LYMlMlOlUUiAGlK

Vmis li-ouvercz dans une llièsc, rôcenlc un aulrc fuit de lynipliorrlia;^!: peu abondante où, deux abcès exislant k la fois sur le trajet d'un lynipliatique, c'est l'abcès situé dans le point le plus rapproché des origines d: vaisseau qui donne issue à de la lymphe. C'est un fait qui a été recueill dans le service par un de nos élèves, qui en a fait l'objet d'une thèse (1).

J'ai recueilli encore d'autres. observations qui offrent la même lésion i des degrés divers. Voici l'un des faits les plus intéressants. Il s'agit d'une lymphorrhagie persistante qui entraîne la formation d'une fistule.

Ods. m. Fistule scroialc. Phlegmon et abcès de la paroi abdominale. Fisluhlymphatique. Cautérisations avec le chlorure de zinc. Uréthrile récurrente. Tubercules du testicule probables. Guérison. — Le nommé Ribeaire (Jules), âgo de dix-neuf ans, étudiant, entré le 22 décembre 1874., salle Cochin, lit n" 17.

En novendjre 1873, ce malade lit une chute sur un mur (dit-il), et il se forma un abcès dans le voisinage de l'épididyme, qui suppura pendant un an; malgré les traitements employés il y eut des variations dans l'écoulement et la nature du pus, mais en seplend)re 1874 il sembla beaucoup augmenter puis se taril; enfin en septembre 1874, il se forma un abcès de la paroi abdominale, silué assez exactement au niveau de l'orifice interne du canal inguinal ; cet abcès occupait l'enveloppe du cordon. M. Després diagnostiqua un abcès autour des lymphatiques, et ouvrit l'abcès le 24 décembre.

Le l»'' janvier 1875,1e malade est dans l'état suivant :

Au niveau du scrotum, et dans le point correspondant au lesliculc droit, il existe une cicatrice adhérente, unissant la face profonde du scrotum au testicule. Cette cicatrice déprimée, en entonnoir, n'est que le vestige de l'ancien Irajel fistuleux. Le corps du testicule est augmenté de volume, mais c'est surtout V cordon qui est induré. Absence complète d'écoulement par cette fislule. Dan^ toute l'étendue de la portion inguinale du cordon spermatique, on peut suivre une masse indurée, arrondie, qui ne peut être autre chose que le canal déférent et qui se continue jusqu'au point de la région ilio-inguinale, dans lequel s'est formé l'abcès précédemment indiqué. A ce niveau, existe une ouverture béante à lèvres indurées, d'un centimètre d'étendue environ, donnant issue à une assez, -rande quantité d'un pus séreux, mal bé et, le plus souvent, à un liquide filant. Incolore, que M. Després juge être de la lymphe. Aussi admct-il, en ce pomi, une fistule lymphatique, consécutive à l'abcès développé autour d'un lymplia-

liqu'e. ....

En présence de ce symptôme, on pouvait se demander si la lésion pnmitivr était d'origine traumatique, ou ne reconnaissait pas une cause dialhésiqno. locale des tubercules du testicule; mais l'auscultation de la poitrine ne donne aucune preuve en faveur de l'hypothèse de la tuberculose, bien que l'.dee put

(1) M. l]oulangei-, Delà lijmphorrlwgie, tlièsc de P.ui?, 18TG.

LYMPHOURIIAGIE. 185

(Ml venir; d'ailleurs, J'épididyine ne présenlait point d'induration caracléristique de tubercule.

Quoiqu'il eu fût, il fallait tarir cette fistule lymphatique : successivement, nous employâmes diacliylum et compression au moyen duspica de l'aine, puis d'une pelote d'un bandage herniaire ; l'écoulement ne diminua en rien et avait toujours le même caractère. Un liquide ambré coulait en quantité notable, pouvant èlre évaluée à un demi-verre au moins, dans les vingt-quatre heures, et M. Després se décida à faire la cautérisation des parois de l'abcès, de façon à y déterminer une inflammation adhésive. Il fallait en efl'et se hâter, car le malade pâlissait et maigrissait visiblement.

Le 13 février, cautérisation profonde avec un pinceau trempé dans la solution saturée de chlorure de zinc ; suppuration plus abondante le soir, et le iâ, la lisluie scrotale suintait et laissait écouler une gouttelette de pus ; vive sensibilité dans toute la région inguinale droite.

Le 15, nouvelle cautérisation avec le chlorure de zinc; suppuration abondante de l'abcès, ouverture scrotale réouverte complètement; enfin, le lendemain, le malade se plaignait de vives douleurs en urinant, et la pression du canal laissait échapper quelques gouttelettes de pus ; il y avait urélhrite, et le méat urinaire, la fistule scrotale, et l'abcès ganglionnaire suppuraient, mais à ce moment et dans ce dernier point, l'abondance de l'écoulement diminuait. Le malade avait donc une urélhrite dont l'étiologie ne pouvait être suspectée, en tenant compte des antécédents du malade et de son internement dans l'hôpital. Comment s'est élablie la propagation de l'inflammation de l'abcès inguinal au scrotum, puis à la muqueuse uréthrale ? Y a-t-il eu, dans ce cas-là, une urélhrite récurrente, c'est-à-dire l'inflammation a-t elle marché en sens contraire des voies qu'elle parcourt dans les blenuorrhagies compliquées d'orcbite? M. Després pense que le vaisseau lymphatique qui donnait la lymphorrhagie était un vaisseau lymphatique du cordon, et que l'inflammation était propagée au canal déférent.

La suppuration, après avoir été très-abondante au niveau de l'abcès inguinal, a peu à peu diminué. 11 ne s'écoule plus que du pus non mélangé à ce liquide visqueux, considéré cojnme de la lymphe; l'urélhrite ne dura que quelques jours (21 février), mais la fistule scrotale réouverte continua adonner du pus en petite quantité cependant.

Le 25, le malade ne présente plus que son abcès inguinal, dont les lèvres se sont rapprochées et tendent à s'unir, mais la suppuration continue toujours malgré des pansements comprcssifs. Le malade demande à quitter l'hôpital, alors qu'il était encore dans ce dernier état. Nous l'avons revu au mois d'août, ce ne serait que dans le courant de juillet que la fistule inguinale aurait cessé de donner du pus. Le malade, depuis sa sortie de l'hôpital, ne cessait de porter son bandage herniaire pour comprimer la fistule.

Ainsi ce malade, à la suite d'un simple abcès du cordon, a une fistule qui donne issue à de la lymphe pure, c'est-à-dire qu'il e.\isle une lyniplio -

18G lAiMI'llOUUllAGll':.

rhagie consécutive à un abcès, développée selon toute apparence autour (l'un vaisseau lymphatique. L'épuisement du malade a été très-appréciabh?, la compression et les cautérisations ont dil'ficilement obtenu l'oblitéraiiou de la fistule, parce que dans ce point, le traitement curalif est difficile à appliquer convenablement.

La lymphe recueillie en vingt-quatre heures pouvait être évaluée à 100 ou 110 grammes; plus- tard, il y avait des jours où l'écoulement était uioindre, mais il y avait des jours où l'écoulement reparaissait aussi abondant. Plusieurs fois avec les cautérisations on obtenait une suppuration franche qui semblait annoncer la guérison, mais au bout de quelques jours l'écoulement séreux reparaissait.

Il y avait chez ce malade une particularité que j'ai retrouvée chez dss malades atteints de fistule lymphatique traumalique, les lèvres de la plaie étaient recouvertes d'une couche pseudo-membraneuse blanchâtre tout à fait analogue à la couenne que l'on rencontre sur certains vésicatoires et qui se détachait facilement de la plaie; c'était de la lymphe coagulée.

Ainsi voilà des abcès désignés sous le nom iVadénites phlegmoneuses aiguës ou des abcès périlymphatiques, périlymphangite de Billroth, péritronculite de M. Dolbeau, et que j'appelle périlymphites, qui, au lieu de guérir en quinze ou vingt jours ainsi que cela se voit pour les abcès phlegmoneux autour de bourses séreuses, autour de corps étrangers, ou autour d'un point confus, mettent trente à quarante jours à guérir. La cicatrisation est manifestement relardée par un écoulement d'un liquide séreux qui est plus ou moins abondant pendant huit jours environ dans les cas ordinaires, à moins que l'écoulement du liquide ne prenne les caractères d'une hémorrhagie séreuse, si je puis ainsi dire.

Je n'hésite pas à affirmer qu'il s'agit ici de lymphorrhagies. Aucune bourse séreuse, aucune articulation ouverte ne peuvent verser pendant des huit et dix jours un liquide absolument séreux, en aussi grande abondance que cela existait chez mes deux premiers malades. D'ailleurs, les abcès ' étaient très-éloignés des articulations ; chez le troisième malade, ils en

étaient encore plus loin.

La pathogénie de la lymphorrhagie est facile à concevoir. Prenons par exemple le type de l'adénite suppurée ; le ganglion, tuméfié d'abord, cesse de recevoir la Ivmphe que lui apportaient les vaisseaux afférents, ceux-ci se dilatent et finissent par se rompre cl versent alors dans le tissu cellulaire une quantité de lymphe variable, et l'écoulement de la lymphe n est arrêtée que quand la tension de la poche fait équilibre à la tension de la

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lymphe dans le lymphatique incisé. Aussitôt- l'abcès incisé, la lymphe s'écoule au deliors mélangée avec le pus. Puis, si rien n'intervient, la lymphe pure coule seule ensuite, jusqu ace que la formation et la rétraction du tissu cicatriciel oblitèrent le vaisseau lymphatique ouvert. Si le vaisseau ne s'oblitère pas qu'arrivera-t-il? La lymphe apportée d'une manière continue par le vaisseau lymphatique va s'épancher dans le foyer de l'abcès, et la permanence de l'écoulement entretiendra une fistule jusqu'au moment où l'on aura pu obtenir l'oblitération du lymphatique.

Cela avait été déjà constaté par Sœmmering qui, l'un des premiers, a parlé des plaies des lymphatiques etdeslymphorrhagies qui persistent après la blessure des vaisseaux et retardent la cicatrisation des plaies. Cet auteur même avait cherché une explication à ces faits exceptionnels dans des arrêts de la coagulation de la lymphe sous l'influence de l'inflammation. Je pense que la dilatation des lymphatiques, l'état variqueux des lymphatiques sont la cause la plus probable de ce défaut d'oblitération des lymphatiques ; je ne nie point pourtant que la faiblesse du sujet, que la violence de la fièvre qui accompagne une inflammation, ne puissent être une cause qui empêche la coagulation de la lymphe et l'oblitération du capillaire lymphatique. A la suite des adénites et des périlymphites en particulier, c'est à la dilatation des vaisseaux qu'il faut attribuer le défaut de cicatrisation. Car il est facile de comprendre que les ganglions ou les vaisseaux oblitérés par une inflammation retiennent la lymphe au-dessous d'eux et que leurs afférents se dilatent fatalement.

Il y a encore une autre preuve facile à constater, qui démontre qu'il s'agit bien d'une lymphorrhagie. Si l'on établit sur les membres une compression circulaire qui arrive jusqu'au niveau de .la fistule, l'écoulement de lymphe est modéré et quelquefois entièrement tari. C'est ce que nous avons bien constaté sur le malade qui fait le sujet de l'observation ^■^

Chez notre premier malade, la compression a été facile et a produit un bon effet; chez le troisième, la compression, beaucoup plus difficile, a dû être secondée par des cautérisations, mais elles avaient un médiocre effet. L'efficacité de la compression est certainement une preuve de la nature de la lésion. Enfin à l'objection tirée des propriétés du liquide qui ne seraient pas celui de la lymphe, il faut répondre que la lymphe des vaisseaux lymphatiques périphériques, avant le passage dans un ganglion, est beaucoup moins coagulable que celle du canal thoracique, que le séjour de la lymphe dans le foyer d'un abcès où peut]avoir lieu la coagulation, lui enlève son albumine, la rend à peu près semblable à la sérosité des vésicatoires

1S8 LYMPIIORRIIAGIE.

(lui est l'onncH'. de lymi»lie pure, cl ne. se coagiih; que dans des cas loul à fait exceptionnels.

La lyniplie perdue est jaune ambrée, et lorsqu'elle est amassée dans un vase elle est verdfitre, niais conserve néarnnoins sa transparence. An microscope, on y constate des noyaux- libres et des corpuscules lympliatiques en très-petite quantité. Il est probable que ces corpuscules se déposent dans le foyer de l'abcès où la lymphe .séjourne avant de sortir au dehors.

L'écoulement de la lymphe dans la lymphorrhagie consécutive au\ adénites et périlymphites suppurées épuise les malades et les rend anémiques, comme le font les hémorrhagies et l'albuminurie. Mais l'anémie, ici, est plus ou moins grave, suivant la quantité de lymphe perdue en une seule fois. Le premier malade, qui perdait 120 grammes et ])lus de lymphe à la fois, était très-abattu et avait déjà les nausées et l'anore.xir des anémiques. Chez le second malade, la lymphe perdue tous les joni'^ était en moindre quantité, 15 à 60 grammes en moyenne, aussil'anémirne se traduisait que par de la faiblesse et la pâleur du teint. On retromv Ici ce qui est constaté pour les malades qui ont des hémorrhagies.

Nous avons observé au mois de décembre 1875 un remarquable exempl de lymphorrhagie consécutive à une plaie, où les mêmes caractères que ceux de la lymphorrhagie consécutive aux abcès ont été constatés. Ce fait servira de confirmation pour les faits précédents.

Obs. IV. Plaie d'un lymphatique au coude lijmplioyrhagié. — H s'agit d'un malade âgé de cinquante ans, le nommé V... (François), journalier, qui s'était présenic à la consullation avec une plaie du coude, produite pa un fragment de verre. La plaie était située au-dessous de l'olécràne qu'ell débordait en dedans et en dehors. La peau et le tissu cellulaire seuls élaien intéressés, le tendon du triceps était intact. La bourse séreuse olécrànienne était également intacte. Dès le deuxième jour après la blessure, le malade avai remarqué qu'il coulait de la plaie une quantité considérable d'un liquide clair. A la consultation, en étendant le bras du malade, nous avons fait couler en abondance un liquide jaune ambré qui ruisselait sur le membre.

Une compression du coude fut faite à l'aide d'ouate et d'un spica très-sirr que le malade venait faire changer tous les deux jours. L'écoulement de lyniph ne s'arrètant pas, le malade entra à l'hôpital. Nous avons alors suiv, revolulioi de la plaie. D'abord le bourgeonnement était nul, les bords de la plaie elaicn décollés et recouverts d'une pellicule blanchâtre, que l'on arrachait facilement au-dessous de celte pellicule les tissus étaient blafards et on voyail distinct ment un petit orifice circulaire capable de loger la pointe d'une épingle et don les bords étaient recouverts d'un liséré blanc; de cet orifice il coulait, d un

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manière continua, un liquide clair légèrement ambré qui empesait légèreiacnl les pièces du pansement. Une petite quantité de ce liquide recueilli dans une éprouvettenese coagulait pas. Une très-niincecouche blanchâtre apparaissait à Ja surlace du liquide. Le lymphatique blessé était situé sur la lèvre inférieure delà plaie, près de sou angle interne, et était un de ces lymphatiques qui remontent vers l'aisselle, en suivant la face interne du bras. La compression du coude fut appliquée et très-serrée, le bras étant maintenu par une attelle dans l'extension. La compression faite ensuite avec un spica serré n'arrêta la lympliori'hagie qu'au bout de treize jours, puis la plaie se cicatrisa promptcment.

Le 2i janvier, le malade sortit de l'hôpital, la plaie étant en bonne voie de cicatrisation. Il avait repris ses forces qui avaient été notablement affaiblies pendant qu'il perdait de la lymphe en grande quantité.

Ce fait démontre que la lymphe des membres chez les sujets sains esL peu coagulable et que le caillot que la lymphe est susceptible de produire se dépose d'abord sur les parties blessées. Enfin il prouve que la compression est seule capable d'arrêter l'écoulement de la lymphe. La ligature qui a été proposée n'est pas nécessaire.

Il y a des cas où la lymphorrhagie n'est pas arrêtée par la compression ; c'est da-is les cas où il y a un gonflement notable des parties en aval, si je puis ainsi dire, du vaisseau blessé. Dans ces conditions, la lymphe s'infiltre dans la peau et y détermine des décollements et des abcès cà répétitions. L'on ne peut alors espérer voir cesser le mal qu'après une succession d'abcès. J'en ai ouvert jusqu'à dix-sept chez un malade. C'est ce qui arrive à certains malades atteints de bubons inguinaux ; cela s'observe plus rarement dans les adénites axillaires.

Le pronostic de la lymphorrhagie abondante est grave en ce qu'elle épuise les malades, mais le mal est plus guérissable que certaines lymphorrhagies dues à l'altération des ganglions chez les lymphadéniques et surtout moins grave que les lymphorrhagies qui accompagnent les plaies et les fistules des vaisseaux lymphatiques variqueux dont ont parlé Sœmmenng et Binet (1).

J'ai vu à l'hôpital un malade qui avait des fistules lymphatiques mul- ' tiples de l'aine, à la suite d'adénites inguinales chroniques et chez lequel : l'écoulement de la lymphe était en tout semblable à celui que nous avons . observé chez des malades à la suite d'abcès, et celte comparaison n'est pas I un de mes moindres arguments pour établir la réalité de la lymphorrhado I consécutive aux abcès d'origine lymphatique.

Il y a une lymphorrhagie peu grave qui dure de deux à >rois jours à la

(!) Binct, llièsc de Paris, 1858.

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LYMPllOnUHAGlE.

suile des ouvertMfos d'uhccs, conséculifs à l'adénite ou la périlyn.phile.

Colle lymphon-luiiiie n'offre pas de gravilé et elle disparaît assez souve.,1

seule pour qu'elle passe inaperçue. Mais la lymphorrliagie abondant.

persistante, plus commune après les adénites qu'après les pénlyniplntes,

est plus sérieuse, surtout à l'aisselle et à l'aine. Les lymphorrhagies durent plus ou moins loni.temps, et c'est a la dtuv.

de la lymphorrhngie qu'il faut attribuer la persistance des (istules qu. sni-

vent les ouverlures des adénites suppurées, principalement a 1 ame. Le iraitemenl consiste dans la compression à l'aide de bandes rou

et de cardes d'ouate. Tantôt on appliquera une de ces variétés de bandai spica qui prennent des points d'appui assez loin de la partie que 1 on do comprimer et qui permettent d'exercer une compression rigoureuse, tai.h on appliquera un bandage herniaire. La compression pour être elf.c= doit être portée très-loin et l'on pourrait presque dire que 1 œdème audessous des parties comprimées indique la mesure de la force de comprsion nécessaire : moins il y a d'œdème au-dessous du point compni moins on est sûr de comprimer le vaisseau. Les cautérisations sont be: coup moins bonnes. Il en est de ces lymphorrhagics comme des hemorrliagies,la compressiony est beaucoup plus sérieusement utile que la cautc-n-

salinn et les caustiques.

En présence de la quantité considérable de lymphe que perdait mon premier malade on pouvait se demander s'il n'y avait pas lieu, comme cela a été proposé théoriquement, de débrider la plaie, de chercher le vaissea. nui donnait de la lymphe et de poser en ce point une ligature enmasse. J y avais songé pour le premier malade, mais j'ai employé auparavant la compression et comme elle a réussi et que le cas était grave, il y a quelqu. raison de penser que la compression sera toujours efficace, au moin. a.

Après un temps plus ou moins long cependant, lorsque malgré la compression ^écoulement persiste, les injections irritantes avec la leintiu. d'iode doivent être employées.

En principe, pour que la compression soit efficace, il faut qu il 5 ad possibilité de comprimer la plaie sur un plan solide.

Pendant que vous ferez de la compression pour guérir une lymphoi h gie vous verrez des abcès se former. 11 y a dans le service un malad. atteint d'adénite axiUaire, qui a présenté des alternatives de lymphon gie et d'abcès récidivés ; trois abcès ont été ouverts successivement 1 t que vous en soyez prévenus. Dans les cas de ce genre la co-in-e^ ' nant la lymjrhe dans le foyer de l'abcès en même temps qu elle comp. mu la

LYMPIlOnniIAGIE. liil

plaie, la lymphe, mêlée aux quelques globules de pus que reuferme l'abcès, s'altère et la suppuration reparaît. Il faut alors faire de nouvelles incisions sur les abcès récidivés et répétor les injections iodées. Dans les cas tout à fait rebelles, on serait autorisé à ouvrir la plaie et à la panser avec de la charpie imbibée d'alcool camphré pure. Une ligature dans de semblables conditions serait tout à fait impraticable.

On verra par l'étude des observations que les injections iodées, en provoquant une inflammation, changent le caractère du liquide qui devient franchement purulent, et pendant cette suppiu'alion la cavité de l'abcès est enflammée, l'orifice du vaisseau lymphatique se trouve oblitéré. Mais l'oblitération n'est que passagère et c'est seulement après des alternatives de suppuration et de lymphorrhagies que l'on voit la guérison survenir. Une fois un débridement de la plaie puis le passage d'un drain uni àla compression ont obtenu momentanément la guérison sur le malade dont je viens de vous parler, qui est convalescent dans le service.

Je ferai i-emarquer que l'étude de ces faits permet de comprendx'e la nature des fistules ganglionnaires chez les scrofuleux.

Il y a des lymphorrhagies dans les adénites suppurées chroniques, scrofuleuses et autres. La permanence des fistules tient à la chronicité mémo de l'inflammation et à ce que les vaisseaux alTérenls des ganglions se dilatent pendant la période inflammatoire du ganglion, période longue, pliis longue que celle de l'inflammation des adénites aiguës. Le défaut d'oblitération du vaisseau allèrent est pour ainsi dire fatal à cause de la dilatalion de ces vaisseaux et de la lymphorrahgie qui en résulte.

Les adénites suppurées chroniques sont parfois suivies après l'ouverture spontanée, ou après l'ouverture faite par le chirurgien, de fistules qui laissent écouler dans la semaine qui suit l'ouverture un liquide clair, jaunâtre ou couleur d'ambre, qui sort en abondance et diminue ensuite ; cet écoulement se concrèle sur les bords des fistules et donne ces croûtes ambrées si communes sur les adénites ulcérées des scrofuleux. Les adénites chroniques des scrofuleux qui se terminent par des fistules permanentes n'ont pas d'autre cause.

Le traitement de ces lymphorrhagies est le même que celui des lymphorrhagies consécutives aux adénites aiguës. Les injections iodées, c'est-à-dire caustiques, et la compression sont les meilleurs moyens à employer, mais la compression, au cou, où siègent d'ordinaire les adénites scrofuleuses, est très-difficile à mettre en usage, et c'est ce qui fait que les fistules ganglionnaires de cette région sont si rebelles, car le meilleur traitement à employer se trouve ici le moins applicable.

11)2 LYiMl'IlORIUlAGŒ.

Je ne terminerai pas celle leçon sans vous faire remarquer que les bubons ingu'niaux consécallh h des chancres présenlent, lorsquilsoiu élé ouverts, une véritable lymphorrhagie, du dixième au trentième jour; elle est peu abondante, il est vrai, mais elle est évidente. Sou peu d'abondance est dû à ce que la lymphe arrive à l'aine en plus petite quaiililù qu'il n'en arrive à la racine des membres, c'est la lymphe des parties génitales seulement qui est versée au dehors. J'ai vu des cas dans lesquels des fistules persistaient pendant deux et trois mois, et le liquide qui s'écoulait de ces fistules était de la lymphe pure. D'autres exemples de ce genre ont été d'ailleurs observés.

Les ouvertures des abcès ne se ferment guère avant la sixième semaine: cela tient précisément à la régularité de la lymphorrhagie. C'est l'écoulement de la lymphe qui empêche la cicatrisation de la plaie, et j'ai même remarqué, pendant que j'étais chirurgien de Lourcine, que les bords des incisions des bubons étaient généralement recouverts d'un enduit pultace blanc tout à fait analogue à celui que j'ai observé depuis chez mes malades atteints de lymphorrhagie consécutive à des adénites simples. Cet enduit ou pellicule se détachait facilement, absolument comme dans les cas de fistule lymphatique trauraatique dont nous avons un exemple dans l'obser-, vation de lymphorrhagie traumalique citée plus haut.

Ces lymphorrhagies sont la conséquence de la lenteur du développems des adénites, et c'est à cette lenteur que l'on doit attribuer la disposilio à la lymphorrhagie; en effet, l'oblitération du ganglion qui doit suppurer et sa suppuration durant quinze ou vingt jours, les vaisseaux afférents " dilatent et nous avons vu que la dilatation des vaisseaux afférents était condition qui favorisait la lymphorrhagie en rendant plus difficile qu dans les conditions normales, l'oblitération du vaisseau lymplialiqu ouvert, après l'incision des adénites suppurées.