QUINZIÈME LEÇON

Sommaire. — Panaris sous-cutané : Formation du pus ; absence de fluctuation. — Indication des incisions d'après le début précis du mal. — Rareté du panaris primitif des gaines. — Inutilité des incisions dans le panaris primitif des gaines. — Durillon forcé de la paume delà main.

Des panaris communs c( de leur traitement.

L'inflammation des doigts, connue sous le nom de panaris, est une inflammation qui reconnaît diverses causes et occupe des sièges différents.

Il y a une périostite de phalanges, un anthrax de la peau de la face latérale ou dorsale des doigts, il y a une inflammation des gaines des tendons, €t enfin un phlegmon simple du doigt, généralement au-dessous d'un durillon. M. Dolbeau pense que l'inflammation siège autour des lymphatiques ; cela est vrai dans nombre de cas, mais je pense que dans d'autres cas il s'agit de l'inflammation pure et simple d'une bourse séreuse, et quand le panaris succède à une petite plaie sale, je pense qu'il y a suppuration de parties mortifiées plutôt qu'angioleucite ; la rareté des adénites et des angioleucites du membre supérieur, à la suite de panaris, est une preuve qu'à défaut d'autres on peut invoquer pour établir que le panaris n'a pas le plus souvent son origine dans les lymphatiques.

La tourniole est en revanche une lymphangite superficielle du doigt.

Le plus rare entre tous les panaris est l'inflammation primitive de la gaîne des tendons des doigts. Le plus commun est le phlegmon du doigt et Tanllirax, seulement ce dernier est une maladie saisonnière qui existe aux changements de saison, tandis que l'autre est une inflammation qui reconnaît toujours pour cause une plaie irritée, compliquée de corps étranger, ou mal pansée, ou bien une contusion et un défaut de soin.

DESl'RÉS.

m PANARIS COMMUNS ET ABCÈS Dlî LA l'AUME UE LA MAIN.

Phlegmon sous-cutané des doigts. — Le panaris commun des doigts esl lié à une Ijlessure non soignée, une piqûre par un fragment de bois, ou une de ces fentes de la peau de la face palmaire des doigts produites par le travail chez les sujets qui ont les mains dans des liquides sales ou irritants ou dans la poussière. La fente existe sur un point où l'épiderme tsl dur et calleux. Dans d'autres cas plus xares, c'est dans l'épaisseur de la peau que se forme le pus, en un point où il y a un durillon. J'ai vu chez un professeur de l'Université, qui avait l'habitude de mordiller la peau de la face palmaire de son pouce et qui avait un durillon au niveau de l'articulation de la première avec la seconde phalange, un panaris sous-cutané. Ce panaris existe à la face palmaire des doigts. Voici sa marche : Le premier jour, il y a de la douleur et de la rougeur; le second jour, il y a de la fièvre et de l'insomnie, la douleur devient lancinante, intolérable ; le troisième jour, le gonflement augmente très-peu, ainsi que la rou- Il -eur,'les malades n'ont pas dormi et ils éprouvent des battements dans 1. doigt • le quatrième jour, les malades souffrent un peu moins, et les jours suivants la rougeur gagne laface dorsale du doigt; le huitième jour, lorsque le panaris existe à la première ou à la seconde phalange, la gaîne des tendons participe à l'inflammation. Presque tous les panaris s'ouvrent spontanément le huitième jour; il est très-rare qu'ils s'ouvrent avant ou après. Le panaris ouvert, il y a une détente marquée, mais les parties molles du doio t sont sphacélées dans une certaine étendue et le reste est violacé.

La suppuration dans le panaris sous-culané existe dès le premier jour, mais il n'y a véritablement collection de pus que le troisième jour. A partir du quatrième jour le pus ne pouvant se faire jour à travers sa peau trop épaisse a déjà fusé dans des directions variables et le danger pour les parlies profondes devient de plus en plus imminent.

On ne constate jamais la fluctuation dans les panaris au moment ou il convient le plus de les ouvrir ; la fluctuation existe dans les panaris les sixième, septième et huitième jours seulement: la douleur vive à la pression sur le point où a débuté le panaris est un meilleur signe de la présence du pus et a. cent fois plus de valeur que la fluctuation.

La réparation demande un temps variable, suivant les désordres dos parties profondes : si les os ont été dénudés, ils s'éliminent dans un espace de temps variable entre six semaines et deux mois; si les tendons ont ote dénudés, il faut un mois après l'ouverture de l'abcès ; dans les panaris avec gangrène étendue de la pulpe du pouce, les parties molles tombent quelquefois en quinze jours. Lorsque les parties mortifiées ont été éliminées la réparation a lieu en quinze jours. Mais lorsque la peau seule a ete

détruite, lorsqu'il u'y a eu aucune lésion des tendons et des os, la réparatiou dure neuf jours.

Le pronostic du panaris phlegnioneux n'a de gravité que si le panaris n'est pas soigné à temps. Les eonqjlicalions des panaris phlegmoneux n'existent que chez les malades dont le panaris n'est pas ouvert au moment opportun.

Lorsqu'un panaris simple sous-cutané débute, il faut appliquer de suite des cataplasmes émoUients <à la l'ariue de graine de lin, et pour que les malades supportent avec patience l'attente du moment où le panaris sera incisé, on appliquera sur le cataplasme du laudanum. Au besoin on pourra badigeonner le doigt avec du laudanum. Aucune pommade, aucunonguent, ni les ciutérisalions de la peau avec le nitrate d'argent, ni une sangsue, ni même le collodion, ne font avorter un panaris. Si quelque chose est capable de faire avorter un panaris, ce sont les cataplasmes.

Il faut ouvrir les panaris sous-cutanés le troisième jour et le quatrième au plus tard. On se sert d'un bistouri tenu près de la pointe de telle façon que si le malade vient à retirer son doigt il ne se fasse point blesser.

Pour ouvrir un panaris sur le lieu qui convient et surtout pour juger si le moment opportun d'ouvrir est arrivé, ne cherchez pas la fluctuation, vous ne la trouverez pas.

Rappelez-vous ces deux axiomes :

Le troisième jour après le début d'un panaris, c'est-à-dire le début de la douleur et de la fièvre, ouvrez de confiance un panaris sous-cutané, il y a du pus.

Ouvrez le panaris sur le point du doigt où la douleur s'est montrée et sur le point où la pression modérée provoque le maœimum de douleurs.

Lorsque le panaris s'est développé sous une plaie, sous un durillon pourvu d'une bourse séreuse, l'indication du lieu où doit porter l'incision est toute tracée; il faut inciser en travers de la plaie ou sur le durillon. Lorsque l'on incise tardivement un panaris sous une plaie on peut, comme le faisait M. Chassaignac, inciser avec les ciseaux. L'incision d'un panaris faite au moment opportun doit avoir 15 millimètres ; plus le temps passé après le quatrième jour, a été long plus l'incision doit être longue.

En effet, ce qui importe après l'incision d'un panaris, c'est d'évacuer tout le pus, et si l'on fait de trop petites incisions on est obligé de presser sur le doigt pour faire sortir le pus, et cette manœuvre est extrêmement pénible pour les malades. Au contraire, lorsque l'incision est assez grande, il suffit d'écarter doucement les lèvres de la plaie pour faire sortir tout le

pus. Des cataplasmes sont placés sur le doigt, et la main est maintenue dans une écliarpe.

Un panaris ouvert dans ces conditions guérit en neuf jours : sous les cataplasmes, pendant les quatre premiers jours, il coule du pus mêlé à de la sérosité, Tépiderme du doigt s'exfolie; le sixième jour la plaie est réduite de moitié, le neuvième elle est refermée et il n'y a plus qu'à protéger la jeune cicatrice par un pansement simple. De tous les abcès, le panaris sous-cutané ouvert à temps est le foyer qui se cicatrise le plus vite ; il n'y a que l'abcès sous un durillon de la main qui se cicatrise aussi vite après l'incision.

Lorsque le panaris aura été ouvert les cinquième, sixième et septième jours, si Yous avez fait une incision suffisante la guérison ne sera pas beaucoup plus longue : huit jours de plus seront nécessaires pour la guérison de la plaie.

Quand le panaris s'ouvre seul, il y a toujours un peu de gangrène de la peau, la réparation sera d'autant plus retardée. Mais, dans ces cas, ne croyez pas qu'il soit inutile de débrider, cela serait une grave erreur, et pour débrider il y a une manière de faire commode, que j'ai vu employer par M. Chassaignac et que je vous recommande : on introduit une lame de ciseau dans l'ouverture de l'abcès et on sectionne d'un seul coup tous les tissus, on recommence une section semblable dans la même direction en sens opposé, de façon à produire une large incision du doigt, parallèle à l'axe du doigt, comme on la ferait avec le bistouri. La supériorité des ciseaux sur le bistouri est évidente, car lorsqu'on incise directement sur un panaris ouvert spontanément on s'expose à dépasser les limites d. l'abcès et à ouvrir sans le vouloir une gaîne de tendon. Les seules fois que j'ai vu des panaris aggravés par une incision, l'incision, faite au dehors de l'hôpital, sur des panaris ouverts spontanément, avait été pratiquée avec le bistouri.

Les panaris ouverts seuls et qu'on laisse guérir sans débrider, comme le font les charlatans de toute espèce, sont suivis parfois de périostite et d'arthrite du doigt etla guérison demande toujours deux mois au moins, mais on avance cette guérison de vingt jours en débridant.

Lorsqu'il y a des inflammations consécutives et des exfoliations de tendons et des nécroses des phalanges,les panaris demandent deux mois pour guérir et aucun traitement ne bâte la guérison ; mais il faut avoir bien présent à l'esprit que l'on ne doit pas extraire les os mortifiés avant le temps. En chirurgie il y a un temps pour tout, ne violez pas les lois de la nature, les lois de la réparation des tissus. Une phalange nécrosée dans un

doigt gangrené en partie, à la suite d'un panaris, n'estpas mobilisée avant le premier mois. Ne cherchez pas à l'extraire, vous tireriez sur les insertions des tendons, et de deux choses l'une : ou vous n'enlèverez qu'une portion de la phalange et votre plaie ne se refermera pas avant que le resté de l'os soit éliminé, ou bien vous déchirerez la gaîne du tendon et vous causerez une extension de l'inflammation à la gaîne du tendon.

L'anthrax des doigts ou panaris anthracoïde, étudié par M. Richet il y a déjà des années, est une maladie saisonnière, et elle ofl're ce caractère qu'on observe quelquefois des panaris de ce genre sur deux doigts à la fois. Les panaris de la face dorsale du doigt sont bien réellement, comme l'a dit M. Richet, une inflammation qui a son origine dans les follicules pileux. Mais il y a des anthrax sous-cutanés dans les points où il n'y a pas de poils. J'en ai vu sur les faces latérales des doigts, et l'année dernière, vous avez vu, à la consultation, un anthrax de la région hypothénar de la main gauche. Ces anthrax sont ce que j'appelle des gommes aiguës; ils occupent la face profonde du derme et paraissent être au début des infarctus comme les gommes de la peau et du tissu cellulaire. ^

Le furoncle et l'anthrax des doigts qui n'existent qu'à la première et à la seconde phalange, et assez rarement sur le pouce, ont un début particulier ; le mal débute par une rougeur et une démangeaison qui dure vingt-quatre à quarante-huit heures ; puis la chaleur et la tnméfaction augmentent. Il y a des angioleucites et des engorgements ganglionnaires. Puis la peau s'amincit; un petit pertuis apparaît sur le point le plus élevé de la tumeur le troisième jour; le quatrième jour, la tuméfaction augmente, et la suppuration se fait jour à travers le pertuis signalé; du quatrième au septième jour l'ouverture s'agrandit, le bourbillon s'élimine, et du septième au quinzième jour la guérison survient. Quand il y a plusieurs bourbillons, c'est-à-dire quand il y a anthrax, la guérison est plus longue et est liée à l'étendue de l'anthrax. Dans quelques cas très-rares, le troisième jour, il ne se forme pas de pertuis sur le sommet de la tumeur, et il se produit un véritable abcès avec fluctuation; ici, la fluctuation existe et est appréciable à cause de la minceur de la peau. Il y a ce que nous appelons un furoncle manqué; le bourbillon se dissout dans le pus, et le furoncle n'est plus qu'un abcès franc.

Le pronostic de ce furoncle n'ofl're aucune gravité, la seule complication à redouter est une angioleucite ou une adénite axillaire ou sus-épilrochléenne.

Il ne faut pas ouvrir les furoncles de la face dorsale des doigts loutes les

l'ois (lue le furoncle siiil sa marche iiorinalc, et quand le sommet acuminé de la tumeur est ouvert, de simples cataplasmes arrosés de laudanum sont suffisants. En douze ou quinze jours, le mal guérit.

Lorsque le furoncle est manqué, quand le troisième jour après le début du mal il existe un véritable petit abcès, il faut faire une incision et vider le pus contenu dans le petit abcès.

Les complications d'adénite el d'angioleucitc seront traitées parles moyens

appropriés.

Le panaris anthracoïde de la face latérale des doigts a une marche un peu différente du furoncle de la face dorsale des doigts. Ici, Tépiderme est très-épais, le derme ne l'est pas moins, et voici ce qui arrive. Le furoncle se développe dans l'épaisseur de la peau, et sous la peau ; le troisième jour, le derme est perforé, mais l'épiderme est conservé intact, et on voit au-dessous de lui un petit point blanc. Pendant ce temps, le doigt est rouge, et là face palmaire du doigt est relativement moins douloureuse que'' sa face latérale; le quatrième et le cinquième jour, l'épiderme se décolle davantage, et une petite nappe de pus existe sous l'épiderme. Ce n'est que le huitième jour que l'épiderme cède, et si aucune intervention chirurgicale n'a eu lieu lorsque l'épiderme se déchire, on voit une eschare blanche occupant tout le derme dans l'étendue d'un segment du doigt, el qui est déjà presque entièrement éliminée; puis, la réparation commence. Dans ces cas, il est à remarquer que les gaines des tendons restent intactes, et on peut faire exécuter au doigt tous ses mouvements normaux, même lorsque la peau d'une portion du doigt, avec le tissu cellulaire sous-culané, ont été sphacélés.

Quand la chirurgie intervient au moment opportun, c'est-à-dire du troisième au quatrième jour, voici ce que l'on voit : au-dessous de l'épiderme décollé, le derme violacé présente une perforation remplie par une matière blanc jaunâtre qui emplit une cavité située au-dessous du derme. C'est l'abcès en bouton de chemise de Velpeau, décrit par son élève Bauchet parmi les variétés de panaris. Le bourbillon qui remplit l'abcès s'élimine en trois jours, et la réparation a lieu en cinq ou sept jours.

Le panaris anthracoïde de la face latérale du doigt n'est pas grave ; mais il entraîne une cicatrice difforme du doigt qui, cependant, ne gêne pomt ses mouvements.

Le traitement du panaris anthracoïde de la face latérale du doigt cons.slo à appliquer des cataplasmes laudanisés sur le doigt jusqu'au troisième jour, au moment où l'on constate sur l'épiderme une petite tache blanclie, l'incision doit être longue de'15millimèlresau moins; il n'yapas à craindre

(le blesser les vaisseaux. Si l'on incise sur la partie oùexistele point blanc, on est en plein sur le furoncle, et il n'y a aucun danger. On presse sur là tumeur pour faire sortir le pus. Mais on ne cherche pas k extraire le bourbillon; il se détache seul le septième jour. Tout le temps de la réparation, on doit appliquer des cataplasmes émollients.

Les inaammations des bourses séreuses situées sous des durillons des doigts ne diffèrent pas de celles qu'on observe à la paume de la main et à la base des doigts ; il en sera question plus loin.

De la pénostite des phalanges ou panaris osseux. — H y a une périoslile aiguë et une périostite chronique; la périoslite chronique, qui paraît souvent spontanée quoiqu'elle puisse être rattachée souvent à un traumatisme, est ce que l'on a appelé le panaris scrofuleux, le panaris syphilitique, le spina venlosa des jeunes sujets; il' est en relation avec la diathèse scrofuleuse héréditaire ou acquise.

La périostite aiguë est neuf fois sur dix le résultat d'un traumatisme. Lorsqu'il y a une plaie du doigt, la périostite entraîne la nécrose et l'élimination de la phalange. Lorsqu'il n'y a pas de plaie, il y a un panaris à marche lente très-douloureuse, et ce sont généralement les troisièmes phalanges des doigts qui offrent ce genre de panaris.

Un coup de marteau sur le bout des doigts, sur l'ongle en particulier •(car la phalangette est beaucoup plus près de l'ongle que de la peau de la pulpo du doigt), une piqûre sous l'ongle, une écharde introduite sous l'ongle ayant été jusqu'aux os, sont les causes les plus ordinaires des panaris périostiques. Aux première et deuxième phalanges, une piqûre allant jusqu'à l'os et un défaut de soin de la piqûre engendrent le panaris périoslique.

Le cours naturel du panaris périostique est assez lent. Il y a d'abord des douleurs sourdes qui indiquent le début de rinflammation , puis une sensation de battements et de lourdeur dans le doigt. Le doigt est rosé, et non rouge, quelquefois dans toute son étendue, et la douleur à la pression n'est pas aussi forte que dans le panaris sous-cutané. Trois et quatre jours se passent ainsi; les malades supportent assez bien la douleur, et comme il n'y a pas de gonflement appréciable, ils ne viennent pas consulter le chirurgien. Enfin, le septième ou huitième jour, il survient un ramollissement d'un point de la peau de la pulpe du doigt sous l'ongle, et la pulpe du doigt tuméfiée et mollasse donne lieu à une fluctuation franche.

Le pronostic des panaris périostiques est assez grave; car, à la suite d'un panaris de ce genre, une phalange ou une portion de la phalange est perdue. Tout dépend du moment où est pratiquée l'incision.

200 PANARIS COMMUNS ET ABCÈS DE LA l'AUME DE LA MAIN.

Quand doit-oii ouvrir un panaris périoslifiuc? Â partir du qualrièmcjour après le début du mal ; lorsqu'il n'y a eu aucune rémission dans les douleurs, vous pouvez inciser, mais ne comptez pas faire sortir une quantité de pus : il n'eu sort que fort peu. Seulement les malades sont soulagés cl l'inflammation est arrêtée. Plus l'incision est faite près du troisième jour, moins il y a de pus. L'incision doit aller jusqu'à l'os, et la meilleure incision, lorsque le mal est pris tout à fait au début, est l'incision allant depuis le bord de l'ongle sur le bout du doigt jusqu'au milieu de la pulpe.

L'incision, lorsque le mal est plus ancien, quand l'opération est pratiquée les sixième, septième et huitième jours, doit occuper toute la pulpf du doigt.

Sur la première et la deuxième phalange, où le panaris périostique est beaucoup plus rare, l'incision doit être pratiquée sur le côté du doigt dans les points où il y a plus de tension. Il ne faut pas inciser sur la ligne médiane, car pour arriver jusqu'à l'os il faudrait diviser la gaîne des tendons ; cette précaution est une nécessité absolue lorsqu'on incise le quatrième jour. Plus tard, la gaîne du tendon a participé à l'inflammation et l'incision doit être faite sur la partie médiane. Cette incision n'est pas toujours suffisante et le gonflement de la face dorsale du doigt exige une contre-ouverture, qui doit toujours être faite sur cette face dorsale un peu en dehors de la ligne médiane.

J'ai vu des panaris de ce genre qui, incisés sans que le chirurgien eût pris en considération l'époque à laquelle il incisait, ont été aggravés par Pincision; cela tenait à ce que les gaines des tendons encore saines avaient été intéressées par l'incision.

Une fois l'incision pratiquée, la suppuration s'établit, faible d'abord et assez abondante ensuite. Les tissus boursouflés font hernie à travers l'incision et le pus sort au miUeu; cet état dure de deux à trois jours. Puis, si le panaris a été ouvert de bonne heure, Pexfoliation de l'os commence, les bords de la plaie bourgeonnent en laissant toujours un orifice hbre par lequel s'écoule du pus séreux. Cela dure jusqu'à ce que l'os se soit élimine d'une manière insensible, ou qu'un séquestre ait été libéré et expulse. Ce travail, quelque chose que Pon fasse, dure deux mois pour les panaris de la pulpe et trois mois au moins pour les panaris des première et deuxième phalanges. Une arthrite retarde la guérison d'un mois.

Lorsque Pon a constaté la présence d'un os dénudé au fond de la fistule qui persiste, il ne faut pas toujours désespérer de voir l'os revivre et surtout il ne faut point exercer sur lui de tractions. Si l'os doit tomber, il

sortira seul, de sept à huit semaines après l'ouverture du panaris; s'il ne doit pas tomber et s'exfolier seulement, il est inutile de tirer sur cet os. Il est dangereux de tirer sur l'os et de l'entraîner de force, car on s'expose soit à déchirer la gaine du tendon, soit à ouvrir l'articulation qui reste généralement saine et à produire une aggravation du panaris.

Le pansement doit être constitué par des cataplasmes émollients et des cautérisations, au nitrate d'argent ou au chlorure de zinc, de l'orifice de la fistule qui conduit sur l'os. Cette fistule a une grande tendance à bourgeonner et cela constitue un obstacle à la réparation rapide du bout du doigt après que l'os a cessé de suppurer. Comme la guérison se fait attendre et comme il y a des malades qui veulent travailler et se livrer à leurs occupations, on leur en donne les moyens en pansant le doigt avec un pansement par occlusion au diacylum que l'on renouvelle tous les huit jours ; et, le jour où on renouvelle l'appareil, on touche les bourgeons charnus avec le nitrate d'argent.

Le panaris de la gaine des tendons est le plus rare de tous les panaris primitifs. II n'existe guère que chez les rhumatisants et vous en avez vu, en cet hiver de 1876, deux à nos consultations. Chez un malade il y avait eu, quelque temps auparavant, un rhumatisme des deux genoux ; chez ce malade, c'était un travail prolongé et une fatigue du doigt qui avaient été la cause déterminante du panaris. Chez l'autre, il y avait eu des signes de goutte et le malade avait froissé son doigt en travaillant. Les panaris spontanés des gaines ne suppurent que très-exceptionnellement.

Le panaris des gaines du tendon, consécutif à un traumatisme, est un peu plus fréquent que le panaris spontané des gaines. Ce sont, en premier lieu, les panaris sous-cutanés où des gaines ont été ouvertes intempeslivement, et cela se voit encore quelquefois. Le panaris le moins rare est celui qui succède à une plaie par coupure ou piqûre de la gaine des tendons.

Obs. I. Panaris de la gaine ou tendon du médius suite de plaie du tendon. — Vous avez vu, dans le service, un vieillard de soixante-quinze ans, qui est entré pour une plaie située au niveau de l'articulation de la première et de la deuxième phalange du médius. La plaie avait été produite par une écharde de bois restée dans la plaie et que nous avons retirée au moment où le malade est entre à l'hôpital ; il y avait sept jours que ce corps étranger était dans la plaie, le bras était tuméfié et douloureux : il est probable qu'il y avait eu, en même temps qu'une inflammation de la gaînc, une angioleucite de la face dorsale de l'avant-bras. Le corps étranger était visible au fond de] la plaie, et il coulait

autour de lui une sérosité louche ; il était implanté perpendiculairement dans le doigt et avait près d'un r.entimèlre de long. Un débridement a été fa.t au-dessus et au-dessous, non pour faire sortir du pus, mais pour lever l'étranglement des tissus. Le malade a été reçu immédiatement à l'hôpital, le 1 / mai 18/0.

Le lendemain, le doigt examiné présentait les signes caractenst.ques du panaris des gaines, e'est-à-dire un gonflement uniforme de tout le do.gt médius; la rougeur, sous les cataplasmes, s'était étendue et il y avait un peu d œdemde la face dorsale de l'avant-bras. , „ • ,

U cinquième iour après l'entrée du malade, il y eut de la fluctuation sur la face dorsale du médius, et un abcès a été ouvert les jours suivants. Le mal eji entré dans la voie de la réparation, mais avec une certaine lenteur, a cause de l'état général du malade qui était mauvais; car celui-ci avait une bronchite chronique avec emphysème, qui a nécessité des'- applications de vés.catoires et des vomitifs. Néanmoins, le 29 mai, les cataplasmes ont été supprimes et remplaces par le pansement simple. Le mal était entré dans la voie de la guérison, ma,s les mouvements de flexion du médius sont déjà limités, et tout fait présager une raideur du doigt consécutive à la suppuration de la gaîne du tendon. Lautops.e a vérifié le diagnostic, car le malade a succombé au progrès dune broncha,. Généralisée, qui existait avant la production du panaris; la gaîne qui av-ait sup- ;ré était recouverte de fongosités inflltrées, toutes les autres parties du doigt étaient saines.

Celte variété de panaris est encore relativement assez rare, car il faut qu une blessure porte juste sur le tendon pour que les choses se passent

de la sorte. , . i ■

Au cmlraive, ou observe très-souvenl des pauai-is étendus a la gau,e

des tendous après un panaris sous-cutaué, ou après uue '^-^'^o'^^^''^^^ un peu trop profondément sur un panaris sous-cutane. Mats le» pa, at.s des gaines qui succèdent à l'ouverture tardive du pauar.s ne sont pas tra. con^Lus. Il faut, pour qu'ils se produisent, que le panans s-ce au, icorchnre du doigt située juste sur la gaiuc du tendon et jusqu a elle. Le. Z sous.cntf„és consécutifs aune écorchure de la latérale e. gts ouverts tardivement ne donnent que «---Pl-''^''^^ , ' , j

unVanaris des gaines. Vous ave. vu au mois de ma, u„ »^

panaris ouvert le neuvième jour avait détru.t la peau dans tout endu.

delà face interne de la deuxième phalange de l'anunlatre et qu, avait

rousei'vc l'intégrité de ses tendons nccl,isseu,-s.

v us signale que pour mémoire l'inHammation des gaines cous.

en ive à uue luxation des phalanges avec plaie. Cette ' ,^cu *.

du paua,.is des gaines consécutif à nu panans sous-cuUané,

co,nme une fusée purulente dans les gaines et n'est po,nt appeleeun panans.

1>ANAR1S COMMUNS F.T AliCÈS DE LA PAUME DE LA MAIN; 203

Il y a deux doigts où l'inflammation de la gaîno des tendons ofl're une complication grave : le pouce et l'auriculaire. Cela tient à la disposition des gaines. L'inflammation d'un panaris des gaines du pouce et de l'aurirulaire a une grande tendance à envahir les gaines des tendons à la paume de la main et à l'avant-bras ; on a même vu l'inflammation passer du petit doigt au pouce après avoir traversé la paume de la main, Robert a signalé des faits de ce genre et vous les trouverez consignés dans le mémoire de Bauchet sur le panaris (4). L'inflammation des gaines des tendons de l'index, du médius et de l'auriculaire reste généralement limitée au doigt.

Les caractères et la marche du panaris des gaines varient suivant que le mal est primitif ou qu'U est consécutif à une antre variété de panaris.

Le panaris primitif des gaines est caractérisé par une tuméfaction légère du doigt et par une diflicullé des mouvements qui sont douloureux. Le doigt est chaud et légèrement rouge. Ordinairement ce panaris guérit seul en quatre jours, sous l'influence de cataplasmes et de la position élevée du bras. D'autres fois, le mal passe par des alternatives de mieux et de pire et quelquefois la terminaison du mal, avec le temps, est un kyste synovial.

Les panaris des gaines consécutifs à des traumatisraes et k des inflammations sons-cutanés, au moment où le panaris n'est pas encore ouvert, sont révélés par une raideur caractéristique et un gonflement du doigt entier et une rougeur de la face dorsale du doigt; lorsque dans les premiers jours d'un panaris on constate cet état du doigt, on doit toujours craindre que la gaine du tendon ait participé à l'inflammation. Lorsque le panaris est ouvert, on voit quelquefois sortir d'une seconde cavité au fond de l'abcès une petite quantité de' pus séreux et filant qui provient de la gaine. Enfin, lorsqu'un panaris a été ouvert et lorsque la détente ne survient pàs immédiatement, et quand le gonflement et l'inflammalion semblent augmenter, il y a une inflammation de la gaine, et je ne suis pas éloigné de penser, d'après quelques faits de panaris ouverts en ville que j'ai vus, que le chirurgien avait intéressé la gaine dans son incision.

Lorsque le panaris sous-cutané a été ouvert tard ou a été ouvert d'une manière insuffisante, l'inflammation s'étend naturellement â la gaine, et on ne peut attribuer qu'au cours naturel du panaris la complication du côté des gaines.

L'état général du malade exerce une influence très-grande sur l'inflammation d'un panaris. Un diabétique, un albuminurique, un alcoolique syphilitique atteints de panaris sont exposés à une inflammation violente et

(1) Bauchet, Du panaris et des inflammations de la main. Paris, l859.

à la gangrène du doigt, si le panaris n'est pas soigné convenablement. L'innammalion et rélranglcment de la gaîne causent un sphacèle du doigt.

En dehors de ces conditions, les panaris des gaines des tendons ne sont pas autrement graves que les autres inflammations des gaines; le tendon ne s'exfolie point fatnlement. Après l'inflammation de la gaîne, il se forme des adhérences entre le tendon et sa gaîne dans une étendue plus ou moins considérable; mais, en général, il n'y a d'immobilisées que les phalanges qui sont au-dessous du point où la gaîne du tendon a été malade: ainsi, par exemple, la troisième phalange du médius si le panaris occupait la seconde phalange.

L'exfoliaiion et la chute d'un tendon, après un panaris de la gaîne avec destruction de cette gaîne, demandent un temps assez long, vingt jours environ; et, pour le tendon comme pour les os nécrosés, il faut bien vous rappeler qu'il ne convient nullement d'en tenter l'extraction avant le temps ; car ces tractions, déchirant quelques parties encore saines, sont capables de provoquer une nouvelle inflammation et de compromettre les restes d'un doigt déjà fort compromis.

Lorsque le panaris a été ouvert tardivement, lorsque les tendons sont dénudés, il n'est pas rare que les articulations et les os soient atteints, et il y a un panaris osseux consécutif. Les gaînes des tendons très-voisines des os et des articulations y communiquent facilement l'inflammation. C'est ainsi que l'on voit un doigt entier couvert d'abcès au milieu d'une peau ulcérée, épaissie et dont toute la face profonde est fongueuse autour de tendons exfoliés et d'os nécrosés.

Le traitement du panaris spontané des gaînes est le repos, les cataplasmes laudanisés et l'élévation du bras. J'ai obtenu, deux fois déjà, la résolution de l'inflammation rapidement à l'aide de plusieurs couches de badigeonnage à la teinture d'iode sur tout le doigt.

Lorsque le panaris des gaînes est consécutif à un panaris sous-cutané ou à un panaris osseux, ce qui est plus rare, de deux choses l'une : ou la suppuration existe dans la gaîne, ou elle n'y est pas encore. Lorsqu'on ouvre un panaris le quatrième jour, il est tout à fait exceptionnel qu'il y ait du pus dans la gaîne; passé le huitième jour, il est commun qu'il y en ail, surtout si le malade n'a pris aucun soin de lui. Gela n'est pourtant pas aussi commun que l'on peut le croire.

Lorsqu'il y a du pus dans la gaîne, on le voit sortir du fond de l'incision qui a été pratiquée pour le panaris sous-cutané, et il n'y a pas à faire d'incision profonde pourvu que l'incision de la peau soit assez grande ; mais si le panaris est ouvert lard ou s'il y a une ouverture insuffisante, il

ftiut agrandir l'incision de la peau et agrandir l'ouverture de la gaîne; la plaie en tous cas est pansée avec les cataplasmes, La guérison. a lieu en

! quinze jours si le tendon ne s'exfolie pas, en un mois s'il tombe, en doux mois si la troisième phalange est nécrosée; si la deuxième ou la première

1 sont nécrosées, il y a un retard d'un mois au moins ; il est dû à l'évolution de l'arthrite nécessaire d'une ou de deux articulations de la phalange, pour

' que celle-ci s'élimine.

Lorsqu'un doigt est entièrement tuméfié, quand des abcès successifs se forment et quand les os et les tendons mortifiés s'éliminent lentement, il faut inciser, mais il faut avoir soin de ménager les incisions; il vaut mieux

I en faire peu et qu'elles soient larges et toujours situées sur la face dorsale .

! des doigts un peu sur le côté (ce sont les meilleures incisions). Au premier

! abcès, une bonne et longue incision prévient souvent de nouveaux abcès.

i Ces ouvertures doivent être faites peu après la première incision. Plus

[L tard, lorsque le doigt est mollasse, quand il y a des fistules dont les orifices

( sont bordés de bourgeons charnus, les incisions sont inutiles.

Quand la phalangette des doigts est perdue, faut-il amputer? Non, Messieurs, cela est inutile.

Lorsqu'il est évident qu'un doigt doit rester droit, quand les tendons sont tombés et les os dénudés, faut-il amputer le doigt? La question est diversement jugée par les chirurgiens; mais il faudrait encore distinguer ici: toutes les fois que l'articulation de la phalange avec le métacarpien est saine, les malades ne se prêteront pas volontiers à l'amputation; leur doigt ne les empêche pas de travailler, ils y tiennent : le chirurgien ne doit pas amputer. Mais toutes les fois que le doigt ne peut être fléchi, quand il reste droit et s'il s'agit de l'annulaire ou du médius, les malades sont gênés, ils heurtent à chaque instant ce doigt, et j'ai vu des malades qui avaient voulu conserver leur doigt et qui, un an plus tard, sont venus réclamer une opération. Lors donc qu'il sera démontré que le médius et l'annulaire doivent rester ankylosés dans l'extension, vous amputerez le doigt. Cette amputatation sera faite par le procédé ordinaire le plus simple, celui de Lisfranc, et la plaie pansée par occlusion avec les bandelettes de diacliylum.

Quand la deuxième ou la troisième phalange d'un doigt a été éliminée entièrement, quand il n'y a plus de tendons, n'amputez pas les doigts. Même si un segment du doigt est gangrené : laissez tomber ce qui est gangrené,

> extrayez les os, le doigt sera difforme, très-difforme, mais les malades s'en contenteront si l'articulation métacarpophalangienne est libre. Tout ce qui reste de la main est bon. Vous avez vu déjà passer à nos consultations et

1 dansnos salles, un certain nombre de malades dont les doigts, privés d'os.

20li PANARIS COMMUNS ET AliCÈS DE LA PAUME DE LA MAIN.

déformés par un panaris, avaient la pulpe du doigt au niveau de l'articulation métacarpophalangicnnc et qui n'étaient nullement gênés et ne pensaient pas le moins du monde à se Caire débarrasser de leurs doigts. Quand la pulpe d'un doigt a perdu sa phalange et quelle que soit la déformation du doigt et de l'ongle, n'amputez jamais.

Ucs (liii*illoiiM forcés des iloiiftH.

Il existe sous les durillons des doigts, comme à la paume de la main des durillons qui s'enflamment et donnent lieu à un panaris sous-cutané, la marche et le traitement sont les mêmes que ceux des durillons de la main.

Des (lurillons forcés do lu pauiiio do lu main.

Les abcès de la paume de la main les plus fréquents sont ceux q existent k la paume de la main au-dessous de durillons ou départies de la peau épaissies par des frottements répétés. Les abcès de ce genre les plus fréquents sont ceux qui existent à la base des doigts juste au point qui correspond à la tête des métacarpiens. J'en ai vu cependant un certain nombre à la paume de la main, au niveau de l'os crochu et au niveau de l'extrémité supérieure du métacarpien du pouce.

Ces abcès ont pour origine une inflammation du derme au niveau d'une petite cavité sous-épidermique qui, sans être une bourse séreuse, en a quelques caractères. Au-dessous du derme existe une véritable bourse séreuse; l'inflammation du derme se propage à cette bourse séreuse, si le durillon enflammé n'est pas abrasé dès le premier jour. M. Dolbeau, qui a étudié cette question, pense que l'inflammation est propagée par les lymphatiques ; c'est là une manière d'interpréter les faits qui est très-acceptable, mais il y a des cas où il est évident que le mal est d'abord localisé dans la bourse séreuse sous-cutanée, et il y a lieu de penser qu'une contusion de la bourse séreuse est l'occasion de sa suppuration. Dans un cas où il n'y avait pas de durillon, chez un de nos élèves qui se livrait à l'escrime avec autant d'ardeur que de talent, j'ai vu une inflammation sous-cutanée d'emblée à la région hypothénar là où portait la poignée du fleuret, el le derme au-dessous de l'épiderme ne présentait aucune des lésions qui existent d'ordinaire au niveau du durillon forcé ; il n'y avait en outre aucun signe de lymphangite profonde, qui n'eût pas manqué d'exister si le mal avait été dans le système lymphatique.

Une inflammation plilegmoncuse sous un dnrillon siège autour ou. au dedans de la bourse séreuse. Lorsqu'il y a un durillon ancien à la base d'un dois.1 et quand l'inflammation apparaît, voici comment les choses se passent : le durillon devient douloureux et le malade a de la (ièvre; le deuxième jour, la douleur augmente, elle est lancinante et l'insomnie apparaît. Retenez ceci : à quelques exceptions près, le deuxième et le troisième jour de la durée d'une inflammation d'une bourse séreuse, les malades ne dorment pas de la nuit; le lendemain il y a du pus, vous pouvez en être certains. Il y a encore quelque chose de plus particulier dans les inflammations des bourses séreuses : le gonflement et la rougeur inflammatoire n'existent point sur le lieu où le chirurgien doit inciser ; le gonflement et la rougeur existent sur le dos de la main autour de l'articulation métacarpophalangienne. A cette rougeur sur la face dorsale de la main, Velpeau ne manquait jamais de diagnostiquer lepusdans les bourses M-reuses sous-cutanées de la main et il incisait de confiance. Mais celle rougeur de la face dorsale de là main n'existe guère que le quatrième jour ; sans doute elle correspond à la rupture de la bourse séreuse et à l'extravasation du pus dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Avant ce moment, il y a pourtant du pus dans la bourse séreuse sous-cutanée et voici comment vous le diagnostiquerez : ne comptez pas trouver de fluctuation ; ceux qui disent qu'ils sentent la fluctuation sous un durillon exagèrent, ils sentent une résistance élastique, mais c'est à peine s'ils peuvent la sentir, car les malades, qui souffrent beaucoup, se prêtent mal à cette exploration. Cependant cette douleur même est un indice et, avec ce seul élément et la connaissance du début précis du mal, vous pourrez diagnostiquer l'abcès et faire une incision. Sur un durillon douloureux à la pression depuis trois jours, après une ou deux nuits d'insomnie et de douleurs spontanées, lancinantes, vous pouvez inciser de confiance sur le point où la douleur à la pression est à son maximum : il y a du pus.

Passé le quatrième jour, il n'y a pas de doute possible, vous incisez sur le durillon correspondant à la rougeur qui existe sur le dos de la main.

La réparation après l'incision est très-rapide : quatre jours de cataplasmes et les malades sont guéris, lorsque l'incision a été faite le troisième jour.

Ce que vous venez d'entendre ne doit pas vous faire exclure les incisions prématurées sur les durillons forcés. Le premier jour, vous pouvez abraser le durillon ; vous trouvez au-dessous une petite cavité pleine d'un liquide blanchâtre qui est du pus, mais du pus de l'épiderme. Au-dessous on

208 PANARIS COMMUNS ET ABCÈS I)E LA l'AUME DE LA MAIN.

U-ouve le derme sain ; mais il arrive souvent que la suppuration a lieu néanmoins sous le derme et on est obligé de faire plus tard une seconde incision. Aussi, pour tant faire que d'inciser le premier ou le deuxième jour un durillon forcé, il vaut mieux inciser du premier coup leduriUon et le derme situé au-dessous.

Il est très-rare que les durillons forcés abandonnés à eux-mêmes causent des innammations profondes de la main. Les abcès s'étendent de préférence en surface et vont parfois causer une inHammation de la bourse séreuse sous le durillon voisin ; l'aponévrose palmaire empêche le pus de fuser vers la profondeur de la main. Les abcès s'ouvrent seuls vers le septième jour et les ouvertures spontanées se font sur les côtés de la base du doiot dans le pli interdigital ; l'épaisseur de l'épiderme s'oppose à ce que le pus se fasse jour du côté de la paume de la main, seulement l'épiderme est décollé avec le durillon et une nappe blanche formée par du pus le

soulève sans le rompre.

Les incisions sur les durillons forcés doivent avoir au moins un centimètre et demi d'étendue. Lorsque le durillon est ouvert tardivement, quand il y a une tuméfaction de la base du doigt voisin, on peutfaire deux incisions parallèles à un centimètre de distance.

On panse avec des cataplasmes pendant quatre jours; au bout de ce temps, on place encore pendant quelques jours un pansement simple, on inciseVépiderme décollé pour hâter la réparation définitive.

Les abcès sous les durillons récents de la paume de la main ou sous une neau peu épaisse, à la base d'un doigt et qui siègent dans le tissu cellulau-e, présentent plus que les durillons forcés ou enflammés les caractères d un abcès • il y a du gonflement et, le troisième jour, on y perçoit de la fluctualion en même temps que [l'on provoque une douleur très-vive a la pression, qui n'est pas un signe moins précieux que la fluctuation Mais ic. encore ce qui sert le plus c'est la connaissance du début précis de la douleur. Trois jours après le début du mal et après la première nuit d insomnie incisez sans crainte: le pus est réuni en foyer.

Ouverts de bonne heure, ces abcès guérissent en six jours; le pus,, évacué presque en totalité immédiatement après l'incision, ne sereprodu, pas et les bords de l'incision se réunissent par première intention auss.lôl que les restes du pus sont évacués.