partie inférieure de la jambe). . . a

Le 10décembrel871, il enlrc à l'hôpital Cochin avec un gonflement de 1 extrémité inférieure du tibiadroit elunc fistule osseuse; la balle était restée dans 1 os.

DES NÉCROSES. 239 Le 2 février 1872, dilalatioii do la fistule, trépanalioii de l'os, extraction de la balle qui était eu dehors de l'os entre le tibia et les tendons fléchisseurs du pied, l'os est dénudé et nécrosé dans toute l'étendue du trajet de la balle. Passao'e'd'un drain dans ce trajet. Extraction successive de plusieurs petits séquestres. Le drain est laissé en place onze mois, le malade sort guéri le 5 avril 1873. La plaie était entièrement guérie et M... marchait sans béquilles.

Ce malade, un mois après l'opération, pouvait appuyer le pied sur le sol, il marchait facilement le quatrième mois, tout en conservant son drain qui traversait l'os de part en part.

Obs. II. Abcès et nécrose centrale du calcanéum. Trépanation. Drainage de l'os. Guérison. — Le nommé Grandjean (Émile), âgé de seize ans, adressé à l'hôpital Cochin par le docteur Blachez, était atteint depuis deux ans d'un gonflement considérable du calcanéum, avec fistule, à la partie interne, conduisant au centre du calcanéum où l'os était à nu.

Le 10 novembre J873, le malade entra à l'hôpital Cochin; la fistule fut d'abord dilatée et l'os exploré; la lésion du calcanéum était centrale. C'était une nécrose, car pendant l'exploration on amena au dehors un petit séquestre.

Le 17 décembre, trépanation du calcanéum dans toute son épaisseur ; l'instrument traverse une cavité pleine de petits séquestres ; contre-ouverture à la face externe du talon, passage d'un drain. A partir de ce moment, le petit malade vit son talon diminuer et il se levait et marchait avec son drain dans le talon.

En avril 1874, le drain ne laissait plus écouler de pus, je le supprimai, mais il y avait encore un suintement, et en mai, je replaçai le drain, ce qui fut on ne peut plus facile. Un stylet passé dans le trajet entraîna un fil auquel fut attaché le drain et le tout passa facilement.

En novembre, j'enlevai de nouveau le drain, mais l'os restait un peu gros et il y avait un léger suintement. Par prudence, je replaçai le drain pendant un mois encore, et je l'enlevai définitivement le 1" mars 1875. Je gardai encore l'enfant quatre mois dans mon service et il sortit définitivement guéri le 14 mai 1875, le drain était resté en place pendant onze mois. Le talon est resté un peu gros, et il existe à la place des fistules, c'est-à-dire des orifices par lesquels passait le drain, deux cicatrices enfoncées profondément et adhérentes à l'os. Le calcanéum est resté plus gros du côté malade que du côté sain, mais ce petit malade, qui a été revu depuis, va bien, ne soulTre plus, et il marche facilement.

Ce qui, chez cet enfant, m'a déterminé à avoir recours tà la temporisation et surtout à y persister, c'est que nous avons eu dans le service, en même temps que je traitais ce jeune homme, un garçon de vingt-un ans, strumeux, atteint d'adénites cervicales, chez lequel une ancienne carie du calcanéum avait laissé des traces durables ; il existait sur la face externe

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du calcaiiéum une cicatrice cnfoncàe au milieu d'un creux correspondant à une perte de substance du calcanéum. Lasup|)uration avait d un'- plus de trois ans et c'.élait à l'âge de neuf ans que cette suppuration du calcanéum , s'était montrée, après une période de gonllement de l'os qui avait duré plus d'une année. Le cours naturel de cette nécrose du calcanéum avait donc eu une durée de plus de quatre ans, et le mal avait fini par guérir après expulsion des parties malades de l'os. Ce fait, comparé au précédent, montre de combien le drainage des os peut abréger la durée du mal. Abandonné à lui-même, la nécrose centrale du calcanéum a demandé quatre ans pour guérir ; chez notre petit malade, trois ans ont suffi pour obtenir la guérison, mais le traitement n'a duré que seize mois, tandis que cliez l'autre malade, le traitement commencé plutôt, et qui consistait en cataplasmes et ouvertures d'abcès successifs, a duré trois ans.

Obs. m. Plaie par arme à feu du fémur. Nécrose dans le cal. Drainage de l'os. Bon état du malade. - Le nommé Lesage, menuisier, âgé de quaranle-uu ans, blessé le 18 avril 1872, fracture du fémur au tiers supérieur, Irailé irrégulièrement, eut un cal difforme et entra à l'hôpital pour des abcès successifs et des fistules au niveau de la fracture.

Le 14 novembre, le malade est mis en traitement. Un séquestre du volume d'une petite noix est extrait par une fistule située sur le trajet du muscle couturier, dilatée. La cicatrisation a lieu, mais à peine fermée, la plaie se rouvre et l'exploration à l'aide d'une sonde conduit sur l'os à nu le 30 décembre 1873. Le malade avait définitivement une de ces nécroses chroniques du cal d'une fracture.

Le 18 janvier 1873, un drain est placé, il passe de la fistule a la face postérieure de la cuisse au point ou l'on fait ressortir la pointe d'un long stylet, et traverse le foyer de la nécrose, c'est-à-dire qu'il passe au travers du cal. La suppuration s'effectue bien et il sort peu après un séquestre d'un petit volume (environ celui d'un haricot). Un mois après, le malade se lève et se promené dans les jardins avec son drain, dont le frottement sur la peau seul le gene. Ea mai 1873 il demande sa sortie pour reprendre son mélier de menmsier.

Le malade est venu nous revoir à l'hôpital Cochin plusieurs fois, depms le mois de mai 1873; il a toujours conservé son drain. Il travaille la journée oniinaire du menuisier et reste debout presque toute la journée. 11 peut faire plusieurs lieues à pied. Il conserve encore son drain, quoique les orifices par lesquels passe le drain se soient enfoiicés très-profondément et qu'il ne coule presque rien par sa fistule ; l'os est encore assez volumineux.

Voilà vingt-cinq mois que ce malade a ainsi un drain qui traverse un foyer .le fracture nécrosé. Vous avez pu constater sur le malade la bénigmlé de ce traitement. Car enfin ce malade n'a eu ni abcès ni érysipèle, ainsi que cela est

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observé chez les malades qui ont des nécroses avec lislules et qui veulent continuer à travailler. La suppuration était à peine marquée et les deux cicatrices étaient très-enfoncées.

Eu décembre 1875, le drain est enlevé; le malade le portait depuis vingtneuf mois. Il n'y a plus de suppuration ; les deux orifices par lesquels passaient les drains se sont rejoints sur l'os même et se sont recouverts d'épithélium. L'os, dans la profondeur de la cuisse, est absolument comme s'il était sous-cutané, et s'il se forme un petit séquestre retardataire, il s'exfoliera sans causer d'abcès et sans provoquer une nouvelle nécrose.

Le malade est rentré à l'hôpital le 19 janvier 1876 pour un eczéma. J'ai reçu ce malade pour voir comment il marchait et comment sa guérison se maintiendrait. Les deux orifices par lesquels passaient les drains donnent un léger suintement; il n'y a plus trace de gonflement de l'os. Le malade sort pour reprendre ses travaux le 1-i février 1876.

Le I septembre 1876, le malade dont nous avons eu des nouvelles, continuait sans gène son métier de menuisier.

J'our pratiquer le drainage des os superficiels, il n'y a aucune difficulté; le tibia, le calcanéum senties os où l'opération est le plus facile. On fait une incision cruciale sur une fistule, ou bien on incise sur la partie saillante de l'os tuméfié, et qui correspond à une cavité de l'os emprisonnant une nécrose centrale. Le périoste est incisé et décollé et on applique une couronne de trépan avec arrêt (la plus large couronne, afin que le cliirurgien puisse trouver place pour son doigt lorsqu'il voudra explorer le foyer de la nécrose). La sensation de résistance vaincue, la facilité que l'on a d'extraire uue rondelle d'os indiquent que l'on est dans le foyer. Cela fait, on retire le trépan avec l'os détaché; on explore alors l'os avec le doigt indicateur, on extrait ensuite, avec une pince, ce que l'on trouve dans la cavité de l'os, une balle, un éclat d'obus, de l'éloffe, ou simplement des séquestres. Puis on continue de perforer l'os avec le trépan, en enlevant leperforatif du trépan et en allant doucement; on scie encore une rondelle d'os dans le fond de la cavité; sans doute on déchire. un peu les parties molles au moment où l'on dépasse les limites de l'os, mais cela n'a pas grande importance, car ce que l'on déchire c'est un périoste épaissi et moins susceptible de s'enOammer que des parties absolument saines. Une Cois cette seconde rondelle d'os enlevée, on prend un trocart et on perfore les parties molles, en évitant autant que possible le trajet des artères et les grosses gaines des tendons ; hormis ces parties, il n'y a rien à ménager ; le trocart, d'ailleurs, écarte les tissus plus qu'il ne les coupe. Puis un tube à drainage est passé au milieu des tissus sains. Le drain est généralement

DESPRÉS. iR

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iuollensif ; ceux d'entre vous qui suivent le service depuis plusieurs annnse rappellent un malade atteint de pseudartlirose du fémur consécutive à une fracture du tiers supérieur de cet os avec plaie. Après avoir employé tous les moyens, nous avons passé un séton, c'est-à-dire un tube à drainage, dans le foyer de la fracture et nous n'avons pas eu de suppuration. Ce malade avait, d'ailleurs, une ancienne pyélo-néphrite, probablement calculeuse, qui sans doute empêcha la formation du cal et la guérison (1).

Les observations rapportées dans les journaux et les livres prouvent l'innocuité des drains passés au milieu de tissu sain.

Lorsque l'os est très-profond, on ne saurait agir de môme ; il est trèspeu prudent de faire, au milieu des muscles de la cuisse, à la partie supérieure, de grandes incisions qui puissent permettre de porter des couronnes de trépan sur le fémur. Voici ce que vous pouvez faire. Au lieu d'inciser sur les fistules, dilatez-les avec de l'éponge préparée; un petit cône d'éponge gros comme le petit doigt vous donnera une dilatation telle, que vous pouvez porter sur l'os deux doigts. Cette pratique me paraît tellement bonne que je n'emploie plus d'autre méthode pour enlever les séquestres qui ne sont pas invaginés. Jamais je n'ai vu d'inflammation à la smte de cette dilatation et j'ai toujours pu extraire de la sorte des séquestres même volumineux. Quand le séquestre est invaginé, il vaut mieux se faire une large place et bien voir ce que l'on coupe; mais si le séquestre est trespetit si l'on veut simplement drainer la cavité de l'os, la dilatatmn suffit. On trépane l'os dénudé au fond de la fistule dilatée, et on perfore la paroi opposée de la cavité avec le perforatif du trépan (le perforatif à quatre arêtes) Le trou fait par cet instrument est assez large pour passer un drain et ce trou s'élargit avec le temps. Une fois le drain place, il n y a qu'à le mouvoir tous les deux ou trois jours, en le faisant glisser dans le conduit où il est placé, afin que des bourgeons charnus n'entrent pas dans ses trous et n'oblitèrent point sa cavité. Au bout de quinze jours, lasuppiiration est réduite à presque rien, le pus s'écoule au fur et à mesure qu i est produit. Le rôle du tube perforé est alors un rôle tout mécanique, empêche la plaie de se refermer avant le moment ou le fond de la

cavité osseuse est rempli. , , n f^,,i

Pour savoir combien de temps il faut laisser le drain en place, .1 faut

M) Ce malade a succombé dans le service de mon collègue et ami puS e "mporlé ; «ne consolidation paraissait avoir ^^J^^J-"- J ,f ; Lu continue. Mais l'autopsie ayant été refusée par les parent., nous n avons ,. 1 examiner des pièces qu'il eût été si intéressant de posséder

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laisoniier. Si la cavité de la nécrose est très-vaste, il faut de longs mois, et d'après le petit nombre de faits que j'ai observés, j'estime que pour le fémur il faut de dix-huit mois à deux ans; pour le tibia, six mois à un an, et pour Je calcanéum, où le foyer de la nécrose est petit, au moins huit mois. Mais la durée du traitement est très-variable, et pour une autre cause. La durée du temps doit être proportionnée à l'époque de la maladie à laquelle le traitement est commencé. Il en est de la nécrose comme des arthrites et des kératites, et c'est peut-être pour la nécrose, qu'un traite-r ment régulier bien appliqué de bonne heure a le plus d'influence sur l'issue heureuse et rapide de la maladie. ^

Vous trouverez dans les livres de chirurgie didactiques, que le tra^te^• ment de la nécrose, est l'extraction banale du séquestre. On fait une incision et on ouvre l'os avec une rugine et une gouge. Ce traitement est trèsbon, très-sage, mais il est insuffisant. Les récidives de la nécrose après tes opérations sont presque fatales, parce que l'on laisse refermer la plaie du tégument avant que l'os se soit cicatrisé; il y a toujours du pus qui reste enfermé dans l'os, des portions d'os qui meurent et la nécrose récidive. C'est surtout pour la nécrose centrale des os longs que cette remarque s'applique et c'est pour celle-là que le drainage du foyer de la nécrose parait de la plus heureuse application.

Il ne faut pas faire le drainage des os trop tôt : s'il était possible de poser une règle absolue, ce qui est bien difficile, on pourrait dire que le drainage des os est toujours indiqué un an après le début de la nécrose. Mais il y a des cas fort différents entre eux ; les nécroses sont plus ou moins aiguës, c'est-à-dire que la mortification de l'os et son élimination ou la formation du séquestre sont plus ou moins rapides. Depuis l'ostéo' myélite aiguë, qui, lorsqu'elle ne cause pas la mort, cause une nécrose en deux mois, c'est ce qui a lieu pour la surface de section des os amputés, jusqu'à la nécrose indolente consécutive à une fracture sans plaie, la nécrose la plus lente de toutes, il y a de nombreux intermédiaires. Le terme d'une année est fondé sur les phénomènes normaux de la réparation des os : un os fracturé n'est définitivement réparé qu'au bout d'un an ; on est donc en droit de supposer que dans les conditions ordinaires, à la fin d'une année, le gonflement de l'os a atteint son maximum, que le travail de production d'os nouveau est terminé, et cela veut dire qu'il est séparé de l'os mort.

Lorsqu'il y a des fistules et quand l'on sent un os à nu et mobile, fût-ce même avant la première année, l'extraclion du séquestre et le drainage sont indiqués. Si la nécrose est une récidive d'une ancienne nécrose,

2^ UEb NliCtlOSfch.

même si l'on ne senl pas de sc(iLiestre mobile (il suffit (pie l'on sente, m, os dénudé), le drainage doit être fait d'emblée.

S'il n'y a pas de fistule, s'il y a des abcès à répétition ayant le caraclèndes abcès cbauds, le drainage des abcès suivant la mélliode de M. Chassaignac est suffisant, car ici il ne s'agit pas de nécrose profonde des os, d s'agit de nécrose superficielle. Les abcès sous-périostirpies en sont du reste la révélation. Ou bien la nécrose est superficielle ou bien elle est totale: s. la nécrose est totale, ce n'est plus un simple abcès sous-pénostique a répétition que l'on observe, c'est un vrai abcès avec décollements étendus, qui. neuf fois sur dix, entraîne la mort des malades. Si la nécrose est partielle et superficielle, il n'y a qu'un abcès sous-périostique.