DIX-HUITIÈME LEÇON

DE QUELQUES NfXROSES

Sommaire. — Du drainage des os dans le traitement des nécroses de la totalité de l'épaisseur des os, et dés nécroses centrales des os courts. — Durée du traitement.

Théoriquement, la nécrose de la totalité de l'épaisseur d'un os devrait toujours causer la fracture des os, mais comme la nécrose de la totalité de l'épaisseur des os, à part les cas excessivement rares d'ostéomyélite et de périostite phlegmoneuse qui entraînent la chute d'un os, est progressive, il en résulte que le travail périostique se développant parallèlement au travail de la nécrose, l'os reste solide. Mais en échange de cet avantage, il en résulte un inconvénient des plus sérieux au point de vue de la marche et du traitement de la nécrose : le manchon périostique qui enveloppe l'o^ malade retient le pus enfermé, et le séjour du pus dans le foyer cause et entrelient la nécrose de l'os. C'est ainsi que nous voyons à la suite des plaies des os par armes à feu des nécroses centrales des os se perpétuer même après l'extraction des séquestres, parce que la cavité où était enfermé l'os ne se refermait point. C'est ainsi que l'on voit chez des blessés de guerre, chez des malades atteints de fractures comminulives avec plaie, des abcès se reproduire d'années en années au voisinage de l'os autrefois nécrosé et de nouveaux séquestres être éliminés. Ces malades, on le sait, ne peuvent jamais être considérés comme définitivement guéris.

Lorsque l'on a sectionné un os en amputant un membre et lorsqu'il y a nécrose du bout de l'os, le séquestre du bout de l'os coupé est toujours rapidement éliminé dans un espace de temps de deux à trois mois, et la nécrose s'arrête seule ou ne récidive qu'exceptionnellement. La facilité de la réparation de l'os est ici tout à fait caractéristique, et il est évident qu'il y a une raison qui explique cette marche rapide de la nécrose. On ne saurait invo-

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qiier d'autre raison que la facilité de l'écoulement dn pus qui n'est emprisonné que par les parties molles. En effet, les abcès qui se forment, ouverts de bonne heure, donnent de suite issue à tout le pus qui se produit autour de l'os.

Les abcès sous-périostiques, qui décollent le périoste dans une grande étendue, lorsqu'ils sont ouverts de bonne heure, ne sont pas suivis de nécrose superficielle de l'os et lorsque celle-ci existe, elle est toujours limitée. Ici encore l'écoulement, facile du pus qui ne baigne pas sans cesse les parties d'os qui se réparent, empêche la nécrose de s'étendre et on saisit le motif pour lequel la guérison du mal est si rapide, comparée à la guérison si lente, et aux récidives nombreuses des nécroses centrales des os ou des nécroses avec séquestres enkystés dans un manchon périostique. Les anciens chirurgiens avaient en vue les mêmes faits lorsqu'ils attribuaient la longue durée de la nécrose au défaut de retrait de la cavité osseuse où était logé le séquestre.

Il y a une nécrose chez les jeunes sujets que l'on observe sur l'extrémité supérieure de l'humérus ou sur son extrémité inférieure, car ce sont là des lieux d'élection. Nous avons eu à la consultation deux malades, un jeune garçon et une jeune fille de seize à dix-huit ans, et chez lesquels vous avez vu débuter la nécrose, les abcès se former, et une fois un séquestre a été éliminé, le dix-neuvième mois après le début de la nécrose. Le jeune garçon est encore à la période de suppuration. Ces nécroses, qui ont lieu dans la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse de l'os, sont des nécroses spéciales en relation le plus souvent avec une habitation dans un lieu humide et avec un métier fatigant. Ce sont des ostéites juxta-épiphysaires chroniques du même genre que les ostéites aiguës étudiées par M. Gosselin. La nécrose domine, l'inflammation aiguë du périoste manque. Ces nécroses sont toujours limitées et, chez les sujets âgés de moins de vingt ans, elles guérissent rapidement après l'élimination d'un séquestre peu volumineux.

Ces nécroses ne sont pas des nécroses centrales et elles ressemblent aux nécroses superficielles des os dénudés et des portions d'alvéoles atteintes de nécroses qui s'éliminent sans accident plus ou moins rapidement et sont suivies d'une guérison définitive, quinze mois après le début de la nécrose s'il s'agit d'une portion de mâchoire, dix-huit mois, s'il s'agit d'une nécrose de l'extrémité de la diaphyse chez les jeunes sujets.

La nécrose centrale des os a une gravité exceptionnelle. La cavité où est enfermé un séquestre, fût-il du plus petit volume, est toujours plus grande que le séquestre.. Aussitôt le séquestre éliminé, il n'y a peint de bourgeonnement des os sulfisant pour remplir tout le foyer, le pus séjourne dans ce

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foyer el pour peu (lu'il y soil retenu, il exerce une compression sur les bourgeons charnus ilc l'os, el les détruit. Une portion nouvelle d'os est dénudée et voilà une nouvelle nécrose qui va se produire dans une étendue , variable. Ce travail alternatif peut durer des années et dans un fémur il ne se termine point; c'est au point que des chirurgiens partageant en cela l'avis de Velpcau, pour des cas de ce genre, n'hésitent pas à proposer aux malades une amputation, comme étant la seule chance possible de guérison.

Pénétrés des difficultés que l'on a pour guérir les nécroses de ce genre, les chirurgiens ont institué les opérations suivantes :

La résection de la diaphyse des os ou même de l'os entier.

M. Sedillot a proposé et mis à exécution l'évidemenldesos, c'est-à-dire une large ouverture du foyer de la nécrose, la rugination des parois de ce foyer, le pansement suppuratif, afin de faire cicatriser un os profondément situé'comme on obtiendrait la cicatrisation du foyer d'une nécrose superficielle d'un os.

D'autres chirurgiens pour le calcanéum, en particulier, ont proposé l'extraction du calcanéum; cette opération a été pratiquée par MM. Rigaud, de Strasbourg, et OUier, de Lyon, avec des résultats brillants en apparence, au moins en tant que résultat opératoire. Mais la marche a été ultérieurement très-gênée; en aucun cas, je ne conseillerais de pratiquer d'emblée la résection du calcanéum pour une ostéo-périostite de cet os.

M. Chassaignac a proposé le drainage des foyers purulents symptoraatiques des nécroses. Pour les nécroses de la totalité de la mâchoire et les nécroses superficielles te drainage des abcès sous-périostiques a donné d'excellents résultats, sans pourtant empêcher la récidive de la nécrose.

Le problème à résoudre était évidemment plus complexe et les nécroses profondes et centrales des os devaient être traitées d'une manière plus rationnelle encore que ne l'avait fait M. Chassaignac. Ce n'était plus les abcès voisins de la nécrose qu'il fallait drainer, c'était l'os lui-même. J'ai appliqué ce traitement dans plusieurs cas et c'est la durée du traitement et ses résultats qui font l'objet de cette leçon.

Voici trois observations :

Obs. L Plaie du tibia par arme à feu. Nécrose. Drainage de Vos. nommé M... (Eugène), célibataire, blessé le 2 avril 1871 (coup de feu à la