ABCÈS FROIDS SYMPTOMATIQUES DES LÉSIONS OSSEUSES

limites et que recouvre uue peau saine, ne doit pas être ouvert. A plus forte raison si l'abcès diminue, il faut absolument se garder d'y toucher, l'abcès se transforme en un kyste susceptible de s'atrophier. Ce sont des abcès de ce genre, en voie de régression, ponctionnés une seule fois et qui • ont été guéris, qui ont fait penser à M. Boinetet à Robert qu'on guérissait des abcès par congestion avec une ponction et une injection iodée.

Il y a des malades chez lesquels l'abcès s'ouvre spontanément et ([ui conservent une fistule compatible avec un étal de santérelativement satisfaisant. Robert a fourni des exemples de ce genre : il cite une observation d'une malade qui a été guérie pendant deux ans d'un abcès ponctionné sept fois, et qui, ayant reparu et s'étant ouvert seul ensuite, a laissé vivre la malade pendant quatre ans avec une fistule (1).

L'ouverture d'un abcès par congestion est la première étape vers la mort. Cette proposition ne souffre pas d'exception pour les abcès par congestion suite de maux de Pott, avec carie des vertèbres. Pour les abcès par congestion suite do carie de l'os iliaque, la proposition est souvent vraie. Mais pour les abcès par congestion suite de carie des côtes, ou du sternum, ou de carie des lames des vertèbres, il ne serait pas juste de méconnaître qu'il y a des guérisOns possibles, au moins momentanées. On est obligé de reconnaître cependant que les malades atteints de lésions osseuses capables de produire des abcès par congestion ont l'étoffe de la tuberculose, et que des tubercules viscéraux ne tardent pas à emporter les malades, si l'abcès par congestion ne récidive point, ou si la fistule qui les a suivi s'est fermée.

On a bien souvent constaté que des malades avaient toutes les apparences de belle santé, quoiqu'ils eussent dans les lieux fosses iliaques des abcès par congestion. Vous avez vu à la consultation une malade ayant un abcès froid symptomatique de lésion osseuse du sternum et qui était dans un état de santé relativement très-bon. Il en était de même de ce gardien de la paix dont il sera question plus loin. A part la gêne que cause la tumeur et à part des douleurs en un point éloigné de l'abcès qui indiquent les progrès de la lésion osseuse, les malades ne semblent pas menacés d'une mort prochaine; ils ont mêmeles apparences de la santé. Que prouvent ces considérations? C'est que, toutes les fois que la tuberculose piil-" monaire ne coïncide pas avec la lésion osseuse qui cause l'abcès par congestion, les malades peuvent vivre longtemps avec un abcès par congestion non ouvert.

(1) Roliert, f!nnf(h'i'nrp!i (Ip clinique rliinirgicnle. Paris, 18(!ll.

•250 ARCIÎS FROmS SYMI'TOMATIQUES DES LESIONS OSSEUSES.

Au contraire, iiiio l'ois que les abcès par congestion sont ouverts el deviennent fistuleux, l'abondance de la suppuration épuise rapidement les malades et ils- succombent au progrès de la dégénérescence albuminoide des viscères ou à la tuberculose. L'épuisement causé par la suppuration est tel que, môme lorsque les malades éliminent par leurs fistules des parcelles osseuses, on ne peut pas espérer obtenir la guérison, à moins qu'il ne s'agisse d'une lésion d'un os superficiel, car les lésions osseuses qui entraînent la formation d'abcès par congestion, que Nélaton appelait la tuberculose des os (1), s'étendent toujours bien au delà des limites présumées du mal. Ranvier a donné à cette lésion des os une autre dénomination et l'appelait la dégénérescence leucocythémique ou lymphoule des J os ("2). Il y a, en effet, dans toute l'étendue de l'os malade une infiltration de cellule^ se rapprochant des cellules lymphatiques. Comme l'élimination entière d'un os tel que, une côte, une vertèbre, une portion d'os iliaque ne peut s'effectuer avant que tous les viscères aient subi l'influence débilitante des suppurations prolongées, les malades ne peuvent guérir || moins que l'os altéré ne revive, ce qui est prodigieusement rare. En tousj cas, les exemples de guérison par ce mécanisme n'ont jamais été observés; Pendant la période de suppuration consécutive aux Ouvertures des abcès par congestion, il peut y avoir des fermetures momentanées de la fistule, mais la guérison définitive ne peut être observée que quand des séquestres ont été éliminés et quand la totalité des parties malades de l'os a été expulsée au dehors sous forme de séquestre ou même de poussières osseuses, qui donnent au pus ces qualités de pus terreux ou calcaire décrit par Darcet.

Il y a une très-grande différence à faire entre les abcès par congestion développés sur place et les abcès migrateurs, les abcès suite de carie du sternum, de carie costale, de lames vertébrales, c'est-à-dire les abcès développés sur place dans un point de la région de la colonne vertébrale, et les abcès par congestion formés à la suite de la carie du corps des vertèbres de l'os iliaque, de l'omoplate et même du fémur. Dans le premier cas, l'os presqu'enticr peut devenir un séquestre et s'user et s'éliminer en partie sans grande suppuration ; c'est par une sorte de travail ulcératif que la côte ou le sternum se détruisent et les décollements du périoste ne forment jamais de grandes poches suppurantes; les fistules donnent une suppuration peu abondante. Au contraire, les abcès froids migrateurs suite de lésions

(1) Nôlaton, A/fe-dion luhprcukme dexon. TIr-so l».iris, \m.

(2) Ranvior. Bull. Snr. final., 2" s^rin, l. Il, I8G0, p. i<K» rl suiv.

AHCf'.S l'ROIDS SYMPTOMATIUUES DIvS LISSIONS OSSIiUSES. 251

de l'os iliaque ou des vertèbres sont toujours très-vastes et le périoste est

décollé dans une étendue considérable, ou bien il y a des modifications , des tissus telles, que l'abcès forme, au milieu de tissus sains, une pocbo •

pouvant contenir jusqu'à deux et quatre litres de pus. Ceci bien établi, il reste encore à constater que moins les abcès sont ^ étendus, moins l'os malade est profond, moins l'ouverture spontanée et c rouvortm-e chirurgicale causent d'accidents. C'est là une des explications

qui permettent de comprendre pourquoi certains abcès par congestion ont , été traités avec succès par des méthodes qui sont condamnables pour d'aul très régions et de plus vastes abcès.

La thérapeutique possède, contre les abcès par congestion et les lésions . osseuses qui les causent, des traitements locaux et des traitements géné-

raux. Le traitement général est le traitement général de la scrofule : les t bains sulfureux, les indurés de fer et de potassium et le séjour au bord de , la mer.

Le traitement local consiste à pratiquer sur la région présumée où l'os [ est malade (et que des douleurs fixes, existant loiTgtemps avant la produc- I tien de l'abcès révèlent toujours avec une précision presque mathématique) une révulsion puissante par des cautères, mais des cautères répétés, et non un cautère que l'on fait suppurer. La cautérisation inhérente avec le fer rouge ou des cautères à la pâte de Vienne que l'on renouvelle quand le précédent est cicatrisé, voilà la meilleure cautérisation révulsive. Aussitôt que l'on voit paraître l'abcès par congestion, il y a quelques douleurs que l'on peut calmer par quelques applications d'une seule couche de teinture d'iode ; il ne faut pas chercher à produire une sorte de vésicatiou avec la teinture d'iode, comme lorsque l'on veut obtenir une forte révulsion. Ces applications d'iode sont faites seulement pour soulager un peu les malades, mais il ne faut jamais en abuser. Les révulsifs sur les abcès par congestion n'ont aucun effet réel.

Lorsque l'on ouvre un abcès par congestion avant qu'il ne soit sur le point de s'ouvrir, soit par le fer rouge, soit par les incisions sous-cutanées de Boyer, soit par l'aspiration par la méthode de M. J. Guérin, soit par les ponctions et les injections iodées, il faut s'attendre à des complications plus ou moins graves, suivant l'étendue de l'abcès par congestion et la gravité de la lésion osseuse.

Tous les chirurgiens du siècle dernier et du commencement de ce siècle ont attribué les accidents, à l'entrée de l'air dans le foyer de l'abcès et à la pulridité dn pus. Cette théorie est fondée sur la constatation d'un fait : l'ouverture de l'abcès et la supposition que l'air peut y entrer quoique l'on

•2.V2 AHCf'lS riU)U)S SViMI>T()MATIQlIKS DKS I.IÏSIONS OSSKIISKS.

fasse. Esl-elle l'expression de la vérité? Les mois, les idées ne sont peiil-iMrc pas justes, la formule n'est peut-être pas exacte? On ne sait. En eflet, des • ponctions faites avec le soin le plus scrupuleux, et sans qu'il soit possible de constater la moindre introduction d'air, ont été suivies des mêmes accidents que quand quelques bulles d'air avaient été introduites. Sans doute on poui'ra dire avecM. Pasteur tpie les germes de l'air, capables de causer la putréfaction sont introduites avecles instruments de la ponction. Cela est très-possible, mais c'est là une pure hypothèse. En effet, il doit entrer du germe quand on passe dans les abcès un drain en caoutchouc, et dans tous les cas cités plus loin on voit que le drain n'a causé aucune putréfaclinn dans les foyers ouverts.

Lies accidents qui ont été observés après l'ouverture des abcès souscutanés, môme après l'ouverture sous-cutanée, sont une cause de fièvre intense avec élévation énoruu' de la température. Les accès de fièvre se ré- ^ pèlent avec des exacerbations tous les soirs, et dans les intervalles de répit qu'éprouvent les malades, on les voit pâlir et présenter tous les caractères du dépérissement. Il y a des cas où les malades meurent en trois ou quatre jours en offrant les signes caractéristiques de l'infection putride aiguë décorée aujourd'hui du nom de septicémie.

Lorsque les malades échappent à ces accidents primitifs ou accidents aigus, ils dépérissent peu à peu, épuisés par la suppuration et ils finissent par présenter une fièvre rémittente avec accès le soir, sueurs froides, diarrhées colliquatives et ils meurent malgré les traitements les plus reconstituants et une hygiène aussi bonne que possible.

Certains malades atteints d'abcès par congestion échappent à tous ces accidents, quels que soient les traitements employés. Les abcès froids symptomaliques des lésions costales, claviculairesou siernales présentent, en général, moins souvent ces accidents; mais on les a observés cependant un nombre de fois suffisant pour que l'on ait recommandé à leur égard l.-s mêmes précautions que pour les autres abcès par congestion.

Avant de vous exposer la meilleure manière d'ouvrir les abcès froids, laissez-moi vous rappeler que la bonne chirurgie consiste à n'ouvrir ces abcès que quand ils sont sur le point de s'ouvrir, quand la peau distendue et amincie annonce une ouverture spontanée prochaine. Résistez a vos malades, faites-les patienter; si l'ouverture des abcès est la première étape ■vers la mort, n'ouvrez que quand vous n'abrégez pas les jours de vos malades. En agissant de la sorte, en effet, vous vous mettez en garde contre les accidents qui suivent si souvent les ouvertures h:\lives des abcès par conoestion, et (pii sont causés exclusivomenl par l'opératmn chirurgical.-.

ABCÈS FKOIDS SYMPTOMATIQUES DES I.IvSIONS OSSEUSKS. 'Jôll

Ou ne possède pas encore d'explication rigoureusement vraie du pliénoiiiène, mais il n'en existe pas moins. Vous trouverez bon nombre d'observations où, après dos ponctions, l'abcès a acquis un plus grand développement et où le pus ensuite s'est iail jour, seul, par une ouverture spontanée, et, chose remarquable, les accidents graves d'infection putride ou septicémie ne se sont pas montrés après l'ouverture spontanée alors qu'ils avaient suivi les ponctions même sous-cutanées. Voici, à cet égard, un fait concluant :

Obs. 111. — Osiéo-périosiite des vertèbres cervicales. Abcès par congestions. Ouvertures spontanées. — Le nomme B..., âgé de dix-huit ans, entré pour la seconde fois à l'hôpital Cochin, le 24 janvier 1876, avait été déjà traité dans no.s saUes pour une fistule ossifluente du cou, du côlé droit, consécutive à un abcès par congestion du creux sous-claviculaire. Ce jeune homme est bossu, il a eu, à la suite d'une chute à l'âge de dix ans, un mal de Polt dorsal, sans abcès par congestion apparents, à la suile duquel il est resté bossu. 11 avait été traité pendant six mois.

.\u mois de janvier 1875, il s'aperçut qu'il avait au cou une tumeur molle, sans changement de couleur à la peau, mais celle-ci ne tarda pas à devenir lisse et un médecin consulté fit des ponctions avec la lancette sur cette tumeur à huit jours de distance, sans chercher à vider l'abcès. A la quatrième ponction à la fin d'avril le malade fut pris des accidents les plus graves ; il eut, dit-il, de la fièvre et du déhre, et fut très-long à se remettre. 11 vint au mois de juillet à l'hôpital Cochin, avec une fistule conduisant le stylet très-haut vers la colonne vertébrale. Cette fistule provenait d'une ouverture spontanée qui venait de se faire spontanément; et sous nos yeux la fistule s'établit, son orifice s'enfonça et la suppuration devint peu à peu moins abondante.

.\u mois d'octobre 1875, il sortit de petits fragments d'os et hâ fistule donnant à peine, le malade sortit de l'hôpital.

Au mois de janvier 1876, lorsque le malade rentra dans nos salles, d avait des sueurs nocturnes, une diarrhée rebelle et un de ses sommets, le droit, présentait une matilé relative et une obscurité du murmure respiratoire.

.•îu mois de mars, le malade eut des vomissements alimentaires répétés et de la difficulté de la déglutition.

Au mois de mai, il cracha un peu de sang, et ce malade, qui était considéré conmie un tuberculeux incurable n'était pas regardé de très-près. Cependant le 31 mai, le malade cracha du pus et dans ces crachats il trouva de petits fragments d'os au nombre de huit, du volume d'un bouton de chemise ou d'une téte d'épingle. En même temps les vomissements avaient cessé et le malade se nourrissait mieux. Aucune communication n'existait entre la fistule du cou et le foyer ouvert dans la bouche.

Le "20 juin, il se levait et se trouvait dans un état de santé relalivement meil-

-251 AliCÈS rilOlDS SYMI'TOMATlUUliS DES LÉSIONS OSSEUSES.

leur ol subissait les ellets de la l)elle saison. Les poumons exair)iiiés présenlaieut toujours les siyues assez vagues de tuberculisation des sommets, qui doivent tôt ou lard entraîner la niorl.

Le 25 décembre '1870, le malade est en assez bon état, ces fistules cervicale > et buccale ne donnent plus de suppuration, mais l'étal de sa poitriin; inspire toujours des craintes.

Celle observation csl un exemple d'une inllammalion des plus graves ([ui suit les ponctions de l'abcès. Aussitôt que ces pouclions sont guéries, refermées, l'abcès se remplit et s'ouvre seul sans causer d'accidents pareils à ceux qui avaient suivi les ponctions. Un second abcès s'ouvre seul du côté de la bouche sans causer de phénomènes fébriles et de signes d'intoxication.. Aucune observation n'est plus probante. Le malade mourra sans doute tuberculeux, mais on peut espérer que l'élimination des lames de ses vertèbres (seules malades assurément, puisqu'il n'y a pas de déformation sensible de la colonne cervicale) guérira son mal de Pott cervical. Il y a d'ailleurs un précédent : ce malade a eu un mal de Pott dorsal, il y a huit ans, et le mal peut être considéré comme guéri. Si ce jeune homme ne se luberculise pas rapidement, il a quelques chances de guérir de la seconde carie vertébrale pour quelques années.

Les abcès par congestion ouverts seuls ne causent pas la dixième partie des accidents qu'on observe sur les malades auxquels on fait des ponctions et des injections iodées. Il y a assurément une raison du fait et je crois l'avoir trouvée en appliquant ici des remarques de Velpeau relatives aux abcès chauds de la fosse iliaque et aux collections sanguines en général. Les collections de pus qui sont vidées d'un seul coup favorisent l'entrée de l'air daMs le foyer, ou favorisent la production dans le foyer de l'abcès d'une hémorrhagieeicvftmo, d'une de ces hémorrhagies si connues des médecins qui ponctionnent des ascites et des pleurésies. Or cette hémorrhagie est fournie par des vaisseaux et ces vaisseaux béants baignent dans un mélange de pus et de sang et pour peu que l'air modifie ce mélange, il y a dans le foyer, d'une part du pus putride et des gaz, et de l'autre des vaisseaux béants pour les absorber. Lors donc qu'un abcès s'ouvre seul et ne se vide qu'en proportion du retrait de la poche, les conditions de l'mflammation du foyer et de la résorption putride manquent. C'est hà un précieux enseignement qu*il ne faut pas négliger pour l'utiliser dans la thérapeutique. .

J'ai assisté à l'une des opérations relatées dans les conférences cl, niqm de Alph. Robert (1) : il avait traité un abcès par congestion, suite de

(l) Robert, 6'oc. cil., p. iÎBO.

AliOÈS l'ROlDS SYMPTOMATlQUIiS DliS LÉSIONS OSSEUSES. "255

mal de l*otl, d'tiljoi'd par une ponction, puis par la canule à demeure. A lu première ponction, la canule bouchée par du pus en grumeaux, ne permit pas de vider l'abcès; ce l'ut le saint de la malade. La piqûre, refermée et oblitérée avec du coUodion, se cicatrisa ; tiuoique l'occlusion n'eût pas été complète, il n'y eut aucun accident. Alph. Robert fit une autre ponction avec un trocart dont il laissa la canule à demeure; les premiers jours tout alla bien, la canule était ouverte tous les jours et on évacuait du pus sans presser.

Mais (et ceci n'est pas dans l'observation publiée par Alph. Robert, dont j'étais alors l'interne) au bout de quelques jours, Alph. Robert voulut vider tout le foyer et il pressa sur le ventre et répéta la manœuvre plusieurs jours de suite. La fièvre commença à paraître tous les soirs et la malade dépérit. Elle mourut trois mois et vingt jours après la seconde ponction. Il est bon d'ajouter que l'abcès avait été ouvert avant qu'il menaçât de s'ouvrir et la malade est bien réellement morte de fièvre hectique; il n'y avait pas trace de tubercules dans les poumons! Vous le voyez, chez cette malade, l'ouverture en elle-même n'a pas causé d'inflammation du foyer ; ce qui a causé la mort, c'est le fait d'avoir vidé entièrement l'abcès par congestion.

Dans une autre observation de Alph. Rohert, où la canule tà demeure a été mise en usage encore une fois et oû Robert cherchait à ne plus évacuer en totalité le pus de l'abcès, il n'y eut pendant près de vingt-huit jours aucun accident, mais à un moment donné, lorsque l'abcès fut vidé entièrement, les accidents inflammatoires les plus graves survinrent : fétidité du pus, frissons et fièvre hectique. Ces observations démontrent de la manière la plus nette que la cause principale des accidents à la suite des ponctions des abcès par congestion est l'évacuation de tout le pus. C'est au moment où la poche est vidée que les accidents apparaissent.

Tous les procédés opératoires vantés, la ponction avec le fer rouge, les ponctions sous-cutanées, la ponction avec aspiration, la ponction et l'injection iodée, ne mettent jamais dans les conditions qui se rapprochent des conditions de l'ouverture spontanée de l'abcès^ puisque l'on est obligé de répéter les ponctions plusieurs fois. Les petites ouvertures des abcès par congestion se referment facilement et dans tous les procédés ci-dessus indiqués, on a bien soin de veiller à ce qu'elles se referment ; le diachylum, la baudruche et le collodion, sont recommandés pour atteindre ce but, et quand des accidents fébriles apparaissent malgré l'emploi de ces méthodes sous-cutanées on est encore loin des conditions normales de 'l'ouverture spontanée des abcès par congestion. On n'a d'autres ressources que d'ouvrir

-2bi\ MtCliS KRU11)8 SYMPl'OMATHiUliS DliS LÉSIONS OSSKUSES.

raljccs el d'y i)rali(iu(ir des injections iodées ou phéniquées. Les applications de sangsues sur le foyer, préconisées par Lisfranc, ne peuvent que calmer rindammation du foyer, sans atteindre l'inloxicalion causée imrla putridité du pus dans le foyer.

Ajoutons enfin que les aspirations et les évacuations du pus jiar de petites ouvertures sont passibles d'un grave reproche: c'est ({u'il est impossible d'évacuer des paquets de fausses membranes el des détritus organiques qui doivent être éliminés, sans compter les petites séquestres ([ui doiveut sortir avec le pus.

L'ouverture large des abcès par congestion, soit avec le bistouri, soil avec les caustiques, n'a pas de graves inconvénients lorsque l'abcès va s'ouvrir et quand la peau est rouge; ils hâtent seulement la mort des malades parce que la fièvre les prend aussitôt, el en deux mois au plus les malades meurent. J'ai déjà dit et je répète que c'est par suite d'erreurs ■ : dans le diagnostic, qu'on a dit avoir guéri des abcès froids par congestion cà l'aide d'une large incision. On sait qu'il y a des cas où la maladie de l'os s'arrête et où l'abcès s'enkyste. Une opération quelconque sur un abcès froid enkysté qui va guérir seul, a pu faire juger des opérations • excellentes, alors qu'elles n'étaient pas nécessaires, et que pour les abcès avec lésions osseuses graves, elles eussent été déplorables.

J'ai fait une fois, en 1874, par suite d'une erreur de diagnostic, une incision dans un ahcès par congestion enkysté du muscle grand pectoral et j'ai pu juger delà valeur du procédé.

Obs. IV. — Abcès par congestion enkysté dans le muscle grand pectoral. - 11 s'agissait d'un pauvre idiot âgé de vingt-neuf ans, que sa mère gardait avec une tendresse plus aveugle que prudente. Ce garçon ne savait el ne pouvait dire quelle était l'origine de son mal, ce qu'il éprouvait. 11 était de forte saute malgré son état mental. 11 portait, dans le muscle grand pectoral du cote droit, une tumeur du volume d'une orange, sans bosselures, allongée, faussemenl Uuctuante, franchement mobile pendant le relâchement du muscle, et fixe pendant sa contraction. Je ne fis pas de ponction exploratrice, je pensai qu s'agissait d'un kyste hydatique ou d'un fibro-plastique des muscles, et j cnt pris l'ablation de la tumeur; en disséquant le muscle, je trouvai une tumeu en forme de bouteille à court goulot, allant vers les côtes au niveau de l'apoplns. coracoïde, et en disséquant encore, j'ouvris une poche à paroi épaisse conle nant du pus séreux mélangé à des grumeaux blanchâtres. C'était un abcès pai congestion. Car en explorant le goulot de cette poche avec un stylet, j arriva^ sur la deuxième côte après avoir introduit mon stylet à une profondeur de deu centimètres. Je réséquai toute la partie disséquée de la tumeur, je badigeonna.

ABCÈS FROIDS SYMPTOMATIQUES DES LÉSIONS OSSEUSES. 257 avec l'eau-de-vie camphrée toute la paroi restante, cUins la cavité je plaçai un gâteau (le charpie.

Ce malade eut, le troisième jour, sans frisson initial, un phlegmon diffus de l'aisselle de la face latérale dn tronc et du bras; il guérit néanmoins après avoir suppuré deux mois, mais il conserva une fistule qui donnait une très-petite quantité de pus. Quinze mois après l'opération, j'ai revu le malade, il était en bonne santé et il avait recouvré la solide constitution qui est si commune chez les idiots qui sont arrivés à l'âge adulte.

Cet abcès par congestion était pourtant de ceux qui correspondent à des lésions osseuses, relativement peu graves. L'abcès était bien enkysté et cependant il y a eu à la suite de l'ouverture du foyer avec le bistoui'i des accidents très-graves, et si Callisen, Flaubert, Bégin et Seutin ont guéri des malades par l'ouverture pure et simple, ils ont eu atTaire à des cas exceptionnels où ils ont tenu pour peu de chose des phlegmons et des suppurations graves; il leur suffisait sans doute, pour vanter leur procédé, que le malade ne mourût pas immédiatement des suites de l'opération.

Il y a une pratique sage que l'on doit préférer à toutes les autres : le drainage chirurgical est une véritable conquête de la chirurgie moderne. Le titre le plus sérieux de M. Chassaignac sera, avec l'écraseur linaire, le tube à drainage ou séton perforé. L'ancien procédé, vingt fois centenaire, du séton, mauvais avec les mèches, revit avec le tube à drainage, qui rend tous les avantages à la première invention, sans en avoir aucun des inconvénients. Son principal mérite, dans le traitement des abcès par congestion, est de produire les mêmes effets que l'ouverture spontanée de ces collections purulentes. Ici vous voyez une application des principes généraux que je vous ai exposés dans notre première leçon. Le traitement des abcès par congestion est institué d'après l'étude du cours naturel de cette lésion.

Voici comment il faut opérer : aussitôt que l'on voit la peau se tendre et une rougeur, tirant sur le brun à son pourtour, apparaître, c'est-à-dire quand l'abcès semble sur le point de s'ouvrir, il faut appliquer pendant quelques jours des cataplasmes de farine de graine de lin sur la tumeur. Lorsque l'on se dispose à opérer, on prend un trocart droit ou courbe de M. Chassaignac, dont le poinçon présente une encoche dirigée en sens opposé de la pointe, capable de recevoir une anse de fil. On ponctionne l'abcès et on promène le tube en sens divers, mais de façon à faire une contre-ponction dans un point plus déclive que la ponction. L'abcès une fois embroché, on engage dans l'encoche du poinçon un long fil et on retire le poinçon. Au bout du long fil on attache un drain que l'on fait passer par