PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS BLANCHES, ETC

Jusqu'au moment où les malades commencent cà pâlir et à se dénournr, ce qui indique une tuberculose imminente, le pronostic de ces arthrites n'est point d'une excessive gravité; elles peuvent guérir par une amputation ou par une immobilisation bien faites. Qu'il y ait ou non des abcès, tant que les surfaces articulaires ne sont pas entièrement dénudées, et frottant à nu l'une contre l'autre, on peut espérer obtenir une ankylose et le pronostic se trouve ainsi singulièrement moins grave.

La deuxième variété d'arthrite chronique débute par l'ostéite simple ou la carie d'une extrémité osseuse. C'est la forme assez commune des arthrites ccmsécutives à des maladies infectieuses, fièvre typhoïde, fièvre éruptive, suppurations, scrofules héréditaires ou acquises, syphilis. Les lésions des os à la suite de traumatismes sont encore l'origine de cette variété d'arthrite. Les os sont tuméfiés et les mouvements de l'articulation sont relativement moins gênés que dans les arthrites a frigore, ou hydarthroses rhumatismales qui deviennent des tumeurs blanches.

Cette variété de tumeur blanche, avant d'arriver aux abcès et aux fistules, a une marche de beaucoup plus lente que la première variété, et pendant tout ce temps elle est accessible à un traitement qui assure une guérison finale, mais le traitement exige une longue patience de la part du malade et du chirurgien. C'est par mois et par année qu'il faut compter. * Cette arthrite chronique est celle que M. Richet (1) appelait l'ostéite périarticulaire, et il reconnaissait avec ses devanciers que c'était elle qui nécessitait le plus souvent les amputations. Velpeau avait même dit que ces lésions devaient indiquer l'amputation de bonne heure, parce que les lésions osseuses causaient rapidement un engorgement du poumon susceptible de cesser aussitôt que le mal osseux avait disparu (2). Toutes ces considérations vous démontrent que le pronostic de cette forme de tumeur blanche a toujours été considéré comme très-grave. Cette opinion est un peu exagérée, nous vous dirons tout à l'heure pourquoi. Le pronostic n'est très-grave que quand le mal est arrivé à une période où les os sont dénudés et où les lésions sont identiques à celles des lésions finales de la première variété des arthrites.

La troisième variété d'arthrite chronique, la plus simple de toutes, est la synovite simple ou fongueuse; elle survient le plus souvent cà la suite d'un rhumatisme fixé à une articulation, elle est accompagnée d'un gon-

(1) Riclint, Analomie palholorjique fies tumeurs blanches. Ann. de la chir. franp. cl élmuj., mai-juin 18ii, ri Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 18.53, l. XVII.

(2) Nùlaton, Paili. chir., t. II, p. 227.

264 1>R0N0STIC KT TIIAITEMKNT

flemont qui n'est pas toujours proporlionn6 à la douleur, qui est faible pendant le repos et ne s'exagère que i)ar la l'aliguc et la marche, l'endani des années ce mal présente des alternatives de niieiix et de pire. L'articulation offre quelquefois une tuméfaction avec l'ougeur qui simule des abcès et il faut se garder d'ouvrir ces points fluctuants, quoique les surfaces articulaires soient déplacées. Môme quand le mal date de plusieurs années, le pronostic est encore favorable, on peut guérir ces arlhriteschroniques. La fin naturelle de ces arthrites est une transformation en une arthrite de la seconde variété, ou une ankylose.Plus rarement elle devient une arthrite sèche.

La quatrième variété est l'hydarthrose chronique avec épaississement de la synoviale et peu de liquide. Ce n'est pas à proprement parler une tumeur blanche, mais il y a quelquefois des transformations de ces hydar- Ihroses qui constituent réellement la tumeur blanche, telle que la synovite fongueuse. Ces hydarthroses chroniques sont les moins graves entre toutes les arthrites chroniques; mais au point de vue de la curabilité du mal, ce sont les plus difficiles à. guérir complètement, et pour peu que les sujets soient rhumatisants ou arthritiques, il arrive, surtout chez les sujets un peu avancés en âge, une arthrite sèche. Chez les jeunes sujets, au contraire, les lésions portent spécialement sur les ligaments et occasionnent des relâchements des articulations et des déformations des membres, et des alternatives de gonflement, de douleur, et de gêne de mouvements pendant des années. Ces lésions n'onl pas de fin chez les adultes, mais il y a des intervalles durables de guérison.

Ces quatre variétés d'arthrites chroniques, qui ne se présentent pas avec un égal degré de fréquence dans les grandes et dans les petites articulations, offrent une gravité d'autant plus accusée que l'articulation est plus grande. Ainsi, à lésions anatomiques égales:

Une synovite de l'articulation de la hanche ou coxalgie des parties molles est plus grave que la même maladie au genou ; l'arthrite fongueuse du genou est plus grave que celle du coude, et celle du coude plus grave que celle des articulations métatarso-phalangiennes du pouce et du gros orteil.

La même progression décroissante de gravité pour les mêmes articulations existe, lorsqu'il s'agit d'arthrites chroniques consécutives à des arthrites aiguës suppurées. Ainsi, on voit une arthrite suppurée avec fistule de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, consécutive a l'extension d'une inflammation d'une bourse séreuse sous un durillon, et parfaitement guérie par ankylose, en un temps relativement très-court cl

DES TUMKURS BLANCHES OU ARTHRITES CHRONIQUES. 265

SOUS un simple pansement avec un cataplasme et ensuite un pansement par occlusion. Voici un fuit à l'appui :

Obs. I. Arthrite suppiirée de V articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Immobilisation. Guérison. — Un homme âgé de quarante-cinq ans, le nommé A..., bimbclotier, est entré à l'hôpital Cocliin, le 3 novembre 1875, pour un abcès d'une bourse séreuse situe sous une callosité du gros orteil, vulgairement appelée un oignon. L'abcès s'était ouvert seul depuis un mois, tlette bourse séreuse, qui communiquait avec l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, avait causé une arthrite suppurée. 11 y avait un gonflement énorme avec rougem' et douleur, les mouvements communiqués au gros orteil produisaient dans l'articulation métatarso-phalangienne une crépitation due au frottement des surfaces articulaires dénudées l'une contre l'autre. Le mal existait tel que nous le voyons depuis six semaines. L'état général du malade était bon et, sauf un peu d'œdèmc du pied, l'arthrite métatarso-phalangienne avait causé peu de désordres dans le voisinage.

Un bandage inamovible, un pansement par occlusion avec des bandelettes de diachylum très-épais avec des bandelettes superposées en grand nombre, fut placé pendant un mois, aussitôt que la rougeur de l'articulation eut un peu diminué, et aussitôt que l'écoulement de sérosité purulente eut cessé par l'ouverture de l'abcès qui était rempli par un bourgeon charnu exubérant.

Le malade sortit guéri le 3 janvier 1876, avec une ankylose de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, mais marchant bien, il avait été deux mois en traitement.

Supposez les mêmes lésions dans l'articulation du genou et faites vous-même la comparaison : articulation ouverte suppurée avec chute des cartilages, guérie par ankylose en deux mois; cela ne se voit jamais dans une articulation telle que le genou et le coude.

Le pronostic des arthrites varie suivant une cause tout à fait indépendante de la lésion. L'époque à laquelle le chirurgien intervient avec les moyens appropriés influe sur le résultat prochain du traitement. Plus la lésion est traitée à un moment voisin du début du mal, plus la guérison peut être obtenue rapidement. A cet égard, vous trouvez la confirmation d'un principe de bonne chirurgie et d'honnête chirurgie, qui rattache à sa véritable origine les succès que trop de chirurgiens veulent rapporter exclusivement au traitement qu'ils ont employé. Une arthrite chronique traitée avant la formation des abcès est d'un pronostic très-différent de celui de l'arthrite chronique avec abcès, c'est-à-dire de celui d'une tumeur blanche ulcérée.

200 PRONOSTIC KT TRAlTEMliNT

Lo siégo d'une arlhrilo csl l'élémenl qui fait varier le plus le pi'onoslic. Plus une arliculaliou a de mouvemenls éleudus, plus les arthrites chroniques sont graves, et la gravité est en raison inverse de la l'acililé que l'on peut avoir pour immobiliser l'articulation.

Le pronostic des tumeurs blanches est encore subordonné à l'état de la santé générale : un tuberculeux d'origine qui a une tumeur blanche ne guérit pas; un scrofuleux, un pyohémique, c'est-à-dire un malade devenu tuberculeux à la suite de maladies ou de traumatismes graves antérieurs (i) et qui fait des tubercules dans ses poumons en même temps que dans ses os, n'est pas capable de guérir. L'amputation ou la réseclion môme dans ces cas ne sont qu'un expédient.

Mais il y a une cause d'erreur : les suppurations prolongées peuvent produire la tuberculose en retour et il y a des cas où les malades ne deviennent tuberculeux que parce qu'ils ont longtemps suppuré, et c'est pour cela que certaines tumeurs blanches réclament une amputation ou une résection d'emblée. Dans ces cas, le pronostic, quoique très-grave, l'est moins pourtant que dans les cas où la tumeur blanche n'est pas ulcérée c'est-cà-dire accompagnée de fistules et où on constate tous les signes physiques de la tuberculose pulmonaire.

Avant d'aborder l'étude du traitement des arthrites chroniques, il faut savoir ce qu'on entend par guérison d'une arthrite chronique.

Ce qui constitue la guérison naturelle des arthrites chroniques les plus sérieuses, lorsqu'elles guérissent seules en l'absence de traitement régulier, c'est l'ankylose fibreuse et osseuse, ou la luxation graduelle avec ankylose ou semi-ankylose de l'articulation. A part les arthrites aiguës d'origine rhumatismale et les arthrites d origine osseuse qui existent chez les sujets jeunes après des fièvres typhoïdes, et qui sont dues à un trouble de nutrition de l'épiphyse, peut-être un décollement spontané, c'est-àdire à une ostéite épiphysaire chronique, aucune arthrite chronique ne guérit radicalement avec conservation et intégrité des mouvemenls. La saine chirurgie doit donc avoir pour but de hâter la guérison naturelle par ankylose et d'empêcher les complications qui pourraient survenir dans le cours du traitement.

Les arthrites chroniques, synovite fongueuse, d'origine rhumatismale simple, guérissent par ankylose incomplète et quelquefois exceptionnellement avec rétablissement presque complet des" mouvements de rarliculalion.

(1) A. Dosprés, De la pijohémie chronique. {Arcit. gé». de i»é>l.. 1871.)

DES TUMIiURS BLANCHES OU ARTHRITES CHRONIQUES. 207

Les arthrites rhumatismales chez les diathésiques, scrofuleux ou autres, guérissent après suppuration par ankylose osseuse complète, lorsque la tuberculose pulmonaire ne survient pas.

Les arthrites qui ont débuté par une ostéite périarticulaire guérissent par ankylose avec soudure osseuse, lorsque la cachexie n'emporte pas les malades.

Enfm, les hydarthroses chroniques sont toujours améliorées, soit que le mal devienne une arthrite sèche, ce qui n'est qu'une transformation du mal, soit que l'articulation reprenne ses mouvements avec une subluxation des surfaces articulaires, le genu valgum, par exemple, s'il s'agit de l'articulation du genou. Dans cette dernière hypothèse, les mouvements des membres sont retrouvés avec leur étendue normale, mais la force fait défaut et les fonctions restent toujours considérablement entravées. L'arthrite sèche peut être très-améliorée par l'immobilisation ; on n'obtient pas, il est vrai, d'ankylose, mais on gagne une certaine raideur dans les parties molles extérieures à l'articulation voisine de l'ankylose, qui au genou, par exemple, permet la marche.

11 y a deux moyens pour obtenir la guérison des arthrites chroniques : 1° les révulsifs sur l'arliculation ; 2° l'immobilisation avec compression.

Les révulsifs que vous voyez employer dans le service et qui sont appliqués sur les articulations, sont : une révulsion faible, les lotions avec la teinture d'iode, deux couches, la seconde appliquée après dessiccation de la première; une révulsion plus forte, le vésicatoire volant, et enfin une révulsion très-forte, les pointes de feu. Cette dernière révulsion est pratiquée de deux manières et dans deux buts différents : contre une poussée inflammatoire et des douleurs vives dans l'article, on applique la cautérisation ponctuée (un fer pointu au rouge sombre, sur le point de se refroidir, est appliqué à petits coups sur la peau où il produit une brûlure au second degré et une ampoule grosse comme une tète d'épingle. On place jusqu'tà quarante de ces pointes au feu et on en renouvelle les applications. Ces cautérisations ne sont effrayantes que de loin, beaucoup de malades les demandent eux-mêmes après en avoir éprouvé le soulagement qu'elles procurent). Dans les cas où l'on veut agir sur la nutrition de la région, on place de véritables cautères avec le fer rouge ; mais les cautères ne doivent pas être au nombre de plus de dix, et ne doivent intéresser que la partie superficielle du derme.

Ne cherchez pas d'autres révulsifs : ni les pommades au nitrate d'argent de Johert, ni les emplâtres ne valent cette révulsion.

Cette révulsion doit être appliquée quand il y a des douleurs, et c'est

268 PnONOSTIC ET TRAITEMENT

quand on renouvelle les appareils inamovibles qu'il convient de les appliquer.

L'immobilisation est obtenue à l'aide de l'excellent appareil de Burgrave; des bandes d'ouate recouvertes d'une bande silicatée ou dextrinée par-dessus une bande sèche appliquée sur la ouate, entourent toute l'articulation et les segments du membre, au-dessus et au-dessous de cette articulation, jusqu'aux articulations les plus voisines au-dessus de l'articulation malade. Lorsque la bande silicatée est sèche, le membre est enfermé et comprimé dans un moule solide qui immobilise entièrement l'articulation. Dans toutes les articulations où cet appareil est applicable rigoureusement, toutes les arthrites qui ne sont point accompagnées et surtout précédées de signes de tuberculose guériront par l'immobilisation, lorsque le mal aura été pris à temps et quand les surfaces articulaires ne sont pas entièrement dénudées et par conséquent cariées. Encore faut-il dire que pour certaines articulations seulement, il faut faire cette dernière restriction, car ce sont précisément les articulations qu'il est le plus difficile d'immobiliser qu'on a le plus de peine à guérir, ainsi la hanche et l'épaule. Au contraire, les arthrites suppurées les plus graves des articulations du poignet et des doigts guérissent par une immobilisation bien faite, quelles que soient les lésions locales. Avez-vous besoin d'une meilleure démonstration de l'efficacité de la compression?

Parmi les chirurgiens qui se sont occupés avec le plus d'autorité des maladies articulaires. Bonnet, de Lyon, est le seul qui n'ait pas ajouté une grande créance à l'efficacité de la compression sur les tumeurs blanches accompagnées d'abcès et de fistules. Mais cette opinion chez lui était le résultat de la manière 'dont il appliquait la compression ; il voulait empêcher la suppuration, et comme il n'y réussissait pas, parce que certaines arthrites doivent suppurer avant de guérir, il ne pouvait croire à l'efficacité de la compression.

Pour les articulations des doigts et des orteils, vous m'avez vu employer un bandage compressif avec des bandes de diachylum, un véritable pansement par occlusion, où nous multiplions les tours de bande de façon à faire un pansement dur comme du bois ; ce pansement est de beaucoup supérieur au pansement ouaté, parce qu'il tient mieux et qu'il est plus facilement applicable, mais il faut éviter de le serrer trop énergiqucment.

L'immobilisation a été cherchée par d'autres moyens pour des articulations en particulier. Bonnet, de Lyon, a imaginé pour une grande articulation, la hanche, un appareil excellent, qui, mieux que l'appareil le mieux fait, immobilise la hanche atteinte d'arthrites chroniques ou coxalgie.

DES TUMEURS BLANCHES OU ARTHRITES CHRONIQUES. 269 M. Bouvier a imaginé un appareil en cuir bouilli el lacé, pressant la cuisse et le bassin, et qui permet de faire lever les malades au lieu de les tenir couchés, comme cela est nécessaire lorsque l'on place les malades dans la gouttière Bonnet.

. Sayre a imaginé un appareil à tuteurs soutenant le tronc, et emboîtant la hanche et la cuisse.

Cet appareil est une simplification d'un appareil imaginé par Raspail et exécuté par Charrière, et qui était construit sur le modèle des appareils de F. Martin. Mais l'appareil de Raspail, très-bien exécuté depuis, par Mathieu, en fer et muni de tiges que l'on peut allonger, était certainement d'un usage commode et resterait très-employé, si l'appareil de Sayre et de M. Bouvier n'était en réalité plus simple, plus commode et moins lourd. Mais tous ces appareils coûteux en rendent l'usage rare et on leur substitue les appareils inamovibles entourant le bassin et la cuisse, avec des attelles en fil de fer, en carton ou en feutre, pardessus delà ouate et recouvert d'une bande dextrinée. Tous ces appareils à moins d'être renouvelés souvent, ne contiennent jamais suffisamment la hanche.

La diversité des appareils proposés pour l'articulation de la hanche montre combien son immobilisation est difficile, et cela vous explique la gravité relativement Irès-grande des coxalgies, même celles où les lésions anatomiques sont relativement peu graves. En effet, les mêmes arthrites rhumatismales, qui durent trois mois au genou, durent des dix années cà la hanche, par cette seule et unique raison que le traitement y est beaucoup plus difficile.

La compression est aujourd'hui le traitement universellement adopté pour le traitement des tumeurs blanches. Dès 1828, John Scott l'avait recommandée (1) et se servait de bandes enduites d'emplâtre de plomb. Velpeau, plus tard, employa la bande dextrinée ; mais c'est Frédéric Aug (2) qui, le premier, proposa le moyen que nous employons journellement aujourd'hui. Burggraeve, de Gand, a attaché son nom cà ce pansement, et celui que nous mettons en usage est le pansement tel que l'a appliqué ce médecin (3), à part cela que, sauf le cas de coxalgie où nous mettons des attelles en carton ou en fil de fer, nous ne nous servons plus d'attelles, lorsque nous comprimons les articulations autres que la hanche. C'est

(1) J. Scott, Surgicalobs. on trealement nf -diseases of joint. 18-28.

(2) Frcd. Aug, Ann. de la Soc. d'Émulation de la Flandre occidentale, 18.(7.

(3) Burggraeve, Mém. .sur remploi des appareils ouatés (Ann. de la Soc. méd de Gand), 18.57.

-270 l'UONOSTlC liT TUAlTKMKîST

Nélalon qui a modifié de lu sorte le pauseinent ouaté et on peut dire que la pratique a pleinement justifié la miinière de l'aire de ce maître.

Lorsqu'il existe une suppuration abondante sous un appareil compressil', la compression n'en reste pas moins indiquée, surtout pour les articulations telles que le genou et le coude ; il laut renouveler souvent l'appareil ou bien ouvrir une fenêtre pour laisser couler le pus, ou bien placer un ou plusieurs tubes à drainage en caoutchouc, au niveau de rarticulalion qui suppure. Le premier moyen est assurément plus long et il est parfois nécessaire.

Le second est déjcà ancien ; il est bon, mais il a un inconvénient : la partie, de l'articulation laissée à découvert se tuméfie, devient fongueuse et présente des ulcérations douloureuses.

Le troisième moyen, que Nélaton avait jugé préférable et plus pratique, permet, au contraire, de laisser pendant Irès-longtemps un appareil compressif, sans que la suppuration qui s'écoule par les drains tache tout le pansement et cause des exulcérations du derme très-fréquentes sur la peau sans cesse baignée par le pus.

Longtemps les injections iodées ont été en vogue contre les fistules articulaires, au voisinage des tumeurs blanches suppurées. D'autres liquides ont été employés, mais rien ne vaut la compression, etlorsqu'elle ne réussit pas, il n'y a qu'une ressource : l'amputation ou la résection.

Voici des observations concluantes relatives aux arthrites les plus variées qui ont été traitées dans le service par l'immobilisation :

Obs.II. Ostéite périarticulaire du tibia avec arthrilô du genou gauche, immobilisation, trente-quatre mois de traitement. Quérison par anhjlose. - Le nommé Gros (Auguste) est entré à l'hôpital Cochin le 27 mai 1871 Ce garçon, était Agé de vingl-sept ans (dans un mémoire sur la pyohémie chronique publie il Y a deux ans, celte observation est signalée au point de vUe de la cause du mal, et il était dit que le mal était une tumeur blanche à forme osseuse et je craiffnais que le tibia ne suppurât) (1).

L'ori^'ine du mal remontait à une chute, et à la suite d une variole confluentc U y avait eil Une arthrite du genoU gauche franche. Le genou gauche était aU<rmenté de volume. La tUbérosité interne du tibia était saillante et douloureuse, la synoviale était épaissie et la rotule pou mobile. Les mouvomoiils etaiei, très-douloureux et l'extension complète de la jambe était impossible Le malade a été soumis à une immobilisation constante dans un appareil ouaté, et tou os les fois que l'appareil a été changé on appliquait une trentaine de pointes de fcu

(1) A. flcsiircs, Sur la pyoliémié chrôniqde {Arcli. de mM.> sept. 187.1).

DES TUMEURS BLANCHES ET ARTIllUTES CHRONIQUES. 271

(caulérisation poncliiéo superficielle) sur la partie tuméfiée et douloureuse du libia. Le uialaile a été traité inimédialement, et pendant trente et un mois son ^iMiou a été soumis à riiiuiiobiiisalion et à la compression. On renouvela son appareil Ions les deux mois, il eut donc quinze appareils. Le malade appuya sur sa jambe au bout de seize mois, et il se levait toute la journée.

Au mois de janvier 1875 le genou était ankylosé et il n'y avait plus de douleurs. Le malade marchait sans canne ni béquille et ne se fatiguait point. Il a pris, en mars 187i, du service à l'hôpital comme garçon de cuisine, de sorte que nous pouvons le surveiller convenablement et constater sa guérison parfaite.

En décembre 1875, il lit une chute en glissant involontairement, il eut une secousse dans le cul-de-sac interne de l'articulation du genou ankylosé, une douleur peu vive en résulta et quelques pointes de feu amenèrent une prompte guciison.

Aujourd'hui, 1" juin 1876, le malade est aussi bien que possible; il fait des nurses, porte des fardeau.v très-lourds et, sauf la claudication, il est entièrement iiéri et à l'abri des accidents. S'il survenait chez lui un abcès dans le genou, il ne serait pas plus grave qu'un abcès ordinaire de la diaphyse d'un os long.

Ous. m. Tumeur blanche du poignet. Guérison par ankylosé. Dix-neuf mois de Irailement. — Le nommé Collet (Pierre), journalier, âgé de trente-quatre ans, est entré à l'hôpital Cochin pour une arthrite chronique du poignet exisl;>nl depuis six mois.

Le malade est entré à l'hôpital le 17 septembre iSli. C'est un enfant trouvé I n'a jamais eu de maladies dans sa jeunesse, ses antécédents ne pouvaient c pas éclairer sur la nature de son mal. Il habitait un appartement humide et se livrait à des travaux pénibles.

Ses deux enfants étaient sains, c'est là tout ce que l'on sait de la santé de sa famille.

Lin jour en travaillant à la forge et en maniant le lourd marteau de frappeui', li sentit un ressaut dans le poignet droit; il n'y fit pas grande attention d'abord, mais peu à peu le poignet devint douloureux et la douleur alla toujours en augmentant. Traité en Ville par les vésicatoires, les cataplasmes et le repos, il Ira àrhôpilal Cochin au sixième mois après le début de son mal. Les forces ciaient perdues et il était pâle, mais il n'y avait aucun signe de tuberculose. Le •oignet était tuméfié, rouge, luisant, et Ids moindres mouvemdnts étaient dou- -mreux. Le volume du poignet était le double de celui du côté opposé. Le carpd oui entier était pris ainsi que le métacarpien du pouce. Il y avait des monvdm'iits anormaux des deux rangées du carpe et on Sentait des tumeurs molles uissement fluctuantes sur la face dorsale du carpe et sur la région interne cUt «lacarpe. Les os et les articulations étaient malades. Le malade fut soUmis iiunédiatOment au traitement par l'immobilisation. Un bandage ouaté silicalé fut appliqué et allait depuis la tète des métacarpiens

4" lion

en

274 PRONOSTIC KT TRAITIiMENT

en rciuouUuil jusqu'au tiers supérieur de l'avant-bras, le pouce rapproché des doigts était enfermé dans le cylindre formé par le band;ige ouaté. Depuis le 18 septembre 1874 jusqu'au 10 avril 187G, le malade eut dix-huit appareils successivement; le poignet était découvert tous les mois.

I.e 19 décembre, le i)remier al)cès se forma au niveau de l'articulation du métacarpien du pouce avec le trapèze. Pendant (juatorze mois, des abcès nouveaux se sont ouverts. Quatre de ces abcès étaient sur le dos de la main, au niveau des os de la première rangée du carpe. Cinq autres étaient des fusées purulentes qui avaient suivi le trajet des tendons, deux de ces fusées étaient remontées sur l'avant-bras jusqu'à son tiers inférieur. Une fusée s'était ouverte à la base du pouce. Aucun abcès n'a été ouvert avec le bistouri, suivant un précepte de Nélaton.

Malgré la suppuration, les appareils ouatés étaient maintenus en place. Une seule fois la suppuration a été assez abondante pour que l'appareil dût être enlevé le quinzième jour, mais le suivant est resté un peu plus longtemps.

La suppuration avait causé un érythème de la main et de l'avant-bras, le pus qui coulait à la partie inférieure de l'appareil séjournait sur la peau et y causait des excoriations. A celte époque les appareils portaient une mauvaise odeur, mais le malade n'en était pas incommodé. Le malade prenait de temps en temps, une fois par semaine, un bain sulfureux, et de deux mois en deux mois il prenait : un mois de s^ile, tous les matins, une cuillerée à bouche de sirop d'iodure de fer. . Plusieurs séquestres de petit volume sont éliminés à plusieurs reprises.

Au mois de février 1876, tous les abcès qui étaient restés fistuleux pendant ! cinq mois en moyenne ont cessé de couler, le malade commençait à se servir de sa main. A ce moment nous avons constaté que toutes les articulations du carpe étaient ankylosées et que la peau adhérait aux parties profondes, les tendons ■ adhéraient aux os au niveau des cicatrices; le malade était guéri par ankylose.

Il est sorti pour prendre un service de veilleur à l'hôpital le 16 avril. A ce moment le malade se servait de sa main de la manière suivante : le pouce manœuvrait de façon à prendre avec l'index quelque objet, les autres doigts jouissaient de quelques mouvements, mais la main ne pouvait être fermée. La inam pouvait écrire, et elle soutenait très-bien et retenait le manche dune pe le; enfin le malade pouvait, avec sa main, rendre les services qu'on attend dun veilleur dans nos hôpitaux.

Aujourd'hui, 10 mai, il y avait un point gonQé et mou sur le dos de la main. Dans la crainte qu'il ne survînt en ce point un abcès tardif, j'ai fait appliquer un nouvel appareil ouaté. A supposer qu'il se forme un abcès en ce point, il n'aura pas de gravité, parce que les articulations du carpe et celles du métacarpe sont ankYlosées, l'abcès ne sera pas plus grave qu'un petit abcès froid u.o d'une carie limitée de la diapl.yse d'nn os. Quelques ^^^l'^^'^^^ '^^^^ d'iode sur le poignet ont tout remis en état. Le 1" sep.emiu-e m ■ d ■

était entièrement guéri. Le janvier 1877, il est .nfirnner a 1 hôpital Coch.n.