SEPTIÈME LEÇON

Sommaire. — Traitement des fractures de côte: Bande de diachylum de Malgaigne Application dans les cas de fracture de côte avec emphysème. — Fracture des phalanges et des métacarpiens. — Fracture du tiers supérieur du cubitus. Luxation consécutive. Appareil de l'auteur.

Traitement des fractures de c6tc.

De toutes les fractures que nous observons clans les hôpitaux, la fracture simple de côte est la plus fréquente. Nous possédons un mode de traitement excellent pour ce genre de fracture, et, ce qu'il y a de particulièrement remarquable, c'est que ce traitement réussit même pour les fractures les plus graves. Je vous citerai tout à l'heure des faits très-significatifs à cet égard.

Le traitement des fractures de côte a toujours été, de tout temps, une bande circulaire qui enveloppe toute la poitrine. Depuis la ceinture en buffle de Verduc jusqu'à la serviette classique formant bandage de corps et munie de bretelles, il a été imaginé une grande quantité de bandages qui ne tenaient pas assez, ou qui serraient trop, et qui reposaient toujours sur le même principe : limiter les mouvements étendus des eûtes. Malgaigne a eu un éclair de génie, et de bon sens à la fois en proposant le bandage avec le diachylum (1), c'est-à-dire avec une bande eraplaslique capable de tenir seule par son adhésion avec le tégument. Cet appareil est le seul (jui soit susceptible de tenir en place.

Malgaigne a très-justement fait remarquer que l'idéal des appareils utiles pour les fractures de côte, était une bande circulaire qui empêche les mouvements étendus des côtes pendant la toux, les cfforls ou les grandes

(i) Malgaigne, Recherches sur les variétés et le traitement des fractures de côle. {Arch. (jén. de méd., juilict et août 1838), et Traité des fractures, p. 138.

TRAITEMENT DES l'UAGTURES COMMUNES. v'J

inspii'alions, sans s'opposer à la respiration et surtout à la respiration i diaphragmatique. Il a de plus ajouté qu'il n'était pas nécessaire que la côte ' fracturée soit pressée par la bande circulaire, que la compression exercée I sur les côtes saines au-dessus ou au-dessous immobilisant ces côtes, immoi bilisait par le fait la côle fracturée au-dessus ou au-dessous. Ces proposi- , lions sont très-vraies, mais il y a quelque chose à y ajouter, vous le verrez I tout à l'heure.

I La bande de diachylum destinée à comprimer le thorax, telle que l'avait ! appliquée Malgaigne, devait avoir trois à quatre travers de doigt et faire i une fois et demie le tour du thorax. La largeur de la bande me paraît beauj coup trop petite et vous voyez comment, à l'hôpital et à la consultation, ' nous faisons les choses plus largement. On applique autour du thorax une I bande de la largeur de la pièce de diachylum, c'est-à-dire de 18 centimè- I très, et on entoure deux fois le tronc.

I En principe, je fais appliquer le milieu de la largeur de la bande sur la côte fracturée.

Cette bande tient bien, pendant quinze jours en hiver, et pendant huit jours en été. Quel que soit l'état des voies respiratoires, les malades l'ont ! toujours supporté et quand les malades ont une bronchite de l'emphysème et de l'oppression, ils supportent néanmoins très-bien leur appareil. Un seul de mes malades, qui avait un asthme, n'a pu supporter la bande.

Depuis que j'applique cet appareil, et j'estime à quatre cents environ les fractures de côte que j'ai vues depuis vingt ans, je n'ai observé que trois fois une complication qui m'a obligé de renoacer au diachylum. Des malades herpétiques ont eu un érythème vésiculeux avec des démangeaisons excessives sur toutes les parties de la peau recouvertes par le diachylum. J'ai fait supporter le diachylum dans un cas en appliquant sur la peau une i pièce de toile fine, et en plaçant par-dessus la bande de diachylum, en ayant soin de la faire déborder un peu au-dessus du linge, afin que l'ap- I pareil tînt en place. Chez beaucoup de malades, le diachylum cause une éruption discrète de petites vésicules d' érythème. Cela est loin d'être un mal, surtout chez les malades qui ont une bronchite, cette éruption fait une révulsion qui a son utilité, et même chez les malades qui n'ont point de rhume celte éruption favorise la résolution du sang épanché autour des fractures.

Le degré de constriction est très-facile à découvrir. Ce sont les malades ([ui guident le chirurgien; presque tous les malades se sentent soulagés dès que le thorax est un peu serré, et lorsqu'ils peuvent tousser sans éprouver de douleurs et peuvent faire une inspiration profonde, il faut

laisser la bande telle que l'on vient de l'apijliquer. En été, il faut serrer la bande un peu plus fortement et les malades doivent être gênés; les jours qui suivent le premier pansement, la bande se relâche et s'étend. En général, comme le dit Malgaigne, il faut prendre le malade pour juge. Si la bande serre trop, il faut la défaire, et serrer moins.

Sur un point, je vous- l'ai dit, je diffère de sentiment avec Malgaigne, je pense qu'il y a profit à ce que la bande porte sur la côte fracturée. Aussi, lorsque les malades ont des fractures des trois premières côtes causées par un choc direct, je fais appliquer la bande de diachylum non plus circulairement, mais bien en double baudrier et je soutiens, en outre, le thorax par une bande circulaire. On place une bande de diachylum à la manière d'un spica des deux aisselles, et comme la bande colle sur le thorax, elle ne se roule point en corde sous les aisselles. D'ailleurs un tour de bande de diachylum circulaire maintient la bande qui forme le baudrier. Vous avez vu cette année deux malades, un vieillard entre autres, que la bande de diachylum circulaire n'avait pas soulagé, et qui ont éprouvé un trèsgrand bien-être après l'application de bandes qui pressaient sur la fracture. Ces faits sont une démonstration de la nécessité où l'on est de maintenir, toutes les fois qu'on le peut, la fracture des côtes sous la bande de diachylum. On évite ainsi aux malades des douleurs quelquefois vives et qui sont dues h la contusion et à l'épanchement sanguin au niveau de la fracture- En aucun cas il n'est nécessaire de recourir aux antiphlogistiques locaux. Cela a été fait pourtant pour tout traitement des fractures de côte. Il n'y a rien à dire de plus sur ce traitement que de constater qu'il est inutile. Vous avez vu bien souvent à nos consultations des malades chez lesquels une fracture de côte reconnue, ou prise pour une contusion, avait été traitée par les ventouses. Vous vous rappelez le soulagement que produisait aux malades la bande circulaire de diachylum. Depuis l'application des ventouses ils ne cessaient de souffrir, et en un jour l'effet de la bande de diachylum était tel, qu'il leur semblait une guérison.

Combien de temps doit-on contenir le thorax? De quinze à vingt-cinq jours ; les fractures de côte multiples ne demandent pas un plus long temps qu'une fracture simple d'une côte. Il est rare qu'une bande de diachylum tienne tout ce temps ; on renouvelle alors la bande lorsqu'elle ne tient plus, le huitième jour en été, le douzième en hiver ; en général, dans les fracttires de côte simple, la première bande tient suffisamment jusqu'au vingtième jour en hiver.

Chez les femmes grasses, la bande de diachylum est difficile à appliquer; chez .les femmes maigres, au contraire, la bande de diachylum esl

aussi facile à appliquer que chez riiomnie. Lorsque les femmes ont de vastes mamelles, il faut employer des bandes de diachylum de trois travers de doigt de large, comme les employait Malgaigne, et les placer audessus ou au-dessous des mamelles.

Les fractures de côtes compliquées de déplacement, et qui sont généralement causées par des chocs directs, ne doivent pas être touchées. On ne doit pas chercher à relever les fragments, par cette unique raison que les fragments se réduisent seuls, et que, si l'on réduit la côte réellement déplacée, on ne peut la tenir réduite.

Le procédé de Ravaton, la suspension du malade sur deux bcàtons placés sous les aisselles, ou la suspension du malade par les bras, que j'ai employée une fois, la pression sur le sternum, vantée par Lionel et acceptée par Malgaigne, ne valent pas mieux qu'un effort inspiratoire obtenu du malade et cet effort on l'obtient quelquefois involontairement en explorant la côte brisée, car la douleur éprouvée par le malade, lui fait faire une expiration forte, et celle-ci est suivie d'une inspiration profonde.

Vous verrez par un fait qui va suivre et qui offre un haut intérêt combien les tentatives faites pour remettre une côte, bien déplacée, en son lieu ■ et place, sont illusoires, et combien on a tort de chercher à réduire des côtes que l'on ne peut maintenir réduites.

Toutes les fois qu'il y a un chevauchement des fragments d'une côte divisée par un seul trait, la première inspiration profonde remet les os en place. Quand il y a un fragment de côte séparé du reste de la côte par deux traits et retenu seulement par une portion des muscles intercostaux, ce qui s'appelle un fragment flottant, tout ce que l'on fera pour relever ce fragment sera inutile.

L'incision de la paroi thoracique, pour aller avec le doigt relever la côte enfoncée, proposée par Duverney est une mauvaise opération : d'abord parce qu'elle est inutile et ensuite parce que c'est s'exposer gratuitement à une pleurésie purulente. Le crochet double de Goulard, le tirefond de Bœttcher, l'élévatoire de Callisen, pour remplacer le doigt, ne valent rien. D'ailleurs a-t-on réellement mis en usage de pareils procédés ? C'est ce dont doutait fort Malgaigne. Je me hâte d'ajouter que lorsqu'il y a une plaie de la poitrine et qu'on voit les côtes enfoncées, on peut et on doit relever les côtes enfoncées et même les maintenir au besoin par une su- •ture des os, si cela est nécessaire.

Tous les procédés précédents ont toujours été préconisés pour les cas de fracture avec enfoncement par cause directe ; il y a néanmoins des cas où des fragments de côtes sont enfoncés parce que les fragments opposés

DESPRÉS. n

82 TUAITEMEiNT DliS rUACTUllES COMMUNES,

sont portés en dehors ; pour les cas de ce genre, dont l'Observation III est un bon exemple, il n'y a pas la moindre réduction à tenter. Aussitôt que le cours régulier de la respiration reparaît, les côtes reprennent leur place naturellement.

Vous avez vu les pièces provenant d'un malade âgé de 40 ans, atteint de fracture d'une seule côte avec trois fragments, chez lequel il y avait eu en même temps déchirure du poumon par suite de pénétration dans le thorax du brancard d'une voiture, sans lésion de la peau. La mort, qui est survenue le vingt et unième jour, vous permet d'apprendre comment. uu fragment flottant se consolide dans une bonne position : la portion de côte libre tombée dans le thorax était restée fixée à la côte inférieure par les muscles intercostaux ; peu à peu elle s'en était rapprochée et un cal s'était formé entre le fragment sternal de la côte et le fragment flottant qui s'était accolé solidement à la côte inférieure. Le fragment vertébral de la côte s'était cicatrisé isolément. L'écartement des côtes au niveau de la fracture qui, au moment de l'accident, pouvait loger le poing, était rétréci au point de ne pas dépasser la largeur de deux doigts. Cette pièce démontrait donc que les fragments flottants des côtes peuvent reprendre a peu près leur place dans les cas les plus compliqués, sans des manœuvres qui ont un danger très-grand lorsqu'il y a, comme cela existait chez ce grave blessé, pneumothorax, épanchement de sang et emphysème.

On dira sans doute que dans les cas où le poumon est blessé il faut relever la côte qui blesse le poumon. Mais il faudrait considérer que la blessure du poumon a été produite au moment de la fracture, et qu'aussitôt après le poumon, déjà revenu sur lui-même, échappe à l'action vulnérante du fragment de la côte ; et chercher à relever un fragment qui ne peut plus blesser le poumon, c'est peine perdue.

L'emphysème sans pneumothorax, dans les fractures de côte, est dû a une piqûre du poumon par les fragments de côte au moment ou a heu la fracture. Il n'y a pas à s'en occuper, d'abord parce que l'emphysème est toujours limité au thorax et quelquefois au cou, et qu'il se resorbe en moins de huit jours ; ensuite parce que la nature même de la piqûre du poumon lui permet de guérir très-rapidement. Quelques heures en effet après une piqûre du poumon, un petit épanchement sanguin oblitère la plaie du poumon, et la guérison a lieu rapidement.

Quatre fois cette année, vous avez vu, depuis le mois de janvier jusqu au mois d'avril, des piqûres du poumon par des côtes fracturées, et trois fois il n'y a pas eu de pneumothorax; l'emphysème a toujours été limite «t les malades ont bien guéri. Chez notre malade où sept côtes étaient

fracturées, on même temps qu'il y avait une fracture compliquée de la mâchoire inférieure et une fracture des deux ôs avec plaie, vous avez vu que malgré tout, la guérison a eu lieu sans accident. Chez les trois autres malades, où il y avait deux côtes ou une seule côte fracturée, les choses se sont passées aussi simplement. Chez un des deux malades toutefois, il y avait eu, pendant près d'un mois, des douleurs assez vives dans la poitrine et j'ai dû faire appliquer des ventouses sèches sur la poitrine; le malade avait craché du sang, et il avait des signes de congestion pulmonaire assez évidents.

Obs. I. Fractures de côtes, emphysème (recueillie par M. Robert, interne). Le nommé Muller (Joseph), âgé de cinquante-cinq ans, carrier, est entré le 5 janvier 1876, à l'hôpital Cochin, baraque 1, lit n" 38.

Ce malade a été atteint, le 3 janvier, par les échelons d'un treuil, dans la partie latérale gauche du thorax. Aussitôt, dyspnée, douleur surtout dans les mouvements respiratoires. Pas de crachements de sang.

Le 5, à son entrée à l'hôpital, on constate une fracture des côtes moyennes gauches, à leur partie moyenne; légère emphysème de la paroi latérale du thorax. Bandage de corps en diachylum autour du tronc, appliqué sur les côtes fracturées. Les jours suivants, l'emphysème suit son évolution, sans jamais s'étendre très-loin, au pourtour de la fracture ; ses limites sont : en haut, l'aisselle et en bas les dernières côtes. Il a disparu le 10.

Pas de pneumothorax; râles de congestion surtout à la base du poumon gauche. On ne peut pas savoir du malade s'il a eu des pleurésies antérieures. A partir du 11, le malade se lève tous les jours.

Le malade part guéri pour Vincennes, le 24 janvier. Le traitement des fractures de côte a duré dix-neuf jours.

Obs. II. Fractures de côtes avec emphysème. — Le nommé DeUnier (Agénor), âgé de quarante-sept ans, maçon.

Chute, le 19 février, d'une hauteur de trois mètres, sur des pierres meulières ; douleur vive aussitôt; dyspnée qui depuis a beaucoup diminué; pas d'hémoptysie.

Le malade entre à l'hôpital le 21 février. Douleur à la partie moyenne des côtes gauches (quatrième, cinquième et sixième). Pas de crépitation pendant la toux, mais vive douleur ; on sent une dépression au niveau d'un des points douloureux. Dyspnée modérée.

Emphysème étendu à tout le côté gauche du tronc, jusque dans la région lombaire inférieurement, et dans le creux sous-claviculaire gauche en luiul. 11 a même dépassé la ligne médiane et atteint la région mammaire droite.

Pas de pneumothorax, mais le côté gauche est plus sonore k la percussion ; mais le murmure vésiculairc est bien entendu. (Jamais d'affections antérieures de poi-

Iriiie, jaiuiiis de poiuls de côté; le malade est seulement un peu enipliysémiileux.) Bandage de diaciiylum, dix v(!iitouses sèches à lu base du thorax.

Le 22, l'emphysème s'est étendu juscjuau scrotum et, en haut, jusqu'à la région sous-claviculaire droite.

Le 23 et le 24, état stalionnaire; la dyspnée s'amoindrit.

Le 25, remphyscme décroît rapidement.

Le 26, il n'y en a plus un peu que dans les parties latérales du cou. A jiartir de ce jour, le malade se lève tous les jours.

Le malade part guéri pour Vincennes, le mars 1876. Durée du traitement, vingt-deux jours.

Obs. III. Fracture de côtes. Emphysème. — Le nommé Nanard (Auguste), âgé de quarante-neuf ans, couvreur, entré le 22 mai 1876, salle Cochin, lit n» 1.

Cet homme-est tombé, aujourd'hui <à midi, de la hauteur d'un deuxième étage, à plat sur le dos. D'après ses réponses, il ne paraît pas s'être trouvé dans un état d'ébriété au moment de l'accident. Il a déjà fait en 1865 une chute d'un quatrième étage, à la suite de laquelle il se serait cassé deux côtes du côté droit. Il n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé immédiatement après l'accident; il n'a repris connaissance qu'au moment ofi il s'est trouvé dans son lit à l'hôpital. A six heures, l'interne de garde le trouve dans un état comateux d'où il peut être tiré en lui adressant la parole avec vivacité. La respiration est bruyante, incomplète ; on entend à distance un gros rhoncus humide ; la bouche renferme des traces de sang permettant de supposer qu'il y a eu hémoptysie, bien que le malade ne puisse le confirmer.

En explorant le côté droit, seul point où le malade accuse une vive douleur, pu est frappé tout d'abord par une crépitation fixe, qui est celle de l'emphysème ; cet emphysème occupe toute la partie latérale droite du thorax remontant jusqu'à la racine du cou et descendant jusque sur la paroi abdominale. En exerçant dans l'aisselle une pression plus forte au niveau des quatre ou cinq premières côtes, on provoque une douleur très-vive; on sent en même temps un enfoncement de la paroi thoracique, ainsi qu'une crépitation osseuse évidente.

L'examen des autres parties du corps ne permet pas de découvrir d'autres lésions, si ce n'est un cal de l'ancienne fracture qui réunit la neuvième et la dixième côte.

La percussion donne une sonorité relative dans toute la hauteur de la poitrine, le murmure vésiculaire ne s'entend pas, il est voilé par l'emphysème. '

Application d'une bande de diachylum, de la largeur de la pièce, serrée; ventouses sèches dans le creux axillairc et à l'épigastre.

Le 23, nuit bonne; a dormi par intervalles.

Le matin, l'emphysème n'a pas augmenté.

Soir, la dyspnée a augmenté. Le moindre mouvement, les inspirations un peu ortes provo(iuenl une douleur très-vive dans le côté. Depuis ce matin, expec-

TRAITEMKNT DES FRACTURES COMMUNES. 85 toralions sanglantes. L'emphysème a gagné le cou et toute la paroi abdominale anlérieufe du côté droit, jusqu'à l'arcade de Fallope. Le malade est toujours dans un état demi-comateux, mais il est facile de l'en faire sortir; l'auscultation ne révèle aucun signe précis, on n'entend pas de murmure vésiculairc franc.

Nouvelle application de ventouses, le malade dit n'avoir pas uriné depuis l'accident : calliétérisme ; température axillaire, 38»,5.

Le 24, le malade a un peu dormi ; expectorations sanglantes, qui se détachent avec une grande difficulté.

Soir, moins d'abattement; dyspnée moindre. L'emphysème n'a pas augmenté, il occupe toujours toute la moitié latérale droite du tronc. Le malade expectore toujours avec peine des crachats sanglants. 11 a uriné seul : température axillaire, 38°.

Le 25, même état. Le malade reste dans le décubilus dorsal, tout mouvement est douloureux. Toujours un peu de dyspnée et crachats sanguinolents. L'emphysème diminue.

Le 26, même état qu'hier.

Le 27, même état qu'hier.

Le 28, même état qu'hier.

Le 29, même état qu'hier.

Le 30, l'emphysème a presque complètement disparu. Les crachats sanglants sont plus rares; très-peu de dyspnée. Le malade mange un peu et dort bien.

Le 2 juin, l'emphysème a disparu, crachats sanguinolents très-rares. État général, bon.

Le 3 juin, quelques crachats rouillés ; on entend à peine le murmure respiratoire, ce qui est probablement dû à l'immobilisation de cette moitié du thorax.

Le 7, le malade va bien; il a commencé à se lever; il ne se plaint plus que d'une douleur de côté dans les fortes inspirations. Il ne tousse plus. Plus de trace d'emphysème ni d'hémoptysie. A l'auscultation on entend, du côté droit, du frottement.

Le 13, le malade est en pleine convalescence. On sent un cal sur les deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes. Les deuxième et troisième côtes sont réunies entre elles par un cal commun; la bande de diachylum, renouvelée une fois le seizième jour, est laissée au malade pour qu'il la conserve jusqu'à ce qu'elle tombe.

Le malade sort guéri le 16 juin.

La pneumonie traumatique, complique rarement les pi(iûrcs(hi poumon par un fragment de côle; pour que la pneumonie Iraiimalique survienne, il faut plus qu'une simple piqûre du poumon, et vous l'avez vu sur ce malheureux malade, chez lequel un brancard de voiture avait enfoncé une

côte, pénétré clans le thorax, contusionné et déchiré Ift poumon. Un pneumothorax, puis un épanchement sanguin, compromirent d'ahord hi vie, puis un emphysème aljdominal sous-pcritouéal, avec suppuration dans le petit bassin et au périnée, ai)parurent en môme temps qu'une pneumonie traumatique, avec abcès du poumon et finalement pleurésie purulente.

Le traumatisme grave explique ici des complications qui sont prodigieusement rares dans les cas de piqûres simples du poumon (1).

rrnctureH Ucs plialnnges «les doigts et des métacarpiens.

Fractures des deux dernières phalanges. - Les fractures des deux dernières phalanges des doigts, fractures qui ne sont pas très-fréquentes sans plaies ont ordinairement pour cause une torsion du doigt et plus rarement un coup. Les fractures siègent, en général, au voisinage des articulations. Chez les jeunes sujets, c'est un décollement épiphysaire avec fracture Ces fractures siègent presque toujours à la partie supérieure de la phalange. Le déplacement est toujours limité par les tendons, d'ailleurs le périoste est presque constamment conservé. Il n'y a de grands déplacements que quand il y a des plaies du tégument et des déchirures des

tendons. « » j

Les fractures des phalanges sont reconnaissables à un gonflement de l'os à une teinte ecchymotique du doigt, à une mobilité quelquefois assez accusée ; mais la crépitation ne peut être constatée qu'en faisant exécuter des mouvements de latéralité au doigt. Cette exploration est, en gênerai, très-douloureuse. La crépitation disparaît assez vite, à cause de la promptitude de la réparation de la fracture. Il est rare que l'on sente la crépitation le quatrième jour après la fracture. En revanche, le gonflement de a phalange, qui s'accuse alors de plus en plus, devient un signe évident de

' Les fraciures des phalanges sont assez rarement suivies de raideur^ des articulations. Aussitôt que le gonflement de l'os fracture disparaît, c està-dire au bout de trente jours, le doigt reprend toutes ses fonctions.

Il n'y a que deux traitements, aussi rationnels qu'utiles, des fractures des phalanges. Le premier, l'immobilisation de trois doigts liés ensemb e par des bandelettes de diachylum, ne convient que pour les fractuies des

(U Dans 1-i Icron relative au.v pamemenls, le lecteur trouvera une observation de flture: de lue?;. Lotion ^ui l ."^s-bien «uéri avec la bande de dia,hylu.n appl.quée dans les premiers temps de la blessure.

phalanses du médius et de l'annulaire ; encore ce bandage esL pénible pour les malades, qui meuvent toujours trop les doigts sains; et ceux qu'il est le plus difficile de condamner au repos complet sont l'index et l'auriculaire. Tous les mouvements de ces doigts dérangent le doigt qui leur est attaché.

Le second moyen est un pansement par occlusion semblable à celui qu'on emploie pour les plaies contuses des doigts. On a le soin de mettre une grande épaisseur de bandes de diachylum, afm de faire une cuirasse très-dure. On enveloppe le doigt depuis la racine jusqu'au bout. On change l'appareil lorsque le diachylum se ramollit. Pendant trente jours le doigt est ainsi maintenu et au bout de ce temps la fracture est guérie. Ce traitement est incomparablement meilleur que les attelles placées sur les doigts, car on ne peut les faire tenir qu'en serrant fortement le doigt et cette constriction est très-douloureuse.

Fractures des premières phalanges. — Les fractures des premières phalanges du médius et de l'annulaire ont une tendance à se déplacer en avant. Les fractures des premières phalanges de l'index et de l'auriculaire ont une moins grande tendance au déplacement en avant, le déplacement est toujours plutôt latéral. Quant à la fracture de la première phalange du pouce, elle ne présente presque pas de déplacement.

Toutes les indications du traitement reposent sur la connaissance de la tendance au déplacement habituelle.

Pour les fractures de la première phalange de l'index et de l'auriculaire, le meilleur appareil est un spica de la racine du doigt placé par-dessus un bandage roulé fait avec des bandelettes de diachylum et entourant toute la phalange fracturée et le reste du doigt. Puis, pour empêcher le diachylum de se décoller, on place un spica de la main et du poignet fait avec une bande sèche, il retient les chefs des bandelettes de diachylum qui ont formé le spica.

Pour la fracture de la première phalange du médius et de l'annulaire, le meilleur traitement est celui qui convient pour la fracture des métacarpiens correspondants.

Fractures des métacarpiens. — Les fractures du métacarpien du pouce et celles du métacarpien du petit doigt doivent être traitées par un spica de l'éminence thénar et de l'éminence hypothénar, fait avec des bandelettes de diachylum et soutenu ensuite par un spica du métacarpe et du poignet. Le déplacement des os fracturés, lorsqu'il n'y a pas de plaie, est toujours peu marqué; les muscles qui s'insèrent au métacarpien maintiennent

88 TRAlTliMENT DES FRACTURES COMMUNES,

assez les fragmeiUs en place et le pansement a seulement pour but de limiler les mouvemenis tle la main, qui peuvent ôtre douloureux et d'empêcher la déformation du cal.

Les fractures des métacarpiens, de l'index, du médius et de l'annulaire, lorsqu'il n'y a pas de déplacements évidents et augmentés par les mouvements des doigts, doivent être traités par un bandage simple, commode, qui n'empêche pas les malades de se servir des doigts qui correspondent à des métacarpiens intacts. On place dans la paume de la main un tampon de ouate et on le serre par un spica du poignet et du métacarpe que l'on soutient serré en appli([uant par-dessus une bandelette de diachylum. Il ne faut point placer, en effet, des épingles sur la main ou dans la main. Cette petite précaution, quel. R. Marjolin employait pour fixer les bandes sèches chez les enfants, est d'une très-heureuse application pour fixer les bandages de la main. Ce bandage est celui de A. Cooper.

Lorsque le déplacement des métacarpiens deuxième, troisième et quatrième est accusé, et surtout quand la fracture siège au condyle du métacarpien, pour obvier au déplacement et pour obtenir une bonne consolidation, voici le bandage que vous ferez et dont vous tirerez toujours un excellent profit.

On place [dans la main un tampon de charpie ou d'ouate du volume d'un petit œuf; on fait fermer la main en laissant le pouce libre ; on serre la main ainsi fermée avec une bande sèche large de deux travers de doigt, soit trois centimètres. Lorsque la main fermée est ainsi bien enveloppée, on maintient celte bande avec des bandes de diachylum de la même largeur et on laisse ce pansement ainsi appliqué quinze jours. Au bout de ce temps, on le remplace pendant quinze jours par un spica du poignet et du métacarpe. Après ce temps, toute douleur a cessé et les malades peuvent se servir de leur main. Ce bandage est celui de A. Cooper.

Ce bandage convient aussi bien aux fractures de la première phalange du médius et de l'annulaire qu'aux fractures des métacarpiens.

Pour la fracture du métacarpien du pouce le meilleur bandage est un spica de bandes de diachylum renforcé par de nombreux tours de bande ; on laisse ce spica un mois en place.

En aucun cas je ne vous conseille d'appliquer la palette à doigts pour les fractures des phalanges et celles des métacarpiens. La principale critique à adresser cà cette palette est que, pour les fractures du métacarpien du pouce, elle ne sert absolument à rien, car elle ne maintient la fracture que du côté où elle n'a pas de tendance cà se déplacer. C'est toujours eu arrière que le fragment inférieur fait saillie, et la palette no comprime

que lecôlé interne des métacarpiens. Pour les fractures des deuxième, troisième, quatrième et cinquième métacarpiens, il faut placer un tampon entre la palette et la paume de la main et ici c'est le même tampon que je vous recommande. Seulement on immobilise les doigts dans l'extension, tandis que dans l'appareil dont j'ai fait choix les doigts sont dans la flexion ; seulement l'avantage est pour le traitement avec flexion des doigts, car on n'a jamais de raideur des doigts lorsqu'on les immobilise dans la flexion, tandis qu'un mois d'extension permanente des doigts entraîne toujours de la raideur. Ajouterai-je enfin que l'on a toujours une bande sèche, de la charpie et du sparadrap, tandis que l'on ne peut pas avoir partout un ouvrier pour faire séance tenante une palette en bois léger avec des doigts séparés.

Pour toutes les fractures des doigts et des métacarpiens compliquées de plaies, les bandages qui viennent de vous être exposés ne doivent pas être appliqués ; les plaies contuses de la main avec fractures doivent toujours être traitées par l'irrigation continue, et les plaies contuses des doigts avec fractures doivent être traitées par le pansement par occlusion (1).

Fractures du tiers supérieur du cubitus. — liuxation consécutive de l'extrémité supérieure du radius en avant.

La fracture du cubitus au tiers supérieur est toujours produite par une cause directe, une chute sur une marche d'escalier, par exemple. J'en ai vu déjà deux exemples, une autre fois c'est une chute sur le bord d'un seau ou sur le barreau d'une échelle. Un coup de bâton qu'on a voulu parer avec le bras a causé aussi des fractures de ce genre. Cette fracture est assez rare, mais il importe de la bien connaître, car elle est compliquée, après la guérison, d'une subluxation gênante du radins, et dont il faut prévenir les malades dans le cas où on n'aurait pu parvenir à empêcher la production de cette difformité.

La fractui e du tiers supérieur du cubitus par cause directe est une fracture irrégulière oblique. Quelquefois, mais bien rarement, elle a trois fragments.

Le déplacement immédiat est assez considérable, on sent une encoche profonde au lieu où existe la fracture, et parfois il y a en ce point un épanchement de sang abondant.

Le fragment supérieur est attiré en haut et en dehors par le muscle an-

(1) Consultez la leçon sur les pansements.

'JO TnAITJiMENT DICS l'UACTUUES COMMUNES.

coné, ol il y a non pas seulcinciil clievauchement, mais encore déplacenicnl angulaire. L'écarlcincnl tles (l'agiiienls dans le sens de la ionguemde l'os ne saurait, être cousidérable, ù cause de la persistance du ligament interosseux et du radius qui sert d'attelle.

Ce déplacement peu étendu est néanmoins suffisant pour causer, pendant la consolidation, d'abord une saillie du cal provisoire qui pousse le radius en avant, et, après la période de résorption du cal provisoire, un raccourcissement du cubitus d'un centimètre environ. Théoriquement, vous concevez déjà la conséquence de ce raccourcissement. Du moment où le cubitus est raccourci, il faut que l'une des extrémités supérieure ou inférieure du radius se déplacent, car il ne faut pas songer à la possibilité d'une incurvation du radius. En fait, l'extrémité inférieure du radius, unie au cubitus, par le ligament triangulaire puissant qui est interosseux et renforce les surfaces articulaires de la mortaise radio-cubitale, ne saurait se déplacer. Au contraire, l'extrémité supérieure du radius unie au cubitus par un ligament annulaire, relativement lâche, susceptible d'être étendu, se déplace plus facilement. Ajoutons que le condyle représente les trois quarts d'une sphère sur laquelle glisse très-facilement le bord la cupule radiale et qu'il est favorable à un déplacement graduel. C'est là que le déplacement peut se produire et c'est là qu'il se produit.

La luxation de l'extrémité supérieure du radius s'effectue en dehors. C'est au bout du premier mois après la fracture qu'on la voit se produire d'une manière insensible. Les mouvements de pronation et de supination sont d'abord un peu gênés, puis la flexion de l'avant-bras sur le bras ne peut plus se faire complètement ; la flexion de Tavanl-bras dépasse à peine l'angle droit. Enfin, si l'on palpe la région du coude, on constate la saillie très-appréciable de la tète du radius que l'on fait rouler sous les doigts pendant les mouvements de pronation et de supination. Du deuxième au troisième mois la luxation a atteint son maximum d'étendue ; il y a une déformation appréciable à la vue même, et au toucher on trouve tous les caractères de la luxation de l'extrémité supérieure du radius en dehors et avant.

En résumé, il y a une luxation du radius en dehors, mais avec le temps 1?. luxation change un peu de caractère, la tète du radius est un peu reportée en avant, de sorte que finalement, la subluxation du radius ayant en lieu d'abord en dehors, on conçoit très-bien ce que signifient les mots : la luxation en dehors et en avant.

Il n'y a que les fractures du tiers supérieur du cubitus qui soient suivies de la luxation graduelle de l'extrémité supérieure du radius. Les frac-

tures du tiers moyen et du tiers inférieur ne causent pas celte subluxalion. On le conçoit facilement, car les fractures de cette partie du cubitus ne s'accompagnent i^énéralement d'aucun déplacement, et la contention ainsi que la réduction en sont toujours faciles. Les fractures des deux os de l'avant-bras ne sont pas plus compliquées de celte luxation que les fractures du tiers inférieur du cubitus, parce que les deux os fracturés oITrcnt le même déplacement.

J'ai observé le premier fait de ce genre chez une dame de Boulognesiu'-Seine, en 1867. La fracture avait été causée par une chute sur une marche d'escalier; le coude avait porté sur le bord de la marche. Le siège de la fracture était exactement sur le liers supérieur du cubitus gauche. Un appareil, constitué par une attelle dorsale appliquée sur le cubitus et une attelle palmaire réunies par des bandes de diachylum, serrait l'avantbras placé dans la demi-pronation et maintenu dans la flexion à angle droit. A la fin du premier mois, la flexion de l'avant-bras sur le bras était gênée, et je reconnus l'existence d'une subluxation du radius qui était irrémédiable ; le deuxième mois, le cubitus, au niveau de la fracture, présentait une encoche, trace manifeste d'un déplacement angulaire.

J'ai observé l'année dernière un malade du même genre. C'était un adulte qui était tombé sur le bord d'un seau. (G... Alex., puisatier, 42 ans, entré à l'hôpital le 5 novembre 1873 pour une fracture au tiers supérieur du cubitus, et sorti le 13 février. Il était resté longtemps à l'hôpital à cause d'une paralysie des extenseurs qui a cédé à l'électrisation localisée.) Malgré une contention aussi rigoureuse que possible, avec un appareil plâtré, la subluxalion apparut à la fin du premier mois et était confirmée le deuxième. La fracture siégeait exactement au même point que chez la malade de Boulogne.

Nous avons observé à la consultation un fait du même genre chez un enfant de liuit ans,

• Obs. I. Subluxation du radius, consécutive à une fracture du tiers supérieur du cubitus. — Le nommé L... (Joseph), fit une chute sur le coude, dans une conr bitumée, son avant-bras droit porta sur le sol et frappa sans doute contre un corps dur, car il y eut une fracture de l'avant-bras avec ecchymose; le malade fut traite en ville par le docteur Gellé, qui mit sur l'avantbras des attelles de carton et une bande roulée. Au bout do vingt jours, le médecin remarqua une saillie très-apparente de la tète du radius et il envoya le malade à la consultation de l'hôpital.

Voici ce que vous avez pu constater : Il existait, sur la face dorsale de l'avant-bras, une ecchymose limitée au niveau du tiers supérieur du cubitus,

preuve qu'il s'agissait l)ioii d'une fracture par cause directe. Au-dessous de roccliyinosc, on sentait un cal assez volumineux, indiquant nettement qu'il y avait eu écarloment angulaire des fragments. Au niveau de l'articulation du coude, en dehors, c'est-à-dire au niveau de l'articulation de la tôte du radius avec l'épicondylc, on constate une saillie anormale formée par l'extrémité .supérieure du radius; en dehors de l'épicondylc, en faisant exécuter des mouvements de pronalion et de supination, on fait rouler la téte du radius luxée ci 1 on sent manifestement la cupule radiale sous la peau.

Cet état est irrémédiable, l'enfant ne sera pas estropié pour cela, seulement les mouvements extrêmes de supination seront limités; la flexion complète sera un peu entravée, mais cela ne sera pas très-gônant pour le malade. I.a fracture étant consolidée, il n'y a pas d'appareil nouveau à appliquer; le bras sera tenu on écharpe quelque temps et des mouvements limités seront comnmniqués de temps en temps à l'articulation du coude.

La malade que vous venez de voir à la consultation et qui est entrée à l'hôpital a une fracture semblable. Je vais essayer d'empêcher la subluxation du radius qui, jusqu'ici, est fatale, malgré les soins les plus attentifs.

Fie. 9. — Écharpe en baudrier pour maintenir le coude dans la nexion

De ce que je viens de vous dire, il résulte qu'il faut prévenir le déplacement angulaire des fragments, la seule cause réelle du raccourcissement du cubitus. On ne le peut avec aucun appareil. Nulle attelle ne saurait empèclier le fragment supérieur d'être attiré en haut et en dehors par le muscle anconé. Tout bandage circulaire rapprocherait le cubitus du radius

TilAITEMENT DES FRACTURES COMMUNES- 93

et ausiinenlerait le dé|ilacement angulaire des deux IVagmeiUs. Il n'y a que la position dont on puisse espérei' quelque chose et cette position est la flexion forcée du coude.

La flexion forcée maintient les fragments en rapport et fait une coaplation que l'on ne peut obtenir par aucun autre moyen. Elle donne, en effet, un écarlement des fragments maximum, car le triceps, en tirant sur l'olécrâne, fait basculer le fragment supérieur, empêche les muscles anconés et les extenseurs des doigts de porter le fragment supérieur en dehors et le retient en contact avec le fragment inférieur.

Nous allons appliquer ce traitement rationnel sur la malade.

Obs. II. Fracture du tiers supérieur du cubitus ; guérison sans luxation du radius (I). — La nommée Leclerc (Eugénie), âgée de quarante-huit ans, d'une bonne santé antérieure, fit une chute sur le coude, le jeudi 17 février 1876; elle tomba dans un escalier, de telle façon que le coude porta sur une marche et que la partie supérieure de l'avant-bras porta sur le bord d'une marche.

Au premier examen, à la consultation, il existait une ecchymose et un thrombus à deux doigts au-dessous de rdécràne ; on sentait profondément un enfoncement de l'os, et les mouvements de pronation et de supination provof[uaient de la crépitation, dont le siège précis était le tiers supérieur du cubitus. La fracture était oblique, de haut en bas, et de dedans en dehors.

Le bras fut mis en écharpe et la malade entra ;i l'hôpital le 21 février 1876; M. Després fit ce bandage : un triangle de toile, plié en alèze, est appliqué comme un baudrier, ainsi que cela est indiqué sur la figure 9; l'avantbras et le coude sont placés dans un dédoublement du triangle plié en alèze, des épingles maintiennent le bras ainsi emprisonné ; un pli au triangle serre le coude étroitement. On place un peu d'ouate dans le creux de l'aisselle pour empêcher les frottements de causer un érythème. Un peu d'ouate avait été placée dans le bandage, sous l'olécrâne, pour prévenir la douleur causée par la pression permanente du bandage sur cette éminence.

Le bandage était un peu pénible pour la malade, elle fut gênée pendant les trois premières nuits. 11 y avait un engourdissement dans la main, qui était dû sans aucun doute à la distension du nerf cubital, car deux doigts, le petit doigt et l'annulaire, étaient surtout engourdis. Lorsque le bandage eut été un peu desserré, le soulagement qu'éprouva la malade lui permit de mieux supporter son appareil. La malade sortit guérie, sans trace de luxation, six semaines après l'accident, et elle a déjà recouvré la liberté presque complète des mouvements du coude. De sorte que l'événement a justifié nos prévisions et que la flexion forcée de l'avant-bras a guéri la fracture sans luxation consé-

(1) Cette observation, recueillie par M. E. Moiiod, interne, est l'iiistoirc de la malade avec le résultat obtenu par les moyens indiqués dans cette leçon.

Oi TllAITEMIiNT DES FRACTURES COMMUNES.

CLilivc. 11 csL (lu r(islc à reniiinjuci' ([uc le Irait de la fracture, Irès-obliqnr, olull il peine marqué par une saillie linéaire; la consolidation était aussi parfaite que possible. 11 n'y avait en, d'ailleurs, à aucun inoiuenl, un cal apparent.

Deux mois après la sortie de la malade, nous l'avons revue coniplélenicnt guérie et sans aucune trace de sublu.vation de l'arliculation radio-cubitale supérieure.

Le traitement mis ici en usage a quelques inconvénients qu'il faut connaître pour y remédier. La distension du nerf cubital cause un engourdissement des trois derniers doigts. On calme l'engourdissement en faisant coucher le malade sur le côté opposé à la fracture de l'avant-bras ; il cesse alors de se raidir, si je puis ainsi dire, et il en éprouve du soulagement. D'ailleurs, le vingtième jour la contention doit être moins rigoureuse, on laisse la main libre elles engourdissements disparaissent.

La pression exercée sur le coude par le bandage cause de la douleur et peut occasionner une escliare.

On prévient la douleur et l'eschare du coude en interposant entre le coude et l'écharpe en baudrier une couche épaisse d'ouate.