DES ABCÈS CHAUDS COMMUNS DE LA MAMELLE ET DE LEUK TRAITEMENT

Sommaire. — Deux variétés d'abcès du sein : Abcès angioleucitique ; Adénite mammaire partielle. — Complications communes à ces deux variétés. — Traitement par les incisions et le drainage.

Il y a deu.x' causes qui provoquent la formation d'abcès de la mamelle chez les nourrices et chez les femmes non enceintes : Une gerçure ou une excoriation du mamelon ;

Un engorgement du sein et une adénite mammaire, ou une contusion de la mamelle pendant la formation de la sécrétion lactée et pendant la lactation.

La première cause agit sur les lymphatiques et cause des périlymphites sous-cutanées ou des périlymphites intra-mammaires.

Les causes de la première variété agissent comme la rétention de la lymphe et de produits plus ou moins viciée dans les glandes lymphatiques ou autres.

Les abcès les plus fréquents sont ceux qui suivent l'adénite mammaire.

Il y a donc deux variétés d'abcès du sein : les abcès consécutifs à l'angioleucite de la mamelle, les abcès consécutifs à l'adénite mammaire. Cette manière de diviser les abcès du sein est plus conforme à la nature des parties où siège l'inflammation. On sait, en efl'et, depuis les recherches de Giraldès, qu'il existe dans la mamelle de nombreux vaisseaux lymphatiques qui traversent de part en part la mamelle et forment un réseau intra-mammaire et sous-raaramaire. On sait aussi que la mamelle n'est point cloisonnée, que les grains glandulaires sont libres dans le tissu cellulaire lâche qui sépare les grappes de la glande. Ce que nous connaissons de l'inflammation nous a appris que les parties où l'inflammation apparaît le plus souvent sont les vaisseaux lymphatiques et les éléments celluleux

DtSl'RÉS. . ,

ABGKS de la mamelle.

dans lesquels existent des gliii.dcs. La mamelle ne saurait faire excepliou ,t comme les abcès de la mamelle ne se rencontrent presque jamais en dehors de la fonction de la lactation, il est nécessaire de reconnaître que la glande mammaire et les lésions du mamelon entrent pour une tresgrLle part dans la production des abcès et cette part ne peut être que h cause ordinaire des abcès, en général, une irritation d un lymphatique ou un engorgement de la glande.

Les deux variétés d'abcès du sein sont donc très-nettes et elles correspondent cà un début rigoureusement précis. Les angioleucites mammaires profondes sont consécutives aune gerç.ur.-

du mamelon. ...

Les adénites glandulaires de la mamelle sont consécutives a un engoi-

gement laiteux du sein. ^ Ti v n d^^

Quelquefois cependant les deux causes se trouvent reunies. Il y a d.. .naïades qui ont en même temps des gerçures du ma^nelon et un engoi ment du sein. Ces cas sont assez rares, mais on les observe chez les mala des ciui ne prennent aucun soin d'elles.

L s abcé angioleuciHcues les adénites mammaires peuvent près nt.n à m mient donné des caractères absolument semblables au potnl ,o,. ?o„ ne P0".-it dire à quelle variété d'abcès ona affaires, fonueremou-

Hit nu début de l'abcès. , , .

Ih ^, , abcès du mamelou et de l'aréole peut être un abcès ayant son orit dans uneadénile mammaire suppurée partielle, auss, b,en que dan f iolencite suppurée intra-m.mmaire. Un «'■"^s -s-n«,mu , peut être primitivement un abcès ansioleuct.que. comme d u are 1,, conséquence d'un abcès formé dans une adèn.te <-^"2 f~ Va molmdte intra-mammaire existe chez les femmes dont le marne ,„,^7ex 0 é-et gercé et qui continuent à allaiter irrég,die,.men leur e t, ont roid efue se soignent pas. Le mal débute généralement pa, m f il's un point très-douloureux dans la mamelle en même tentp.

ml ion est rouge vif et il j a une douleur dans l^;i-elle avec qt^qj > ,„nglio„sun peu douloureux. L'allaitement ne P»! " *

ain^ que cela se voit lorsqu'il y a une adèn.te ma.nmatre . d' un em-orgen.ent laiteux. Cet état dure de trois à quatre jours et a t e e emps il n'est pas rare de voir un point fluctuant autour du nmtuelon. S les mld sont observées, le huitième jour U y a un vérda le abce. e;— ™eunepeauamincierougevif..ed..,«eJou,^^^^.^

prend une coloration violacée, la peauamtuce =™ ''^^ ^ ^ rompre et se rompt mêtue quelquefois; une eschare se détache

écouler du pus bien lié, sans mélange de lait ; l'ouverture chirurgicale ou spontanée de ces abcès guérit en quinze jours.

Lorsque l'angioleucitc suppurée existe sur le trajet des lymphatiques mtra-mammaires, le même début existe, mais la suppuration arrive un peu moins vite sous la peau. Cependant le début rapide, la douleur en un point limité existent toujours et cette marche coïncidant avec une ou plusieurs gerçures du sein permettent de préciser qu'il s'agit d'une angioleucite. Une incision ou une ouverture spontanée de l'abcès jugent encore bien la nature de l'abcès. Lorsqu'on laisse l'abcès s'ouvrir seul, il y a des décollements et il se forme quelquefois des abcès secondaires.

Lorsque les malades sont débilités et présentent une altération de la santé générale causée par le diabète, l'albuminurie, la tuberculose et même l'alcoolisme, l'angioleucite mammaire prend un caractère de gravité très-grand, c'est ainsi que l'on voit sous la peau de la mamelle se développer ce que Velpeau appelait le phlegmon diffus de la mamelle, et où, après quelques jours d'une inflammation du tégument et du tissu cellulaire sous-cutané donnant à la mamelle la consistance d'une éponge mouillée, on voit survenir des plaques gangréneuses de la peau et les malades succombent quelquefois très-rapidement.

Dans d'autres cas, rares il est vrai, le pus, formé dans l'épaisseur de la glande sur le trajet d'un lymphatique, qui a de la peine à venir se faire jour sous la peau en suivant le trajet d'un conduit galactophore, s'étale sous la mamelle et donne lieu à l'abcès sous-mammaire, mais cela est beaucoup plus rare qu'à la suite des adénites mammaires. . Le pus des abcès angioleucitiques de la mamelle est toujours du pus bien lié. Les abcès de ce genre ne restent jamais fistuleux et il faut, ou que les malades se soignent mal, ou que les soins soient mal donnés, pour que l'abcès mette plus de vingt jours à se cicatriser.

Les abcès angioleucitiques existent quelquefois en même temps que l'engorgement mammairt, c'est-à-dire l'adénite. On reconnaît facilement cette double inflammation à la marche inégale d'un abcès franc et d'un engorgement à distance de l'abcès. Les malades qui, ayant des gerçures du mamelon, ne donnent pas le sein malade ou qui cessent brusquement de donner le sein à leur enfant sont celles qui sont le plus exposées à la double inflammation des vaisseaux lymphatiques et de la glande.

L'adénite mammaire la plus commune est celle qui existe après l'accouchement, pendant la première période de la lactation, chez les femmes qui cessent de nourrir. Elle est consécutive à un engorgement laiteux, c'està-dire à une rétention du lait dans les acini de la glande. Dans la très-

«•rantle majorité des cas, c'est à la suite d'un refroidissement que cette adénite mammaire survient; le refroidissement résulte, par exemple, de ce que les nourrices ont allaité l'enfant au grand air, sans couvrir le sein; mais on ne saurait méconnaître qu'il y a une prédisposition chez les malades qui en sont atteintes : les malades de constitution faible sont celles qui y sont le plus exposées. Il est, en effet, digne de remarque que, comparées aux autres abcès du sein, les adénites mammaires sont moins rares chez les femmes enceintes que les mêmes adénites comparées aux autres abcès du sein chez les nourrices. Cela tient, en effet, à ce qu'il y a une prédisposition qui rend difficile la formation de la sécrétion lactée chez des femmes enceintes et nourrices de mauvaise constitution.

Une condition favorable au développement de l'adénite mammaire, c'est la suppression delà lactation après la montée tardive du lait. J'ai observé, en ville, une dame alcoolique ! chose assez rare; elle voulut nourrir son enfant, le lait avait monté péniblement et l'absence de mamelon ayant empêché la lactation, la suppression brusque des tentatives d'allaitement a causé dans le sein le plus plein une adénite mammaire. La saison était, d'ailleurs, froide et la malade ne s'était pas mise en garde contre les refroidissements.

11 est Dositif que l'adénite mammaire, comme toutes les adénites glandulaires,' est primitivement causée par une rétention du liquide de la glande dans une grappe de cette glande. La meilleure de toutes les démonstrations est la présence de lait mêlé au pus lorsque l'on incise un abcès du sein consécutif à une adénite mammaire partielle ; le lait retenu s'e>t échappé de la portion de la glande où il était enfermé. On constate, *n outre, dans le cours naturel du mal, des phénomènes qui sont tout à fait en relation avec une rétention supposée du lait dans une portion de la i-lande. Les malades éprouvent d'abord une douleur dans la mamelle qui devient chaude et douloureuse. Quelques malades ont eu un engorgement laiteux un jour ou deux avant de souffrir. Il y a une partie de la mamelle qui est dure et très-douloureuse cà la pression sans la moindre rougeur. Les malades ne dorment pas, ont une fièvre très-forte avec des exacerbations le soir. Il est plus rare que le mal débute par un grand frisson.

Toutes les fois que les deux seins présentent une inflammation et des abcès on peut affirmer presque cà coup sûr qu'il s'agit d'une adénite mammaire'. Lorsqu'il y a un double-abcès du sein, c'est donc un élément de diagnostic des plus précieux, et il est encore digne de remarque que ces abcès se présentent chez des malades dont les bouts du sein ne sont pas formes. 11 n'est pas absolument nécessaire d'expliquer pourquoi les adénites

mammaires se développent. La théorie de l'engorgement laiteux primitif a été depuis longtemps acceptée. Mais on peut aller plus loin, et comme il ,.st constant que dans la majorité des cas les abcès du sein dus à l'adénite mammaire sont limités à une portion de la glande, il n'est pas sans intérêt de rechercher quelle est la cause de cette limitation du mal. Il est trèsprobable que l'un des canaux galactophores enflammés devient moins perméable au lait et que celui-ci ne laissant pas écouler le lait d'une grappe (le la glande, le lait s'accumule dans les acini et les ramuscules de la -lande, s'y altère et le distend jusqu'à ce qu'un conduit laiteux secondaire >e rompe. Le lait altéré, épanché dans le tissu cellulaire, y cause une inflammation et un abcès. Dans le cas où l'abcès est dans un point voisin dn mamelon , il est légitime d'admettre, surtout lorsque le mamelon a été primitivement enflammé, une inflammation d'un conduit galactophore qui s'étend depuis l'orifice du conduit laiteux du mamelon jusque dans les culs de sac glandulaires, car il sort parfois du pus par un orifice d'un conduit sur le mammelon.

L'adénite mammaire franche est facile à distinguer des abcès parencliymateux du sein et des abcès sous-cutanés consécutifs aux angioleucites.

1° L'inflammation a une marche moins aiguë que dans l'angioleucite et qu'elle a été précédée d'un engorgement laiteux franc ;

2° Les douleurs sont moins vives ;

3° Les abcès sont lents à se former ;

4° Une vaste induration d'une grande portion de la mamelle précède l'apparition d'un abcès, ce qui n'a point lieu pour les abcès angioleucitiques de la mamelle.

Les abcès de l'adénite mammaire se font jour de trois manières. Ou bien le pus chemine sur place et vient former un abcès dans le point où a existé l'induration primitive, ou bien le pus chemine en suivant les canaux galactophores et vient s'ouvrir autour du mamelon, assez loin d'une induration facile à sentir dans la mamelle, ou bien lorsque les portions de la glande enflammée sont tout à fait profondes, le pus se collecte sous la mamelle et donne lieu à un abcès sous-mammaire. Cette dernière terminaison est assez rare.

On ne sait jamais, lorsqu'on ouvre un abcès consécutif à une adénite mammaire, si l'abcès ouvert conduit dans le foyer principal de l'inflammation. C'est ce qui explique pourquoi tantôt une seule incision guérit les malades, tantôt il y a des abcès cà répétition. C'est une afl"aire de hasard, ainsi que vous le verrez plus loin, lorsqu'il sera question du traitement. Seulement comme il y a un moment où les abcès secondaires cessent de

se former, il y a lieu de penser que le dernier abcès formé est celui qui amenait le plus directement le pus depuis le foyer primitif de l'abcès jusqu'au dehors.

Abandonnés à eux-mêmes, les abcès consécutifs aux adénites mammaires durent de deux à trois mois, dans les cas les plus favorables. Dans d'autres cas, la mamelle tout entière s'indure, des abcès restent fistuleux et donnent issue à du lait. Lorsque les malades sont de constitution faible, lorsque les soins ne sont pas suffisants, on voit toute la mamelle devenudure et violacée, et les fistules donnent alternativement du pus, du lait et même du sang. G'est ce qui avait fait dire à Nélaton que quand un abcès du sein laissait écouler du sang, c'était le prélude d'un nouvel

Les' abcès du sein, suite d'engorgement de la glande, chez les femmes enceintes, reconnaissent pour cause une hyperémie d'une portion de la olande pendant la formation du lait et un refroidissement. C'est généralement dans les derniers mois de la grossesse que ces abcès surviennent, et ils présentent ce caractère que la marche de l'inflammation y est relativement très-lente, le mal semble être chronique d'emblée. Il y a toutefois des exceptions, pour les cas où l'abcès du sein est consécutif à une contusion du sein; dans ces conditions l'abcès marche plus vite. L'accouchement modifie toujours les adénites mammaires. Au moment de l'accouchement et de la perte de sang qui en est la conséquence, il y a une détente dan. l'inflammation et pendant la période post-puerpérale on voit 1 abcès se tarir et quelquefois se fermer. La perte de sang joue ici le rôle d une révulsion. Mais on a vu aussi des malades chez lesquelles la montée du lait a été une cause de recrudescence de l'inflammation.

Le pronostic des abcès angioleucitiques de la mamelle n'est pas grave, car ces abcès, même lorsqu'ils s'ouvrent seuls, n'entraînent pas après eux m formation de fistules. Ces abcès sont plus ou moins graves, suivant leur ^éoe c'est-à-dire que plus ils sont profonds, plus il y a à craindre do décollements, et plus la réparation est longue. D est rare qu il re.te c^s fistules après l'ouverture des abcès angioleucitiques profonds. Ces fistule., lorsqu'elles existent, sont des fistules lymphatiques faciles à guérir par la

compression. . ^ ,

Le pronostic des abcès, consécutifs aux adémtes mammaires, est beaucoup plus sérieux. D'abord il est rare qu'un seul abcès existe ; le plus souvent il y a des abcès successifs, ou bien parce que le pus a fuse dans des directions variables avant de venir faire saillie sous la peau ; ou bien parce que la cicatrisation rapide de l'ouverture de 1 abcès a empn-

AlîCÈS DE LA MAMELLE. 215

^onné (lu pus, et que. celui-ci enfermé clans une anfractuosité s'y ■iccumule et forme un nouvel abcès. Lorsque la rupture de quelques radicules des conduits galactrophores entraîne un écoulement de lait, il y a formation d'une fistule, mais cette fistule n'est pas incurable, elle cesse aussitôt que la sécrétion lactée est tarie. Ce qui est plus <rvtxve, c'est une fistule causée par un défaut d'accolement des parois de la'cavilé de l'abcès. Ces fistules sont d'une durée beaucoup plus longue. Il y a une gravité ries adénites mammaires qui est due au seul fait de la période à laquelle arrive l'abcès. L'abcès mammaire qui existe peu après l'accouchement reflète la disposition générale de la malade, l'abcès dure parce que la malade est sous l'influence de ce qu'on appelle le puerpuérisme. En efi^et, les abcès sont toujours heureusement modiiiés par le retour de couche. D'autre part, il y a des abcès, suite d'adénite mammaire, qui ne durent que parce que la sécrétion lactée n'est pas encore tarie; c'est de la sorte qu'on voit des abcès mammaires, simples en apparence, durer deux mois entiers.

Les abcès sous-mammaires qui sont la conséquence d'un abcès angioleucitique ou d'un abcès consécutif à une adénite mammaire, sont relativement peu graves en eux-mêmes, ils guérissent rapidement, et ce qui dure est l'abcès intra-mammaire.

Le traitement des abcès angioleucitiques doit consister en application de cataplasmes émollients laudanisés sur le sein, il faut faire cesser l'allaitement de ce côté si les malades sont nourrices ; il n'y a pas à craindre un engorgement laiteux, car le lait coule sous les cataplasmes et le tropplein du sein se vide; il faut faire, d'une autre part, cesser l'allaitement de l'autre sein si l'enfant dépérit, et alors^il faut purger énergiquement la malade pour faire passer le lait.

Les abcès doivent être ouverts quand ils sont mûrs, c'est-à-dire quand il y a de la fluctuation franche; il ne faut pas ouvrir les abcès sous-cutanés avant le quatrième jour après le début du mal. Il ne faut pas ouvrir les abcès qui se font jour autour du mamelon, après s'être développés dans la glande, avant le huitième jour. C'est à la même époque que l'on doit ouvrir les abcès sous-mammaires consécutifs aux angioleucites mammaires profondes.

Aussitôt que l'abcès est ouvert, comme les lèvres de l'incision ont une grande tendance à se réunir par première intention, il faut ou bien placer un drain en forme de mèche avec un bout replié, capable de retenir le drain dans l'abcès, ou bien cautériser les lèvres de la plaie avec le crayon de nitrate d'argent, ainsi que le fait M. Nonat, depuis bien des

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années (1). Ce procédé est excellent, en ce qu'il permet de s'abstenir de mèches. Les bords de la plaie cautérisée ne se referment pas, et les eschares causés par la cautérisation demandent autant de temps à tomber qu'il en faut pour cicatriser le fond de l'abcès. Mais si ce procédé convient pour les abcès sous-cutanés, il ne vaut rien pour les abcès développés primitivement dans le milieu de la glande. Lorsque ces abcès sont ouverts, il faut y placer un drain et l'y laisser jusqu'à ce que la suppuration soit tarie. Voici comment ce drain sera appliqué : aussitôt l'abcès ouvert, on passera un drain en caoutchouc auquel on fera un pli et dans lequel un stylet sera glissé jusqu'au pli formé. Le drain sera poussé à fond dans le foyer de l'abcès et après avoir retiré le stylet, on coupera au ras de la peau le bout de drain qui dépasse.

Lorsque l'abcès est sous-mammaire, il suffit de faire deux incisions dans les points les plus déclives où l'on sent la fluctuation ; il est rare que l'on soit obligé de placer un drain.

Dans les conditions ordinaires, les abcès guérissent en vingt jours ou un mois, même s'il y a un écoulement de lymphe pendant quelques jours, mais pour obtenir une guérison rapide, dans les cas où il y a abcès intramammaire ou sous-mammaire, il est toujours prudent de tarir le lait, pour cela on purgera une ou plusieurs fois avec l'huile de ricin.

Les abcès du sein consécutifs aux adénites mammaires exigent au début le même traitement que les abcès lymphatiques. Dans quelques cas seulement, et lorsque l'induration partielle de la mamelle existe plus de dix jours'avant l'apparition de toute rougeur, il est possible de faire avorter l'inflammation à l'aide d'un vésicatoire grand comme une pièce de cinq francs, appliqué sur le point de la mamelle induré et douloureux. Les malades ne se prêtent pas volontiers à cette révulsion; dans le cas où elles refuseraient le vésicatoire, on peut le remplacer par des applications de plusieurs couches de teinture d'iode. Les abcès du sein ne doivent jamais être ouverts trop tôt, il faut les ouvrir au moment où ils sont bien remplis de pus. C'est du douzième au quinzième jour après le début du.mal que l'on peut les ouvrir. On est quelquefois obligé d'attendre plus longtemps, parce que l'abcès met un peu plus de temps à se faire jour au-dessous de a peau, mais il vaut mieux attendre que de chercher à pénétrer dans le foyer de l'abcès à travers des portions saines de la mamelle. C'est pour avoir oublié ce précepte, que des chirurgiens ont si souvent vu des érysipèles survenir à la suite de l'ouverture des abcès du sein, les plus simples

(1) Consultez Pineau, Des abcès. Thèse île Paris, 1859.

en apparence. Au contraire, certains abcès du sein, dus à des adénites mammaires, doivent être ouverts avant le douzième jour, ce sont les abcès sous-mammaires consécutifs aux adénites de la partie profonde de la glande ; le pus décolle la mamelle et vient avec rapidité former un abcès franchement Huctuant, en bas ou en haut et en dehors de la mamelle. Mais il est facile de comprendre cette anomalie apparente, quand trois ou quatre jours après une incision d'un abcès sous-mammaire on voit survenir, le treizième ou quinzième jour après le début du mal, des abcès dans une portion de la glande qui restait indurée, après l'ouverture de l'abcès sousmammaire. L'abcès sous-mammaire est un abcès dans le tissu cellulaire, sa marche est rapide, et l'abcès intra-mammaire suit son cours pendant ce temps et le pus s'y collecte à son heure, sans que l'abcès sous-mammaire qui évolue rapidement ait troublé sa marche.

Les abcès consécutifs à l'adénite mammaire sont très-rarement isolés. On ouvre généralement deux ou trois abcès dans le sein, après une adénite mammaire, et cela est très-naturel, si on songe à la conformation de la glande et à l'isolement des différentes portions de cet organe. Une portion de la grappe malade est elle-même divisée en plusieurs portions, et il y a plusieurs abcès à la fois. Mais il est facile de constater que ces abcès se présentent à des intervalles très-rapprochés ; il est rare que quand les abcès sont bien ouverts, il survienne, quinze à vingt jours après, un abcès tardif. Gela n'arrive que quand la glande est entièrement malade ou quand des abcès se sont ouverts seuls.

Les abcès de la glande mammaire doivent-ils être toujours ouverts? Il y a deux écoles qui ont une pratique diamétralement opposée. Les uns, avec M. Gosselin, pour ne citer que les opinions contemporaines, pensent qu'il faut laisser les abcès du sein s'ouvrir seuls. Les autres les ouvrent. Il y a des arguments pour et contre la première doctrine. Mais il faut voir les faits sous leur véritable jour ; j'ai déjà dit que l'érysipèle n'était pas h craindre si l'on n'ouvrait pas les abcès avant qu'ils fussent mûrs. Gette raison de ne point ouvrir les abcès, peut donc n'être pas acceptée. D'un autre côté, il est bon de remarquer que les partisans de l'abstention en face des abcès du sein, citent les abcès sous-cutanés consécutifs à l'angioleucite, pour montrer que les abcès ouverts seuls guérissent aussi vite que si on les avait incisés, et citent les abcès consécutifs à l'adénite mammaire où des incisions n'empêchent pas la formation de nouveaux abcès. Ce raisonnement est facile h combattre; en effet on voit journellement des abcès ouverts seuls, suivis de la formation d'autres abcès. Et, dans certains cas, il est facile de prouver qu'un drain placé à propos, au moment

OÙ l'abcès du sein consécutif à une adénite mammaire vient d'être ouvert, empêche la formation de plusieurs abcès secondaires. Je sais bien que la répugnance des malades à se laisser ouvrir un abcès du sein, peut quelquefois déterminer le chirurgien. Mais on ne peut oublier le précepte de chirurgie générale, que partout où il y a du pus, le chirurgien doit chercher à l'évacuer aussitôt qu'il peut le faire sans danger immédiat pour la vie du malade. Voici, comme complément de démonstration, un fait trèsprobant qui montre la valeur des incisions pour les abcès du sein.

Une malade, âgée de dix-neuf ans, accouchée depuis le 3 août, eut, à! la suite de la mort de son nouveau-né, un engorgement laiteux des deux seins sans gerçures des mamelons.

Le sein gauche présenta, dès le troisième jour après l'accouchement, un engorgement laiteux et, de suite, un abcès devint menaçant. Douze jours après, le sein droit s'engorgea et la malade vint consulter le chirurien le 4 septenibre 1876.

Voici ce que nous avons constaté : , Du côté gauche, le sein dur, rouge et douloureux, présentait en dehors^ du mamelon une ulcération à bords décollés, de l'étendue d'une pièce d:^ cinq francs, laissant voir à nu, au fond, les lobes delà mamelle, et aumilieu d'eux on constatait la présence d'un trajet par lequel il s écoulait du pus. Cet abcès s'était ouvert seul depuis quatre jours, c'est-a-d.re vingt-six jours après le début de l'engorgement laiteux. Du côté droit, H sein était rouge, tendu, chaud et douloureux, il existait au-dessus du mamelon, et un peu en dehors, une tuméfaction Ouctuante, au-dessous de la peau manifestement amincie. Cet abcès existait depuis quinze jours, c est- Idire que depuis quinze jours, la mamelle engorgée était devenue tre.douloureuse; le mal aux deux seins avait été traité par les cataplasmes.

Nous nous trouvions donc en face d'un abcès du sein a ouvrir et d un abcès semblable qui s'était ouvert seul. L'abcès du sein droit est incise ç un drain en forme de mèche est placé sous le foyer. 40 gramme, d hu.l : ricin, pour faire passer le lait, ont été prescrits, les catap^^mes son continué: Vingt jours après, la malade revient a la -nsult U le droit est guéri, quoique cinq jours après l'incision il y a eu ^u-des ous du mamelon un etit abcès qui s'est ouvert seul. Le sein gauc e n s ...néri ; il y a dans la profondeur de la mamelle qui est indurée un bc s d vo uni d'un œuf au-dessus du mamelon, et qu est nuiepeiidan premier abcès. Une incision et un drain sont placés dans - ab - 0 - .eut avoir de meilleur exemple pour prouver que la «■élK>i.U n abc^ du sein, attribués par quelques auteurs aux incisions, est le lait de la mala

AliCÈS DE LA MAMELLE. 219'

et que laisser les abcès s'ouvrir seuls ne met nullement en garde les malades contre les récidives des abcès.

Cette observation montre encore que les incisions, ici comme dans tous les abcès chauds, ont pour efTet de hâter la guérision de l'abcès. On gagne en effet tout le temps qui est employé pour que l'abcès s'ouvre seul, c'està-dire environ dix jours.

Vous inciserez donc les abcès du sein, mais, ne l'oubliez pas, toutes les fois que l'abcès est ouvert près du mamelon, cette ouverture est loin du foyer primitif de l'abcès et il est de la plus urgente nécessité de placer un drain qui aille jusqu'au fond de l'abcès, et il faut laisser ce drain un mois entier en place, et plus s'il est nécessaire. Vous vous guiderez, pour le supprimer, sur le bourgeonnement de l'orifice par lequel passe le drain; ce bourgeonnement est l'image de ce qui se passe au fond de l'abcès, et si le drain n'était pas placé, il y aurait un bourgeonnement du trajet qu'il occupe, et il y aurait une oblitération de ce trajet, ce qui entraînerait une récidive de l'abcès.

Dans le cas où un premier abcès aurait été ouvert, sans que vous ayez pu placer un drain, s'il se forme un second abcès, c'est dans celui-ci qu'il ne faut pas manquer de placer un drain ; si cette précaution n'est pas prise, vous pouvez avoir de nouveaux abcès, et ceux-ci s'ouvrent et se referment à plusieurs reprises. En effet, leur trajet sinueux tend à s'oblitérer aussitôt que le bourgeonnement commence. C'est la déchirure des bourgeons charnus qui donne par instant ce petit écoulement de sang si bien remarqué par Nélaton, et qui lui paraissait le prélude de nouveaux abcès. Quand deux abcès tendent à rester fistuleux, s'ouvrent et se referment, il n'y a qu'une chose à faire : passer un drain de l'un à l'autre abcès.- Cela est parfois difficile, mais on y arrive pourtant en dilatant avec de l'éponge préparée deux orifices fistuleux des abcès et à l'aide du longtrocart courbe de Chassaignac disposé en canule exploratrice (c'est-à-diré le bout mousse du trocard étant introduit dans une des fistules), on arrive en tâtonnant à trouver un point faible qui conduit d'un foyer à l'autre. Ceci fait, on passe une anse de drain que l'on noue à l'extérieur, puis on attend. Le sein est pansé tous les jours avec des cataplasmes de farine de graine de lin. Le pus s'écoule régulièrement pendant huit jours, puis la suppuration se tarit, et après deux mois de séjour maximum du drain il n'y a plus de suppuration et les malades sont guéries. Pour retirer le drain on trouve une indication précise, le jour où les ouvertures par lesquelles passent les drains bourgeonnent et commencent à se cicatriser. Il est trèsrare que l'on soit oblige de faire des injections iodées. La compression

môme, toujours difficile à bien faire, n'est pas nécessaire. Lorsqu'il y a eu plusieurs incisions dans un sein, il y a une induration de la mamelle qui pourrait inquiéter, mais dès que le vingtième jour arrive après les incisions, la mamelle devient un peu œdémateuse et moins dure, les parties voisines'des incisions passent du rouge au violet clair, puis au brun, et les abcès, à ce moment, cessent généralement de donner du pus. Il coule de la sérosité purulente et quelquefois du lait séreux, puis tout rentre dans l'ordre, dans le temps indiqué plus haut.

Ce que vous venez d'entendre vous indique ce qu'il est nécessaire de faire lorsque des abcès chroniques à répétition existent dans une mamelle atteinte d'adénite suppurative ancienne. Le drainage entre les deux abcès les plus profonds est ce qu'il y a de mieux; s'il ne suffit pas, on draine d'autres abcès. Mais ici il est de la plus grande importance que l'on place des anses de drain et non des mèches. Autrefois on pratiquait dans le< mamelles violacées couvertes d'abcès et de fistules, dans les mamelles atteintes d'adénite mammaire chronique, une incision cruciale; j'ai même pratiqué une fois, au début de ma carrière, celte opération, mais je me suis convaincu que cela était insuffisant, et j'ai traité depuis deux cas semblables, où, trois et quatre drains, placés dans les abcès les plus profonds, ont produit une guérison relativement rapide, en quatre mois; j'avais joint à ce traitement des badigeonnages sur le sein avec la teinture d'iode. J'ai moins de confiance que Velpeau dans la compression du sein, qui est toujours difficile cà bien faire, et qui est péniblement supportée. .

Toutes les fois que l'on traite une adénite mammaire suppuree, il es indispensable de tarir la sécrétion lactée ; il faut purger les malades avec de l'huile de ricin, 30 à 40 grammes, suivant la force des sujets. Il ne taut donner des toniques que quand les malades ont perdu leur lait. Les cataplasmes ont, de leur côté, une action sur la glande; ils aident à faire passer

le lait. , ,

Lorsque les malades ont des abcès du sein, pendant la grossesse, et quand elles n'ont pas essayé de nourrir, -c'est-à-dire lorsque 1 abcès du sein avant débuté à la fin de la grossesse traîne en longueur recidne parfoi; après la période des couches, ou bien lorsque 1 abcès debu e pendant les couches, les suppurations fatiguent énormément les malades qm deviennent rapidement anémiques. Cet état alarmant, en apparence n'est pas grave; aussitôt que les abcès sont ouverts, dès que le pus coule bien, les forces reprennent peu à peu, avec rapidité, l u y a pas a s en inquiéter autrement. Il faut seulement nourrir les malades, et leur donner du quinquina en poudre O^^SO par jour.