HUITIÈME LEÇON

Sommaire. — Du choix d'un appareil pour les fractures de cuisse. — Appareil de Hennequin. — Appareil araéricain.

Ce n'est pas qu'il soit de la dernière importance d'empêcher tout raccourcissement après une fracture de cuisse. Velpeau (1) a parfaitement établi qu'avec des raccourcissements de plusieurs centimètres, 3 et 4 centimètres, les malades ne boitaient pas. Mais tout en admettant que la proposition de Velpeau soit absolument vraie, il y a des cas où le raccourcissement dans les fractures de cuisse peut atteindre des proportions fâcheuses, et où, dans la suite, les malades sont obligés de porter des talons d'une hauteur vraiment énorme. Dans ces conditions, les malades boitent forcément. La claudication doit être évitée autant que possible et c'est pour cela qu'il faut, suivant les cas, appliquer un appareil simple ou un appareil plus compliqué qui assure davantage une meilleure consolidation de la fracture.

On a employé pendant le siècle dernier le double plan incliné de Pott, puis l'appareil de Desault. Au commencement de ce siècle, Boyer adopta l'appareil de Desault. Depuis, on a imaginé un grand nombre d'appareils pour les fractures de cuisse : la boîte de Baudens, l'appareil polydactyle de J. Roux, l'attelle cà suspension de Shrimpton ; la gouttière Bonnet a été employée pour les fractures de la partie supérieure du fémur ; enfin Nélaton a mis en vogue, en France, l'appareil américain. Chacun de ces appareils a fait inégalement ses preuves.

(1) Velpeau, Raccourcissement dans les fractures de cuisse. (Gaz. des hôp., 1861.)

UO TIlAiriiMKNT DES FHACTURES COMMUNES.

Les bons apparoils pour les fractures de cuisse sont : La gouttière Bonnet (dg. 10).

L'a])pareil de Henneqnin (flg. 11).

L'appareil aiiiéricain.

Le premier appareil permet de traiter la fracture de cuisse par la simple position. Dans quelques cas, on a ajouté une sous-cuisse pour faire la

FiG. 10. — Grand appareil de Bonnet, pour l'immobilisation des fractures du col

du fémur.

contre-extension sur le bassin, et l'on exerce alors sur le pied, à l'aided'un étrier, d'une corde de renvoi, d'une poulie et d'un poids, une extension continue.

L'appareil de Hennequin est un appareil compliqué, qui dérive des pre-

FiG. il. — Appareil de Hennequin (*)

miers appareils de F. Martin, composé d'une gouttière munie de deux tiges de fer BB' ; à l'extrémité supérieure de la gouttière sont fixées des tiges de fer mobiles munies de petites pelotes rembourrées, desti-

(•) N. Koultiorc crurale; BB'.bandelclles armées do boulons à leurs cxtrémi lés libres ;CC;. coussinet! î,vis de prcssiou servant » arrêter les mouvements de rotation et de va-ct-v.enl de la l.ge coudç^ D, tige coudée portant uueco.piille el pouvant se placer h droite ou gauche de eoulticre ; E, coqu.ll bivalve à charnière renfermant une sphère en bois; FF', tiges qu> Iraversen la sphère et portent Ici pelotes; GG', pelotes iliaques; II, coussin pubien; 1, coussin ischiattque en forme do croissant; LL coulisses destinées h recevoir les boulons NN' de l'armaHire inférieure.

Tli.UTEMKNT DES KllACTURES COMMUNES. 97

nées à prendre un point d'appui sur le bassin osseux, c'est-à-dire sur les saillies osseuses du bassin ; il y a une pelote qui porte sur le pubis, une qui porte sur l'ischion et une qui porte sur l'épine iliaque antérieure et supérieure. L'autre extrémité des liges de fer est quelquefois munie de poulies.

Cet appareil est très-compliqué ; il y a toute une série de vis et de coulisses destinées cà changer la position des pelotes rembourrées, afin de permettre d'adapter l'appareil aux proportions du malade.

Voici comment on applique l'appareil :

On dispose les pelotes de façon qu'elles s'adaptent très-bien sur les saillies osseuses du bassin.

On place sur la jambe et la partie inférieure de la cuisse un bandage roulé ; par-dessus ce bandage on fixe, au tiers inférieur de la cuisse, deux lacs, à l'aide de quelques tours d'une bande silicatée. A chacun de ces lacs on attache une corde qui passe dans les trous de chaque tige de fer ; et de deux choses l'une, ou bien on attache la corde solidement au montant, ou bien on y suspend un poids qui varie de 3 à 6 kilogrammes.

La jambe est fléchie sur la cuisse, et pour que le malade puisse rester couché dans son lit, il faut que la jambe reste hors du lit et que le pied repose sur une chaise.

Cet appareil fait une extension continue qui porte son effet maxinuuu sur la cuisse, c'est-à-dire sur l'os brisé lui-même, ce qui a été reconnu comme une des meilleures conditions dans le traitement des fractures par les chirurgiens de tous les temps et par Malgaigne. [P est certain que cet appareil donne des résultats excellents et qu'il est supérieur à celui de F. Martin, parce que ce dernier appareil prenait son point d'appui sur le bassin par une ceinture, tandis que celui deHennequin prend son point d'appui sur les tubérosités du bassin. De ce côté, il y a un progrès réel. Il ne faudrait pas croire cependant que cet appareil n'a aucun inconvénient : il y a quelquelois des cschares aux points où les pelotes portent sur le bassin (1) ; il est pénible pour les malades.

L appareil américain est un perfectionnement remarquable de l'appareil de Desault, modifié par Boyer.

Il consiste en une attelle très-longue allant de l'aisselle jusqu'à 25 cenliraetres au delà du pied du malade, étendu de tout son long sur son lit (cette attelle est facile à faire exécuter et fort bien par le premier menuisier venu). Cette attelle, en haut, est engagée dans un gousset d'un bandage

fl) Consultez Biill. de la Soc. de chii:, 1868, p. 228.

DESPnÉS.

gg TllAITl'MENT DES l'-RACTUniiS COMMUNES.

de corps eu coulil serre iivec des boucles. Ce baudage de corps est destiué à embrasser la poitriue. A l'exlrémilé iulerieure de l'attelle doit exister uu crochet solide destiné à fournir un appui à un lac extenseur. Sur 1 attelle, en haut, au-dessous du bandage de corps, il y a un trou pour fournu- un point d'attache à un sous-cuisse rembourré, destiné à produire une contreextension sur le bassin. , „ n , . i„„„ Pour appliquer l'appareil, on place à la face interne de 1 attelle un Ion coussin destiné à empêcher l'attelle de porter à nu sur la peau. Ou met d abord en place le bandage de corps. , o .

Pour faire l'extension on taille des bandes de d.achylum de 2 meties environ et de 2 centimètres de large. On en taille huit à dix, on applique ces bandelettes sur le membre en commençant par la cuisse. On eni-oule la bande en spirale allongée, et quand on arrive au pied, on laisse libre une anse et on remonte sur la jambe, puis sur la cuisse, en formant encore une spirale en sens inverse de la première. On applique ainsi de suite le> huit bandes, en ayant soin de les placer, à distance les unes des auti-es, de açonà iouvrh- presque la partie inférieure de la cuisse et a jambe. On a alors sous la plante du pied une corde représentant la reunion de toutes les anses libres des bandes de diachylum. (Pour que ces anse> soient égales, il suffit de faire tirer un peu la première par le doigt dua irlt de fa;re retenir par le même doigt de l'aide toutes les anses que

T^^Ili^s l'attelle garnie dans le gousset du banda^ de corps . on passe le sous-cuisse rembourré et on le fixe dans le trou de 1 a telle.

L'extension est obtenue de la sorte : une corde est l-ssée dans les anse, de d achylum et l'on tire la corde qui est ensuite fixéeau crochet inferie .

tl u l'attelle. Les Américains emploient une vis ou un système de 1 r Si l'on peut en faire ajouter à son attelle, c'est très-bien, mais .i ^Z^'Z^^o.^ sous\a main qu'un crochet, cela suffit Des courlis élastiques ou des mouchoirs pliés en cravate au genou et au mollet, fivpnt l'ittelle contre le membre inférieur (fig- r^)- . Cel app'-MUloit é.ese„-c tous les jo„vs pe„c.a„t les CrcUe preuuc,

'Zn des ..rands a.aatages de la Iracllon ai„s, obtenue esl la disse- „l tlt delà force. Dans ,es anu-es appareils ™

„.,oie des ... tn;!..

causer des eschares. Ici, .1 nya V^'"^'^^ . ces

à l'aille tl'iin spica ducou-de-piefl. Je n'ai encore observé qu'une seule fois une eschare causée par la pression des anses de diachylupi roulées en corde sur le côté interne du pied.

FiG. 12. - Appareil américain pour les fractures de cuisse.

L'appareil américnin est un appareil k traction continue, qui exige l'extension du membre et entraîne ultérieurement la raideur du i-enou • en cela Il est mférieur à l'appareil de Ilcnnequin. Et quoique celui-ci im'mobilisé le genou dans la flexion, il est vrai pour le genou comme pour les doigts

KiO TUAlTEftlENl' DES FUACTUUES COMMUNES.

(lue. la i-aidcui- articulaire est aussi fréquente après l'extension prolongée qu'elle est rare après la flexion prolongée.

On peut cependant, lorsqu'on emploie l'appareil américain, altéimer les ellcls de l'extension prolongée, en faisant exécuter à partir du vingtième jour des mouvements quotidiens très-légers au genou, sans déranger l'appareil. On passe la main sous le genou et on le soulève à plusieurs reprises. Ce léger mouvement est suffisant, et si l'on n'applique pas trop tôt l'appareil dextriné ou silicaté on évite la raideur consécutive du genou.

Les plus mauvais appareils pour les fractures de cuisse sont les appareils inamovibles, plâtrés ou autres, placés d'emblée.

L'appareil de Scultet et le bandage de Desault sont moins mauvais; ils sont d'ailleurs bien remplacés aujourd'hui par l'appareil américain.

De ces trois appareils de choix, la gouttière Bonnet, l'appareil de Hennequin, l'appareil américain, un seul est pratique : le dernier. En efl'el, c'est le' seul que l'on a toujours sous la main. M. Lefort a construit un appareil, un double plan incliné, en fer-blanc et en fer, qui est plus pratique que l'appareil de Hennequin et a le même effet. Mais cet appareil ne peut encore être construit immédiatement, et il ne convient que pour les médecins des villes, qui ont à leur disposition des ouvriers habiles.

Y a-t-il un appareil qui puisse remplacer la gouttière Bonnet? Non, messieurs. Les Américains ont bien essayé de la remplacer pour le cas ou elle convient. Mais les malades ne peuvent supporter la position qu'on leur donne dans ce but. On attache les pieds des malades à l'extrémité d'une planche et on élève le bas de cette planche au-dessus du ht, en formant avec lui un angle de 45 degrés. Le poids du corps du malade fait 1 extension continue, la contre-extension est au pied. Cet appareil, s'il peut être supporté, ce qui est rare, entraîne aussi des eschares aux points ou portent les lacs qui attachent les pieds à l'extrémité de la planche

Une gouttière simple qui embrasse la hanche et tout le membre inférieur n'est pas moins difficile cà se procurer qu'une gouttière Bonnet, et cette gouttière ne tient jamais bien. L'attelle de Shrimpton n est pas plus pratique ; elle exige un lit spécial, et ce n'est que dans les grands hôpitaux ciuon peut songer à la mettre en usage.

Ceci posé, quels sont les cas où conviennent les appareils reconnus les

meilleurs ? . , , j r- , ;i

Pour toutes les fractures intra et extracapsulaircs du col du femu. , il n'v a qu'un bon appareil : c'est la gouttière Bonnet. Aussi tout chirurgien avisé doit-il avoir dans son arsenal une gouttière de ce genre, lorsqu .1 est loin des villes.

Il n'y a pas à chercher une consolidation des fractures inlracapsulaires. Le devoir du chirurgien est de ne point exercer de tractions prolongées sur les membres des vieillards dont celte fracture est le privilège, sous peine de causer des eschares profondes. Il ne faut pas non plus tenir outre mesure ces malades au lit : ils y perdent leurs forces et succombent parfois à des pneumonies qu'ils gagnent dans leur lit.

Pendant les quinze premiers jours, cet appareil rend aux malades un service d'un prix inestimable. On peut faire faire leurs besoins cà ces malades.sans les déranger, et on leur évite ainsi des douleurs extrêmement pénibles. Il faut vous rappeler que, au bout de quinze jours, les douleurs des malades que l'on remue sont tolérables, et quand il s'agit de sujets âgés, il ne faut pas les laisser plus de quinze jours dans la gouttière, car il arriverait que les talons, les ischions se recouvriraient d'eschares.

Api'ès ces quinze jours, il n'est plus besoin d'appareil. On place une planche sous le premier matelas, pour que les malades n'enfoncent point dans leur lit, lorsqu'ils y restent, et on les fait marcher avec des béquilles le trentième jour ; la marche avec une canne est permise ensuite, et vers le troisième mois les malades peuvent marcher assez bien ; ils ont un raccourcissement de 2 à 3 centimètres et le pied reste dans la rotation en dehors.

Dans les fractures extracapsulaires du col du fémur où la consolidation peut être obtenue, et qui sont des fractures de malades d'un âge moins avancé, la gouttière Bonnet est encore d'un excellent usage.

On peut y laisser les malades vingt jours, et s'il y a un grand raccourcissement, on doit faire de l'extension et de la contre-extension. On fixe un sous-cuisse bien rembourré à la partie supérieure de l'appareil et on fait sur le pied une extension continue avec un poids d'une livre. Les lacs extenseurs, dans ce cas, doivent être fixés à un bandage ouaté dextriné entourant toute la jambe. M. Chassaignac fixait ses lacs extenseurs à un appareil plâtré.

Au bout de vingt jours, on supend la traction et on laisse les malades encore dix jours dans la gouttière. Après ce temps, on les abandonne sans appareil sur leur lit et on place sous le premier matelas une planche. Le soixantième jour, les malades se lèvent, et, à la fin du troisième mois, ils peuvent commencer à marcher avec une canne.

Chez un malade pour lequel la gouttière Bonnet n'avait pas pu êlre employée et que j'avais traité à l'hôpital Saint-Antoine en 1865, malade atteint de fracture extracapsulaire, il y eut un raccourcissement de. 9 centimètres. Il est juste de dire que cet homme avait un embonpoint mons-

102 traitkment des fra(;tures communes,

Irueiix, qu'il eût fallu faire faire une gouttière exprès pour lui; il pesait plus (le 180 kilogrammes, et tous les points de son corps où la constriclion était un peu prolongée avaient présenté une eschare.

Les fractures du tiers supérieur du fémur, fractures sous-trochantériennes, sont sans contredit les fractures qu'il est le plus difficile de traiter. La puissance des muscles de la cuisse, l'obliquité de la fracture et quelquefois un fragment isolé rendent la réduction et la contention de cette fracture presque impossible ; l'os est trop environné par des muscles puissants et les moindres mouvements du bassin dérangent les fragments, même lorsqu'ils sont le mieux coaptés.

C'est ici que, seul, l'appareil de Hennequin met à l'abri d'un grand raccourcissement. Les observations présentées par M. Desormeaux à la Société de chirurgie en sont la meilleure preuve. Aucun appareil ne peut produire le même résultat, à moins qu'il ne s'agisse d'un jeune sujet ou d'une fracture qui n'est point très-oblique.

Il faut laisser en place cet appareil trente jours. On le change deux fois, dans cet intervalle de temps, pour obvier aux eschares qui peuvent se produire et mettre du diachylum et de la ouate sur les points escharifiés. Après cette époque, on peut appliquer un appareil inamovible ou réappliquer l'appareil de Hennequin après avoir laissé reposer le malade vingtquatre ou quarante-huit heures.

Les fractures de la moitié inférieure du fémur, les plus communes, celles qui ont été guéries avec un faible raccourcissement une fois au moins par tous les appareils signalés dans les livres de bandages et appareils, se prêtent très-bien à l'application de l'appareil américain.

On place en premier lieu une planche sous le matelas. L'appareil appliqué le jour même de la fracture est très-bien supporté par les malades et, pour que le genou ne reste point raide, il est bon de placer sous cette articulation un coussin qui tienne la jambe un peu dans la flexion. Tous les jours il faut resserrer le lac extenseur qui tire sur les anses de diachylum, et réappliquer sur la cuisse les chefs des bandes de diachylum qui menaceraient de se décoller.

La ceinture pectorale, à laquelle est fixée en haut l'attelle, ne doit pas être desserrée pendant les vingt premiers jours : il est irès-important que les malades restent étendus de tout leur long. A partir du vingtième jour, on peut se relâcher de cette sévérité : la ceinture pectorale peut être ouverte pendant les repas, que les malades peuvent prendre assis sur leur lit. Le sous-cuisse doit être alors resserré pendant que la ceinture pectorale est relâchée.

TRAITEMENT DES l'RACTURES COMMUNES. "103

Pendant quaraiile-ciuq jours l'app^i-eil américain doit ùlve maintenu en place. Mais à partir du quarantièmejour, il faut, avecla main, faire exécuter ■lu "enou dos mouvements de flexion.

' Si la fracture est consolidée, on place une bande roulée silicatée pardessus de laouate pendant quinze jours, et le soixantième jour les malades peuvent se passer d'appareil.

Le m-and écueil des appareils de traction continue dans l'extension, dont l'appareil américain est le meilleur modèle, est la raideur consécutive du genou ; on ne l'évite pas chez les sujets âgés et rhumatisants; on l'évite chez les sujets jeunes, grâce aux mouvements quotidiens que l'on fait exécuter au genou, dans l'appareil même, dès le vingtième jour ; si peu étendus que soient ces mouvements, ils ont une utilité incontestable et empêchent la raideur articulaire.

Ce n'est pas toujours les quarante-cinq jours passés dans l'appareil américain qui entraînent la raideur articulaire, c'est le temps passé dans l'appareil inamovible. Aussi Morel-Lavalléc avait-il proposé défaire d'une certaine manière ces appareils dextrinés ou silicatés; la petite précaution de ce chirurgien dans leur confection n'est pas applicable à l'appareil plâtré. L'appareil modifié par Morel-Lavallée, appelé cuirasse articulée, consiste à appliquer le bandage siccatif en commençant par la racine du membre; et au niveau du genou, un peu au-dessus, on interpose, entre deux tours de bande, du cérat. Ce corps gras empêche les tours de bande de se coller l'un sur l'autre; et les deux parties de l'appareil, en ce point, chevauchent l'une sur l'autre comme deux tuyaux emboîtés l'un dans l'autre. Cette disposition de l'appareil permet au genou de petits mouvements, limités il est vrai, mais qui ont assez d'étendue pour que l'on évite une raideur complète du genou.

Vous le voyez, les nombreux appareils pour les fractures de cuisse ne sont pas également bons et pratiques. Les trois dont le choix est le plus heureux, pour les trois variétés bien tranchées de fractures de cuisse, ne sont pas faciles à se procurer partout. Sauf l'appareil américain, qui est d'une construction immédiate facile, les deux autres ne peuvent être toujours sous la main que dans les hôpitaux de Paris et dans les grandes villes. Les chirurgiens qui ont à traiter des fractures de cuisse dans les campagnes auront encore plus d'une fois à s'ingénier pour faire des plans inclinés et pratiquer une extension et une contre-extension. A défaut de gouttière Bonnet, d'appareil de Hennequin, l'appareil américain peut être employé pour les fractures exlracapsulaires du col du fémur et les fractures sous-trochantériennes ; mais il faut que les médecins sachent bien

qu'avec col appareil ils auronl inévitablement un raccourcissement plus grand que s'ils s'étaient servis de l'appareil de Ilennequin ou de la gouttière Bonnet. Toutefois, si le raccourcissement ne dépasse pas 4 centimètres dans les cas où la fracture est le plus difficile à contenir, il v aura lieu d'être satisfait d'avoir employé l'appareil américain; car avec les plans inclinés faits avec des coussins, les seuls que l'on puisse composer facilement, le raccourcissement est toujours plus considérable.