l'épaule qui reste à nu des cataplasmes de farine de lin, les applications émoUientes calment l'arthrite ou l'hydar-

(1) Voyez plus haut, fracture de la chtviculn.

Ihrose qui accompagnent la fracture et hàlcnt la résorp tion du sang épanché, ce qui est encore du temps gagné.

D'un autre côté, il faut placer dans l'aisselle du coton pour empêcher les excoriations dues au frottement de la peau du. bras contre celle du tronc; chez les sujets gras et chez les vieilles femmes l'indication est des plus urgentes.

Il faut aussi placer dans le godet du bandage de corps qui soutient le coude, un gâteau d'ouate, surtout lorsque les sujets sont maigres, afin d'éviter les excoriations de la peau du coude.

La récupération des mouvements de l'épaule après la consolidation de la fracture, c'est-à-dire après le premier mois, dure deux mois environ. Lorsque, passé ce temps, il reste des douleurs et de la raideur des mouvements, c'est que le malade a une arthrite sèche.

Pendant la convalescence de la fracture articulaire de l'extrémité supérieure de l'humérus, il y a des douleurs que l'on calme avec des badigeonnages à la teinture d'iode tous les trois jours. Quelquefois il y a paralysie du deltoïde, comme on le voit à la suite des luxations de l'épaule. Mais il faut dire que cette complication est infiniment plus rare après les fractures qu'après les luxations ; on la traite, -du reste, comme la paralysie consécutive à la luxation, par l'électricité.