NEUVIÈME LEÇON
Sommaire. — Traitement des fractures de jambe. — Fracttires simples. — Fractures compliquées. — Appareils modernes de M. Hergott et de M. Sarazin. — Attelle plâtrée immédiate. — Courroies élastiques. — Observations,
Traitement des ri-netiu-es de la Jaiiilie par l'attelle pliltrée Imiiiédiatc (1)
Lorsque vous jetez les yeux sur les livres qui traitent des fractures, vous devez être frappés de la quantité d'appareils qui ont été préconisés pour les fractures de la jambe (2). Il n'y a pas de fractures pour lesquelles on ait imaginé autant d'appareils. Je ne nie point que ces appareils n'aient rendu des services; mais, ce que j'affirme, c'est qu'ils ont été insuffisants dans d'autres cas qui n'ont pas été publiés, puisque l'on a imaginé d'autres appareils pour des cas semblables.
L'excellent appareil de Scultet est inapplicable pour les fractures compliquées de plaie, à moins de changer l'appareil tous les jours. Les gouttières sont difficilement supportées par les malades, et elles ont, sans compter les escliares au talon, l'immense désavantage de déterminer la raideur articulaire du genou et du cou-de-pied si la gouttière est appliquée rigoureusement, de manière à maintenir la fracture pendant vingtcinq à trente jours, dans les cas les plus simples, temps nécessaire pour obtenir un affrontement régulier des fragments ; et dans les fractures de la partie moyenne de la jambe, guéries, vous reconnaîtrez toujours qu'elles ont été traitées par la gouttière lorsque vous verrez le membre arqué avec une concavité antérieure. Les boites, les gouttières avec les pointes de Malgaigne ou les pelotes à compression de Laugier sont abandonnées.
(1) Leçon recueillie par M. G. Marchant, interne du service.
{'2) Voyez Gaujot et Spillmann, Arsenal de lu chirurgie. Paris, 1867.
106 TUAITEMI'NT DES KIIACTURKS COMMUNES.
L'attelle de Dupuylren, pour les fractures du péroné et la luxation du piial en dehors, a causé déjà bien des mécomptes. Les appareils ouatés ou plâtrés inamovibles d'eud)lée, qui environnent tout le membre, ont été sévèicment jugés, parce que l'appareil cesse de maintenir la fracture au moment où le gonflement du membre disparaît, et qu'il faut changer souvent l'appareil ou renoncer tà une bonne consolidation de la fracture.
La gouttière en linge plâtré, moulée sur le membre, de M. Hergolt, proposée en 1874 (fig. 13), se rapproche beaucoup des gouttières métalliques; on voit qu'elles soutiennent seulement les parties molles et les
Fig. 13. — Gouttière en linge plâtré de Ucrgolt.
bandes SZ et agissent comme des liens circulaires inextensibles ft qu'on ne peut resserrer, et cela constitue un des désavantages connus des appareils plâtrés circulaires.
Fifi. 14. — Appareil de Ch. Sarazin.
Les gouttières moulées en fil de fer de M. Ch. Sarazin (1), appliquées pardessus une couche de ouate, serrées avec des courroies bouclées, ont des avantages pour les fractures simples, mais elles ont le grave inconvénient
(1) Sarazin, Bull, de thé)-., 30 septembre et 15 octobre 187
de ne poiiil permettre déjuger chaque jour de l'état du membre; — il suffit de voir la ligure pour s'en rendre compte.
J'ai essayé tous les appareils anciens, et je vous conseille de revenir à l'attelle plâtrée que M. Maisonneuve employait pour les Iractures du péroné, et de l'appliquer avec les modifications que j'ai fait subir aux moyens de préparation de la bande et aux moyens de déligation de l'appareil.
Quelle que soit la fracture de la jambe, toutes les fois que les désordres ne sont pas tels qu'il faille amputer la jambe, vous pourrez appliquer l'ap-
FiG. 15. — Attelle plâtrée immédiate maintenue par trois courroies élastiques. Appareil à fracture de la jambe, vu de face.
pareil plâtré de la manière suivante, et je suppose un cas simple de fracture de jambe, le tibia et le péronée étant cassés à des hauteurs différentes et sans plaie.
FiG. 16. — Le même appareil, vu de profil
On taille, dans une pièce de grosse tarlatane (grosse mousseline employée dans nos hôpitaux pour faire les cataplasmes) de 50 centimètres de large, une longueur qui égale le double de la hauteur de la jambe, depuis la tubérosité antérieure du tibia jusqu'à la plante du pied. On plie la bande en plusieurs doubles, de manière à faire une bande qui ait environ 8 à 10 centimètres de large.
Le chirurgien procède alors à la réduction de la fracture et la fait maintenir réduite.
On délaye dans un vase en terre du plâtre à mouler dans de l'eau simple (l'eau gélatinée ou l'eau salée ne valent pas mieux que l'eau simple, ce sont
108 TliAITEMICNT DKS FRACTURES COMMUNKS.
là des prépanilions recherchées sans utilité réelle) à la température ambiante on nu peu tiède. Lorsque le plâtre est lié, ou chifibnne la bande de tarlatane déployée, on la trempe dans le vase et on l'imprègne bien do • plâtre; cela fait, on retire la tarlatane et on la plie en plusieurs doubh^, comme précédemment; pendant cette opération, l'étoffe commence à sécher.
Le membre est tenu pendant ce temps par un ou plusieurs aides qui maintiennent le pied et la jambe réduite. Le chirurgien place la bandeplàtreen appliquant le milieu sous la plante du pied, et il fait remonter les deux chefs de la bande en dedans et en dehors de façon à les coller sur la jambe. Il ne doit pas faire remonter la bande jusqu'à l'articulation du gemm, il ne doit pas dépasser, la tubérosité interne du tibia, et la tête du péroin'.
Une fois la bande appliquée, le chirurgien, qui a laissé à découvert l'épine du tibia en avant et le mollet en arrière, constate les rapports des fragments du tibia et il presse dans un sens ou dans un autre pendant que ■ l'appareil se dessèche, de façon à éviter tout déplacement. Du reste, pen- ■ dant cette dessiccation, un aide maintient le pied dans la rectitude. En principe, on s'assure que les os sont dans une bonne position quand la ligne qui passe par le milieu du cou-de-pied est dans le même plan que la ligne médiane de la rotule ou, pour mieux dire, l'angle inférieur de la rotule. Plus tard vous verrez qu'il est des cas où l'on est dans la nécessité de donner une position spéciale au membre pour maintenir le membre réduit durant la dessiccation du plâtre.
En moyenne, il ne faut pas plus d'un quart d'heure pour que le plâtre soit sec s'il est de bonne qualité (i) et s'il n'a pas été gâché trop peu serré. Il y a un degré de mélange du plâtre avec l'eau qu'on ne doit pas dépasser; le mélange doit avoir la couleur et la consistance de la crème du lait, et ne pas tenir trop au doigt.
Lorsque l'appareil commence à sécher, il faut le renforcer, avec du plâtre contenu dans le vase où la bande a été trempée, et qui est au même degré de solidification que celui de la bande; on prend du plâtre avec la main, on en place une couche par-dessus la bande et on la polit avec les doigts.
Lorsque le plâtre est sec, on arrondit les bords plus ou moins irréguliers de la bande plâtrée avec une spatule, puis on place trois courroies de tissu élastique munies de boucles, une au niveau de la fracture, si elle
(I) Les médecins qui n'ont point la faculté d'avoir du plâtre à leur portée peuvent en faire provision chez eux, pourvu qu'ils le conservent dans des sacs doubles en papier, gardés eu un lieu sec et enfermés dans une boîte en bois.
TUAITEMENT DES l'HACTlIKES COMMUNES.
r.t ;ui milieu de la j.imbe, uue sur le cou-de-pied, une à la partie supé- , i,nu-e de la bande. Pour éviter que les courroies ne pressent trop sur la |,,au, ou y place une compresse carrée; plus tard, ou peut placer un peu .1,. ouate entre les points de la bande plâtrée qui pressent un peu fortement sur la peau.
Ici, messieurs, je dois dire que l'usage des courroies élastiques bou- L lées, qui modifient si heureusement l'appareil plâtré, m'est propre, et que c'est après avoir employé les bandes dediachylum, comme Malgaigne, 1rs liens en ruban de fil, comme ceux qui étaient employés dans l'appareil do Scultet, que j'ai reconnu leur insuffisance et les ai remplacés par les (ourroies élastiques dont Morel-Lavallée se servait pour maintenir les iiiLMnbres fracturés dans les gouttières. Les lacs non élastiques ont en effet iK'soin d'être resserrés tous les jours, et ils ne se prêtent pas à une disiciision nécessaire pendant les premiers jours de la fracture. Les courroies ( lasliques leur sont infiniment supérieures. Depuis longtemps, l'appareil primitif de Maisonneuve a été abandonné, parce que l'usage des courroies (Mastiques n'était point connu. En effet, le moyen de déligation des deux Ijaiides verticales était obtenu par une bande plâtrée circulaire, et l'appareil ainsi fait avait tous les désavantages d'un appareil enveloppant entièrement le membre. Cet appareil est dangereux pendant la période de uonflement du membre, parce qu'il peut causer la gangrène du meml)re; il est inutile après les premiers jours, parce qu'il ne maintient pas rigoureusement immobiles les fragments de l'os fracturé.
Je pose en principe absolu que l'appareil idéal pour les fractures est un appareil qui maintient la fracture dans une immobilité absolue pendant les vingt premiers jours. Tout le secret de la guérison rapide, même lorsipi'ilya une plaie et des épanchements sanguins, est dans l'immobilité obtenue.
Or la bande plâtrée est un moule rigide qui enclave si bien le membre, (|ue les malades peuvent faire des mouvements, se retourner dans leur lit aussitôt l'application de l'appareil sans éprouver de douleurs. Ce moule laisse à découvert une partie du membre et permet au chirurgien de voir t ommentles choses se passent, ce qui est un principe de bonne chirurgie, et la solidité du moule n'y perd rien. Les lacs élastiques bouclés rendent la compression du membre plus effice et, lorsqu'ils sont serrés, le malade meut sa jambe avec la plus .mande facilité. On peut serrer ces lacs tous les jours, tous les deux ou ii ois jours, pour bien faire porter les attelles moulées sur le membre, sans laire exécuter le moindre mouvement à l'appareil, et sans (jue le malade
110 TliUTEMKNT DES FRACTURES COMMUNES.
soiifi're, et ces deux considénilions ont une valeur que tous les chirurgiens comprendront.
Y ii-t-il un iiiiparcii autre (jui offre les mêmes avantages? Je dis liaulement : non, et je ne crains pas d'être contredit.
Un chirurgien américain, Fluhrer, de New-York, a fait communi(iuer cette année, à la Société de chirurgie, par l'intermédiaire de M. Dehoux, un travail où il est question des appareils à fracture de jambe : l'attelle plâtrée est remplacée par une attelle métallique en fer-blanc liné;iii(.' appliquée par-dessus une bande de flanelle roulée sur le membre. Une bande roulée plâtrée recouvre le tout. Cet appareil, comme l'apjtai'cil ouaté de M. Guérin, ne maintient pas la fracture comprimée aussitôt (lue le gonflement disparaît, et il n'y a aucun moyen de resserrer l'appareil sans le défaire, ce qui est un immense désavantage comparativement à l'attelle plâtrée. Ajoutons que si la fracture est mal réduite, l'appareil masque le mauvais résultat au moment où il serait nécessaire de le constater.
Quant à l'efficacité de l'appareil, ce sont les observations suivantes qui vont vous la démontrer :
Obs. 1. Fracture simple du péroné, fracture à plusieurs fragments de l'cx' trémité inférieure du tibia, contusion de l'articulation du cou-de-pied (recueillie par M. G. Marchant). — Lorenzi (Michel), mouleur eu plâtre, âgé de trenlchuit ans, de forte constitution, entre le 13 mars à l'hôpital Cochin, safle Cochiu (vieilles salles), lit n" i9. Ce malade a reçu sur la jambe gauche une staluc en plâtre tombée de sa hauteur. Le choc a porté au niveau du tiers inférieur de la jambe; le malade n'a pu se relever et a été transporté à Cochiu.
Ce qui frappe tout d'abord, c'est le gonflement énorme qui siège au niveau du point qui a été contus : c'est comme une sorte de bourrelet entourant la jambe dans son tiers inférieur; il y a de plus une déformation du pied qui e^l un peu renversé en arrière et entraîné en dehors par son propre poids; une teinte ecchymotique siège au niveau du point qui a été contus. La palpalioii révèle en ce point un épanchement sanguin assez considérable, qui se traduit par une sensation de crépitation peu franche, grosso, inégale, rappelant l'amidon qu'on écrase entre les doigts ; la crépitation de la fracture est peu appréciable, comme cela existe dans les fractures en V de l'extrémité inférieure <ki tibia. Si, prenant le pied avec la main gauche, la droite fixée sur la jambe audessus du point malade, on cherche à faire exécuter des mouvements, on a de la mobilité anormale et une crépitation osseuse des plus nettes; le tibia et le péroné sont fracturés au même niveau, ce qui peut s'expliquer par la nature de la cause fracturante. Cet examen s'accompagne de douleurs très-vives.
Le membre malade est immédiatement placé dans une gouttière plâtrée (deux
TUAITEMENT DES l-'UACTURES COMMUNES. "1 aliènes latérales), n.ainlenue par trois lacs élastiques, dont ru., placé au uiveau de la fracture. Cet appareil, asseic serré, maintient la réduclion cl s oppose au renversemeut du pied eu arrière. Notons encore ce fait que la douleur a ete calmée quelques heures après l'application de l'appareil. Pilules op.un. ; eau de Sedlilz, un verre.
U mars. - Le malade a dormi, il s'est produit de la détente dans le goullemeiit et le malade ne soulFre plus.
Rien de particulier à signaler pendant les jours suivants; les lacs sont resserrés chaque fois que le gonflement diminue.
Le sixième jour, le malade se lève et peut, à l'aide de béquilles, faire quelques pas dans la salle. Rien de saillant.
Vingl-huit jours après le moment de la fracture, c'est-à-dire le 12 avril, la gouttière plâtrée est enlevée; on sent sur le libia un cal très-volumineux parfaitement organisé, mais non encore entièrement solide; le malade ne peut appuyer son pied par terre ; d'ailleurs, on n'abuse pas de cette expérience.
Un appareil silicaté remontant jusqu'cà 2 centimètres au-dessous du genou remplace les attelles plâtrées ; dès ce jour, le malade se promène dans les cours, toujours avec des béquilles, et le 24 il est envoyé à Vincennes avec son appareil. A son retour de- Vincennes, environ trois semaines après, l'appareil silicaté est enlevé; le cal est entièrement solide, et le pied est dans une bonne position; seulement, le malade ne peut encore se servir de son membre; de plus, il se produit, dès que le malade reste trop longtemps dans une station verticale, un gonflement œdémateux péri-malléolaire.
Nous avons revu ce malade un mois après ; il se sert encore d'une canne et n'est pas très-solide sur sa jambe, mais peut vaquer à ses afl"aires ; enfin, il y a une amélioration progressive.
Ce malade vient de rentrer à l'hôpital en septembre 1873, pour unérysipèlede lajambe, consécutif à un ongle incarné, du côté où a eu lieu sa fracture; il marchait bien depuis un mois et sans canne; le cas de la fracture est à peine appré' ciable.
Obs. n. Fracture du péroné par divulsion, auc arrachement de la malléole interne et luxation du pied en dehors et en arrière (recueillie par G. Marchant). — Minard (J.-B.), entre le 27 mai à Gochin (vieilles salles, n" 24). Ce malade a fait une chute de plusieurs mètres de hauteur; il est tombé sur le pied gauche, mais ne peut préciser la position exacte qu'occupait le pied à ce moment; il n'a pu se relever. Deux médecins appelés auprès de lui constatent une luxation du pied avec fracture, et tâchent de la réduire; cela nécessitait l'emploi delà force, mais ils ne purent maintenir la réduction par aucun moyen.
Au tiers inférieur de la jambe en dehors, il y a luie dépression, un véritable enfoncement en coup de haclie; ce caractère est d'autant plus prononcé, que le pied lui-même est fortement porté en dehors et a entraîné dans ce mouvement de rotation la malléole péronière; il y a de plus un peu de renversement
TIIAITKMENT DliS l'HACTUHES COMMUNES, (lu pied eu îu-rière; le diiuiièlre Iraiis verbal de l'arliculalioii libio-larsicnne est forlemeul augmenté, aiusi (|ue le diauièlre auléro-poslérieur.
Ces déformations sul'li.senl à M. Després |)our reconnaître une fractui-e du péroné par divulsion; il doit y avoir aussi une fracture du tibia; mais où siégel-cllc? En effet, en faisant basculer le pied, on sent au niveau de renfoncement du i)éroné une cré])italion des plus franches. L'arôtc vive du tibia peut être sentie dans toute sa hauteur; il n'y a donc pas fracture du libia intéressant tout son corps; mais, au niveau de la malléole interne, de son bec, le doigt se promène sur une surface rugueuse qui n'est pas celle qui existe à l'étal normal. Il semble que la pulpe du doigt peut pénétrer au niveau de cette malléole : enfin, à ce niveau, il y a une douleur lo calisée et de la crépitation, que la pression la plus simple réveille au plus haut point. La nature de la déformation, l'ensemble de ces caractères, font admettre un arrachement de la malléole interne.
En résumé : fracture du péroné par divulsion, avec arrachement et déplacement de la malléole hilerne, et luxation du pied en dehors.
Le voisinage de l'articulation, la difficulté de maintenir la réduction et la crainte d'une consolidation vicieuse et d'une gêne des mouvements sont la préoccupation de M. Després, et, en effet, en face de ce malade s'en trouve un autre, traité en province pour un cas analogue, et qui a aujourd'hui une véritable ankylose de l'articulation libio-tarsienne el une luxation consécutive du pied pour laquelle il est venu réclamer les soins du chirurgien de l'hôpital Cochin. Le chirurgien se décida à appliquer l'attelle plâtrée immédiatement.
Voici comment W. Després procéda à la réduction, après nous avoir démontré l'inutilité de l'attelle de Dupuytren et son infériorité vis-à-vis de l'appareil plâtré. Mais la difliculté était d'obtenir la réduction et surtout de la maintenir. Pour cela, M. Després s'est servi de la position. Dès que les deux attelles latérales plâtrées ont été placées, et alors qu'elles n'étaient pas sèches, le chirurgien a fait reposer la jambe du blessé par la face externe sur un coussin dur et incliné vers le genou. En appuyant fortement sur la face interne et antérieure de la jambe, la contre-pression exercée par le coussin a suffi pour réduire la subluxation du pied. Pendant ce temps, et alors que des aides conv(uuiblement disposés maintenaient les extrémités de l'attelle plâtrée, l'appareil s'est solidifié et a emprisonné le membre dans une position convenable. Malgré ce résultat, M. Després, connaissant la facilité avec laquelle ces déplacements se reproduiseni, a prescrit au malade la même situation, la même position. Ces deux moyens, l'appareil plâtré et son précieux adjuvant dans ce cas, hposUion (malade couché sur le côté, membre reposant par sa face externe sur un coussin et fortement fixé sur ce coussm par une alèse pliée en cravate), ont suffi pour maintenir tout à fait la réduction.
liC huitième jour, on permettait au malade de se mettre dans le décubilus horizontal, et il ne conservait plus que l'appareil plâtré. Le seizième jour, il y avait des douleurs et de la rougeur au niveau de la malléole interne, il s'était
TRAITEMENT DES FRACTUUES COMMUNES. 113 formé une petite escliare sur le point où portait le bord de la bande ; l'appareil est enlevé, le déplacement n'existait plus. Un pansement avec les bandelettes de diachyUun et une nouvelle bande plâtrée sont places. Le vingt-sixième jour, le nouvel appareil est enlevé et la fracture commence à se consolider; on applique un appareil silicaté, bien que la solidité du cal ne soit pas complète.
Au bout d'un mois et demi après la fracture, cet appareil est retiré. Le résultat obtenu est satisfaisant, la consolidation s'est faite, le pied dans sa position normale, sans renversement en dehors. Bien que le gonflement péri-articulaire soit considérable, le malade peut faire décrire à son articulation quelques mouvements. Un deuxième appareil silicaté est appliqué, mais ce n'est plus qu'un simple étrier, un spica antérieur du cou-de-pied, dont le but est de maintenir l'article dans la marche. Le malade marche avec des béquilles ; il est envoyé à Viucennes le 22 juillet 1875, avec son appareil. Au retour de cette convalescence, le malade marche avec ses souliers ordinaires et ne s'appuie plus que sur une canne, plutôt pour se donner de la conflance que pour aider la marche.
Obs. III. Fracture des deux os de la jambe par cause directe et avec esquilles; petite plaie; incision au niveau de la face interne du tibia et ablation de deux esquilles; occlusion et appareil plâtré. — Le nommé Rollot (Eugène-Pierre), âgé de trente-quatre ans, chef d'équipe à la vidange, entre le 7 mars 1875, salle Cochin, lit n" 4 (vieilles salles). Le 7, à cinq heures du malin, le malade a été renversé par un cheval, et les deux roues (dans le même plan) d'un chariot portant les appareils pour la vidange sont passées sur sa jambe droite, au niveau du tiers inférieur : douleur extrêmement vive et impossibilité de se relever, et le malade est transporté à l'hôpital Gochin. Au niveau du point indiqué, teinte bleuâtre des téguments, et à la partie médiane du point contusionné, petite plaie livrant passage à du sang qui coule en assez grande quantité depuis le moment de l'accident. Déformation, gonflement, mobilité anormale, enfin la crépitation, annonçant qu'il y a une fracture double 'de jambe au même niveau; mais l'exploration par le toucher révèle encore la présence d'esquilles; le doigt a la sensation d'une crépitation multiple, se produisant et se déplaçant avec la plus grande facilité, et au niveau de la face interne du tibia on sent un écartement considérable entre les deux fragments, et l'espace ainsi produit n'est rempli que par une pointe saillante, dure, que le doigt isole et qui appartient à une esquille. Se fondant sur tous ces signes, M. Després n'hésite pas à remplir la première des indications, c'est-à-dire l'ablation des esquilles, et pour cela il pratique une incision de 5 centimètres environ, parallèle à la face interne du tibia, extrait au moyen d'une pince deux esquilles de 4 centimètres environ, dont l'issue est accompagnée d'une certaine quantité de sang ; puis il referme la plaie naturelle et artificielle avec des bandelettes de diachylum, et applique l'appareil plâtré (simples attelles latérales), en ayant soin d'interposer entre l'attelle interne et ce môme côté de la jfimbe une couche de ouate; opium, 5 centigrammes.
DESPUÉS, o
ll.t TRAITEMENT DES TUACTURES COMMUNES.
Le 7 au soir, Si pulsations. Le malade n'a pas soufferl, mais il s'est produit dans la journée une hcinorrliagie qui a cédé à la pression exercée par l'appareil; le foyer de la fracture est entouré avec du coton.
Le 8, le malade a dormi et n'a pas souffert; absence complète de rougeur au niveau du foyer dé la fracture, 80 pulsations.
Le 9, petite hémorrliagie de quelques gouttes de sang; le malade n'a pas dormi, il a eu des coliques toute la nuit, qu'il attribue à une absence de garderobes depuis quatre jours, 96 pulsations.
Soir, rien du côté de la fracture. Pas de fièvres, mais douleurs en ceinture au niveau de la région rénale; application de sinapismes sur les points douloureux.
Le 10, teinte érysipélateuse et œdème sur toute la région antérieure du pied; application de cataplasme ; pas de fièvre.
Le 11, la rougeur ne s'est pas étendue, elle a môme pâli; 96 pulsations: suppuration très-peu abondante entre les parois de l'appareil et la face interne de la jambe; le coton interposé joue le rôle de corps conducteur; le malade accuse une douleur sourde.
Soir, 100 pulsations.
Le 12, 96 pulsations; œdème notable du pied; le malade accuse une douleur persistante au niveau de la malléole externe; garnir de ouate. Soir, 96 pulsations; température, 39°,3.
Le 13, rien de nouveau; 99 pulsations.
Le 14, mieux; le malade a dormi, mais il éprouve des douleurs très-cuisantes, lorsqu'il se réveille, au niveau de la malléole externe. Soir, 84 pulsations; température, 38°,2.
Le 15, au niveau du point indiqué, il y a une compression exercée par l'appareil à cause de la compression de dedans en dehors (gonûement); le pus s'écoule en petite quantité.
Soir, 96 pulsations; 38°,5.
Le 16, au niveau de la malléole externe on aperçoit une petite eschare, par compression. Échancrer l'appareil à ce niveau (gouge et maillet). Soir, 92 pulsations; température, 38°,5.
Le 17, le malade a été bien soulagé par l'opération d'hier; il a pu dormir et n'accuse'plus de douleur au niveau du foyer de la fracture. ^
Le 18 les bandelettes de diachylum, mises le premier jour, sont remplacées par d'autres; toujours un peu d'œdème de la face dorsale du pied : bourgeons charnus au niveau de la plaie située .à la face antérieure du tiers inférieur de la jambe.
Le 19, mieux continu. Soir, température, 38 degrés; toujours suppurauou verdâtre tout autom- du coton; la pression à la partie postérieure de la jambe ne révèle aucune douleur.
Le 20, 92 pulsations.
Le 22, 80 pulsations.
TRAITEMENT DES FRACTURES COMMUNES 115 Le 23, le malade va très-bien et peut soulever sa jambe (dix-septième jour J depuis l'accideiit).
i Du 2-4 mars au 26 avril, rien de nouveau; le gonflement de la jambe a beaucoup diminué; la suppuration est tarie. L'appareil plâtré est remplacé par un ;appareil silicate; incurvation légère du membre au niveau de la fracture; pas ide raccourcissement; le cal se sent bien et la consolidation est obtenue; les plaies sont entièrement cicatrisées.
I Le malade commence à se lever, marche assez bien avec des béquilles. Le ;20 mai il est envoyé à Vincennes; il marchait sans canne.
' Obs. IV. Fracture de la jambe gauche; usure du fragment supérieur par cause indirecte. — Vallat (Étienne), âgé de vingt et un ans, carrier, entre le :2 juin 1875 à l'hôpital Cochin (vieilles salles, n''22). 11 avait été pris sous l'ébou- I lement du plafond d'une galerie de carrière, avec un de ses camarades qui avait été tué sur le coup. La jambe droite avait été pliée en deux et le tibia et le péroné avaient été cassés à la même hauteur. Le fragment inférieur du tibia avait perforé la peau et avait fait une perforation qui laissait pénétrer le idoigt indicateur. Un vaste épanchement sanguin avait produit une tuméfaction (considérable du membre, surtout à la partie interne, oîi la crépitation san- Iguine était des plus évidentes. La crépitation osseuse avait été perçue par l'in- ; terne de garde, au moment de l'entrée du malade, et M. Després ne la chercha ipas. La mobilité anormale et la déformation angulaire du membre au niveau Ide la fracture étaient tellement évidentes, que tout autre examen était inutile.
Après avoir pansé la plaie avec des bandelettes de diachylum qui arrêtèrent l'hémorrhagie, M, Després fit appliquer l'appareil plâtré par l'interne du service le 3 juillet; l'appareil soulagea immédiatement le malade, qui put se coucher sur le côté. La déformation n'étant pas suffisamment corrigée par l'appareil, M. Després fit appliquer un nouvel appareil le 4 juillet.
Le 6, M. Després appliqua lui-même le troisième appareil et, après avoir redressé le membre, il plaça la bande plâtrée et maintint la réduction pendant la dessiccation de l'appareil.
Le 12, la suppuration s'établit après que le malade eût eu, pendant trois jours, une élévation de température à SS",? et un léger œdème du pied et des malléoles.
Les jours suivants, les liens sont régulièrement resserrés; le 20, la suppuration qui coulait de chaque côté des bandes plâtrées fut un peu plus abondante.
Le 2 août, l'appareil plâtré est enlevé et on trouve deux plaies qui étaient couvertes de bourgeons charnus roses et de belle apparence.
La lésion constatée le jour de l'entrée du malade était l'origine de l'une des plaies; c'était l'orifice dans lequel le doigt [avait été introduit pour explorer la fracture du tibia ; l'autre était la trace d'un abcès ouvert seul et qui s'était formé au niveau de la fracture du péroné, située un peu au-dessous de celle du
tibia. La fracture était consolidée, mais le cal était encore un peu flexible. Le malade est placé dans un appareil ouaté silicalé, les plaies étant préalableniciu pansées avec des bandelettes de diacbyluni imbriquées : avec cet appareil, le malade se leva et put circuler en se portant sur des béquilles.
Le malade eut besoin de sortir de l'hôpital pour affaires de famille; il quid i l'hôpital le 17 aofit cl rentra le 19. Voulant se rendre compte de l'état du membre, M. Després fit enlever l'appareil silicaté; les plaies avaient diminué et b-s os étaient solides. Néanmoins un nouvel appareil est appliqué. Le 15 septembre, le malade marche avec une canne.
Le iG, l'appareil est enlevé; la plaie primitive est cicatrisée, la plaie e.vtenie ne l'est pas encore.
A ce moment, tout gonflement a disparu. On constate que les deux os, le tibia et le péroné, se sont soudés au niveau de la fracture, ce qui est indiqué d'ailleurs par une encoche sur le côté externe de la jambe; mais le tibia est parfaitement droit, le malade marche sans appareil et sans canne ; il reste dans le service pour être traité de sa plaie, qui n'est pas encore cicatrisée ; le pansement avec le diachylum est fait tous les quatre jours. Aujourd'hui, 10 octobre, le malade sort guéri sans raideur de l'articulation du cou-de-pied.
Cette observation n'est pas La moins instructive. Trois fois en huit jours l'appareil fut changé, la suppuration du foyer de la fracture a eu lieu après ces pansements, et il n'est survenu aucun accident; la consolidation de la fracture et la cicatrisation des plaies se sont faites régulièrement.
Que serait-il arrivé si l'on s'était servi d'un de ces appareils qui cachent le membre et où le chirurgien est dans l'impossibilité de surveiller ? Une conformation vicieuse du membre d'abord, et des fusées purulentes et des excoriations de la peau qui sont si souvent observées lorsqu'on se sert d'une gouttière qui n'est pas renouvelée tous les huit jours au moins, ou lorsqu'on place banalement un membre blessé et devant suppurer dans un appareil inamovible entourant tout le membre. La fracture n'eût certainement pas été contenue, et l'inflammation aurait été d'autant plus vive et d'autant plus redoutable.
Chacune de ces observations a trait aux fractures compliquées de la jambe; j'ai cru devoir négliger les fractures simples, dont le nombre est considérable et où les succès de l'appareil plâtré soiU encore plus évidents sans être plus saisissants.
Vous avez vu à la consultation deux enfants de neuf et treize ans qui avaient une fracture du tibia et du péroné à des hauteurs inégales et qui étaient le résultat d'un choc direct sur la jambe pendant une chute. L'appareil plâtré a été mis immédiatement. Les parents apportaient les.
enfants àla consultation tous les quatre jours et tous les huit jours ensuite. Le douzième jour les enfants se sont appuyés sur leur jambe, le trentième jour les parents ne pouvaient plus les tenir, et le quarantième jour l'appareil a été enlevé définilivement. Les bandes élastiques étaient resserrées tous les quatre jours. Au bout de quarante jours les enfants marchaient sans appareil, ne boitaient pas et ne souffraient pas; l'os était seulement un peu volumineux au niveau de la fracture ; il n'y avait pas trace de raideur du genou ni du cou-de-pied.
Je ne vous rappellerai pas les fractures du péroné seul qui ont été traitées de la sorte. L'usage et l'efficacifé de l'appareil dans les cas graves sont la meilleure démonstration de la bonté de l'appareil.
En résumé, voici sous forme de propositions les indications de l'application de l'appareil :
La fracture doit être réduite pendant l'application de la bande plâtrée, il est très-nécessaire que le plâtre soit gâché serré pour qu'il dessèche vite; et le membre doit être maintenu dans une bonne position jusqu'à dessiccation presque complète de l'attelle plâtrée, et cela demande environ dix minutes.
Les lacs élastiques ne doivent être appliqués que quand l'appareil est bien sec, et il est inutile de les serrer fortement dès le premier jour.
Le lendemain ou le surlendemain de l'application de l'appareil, on resserre les lacs et on mesure la constriction au degré de tension du membre.
Il faut resserrer les bandes élastiques les jours suivants en proportion de la diminution du gonflement du membre, qui met environ six jours à disparaître. Le resserrement des bandes est une aff'aire de tact : on examine si les bandes jouent sur le membre, et on resserre jusqu'à ce que le moule que forment les attelles soil bien appliqué sur le membre. A partir du sixième jour, le malade lui-même se rend compte du relâchement de l'appareil; il dit qu'il se sent moins soutenu.
Si l'on veut obtenir la perfection dans les fractures du tibia avec déplacement étendu, on y arrivera en plaçant le huitième jour un nouvel appareil semblable au premier. Cet appareil tiendra mieux que le premier, parce que le gonflement a disparu le huitième jour et que la contention peut être mieux faite avec ce nouvel appareil.
Le vingtième jour on peut remplacer l'appareil plâtré par un appareil silicaté; mais les malades préfèrent le premier, et j'ai pris le parti de laisser la bande plâtrée pendant quarante jours et plus ; si le membre est solide au bout de ce temps, je supprime les appareils. Dans le cas contraire, je place — appareil silicaté jusqu'au soixantième jour, ou un nouvel appareil plâtré
un
118 TRAITEMliNT DES TRACTURES COMMUNES.
qui peut rester jusqu'au soixante-dixième jour. Cela dépend de la gravité de la fracture, et surtout de la comniinutivité de la fractui-e, car une fracture de ce genre est toujours très-longue à se consolider (1).
Survient-il une complication, un érysipèle, une suppuration, il n'y a qu'à desserrer les liens : l'appareil lient seul, puisqu'il est moulé sur le membre. On rembourre avec du coton les points où l'appareil presse, afin d'éviter les eschares et pour laisser écouler le pus. On applique, sur les pallies du membre non recouvertes de l'appareil, des cataplasmes ou des compresses d'eau de sureau, et on attend la guérison de l'inflammation. S'il y a une esquille, on l'extrait sans toucher à l'appareil, que l'on se borne à écarter d'un côté ou de l'autre du membre, et qu'on replace ensuite.
Cet appareil offre de nombreux avantages, dont voici les principaux :
1° Il maintient aussi bien qu'aucun autre appareil les fragments remis en place, et il assure une bonne conformation du membre;
2" Il ïiimmobilise ni le genou ni le cou-de-pied, ce qui fait gagner aux malades deux mois de convalescence, le temps nécessaire au rétablissement des fonctions de' ces articulations lorsqu'on les a immobilisées en appliquant d'autres appareils, tels que la gouttière;
3" Il permet aux malades de se coucher dans toutes les positions et de manœuvrer librement leur membre dès les premiers jours, ce qui est un avantage incalculable; on ne craint pas, en effet, les eschares au talon, si communes lorsqu'on emploie les gouttières, et les malades éprouvent un bien-être inappréciable de pouvoir se coucher sur le côté, au lieu de rester vingt à trente jours couchés sur le dos ;
5° Dans les fractures avec luxations au pied, il maintient très-bien la fracture réduite, sans qu'il soit besoin de mettre des lacs spéciaux. Si l'on a le soin de placer le membre dans une position qui favorise la réduction de la fracture et de la luxation pendant la dessiccation du plâtre, on n'a plus à s'occuper de rien ;
6» Dans les fractures compliquées avec plaie, on place un pansement avec des bandelettes de diachylum imbriquées sur la plaie, un peu de
(1) Depuis la publication de celle leçon, j'ai obtenu la guérison irune fracture du péroné avec arracliemcnt de la malléole interne et luxation du pied en soixante-cinq jours avec un appareil plillré laisse lout ce temps : le malade marchait sans canne le soixante-cinquième jour. Une fracture par cause directe du tibia a guéri en soixante jours avec un seul appareil plâtré. Une l'raclure compliquée de plaie du tibia et du péroné ù la môme hauteur a guéri en soixante-dix jours ; au bout du ce temps, la marche sans canne était possible.
TRAITEMENT DES FRACTURES COMMUNES. il9 ouate pour régulariser la compression sur la plaie, et on place ensuite l'appareil, sans autre modification que ce pansement par occlusion, d'après la méthode de M. Chassaignac.
La conformation extérieure du membre peut être aussi bonne que celle qu'on a obtenue avec tout autre appareil, même s'il y a eu perte de substance de l'os. Mais c'est surtout dans les fractures du péroné avec arrachement de la malléole interne que le résultat est excellent. L'appareil de Dupuytren et la gouttière, dont nous avons vu des résultats, donnent des déformations énormes, et tout le monde peut voir qu'un de nos très-estimés confrères, après une fracture de ce genre et l'application de l'attelle de Dupuytren et de la gouttière, a une déformation telle, qu'il ne peut marcher sans un soulier à fort tuteur en fer; tandis que le malade dont nous publions l'observation, et dont la luxation du pied avait résisté à toutes les tentatives de contention avant son entrée à l'hôpital, est sorti ne boitant pas et sans déformation autre qu'une augmentation de volume des deux chevilles.
L'appareil offre quelques désavantages qui ne doivent pas être méconnus, mais qui tiennent exclusivement à quelque faute dans l'application de l'appareil, et c'est au moment où les malades commencent à se poser un peu sur leur membre que des accidents peuvent être le plus souvent observés. Ces accidents, de peu de gravité d'ailleurs, sont des eschares aux points où les bords des attelles compriment la peau sur un point quelconque des os. On observe, des eschares aux points où la partie supérieure des attelles porte sur les tubérosités interne et externe du tibia; mais elles peuvent être évitées en ne faisant pas remonter la bande jusqu'à ce point, au moment où l'on place l'appareil, ou bien en sectionnant plus tard, avec une tenaille, l'extrémité de la bande qui blesse le malade. J'ai observé aussi une eschare sur la malléole interne d'un malade ; l'eschare était produite par le bord de la bande. J'ai remédié de suite à cet inconvénient en plaçant un autre appareil plâtré ; l'eschare a été pansée avec des bandelettes de diachylum, et une bande plâtrée nouvelle plus large, dont le bord dépassait la malléole, a été appliquée par-dessus le pansement, et l'eschare a été promptement guérie.
On le voit donc, il ne s'agit que de veiller pendant l'application de l'appareil à ce que ses bords et ses angles ne portent pas sur un point de la peau recouvrant une portion d'os qui fait une saillie.
Quelques indications spéciales doivent être aussi remplies dans des cas particuliers. Lorsqu'il existe, dans une fracture avec plaie, des esquilles primitives, il faut les enlever d'emblée toutes et appliquer ensuite
Ift pansement; ^telles ont été les indications remplies dans l'observation III.
Lorsqu'il se forme des esquilles secondaires, il faut enlever l'appareil, extraire les esquilles et appliquer un nouvel appareil.
Enfin, s'il survient un érysipcle du membre autour des plaies qui compliquent une fracture, il faut desserrer l'appareil sans l'enlever, afin d'éviter qu'il ne se forme des eschares aux points où portent les bords de l'appareil, et encore les eschares n'en peuvent pas moins exister, et il est alors nécessaire de placer du coton entre les bandes et la peau en même temps que l'on applique sur l'eschare des bandelettes de diachylum.
11 existe, on le voit, pour l'appareil pLâtré les mêmes inconvénients que pour tous les appareils quelconques lorsqu'ils recouvrent un membre atteint d'érysipèle ou de phlegmon. J'ai observé déjà une fois un cas de ce genre; c'était chez une vieille femme de soixante-dix-huit ans, qui avait eu une fracture simple du tibia compliquée de plaie à la jambe droite et une entorse du pied gauche causées par le passage d'une roue de voiture. L'appareil plâtré, appliqué immédiatement, a rendu les services accoutumés ; mais un érysipèle est survenu en même temps que se développaient des eschares au sacrum et que les parties contuses de la peau du pied et de la jambe, même au dehors de l'appareil, ont été atteintes de gangrène. Pendant une seule nuit, une eschare était survenue au point où portait la bande plâtrée du côté externe. Un pansement arrêta les progrès de l'eschare, et la fracture continua cà être bien maintenue, quoique les liens fussent desserrés. Celte pauvre femme a succombé le quinzième jour, sans que le foyer de la fracture ait suppuré; elle est morte épuisée avec une eschare à la région sacrée de l'étendue de deux fois la paume des mains.
Voici enfin une des dernières observations recueillies cette année, où une fracture peu grave a été guérie par l'appareil plâtré en un temps relativement très-court et sans la moindre gêne pour le malade.
Obs. V. Fracture de jambe par cause directe; double épanchement ariiciilaire; appareil plâtré immédiat. - Le nommé Chevaleret (Léon), âgé de vingt-deux ans, journalier, entre à l'hôpital Cochin le 26 juillet 1875, salle
Cochin. , . , r>
Chute du haut d'un mât, et pression violente du mât sur la jambe. Douze heures après l'accident on constate du côté de la jambe gauche, et au mveau de l'articulation libio-larsienne, une déformation caractérisée par un gonnemenl considérable et un allongement du diamètre transversal du membre à ce mveaut
TRAITEMENT DES FRACTURES COMMUNES. 121 Les saillies malléolaires ont disparu et le cou-de-pied n'existe plus ; d'ailleurs pas de renversement du pied ni de changement de couleur de la peau.
Les mouvements spontanés sont impossibles; les mouvements provoques, la simple pression même sont fort douloureux; absence de crépitation, mais dépression et douleur excessive au niveau et au-dessus des deux malléoles. Il y a un peu d'épanchement dans le genou.
M. Després diagnostique une fracture double malléolaire sans déplacement des fragments du tibia.
Le 27, appareil plâtré, soulagement immédiat du malade. • Six jours après l'application de l'appareil, le malade commence à se lever et à marcher avec des béquilles. Le 15 août, c'est-à-dire le vingtième jour, il ne se sert plus que d'une canne, et le 25 il marche sans appui. Le 31 l'appareil est enlevé; le malade marche librement. 11 n'existe pas de déformation, le péroné est épaissi, l'os est augmenté de diamètre à 3 centimètres au-dessus de la malléole ; l'extrémité inférieure du tibia est notablement plus volumineuse que celle du côté opposé; l'articulation tibio-tarsienne est libre et jouit des mouvements normaux.
Le malade sort de l'hôpital le 6 septembre, le quarante-deuxième jour après son accident; il est encore un peu faible sur la jambe, mais il marche sans canne.
Ici la rapidité rare de la guérison tient à l'âge du sujet.
Je citerai en terminant le fait d'un jeune malade qui est dans les mêmes conditions que celui qui est le sujet de l'observation III (extraction immédiate des esquilles, appareil pLâtré immédiat); la plaie a suppuré sous l'appareil plâtré, le soixantième jour le malade marchait sans béquille; une petite esquille du volume d'une tête d'épingle est sortie de la plaie; le soixante-cinquième jour l'appareil plâtré est enlevé. Le malade était entièrement guéri, sans raideur articulaire, le troisième mois.
En général, le traitement des fractures de jambe par l'appareil plâtré immédiat, laissé en place tout le temps, dure :
Pour les fractures du péroné au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, quelle que soit la hauteur, de trente-cinq à quarante jours. Après ce temps, les malades marchent sans béquille et n'ont plus pour toute trace de la fracture qu'un gonflement passager du pied, qui cesse pendant la nuit et se repi'oduit pendant un mois.
Pour les fractures du tibia à un seul trait, quarante à cinquante jours et un mois de convalescence avec gonflement du pied. Les malades marchent le soixantième jour sans canne.
Pour la fracture du péroné avec arrachement de la malléole interne, le traitement dure quarante-cinq à soixante jours, mais la marche sans bé-
quille, c'cst-h-dire le vétablissement complet, n'est possible souvent que le quatrième mois.
Pour les fractures du tibia à plusieurs traits ou avec tassement et écrasement de l'os, il faut que les malades gardent soixante jours l'appareil, ol il y a un mois de convalescence avec gonflement du pied, comme pour toutes les autres fractures.
Pour les fractures esquilleuses avec extraction d'esquille, la guérison est retardée du temps nécessaire à l'élimination des eschares des partie^ molles et à la suppuration, c'est-à-dire environ vingt jours. L'observation III est un type, et pour pronostiquer la durée des fractures compliquées de ce genre, elle servira de critérium.
Les; fractures dont un des traits a pénétré dans une articulation sont celles qui exigent le plus de temps. Deux mois et demi pleins d'appareil sont le plus souvent nécessaires.
Si l'on compare la durée du traitement par l'appareil plâtré immédiat avec le traitement par les autres appareils, vous verrez que la différence est grande, et que la raideur des articulations, causée par les appareils inamovibles, est la cause réelle de la durée prolongée de la convalescence. Et si la guérison est retardée lorsqu'on s'est servi de l'appareil plâtré, cela tient à une disposition rhumatismale qui entraîne une arthrite sèche et une raideur articulaire. Mais cette complication est aussi commune et même plus commune après l'emploi d'autres appareils.
