ABCÈS FROIDS SYMPTOMATIQUES DES LÉSIONS OSSEUSES

Sn,M)r.\iRK. — Opportunité de l'ouverture. — Critiqpae des anciens modes de traitement. — Drainage.

La chirurgie courante des hôpitaux a souvent à s'occuper de lésions généralement graves des os et surtout de leur complication finale, les abcès par congestion développés sur place et les abcès migrateurs. Vous avez vu passer cette année sous vos yeux une série d'abcès de ce genre, qui vous ont présenté une fois une terminaison exceptionnelle, la résorption, et trois fois une guérison relative, aussi bonne que possible, puisque la suppuration était presque tarie. Vous avez vu des abcès ouverts seuls et vous avez pu remarquer les phénomènes qui ont été observés dans ces conditions, c'est-à-dire qnand les abcès ont suivi, sans entrave, leur cours naturel.

. Les abcès par congestion ont été depuis longtemps étudiés et au commencement de ce siècle surtout, ils ont été l'objet de propositions thérapeutiques variées. Autrefois l'usage du fer rouge pour ouvrir les abcès froids était à peu près général : on se servait du fer rouge pour ouvrir les abcès comme l'on se servait du fer rouge pour passer les sélons. C'était ainsi que Lanfwinc avait décrit le passage du séton. D'autres chirurgiens ouvraient avec le couteau. Marc-Antoine Petit, le chirurgien de Lyon, en 1789, remit en honneur l'ouverture des abcès froids avec le cautère actuel et aspirait le pus avec une ventouse. Larrey employait le cautère actuel ou la potasse caustique. Dupuytren, Boyer, chacun de leur côté, étaient d'avis qu'il ne fallait pas ouvrir les abcès par congestion, mais Boyer ii la fin de sa vie changea d'opinion et proposa l'ouverture sous-cutanée des abcès froids. On déplaçait la peau, on faisait une ponction dans l'abcès et après

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avoir vidé sa cavité on laissait la peau revenir en place. Boyer renouvelait ces ponctions sous-culanécs à mesure que l'abcès se remplissait. Aberne, thy en Angleterre, vers 1708, faisait un pli à la peau avant de ponc ' tionner Plus lard, M. Jules Guérin, en 1841, imagina une méthode sous, cutanée ayant pour but l'aspiration du pus. C'est le premier appareil aspirateur complet, qui ait été fait. M. J. Guérin ponctionnait l'abcès avec un trocart plat ; il retirait le poinçon et vissait à la canule une seringue aspiratrice. Pour celle seringue, Cliarrière avait fabriqué un robinet à double effet qui permettait d'aspirer le pus de l'abcès et de le vider au dehors sans toucher à la canule en place. Cet appareil permettait de faire des injections iodées dans le foyer de l'abcès, injections que M. P.oinet a proposé en 1850. Des injections avaient été faites autrefois avec du vin au temps de Fab. d'Aquapendente, et en 1859 enfin, M Cliassaignac a préconisé l'usage du nouveau procédé auquel il a attache son nom, le drainage chirurgical.

Tous les procédés qui viennent d'être indiqués et dont vous voyez les perfectionnements progressifs avaient pour but d'obtenir une ouverture e l'abaès sans qu'il s'y. introduisît d'air. M. J. Guérin a formule la méthode qu'Àberriethy et Boyer avaient mise empiriquement en usage, mais dont ils- connaissaient toutefois la valeur cliniqne.

~ . Parallèlement à ces recherches, il s'en faisait d'aulres dans un autre

Béhs. Au siècle dernier, Callisen (1) excisait la peau qui recouvrait la

partie saillante de l'abcès. H ouvrait largement le foyer purulent; celte

Léralion a été réinventée trois fois depuis, par Flaubert pere de Rouen

L non-seulement faisait l'excision, mais encore bourrait la cavile de

?'abcès avec de la charpie; celte opération est signalée dans une bonn

de Paris (2). Bé^in 00 e. 1830, Seutin, en 1841 (4) reinvenlereni

encore ce procédé, mais depuis personne n'y est revenu.

Gerdy a également favorablement tous ces procèdes e l'on peut di e

quel; eeVint il avait raison. Il n'y a qu'une variété d abcès par c. estion où Lus les traitements sont susceptibles d'être suivis ac i U mortels : c'est l'abcès par congestion delà fosse i laque Pott. Mais pour d'aulres abcès moins graves, tous les procèdes ope. atoire. V ont donné au moins un succès. u« nrocédés

^ Il est un premier point à élucider avant d'établir quels sont le^ piocede.

"(l) Callisen, Sy»l. dur. hodiernœ, t. I, p. 331, 177/ . Isj Bailleul, Essai sur les abcès froids. Thèse .lo Pav.s, I8.U. (3) Régin, Journ. Iielnl. de mcd. Pans 1830. (I) Spùlih, médr 184t, P- 237.

ABCÈS FROIDS SYMPTOMATIQUES DES LÉSIONS OSSEUSES. 247 ,de choix que l'on peut mettre en usage pour les diverses variétés d'abcès par congestion.

Faut-il ouvrir les abcès froids par congestion quand on les constate? Je vous renverrai à une page de Nélaton, écrite de main de maître et où il montre que les observations de Boyer, celles que ce chirurgien citait à l'appui de l'efficacité de ses ponctions sous-cutanées immédiates, prouvaient le contraire de sa proposition. En effet, celui des malades auxquels les ponctions ont été faites le plus tard, est celui qui a survécu le plus de lonips après la ponction.

Nélaton concluait comme Dupuytren, son maître, et il ajoutait : « Les praticiens de notre temps ont posé en principe qu'il faut s'abstenir d'ouvrir ces foyers purulents tant qu'ils ne menacent pas de s'ouvrir spontanément. » Est-il besoin de rappeler que l'ouverture des abcès ossifluents autour des tumeurs blanches est généralement rejetée et que l'on préfère les laisser s'ouvrir seuls sous un appareil compressif.

Une des raisons principales qui obligent le chirurgien à retarder autant que possible l'ouverture des abcès symptomatiques, c'est qu'il y a des cas de guérison des abcès par congestion, même des abcès par congestion suite du mal de Pott, par résorption ou absorption du pus. Sans compter les faits antérieurs de David, (de Rouen), d'Abernethy, Larrey, etc., Nélaton cite un cas trèsiprobant (1). M. Bouvier a fourni d'autres exemples de guérison des abcès froids symptomatiques par résorption de la partie liquide du pus (2). Vous avez vu cette année un malade atteint d'ostéo-périoslite de l'os iliaque, chez lequel est survenue une coxalgie avec ankylose de l'articulation. Il avait un abcès par congestion dans le pli de l'aine, qui s'est résorbé peu à peu et le malade a repris toutes les apparences de la santé. Voici les dates de début et la durée de la maladie :

Obs. 1. — Ostéo-periostite iliaque. Abcès par congestion. Bésorption. — Le nommé S... (Ambroise-Charles), ébéniste, âgé de vingt-six ans, entre: l'hôpital CochinIe28 septembre 1874, avec une ostéo-périostite iliaque, ayant débuté il y a quatre mois. Il existe dans la fosse iliaque gauche un empâtement et une douleur vive; le malade a maigri et mange peu à cause de la privation de sommeil. Des pointes de feu ont été placées sur lespointsles plus douloureux. Il se forma, sous nos yeux, un abcès par congestion, sur le trajet du psoas, qui fit saillie à la racine de la cuisse.

Le 1" novembre, le malade est pris d'un rhumatisme articulaire aigu généra-

(1) Nélaton, Pathologie chinmjicale, t. II.

(2) Bouvier, Leç. sur les mal. chroniques de l'appareil Incomoleur. Paris, 1858 Vov. aussi /?«//. Soc. anat., 1865, p. 124 et siiiv

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lisé qui dura sept semaines. Une articulation reste douloureuse : la hanche, du côté de l'os iliaque est malade. Le malade resta alors au lit continuellement, et comme il ne pouvait avoir de gouttière Bonnet à sa taille (celles de l'hôpital étant trop grandes), il était soutenu par un coussin à air, et des coussins maintenaient sa cuisse. Cependant, malgré les soins, la hanche s'ankylosa en rotation en dehors. Le séjour au lit et l'amaigrissement nous firent craindre un moment une tuherculisation pulmonaire. L'abcès, cependant, restait slationnaire pendant lout ce temps, Cependant, au mois de juillet 1875, le malade reprit des forces, commença à marcher avec des béquilles, et nous vîmes son abcès diminuer insensiblement. Au mois d'octobre 1875, il était moitié de ce qu'il avait été.

Le 6 juin 1876, le malade ne marchait plus qu'avec une canne, l'abcès quoiqu'encore perceptible, ne faisait plus aucune saillie. Le malade sortit de l'hôpilai, il avait repris son teint et ses forces, et aujourd'hui, six mois après sa sortie de l'hôpital, un léger empâtement seul marque la place d'un abcès qui avait eu le volume d'une tête d'enfant nouveau-né.

Obs. il — Ostéo-periostite du sacrum de l'os iliaque et de la dernière lombaire. Abcès par congestion dans la game dupsoas à la racine de la cuisse. —V Nous avons également une malade au n° 7 de la salle des femmes, âgée de trente-trois ans, qui depuis un an souffrait dans les région lombaire et sacrée H qui depuis plusieurs mois avait vu apparaître une tumeur à la racine de la cuisse.

Celte tumeur, au moment où la malade estcntréeà l'hôpital le 20 janvier 1876. était globuleuse, du volume d'une tête d'enfant et bien fluctuante, mais ell^ était recouverte par un panicule cutané épais. La malade avait un embonpoint modéré et la poche purulente était recouverte par une épaisseur de tissus sain>. la distension n'était pas énorme. Le liquide ne refluait pas dans l'abdomen par la pression et il n'y avait pas de tumeur dans la fosse iliaque.

Suivant le précepte posé dans cette leçon, l'abcès ne fut pas touché. La tumeur ne présentait aucun symptôme révélant une augmentation du liquide el mutendance à l'ouverture spontanée. La malade fut tenue au repos à riiôpital.

Le 31 décembre 1876, l'abcès avait diminué de moitié; des mesures circulaires prises démontrent la diminution de la tumeur. El cette diminution .le la tumeur avec conservation de la santé générale est un encouragement à persévérer. Depuis le mois de septembre 1876, les douleurs dans la région sacrée cl la région lombaire ne paraissaient plus qu'à de rares intervalles quoiqu'elles

fussent encore assez fortes.

La malade avait sa tumeur depuis huit mois lorsqu'elle est entrée à 1 hôi.ual et en vingt mois elle a diminué de moitié.

Il y a un critérium infaillible pour indiquer l'abstention. Tout abcès par congestion qui reste stationnairo et n'augmonto pas au delà do cerUiines