DES TUMEURS BLANCHES OU ARTHRITES CHRONIQUES

Ous. IV. Synovite du genou gauche. Immobilisalion du genou pendant treize mois. Giiérison avec conservation d'une partie des mouvements du genou. — Le nommé R... (Jean), journalier, âgé de dix-huit ans, entra à l'hôpital Cochin le M janvier 1875.

Ce garçon, de constitution lymphatique, était malade depuis dix mois; le genou gauche avait été d'abord tuméfié, puis douloureux et, comme toujours, le malade rapportait à une chute l'origine de son mal.

A son entrée à l'hôpital, nous constatons une augmentation assez considérahle du genou gauche. Tous les culs-de-sac de la synoviale du genou sont saillants et il n'y a pas de fluctuation franche. Les culs-de-sac supérieurs de celle synoviale forment un relief apparent. Les os ne semblent pas augmentés de volume. La marche est à peine possible et il existe des douleurs continues dans l'articulation. Le genou, légèrement fléchi, ne peut être redressé; il y a un léger mouvement de latéralité.

Je diagnostiquai une synovite consécutive à une hydarthrose et je commençai iannédiatement le traitement. Des pointes de feu, cautérisation ponctuée, furent appliquées tous les huit jours, pendant un mois, et pendant l'intervalle des cautérisations le genou était comprimé avec une bande de toile sèche par dessus une couche d'ouate. Le gonflement et la douleur furent atténués. C'est alors que la compression et l'immobilisation par les appareils inamovibles furent mis eji usage; du 15 janvier au 9 novembre le malade eutsuccessivenieut cinq appareils ouatés. L'appareil commençait à la cheville et finissait en haut, au tiers supérieur de la cuisse. Chaque fois que l'appareil était changé on appliquait des pointes de feu; les appareils restèrent en place deux mois en moyenne; au bout de sept mois le malade marchait facilement, ne soufl"rait plus que par de rares intervalles, aux changements de temps.

Le 9 novembre, le malade fut envoyé à la maison de convalescence de Vincennes avec un appareil inamovible.

Le 20 décembre, le malade est rentré à l'hôpital ; son appareil, qui était encore en place, a été changé. Le malade, vous l'avez vu, continua à bien aller. Néanmoins, je lui laissai un appareil nouveau jusqu'au 15 mars.

A ce moment j'examinai de nouveau la jointure et je vis que la synoviale du genou n'était plus tuméfiée et qu'il y avait des mouvements de flexion assez étendus et non douloureux. Les os ne présentaient aucun accroissement de volume et il n'y avait aucun point douloureux. 11 y avait cinq mois que ce garçon ne souffrait plus. Les mouvements qu'exécutaient le malade lui-même étaient assez étendus et la marche était assez facile; il y avait à peine de claudication. Il reste un léger diastasis du genou et des mouvements légers de ateral.té. Néanmoins, comme il fallait s'assurer si la guérison était définitive e malade fut gardé à l'hôpital jusqu'au 21 mai. Tous les jours le malade se levait et aidait les hommes de service. DKsrnKs

■274. l>UONOS'ri(; liT TKAITEMENr.

Deux mois se |)iisscreiil uiusi (il ce garçon preiiuil des biiiiis sullureux el du sirop d'iodure de Ter. Sa coiislilulion s'est Irès-aiiiéliorée, son déveloiiiienieul s'achevait du reste, el depuis six mois il avait grandi et pris du corps.

Le 21 mai, ce malade sortit de l'hôpital, guéri, boitant à peine et ayant conservé des mouvements de flexion du genou (|ui, de jour en jour, gagneront eu étendue. Le diastasis léger que nous avions constaté le l"^'' avril avait diminué; il était très-difficile de retrouver les légers mouvements de latéralité.

Ce malade menacé de devenir cagneux portera une genouillère en coutil lacée.

0\iS.\. Arlhrite chronique suppuréedu coude— la nommé Cochelin (Auguste), âgé de dix-huit ans, serrurier, entré le 16 février 1876, baraque 2, lit n» 21. °Ce malade, qui a eu on 1871 une fièvre typhoïde assez grave el, à part cela, est d'une bonne santé, lit en juillet 1875 une chute sur le coude, dont il ne souffrit pas immédiatement, mais quinze jours après les douleurs et la raideur du bras apparurent. La douleur alla toujours en augmentant, et malgré pommades, sangsues et vésicatoires, l'articulation se tuméfia, devint rouge, et le malade qui passait ses nuits sans sommeil, avec son bras en écharpe, était devenu pùlc et anémique; depuis trois mois il quittait à peine le lit lorsqu'il vint à l'hopital. Le lendemain de son entrée, les douleurs étaient si vives, que toute exploration arrachait des cris au malade. Il fallut ouvrir un vaste abcès ossifluent a la partie interne du bras, au niveau de l'épitroclhée ; l'ouverture de cet abcès soulagea un peu le malade. L'opportunité d'une résection était alors discutable. M. Després attendit el se proposait de recourir à celle extrémité si les lésions articulaires augmentaient. En effet l'on ne sentait point de frottements articulaires secs, les cartilages n'étaient pas entièrement détruits. Après deux semaines, le chirurgien songea à traiter cette arthrite par l'immobilisation. L'état du malade était alors le suivant :

Au point de vue local, il existait deux fistules : Vitnc, située au côte externe de l'articulation, laissait pénétrer un stylet à deux centimètres environ; l'instrument portail sur une surface dénudée el rugueuse à contact rude, appartenant probablement à l'épicondyle, vu la direction du stylet et le siège de la flstule ; Vautre, interne et postérieure, avait succédé à l'incision de 1 abcès periarticulaire, le 17 février, un mois auparavant. Elle est plus profonde, le stylet s'y enfonce à quatre centimètres au moins, mais il ne trouve sur son passage .|ue des fongosités donnant des sensations obscures au toucher. Le 17 mars, application d'un appareil silicalé, le coude dépassant un peu la

flexion à angle droit.

I.e20, le malade se trouve très-bien dans son appareil et déclare n . on ïamais aussi peu souffert. L'état général, à cette époque, n'était guère bnllan. non plus ; le malade, p.\le el affecté, mangeait peu; pas de sommeil egalemci I Un peu de toux, bien qu'il n'y ait pas de signes de tuberculose. L appareil resl. appliqué jusqu'au 1" mai.

DES TUMEUKS BLANCHES OU ARTHRITES CHROiNlQUËS. 275

A celle époque, les fistules sont taries et l'état général s'est notablement amélioré; l'appétit est revenu, le sommeil est meilleur, il n'y a plus de toux et le malade engraisse el reprend des couleurs. Localement, l'ankylose n'est pas absolument complète, mais les mouvements communiqués sont ressentis douloureusement dans le coude. Quelques mouvements un pou forcés déterminent une nouvelle rougeur au niveau d'une fistule. Nonobstant des mouvements artificiels sont produits de temps en temps, et M. Després espère mobiliser légèrement l'articulation malade.

Le 25 juin, il y a de la rougeur et un point douloureux au niveau du condile.

Le i"' juin, application d'un nouvel appareil silicaté à flexion dépassant l'angle droit, car le bras du malade s'était peu à peu rapproché de l'extension. M. Després, ne jugeant pas prudent de chercher à conserver des mouvements à l'articulation du coude, fit conserver l'appareil pendant un mois. L'appareil est enlevé le l^-" juillet, l'ankylose du coude est complète et toute trace d'inflammation a disparu. Le malade sort de l'hôpital guéri le 3 juillet.

Obs. VI. Arthrite chronique. Suite d'hydarthrose traumuliqac et lésions probables des cartilages semi-lunaires. Immobilisation. Guérison avec quelques motwements. — Observation rédigée par le malade lui-même. — Le nommé Martin (Antoine), âgé de trente-quatre ans, monteur en bronze, rue de la Cerisaie, n» 22. Père décédé à soixante-douze ans, de maladie inconnue. Mère à cinquante-deux ans, décédée par gangrène, à la suite de contusion étant paralytique. Frère sans aucune maladie.

Atteint de syphilis à l'âge de dix-neuf ans, roséole, puis roséole récidivée. Traitement protoïoduré ; trois ans après, pustules d'ecthyma au creux poplilé du côté droit (actuellement malade). Ulcération au méat. Le malade souffrant depuis son traitement mercuriel d'une laryngite spécifique, demande à M. le docteur Simonet de le traiter à l'iodure de potassium. M. le docteur le veut bien et ordonne 8 grammes d'iodure et bains sulfureux pendant sept semaines. Le malade sort guéri de l'ecthyma et sa laryngite améliorée, guérit quelques mois après.

A l'âge de dix-sept ans, luxation dugenou droit (dit le malade), mais luxation * probable de la rotule en dehors, qui occasionna une hydai'throse traumatiqueil suffit de treize jours dans le service de M. le docteur Desormaux pour permettre de reprendre le travail.

Pendant les cinq années qui suivirent, s'il arrivait de forcer sur la jambe placée à faux, une nouvelle luxation se produisait ; il suffisait alors d'allonger a jambe, les choses reprenaient leur place et après être resté un instant assis la marche était de nouveau possible. Ce fait s'est produit une dizaine de fois

U 18 octobre 1874, en sautant d'un bateau à terre, le pied porta sur une pierre ronde qui, en tournant sous lui, occasiomia le déboîtement du -.miou

-27() l'UONOSTlG ET TllAlTIiMENT !

droit; le poids du corps iiuicû porta eutièrcmenl sur cette jambe déboîtée. Dès l'abord el le lendemain matin la déformation était telle, que M. le docte* Ledcntu se refusait à croire l'accident aussi récent; M. le docteur fait inscrire ; Entorse avec déchirures de ligaments. Traitement, huit ventouses scaritiées, , cataplasmes, gouttière. Cinq jours après, vésicatoire d'mi effet presque nul, trois jours plus tard, huit ventouses, puis compression pendant huit jours.

M. le professeur Richet reprend son service et fait appliquer de la teinture d'iode pendant douze jours environ, puis huit ventouses, puis cinq fois six ventouses de trois jours en trois jours, puis dix, total soixante-quatre, qui terminent enfin l'épanchement; puis trois frictions par jour avec l'onguent napolitain. Ce traitement est subi, espérant éviter la tumeur blanche; quinze jours après le genou ne va pas mieux, mais ce nouveau traitement mercuriel produit une gingivite el une laryngite ; gargarisme au chlorate de potasse.

Pendant un mois le malade est traité par des frictions camphrées et des bains sulfureux. Amélioration, le sujet commence à pouvoir s'appuyer sur sa jambe sans béquille, mais pendant quelques instants seulement.

Le 27 janvier d 875, le sujet est reçu au service de M. Després, qui porte le diagnostic arthrite chronique consécutive à une hydarthrose. Le genou droit est près d'un tiers plus gros que le genou gauche. Tous les culs-de-sac de la synoviale épaissis el non fluctuants se dessinent autour de larolule ; il y a dans le genou des mouvements de latéralité. La marche est impossible sans béquille, el il y a des douleurs continues même pendant le repos. Après une application de pointes de feu qui procurent une amélioration sensible, M. le docteur déclare qu'il faut chercher à ankyloser la jambe, que l'on parviendrait bien à faire marcher le malade sans cela, mais qu'il serait exposé à des rechutes fré- • quentes qui conduiraient peut-être à l'amputation.

Le premier appareil est gardé du 15 février au le"' mai; à cette époque, aucune trace d'ankylose, la jambe plie complètement. M. le docteur dit à ce sujet que les os ne sont pas malades, que ce sont seulement les parties molles; application trois fois de pointes de feu, de quinze jours en quinze jours.

Deuxième appareil, 1- juillet, le genou supporte mieux la compression que pour le précédent. Cet appareil donne plus d'immobilité, en un mois on obtient * ime grande amélioration.

Le 10 septembre, le malade peut faire cinq heures de Iravml debout, il sort de l'hôpital avec son appareil qu'il vient faire renouveler après l'avoir garde cinq mois.

Troisième appareil, le 1- février 1876, séjour à l'hôpital, dix-sept jours, malade revient à l'hôpital après avoir gardé cet appareil trois mois et vniglsix jours, le 29 mai ; le malade n'éprouve plus aucune souffrance. M. le dorl.nn déclare que l'on terminera la guérison en laissant assez de mouveme.it pou. que le malade marche sans boiter. Le malade sort guéri le 2G.iuin 18/b, ap.e^

DES TUMEURS BLANCHES OU ARTHRITES CHRONIQUES. 277 un trailemeiU de dix-sept mois, dont neuf mois et quatre jours ù l'hôpital. Le trenou doit être maintenu par une genouillère serrée, car il reste encore quelques mouvements de flexion dans Je genou.

Cette observation montre les avantages immenses de l'immobilisation. Ici nous avons obtenu une ankylose incomplète, qui était ce qu'il y avait de mieux à obtenir, car si les mouvements se rétablissaient, le malade aurait une jambe de polichinelle, c'est-à-dire des mouvements de latéralité, et avec le temps il deviendrait cagneux, à moins que son arthrite ne se réveille et qu'une tumeur blanche franche ne se produise.

De toutes ces observations vous ne pouvez pas tirer de règle absolue quant à la disparition des douleurs et au soulagement éprouvé par les malades. Cependant on peut dire que le soulagement arrive, en général, dans les trois premiers mois.

Yoici d'autres faits plus récents et que vous pouvez actuellement contrôler, et où vous verrez combien l'immobilisation donne rapidement une amélioration. Nous avons, sans compter l'arthrite suppurée du coude dont il a été question tout à l'heure, quatre malades atteints de tumeur blanche du genou, traités par l'appareil inamovible.

Obs. Vil. — Le nommé A... (Baptiste), âgé de cinquante-cinq ans, atteint depuis cinq ans d'une tumeur blanche du genou droit, avec dénudation des surfaces articnlaires, mais sans abcès, qui avait été traité irrégulièrement par les appareils inamovibles; le dernier appareil avait été placé pendant trois mois et il avait été enlevé parce que le malade se trouvait mieux. Les douleurs et l'impossibilité de la march3 avaient reparu deux mois après la suppression de la compression. Il y avait des mouvements limités dans l'articulation, et ils étaient très-douloureux. Le malade affaibli, ne dormant plus et souffrant beaucoup, vient à l'hôpital le 3 mai 1876 et demande l'amputation de la cuisse. Nous avons refusé de céder à ce désir; le malade est placé dans un appareil inamovible le 5 mai; le 20, les douleurs avaient disparu et le malade avait repris la saiilé; le iO juin il appuyait sa jambe en marchant avec des béquilles; le l'^'' juillet il marchait avec une canne.

Le 15 septembre, il marche sans béquille avec son appareil et ne souffre nullement.

Obs. VllI. — Le nommé G... (Pierre), âgé de dix-huit ans, est entré â l'hôpital le 14 septembre 1875, il y a près d'un an; trois ans auparavant il avait fait une chute sur le genou et depuis ce temps, malgré vésicaloires et compression intermittente, le mal avait toujours augmenté. Le malade s'affaiblissait à cause des douleurs vives qu'il éprouvait dans les derniers temps et qui l'empêchaionl.

•278 rnoNOSTic, i;t tuaitement.

iU\ dormir, car il ne pouvait pas môme se remuer dans son lit sans éprouver os douleurs les plus vives.

A son entrée, plusieurs d'entre vous l'ont vu, le genou était tuméfié et les culs-de-sac de la synoviale étaient saillants; ils présentaient une fausse fluctuation, l'extrémité inférieure du fémur était notablement augmentée de volume; le lihia était en subluxation, en arrière, avec rotation on deiiors: la subliixatiou classique des tumeurs blanches du genou, l^a jambe a été redressée avec une attelle sous le creux poplité et un bandage roulé; le redressement ne pouvant être entièrement obtenu, l'immobilisation a été commencée le l*"' octobre.

Du l"'' octobre au 15 décembre, le malade n'eut pour tout bénéfice que de no point souffrir en se retournant dans son lit, mais il souffrait encore de temps én temps.

Du 15 décembre au 1" février, un second appareil est placé. Au moment de son application on constate que le genou était redressé. Ce second appareil étant plus serré que le premier procura un soulagement plus complet ; au bout do quinze jours le malade put se lever.

Du 1«'' février au 30 avril, troisième appareil; le malade va mieux, il se lève et appuie un peu son pied à terre ; il a repris ses couleurs, mange bien et dort bien; le quatrième appareil est placé le 29 mai, et à la suite de cette qualrièmo application le malade peut marcher en s'appuyant seulement sur une canno.

Aujourd'hui, janvier 1877, il marche sans canne. Il est encore dans un appareil ouaté.

Obs. [X. — Le nommé G... (Hippolyte), âgé de vingt-quatre ans, entre à l'hôpital le 9 mai, ne pouvant appuyer le pied à terre et ayant un commencement de luxation du genou, en arrière et en dehors, à la suite d'une .synovite et d'une ostéite de l'extrémité .supérieure du tibia, consécutive à une chute datant de quatre mois ; le genou est placé dans un appareil inamovible ouaté.

Le i"- juin, le genou ayant été redressé le plus possible, le malade peut poser le pied à terre, et le 20 juin il marche sans béquilles. Chez ce jeuno homme, il faut le remarquer, le mal est pris au début, et l'amélioration rapide doit être attribuée à la jeunesse du sujet et à l'époque à laquelle lo (raih'monl a été appliqiu).

Chez un malade dont les antécédents tuberculeux évidents semblaient devoir conlre-indiquer le traitement, l'amélioration, plus lente à venir, a été néanmoins obtenue.

Ors.X. - I;e nommé G... (Jules), âgé do dix-neuf ans, entre le 2février 1876, avec une tumeur blanche du genou droil, existant depuis quatre ans; le malade avait des troubles digestifs et avait beaucoup maigri. Le premier appareil a clo placé lo i février; le malade s'est trouvé mieux; il a ou moins do souffranros

DES TUMKURS BLANCHES OU ARTHRITES CHRONIQUES. 27'J dans son lit, mais il lui a été impossible de porter sur son pied, même avec des béquilles. Ce n'est qu'un mois après l'application du second appareil placé le 10 mai que le malade a pu appuyer par terre, sans toutefois pouvoir se porter sur sa jambe. Pendant ce temps, des tubercules du testicule se sont développés du côté droit et le malade a commencé à tousser;; en somme il se tuberculise, mais avec riramobilisaliou son genou ira toujours vers la guérison, avec lenteur, comme vous le voyez, et lorsque la tuberculose sera arrivée à son dernier terme le genou sera près de la guérison ou du moins restera dans un état slatiomiaire.

1"- janvier 1877, le malade marche et appuie sur son pied quoiqu'un abcès se soit formé à la partie interne du tibia. Les tubercules du testicule restent stationnaires.

Combien doit-on traiter de temps les malades atteints de tumeur blanche lorsque l'on poursuit l'ankylose du membre?

Les indications sont subordonnées au résultat du traitement.

Dans certains cas, lorsque le mal est pris à son début, l'appareil produit un soulagement immédiat. Au bout de quinze jours les malades souffrent moins, c'est là un premier résultat de l'immobilisation. Au bout de deux mois on constate en général un mieu.\ sensible et les malades peuvent se servir du membre malade; ils le déplacent facilement, s'il s'agit du coude ; ils appuient légèrement leur pied à terre, s'il s'agit du membre inférieur, et quelques malades même marchent en s'aidant seulement d'une canne.

Dans les cas plus graves, où il y a une inflammation des abcès ou des fistules, l'amélioration est quelquefois aussi rapide, mais dans d'autres conditions l'amélioration est beaucoup plus lente à se produire. Au bout de deux mois on met un nouvel appareil, et c'est souvent au deuxième appareil que l'on constate l'amélioration, hormis le cas où il y a des fistules et des abcès à répétition. Dans ces cas graves, la guérison est lentement obtenue ; au moment où l'on change les appareils, les malades souffrent, et tant que cette souffrance existe, la guérison n'est pas prochaine. Quelquefois les douleurs ont cessé et il reste quelques mouvements dans l'articulation; on croit alors que le mal est guéri, mais la guérison le plus souvent n'est pas durable : au bout de trois à six mois, aussitôt que les malades ont repris leur travail, ils voient reparaître les douleurs, et la maladie articulaire reprend sa marche et dure jusqu'au moment où le membre s'ankylose, à moins que le chirurgien n'ampute le membre ou ne résèque l'articulation malade. Il faut donc sur toutes les articulations malades, atteintes de synovite avec lésion des cartilages et craquemenis

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dans l'articulalion, conlinuo.r la compression jusqu'au moment où l'article est définitivement aiikylosé. Dans les cas de tumeur blanche à forme osseuse, l'indication est beaucoup plus impérieuse encore. L'ankylose de , l'articulation est donc le but et la limite du traitement.

Dans les tumeurs blanches suppurées avec fistules il faut continuer le traitement jusqu'à ce que l'on obtienne l'ankylose.

Dans les tumeurs blanches avec abcès successifs, où l'ankylose arrive an fur et à mesure que les abcès s'ouvrent et que de petits séquestres sont éliminés, la compression doit être poursuivie jusqu'à la cessation complèlc, de la suppuration, et il est même toujours prudent de continuer la compression deux mois après le dernier abcès.

Le point le plus délicat du traitement de cette variété de tumeur blanche est l'indication de poursuivre ou de suspendre la compression. Il y a des cas où, après un seul appareil appliqué pendant deux mois, on voit les fistules taries et fermées; des mouvements légers sont conservés, mais le malade éprouve de la douleur pendant ces mouvements. Il me paraît alors de beaucoup préférable de poursuivre la consolidation de l'ankylose. Si après deux mois d'un nouvel appareil il y a encore des mouvements et s'ils ne sont point douloureux, il est indiqué de cesser la compression. Mais ces derniers faits sont rares; bien que vous en ayez vu un exemple, ne croyez pas qu'ils sont communs.

Il y a des hydarthroses avec épaississement de la synoviale, ou plulùl des hémo-hydarthroses, avec dépôt fibrineux sur la séreuse des articulations, consécutives à des traumatismes qui sont accompagnés de gonflement des culs-de-sac de la synoviale et contiennent à peine de liquide. Ces maladies articulaires simulent des tumeurs blanches, c'est le cas du malade de l'observation VI. Je ne suis pas éloigné de penser que dans les cas de ce genre il existe des déchirures des ligaments croisés ou des cartilages semi-lunaires longues à cicatriser qui échappent au diagnostic.

La pièce d'arrachement de la crête du tibia, envoyée par le docteur Poucet, de Lyon, sur laquelle j'ai fait un rapport à la Société de chirurgie et qui est déposée au musée Dupuytren, permet de comprendre comment dos lésions cachées de ce genre peuvent exister et entraver pendant longtemps les fonctions d'une articulation, sans qu'il soit possible de préciser la cause du mal. Ces lésions doivent entretenir et perpétuer des hydarthroses chroniques pendant longtemps. Dans ces hydarthroses chroniques, le pronostic est beaucoup moins grave que dans les hydarthroses chroniques d'origine rhumatismale. Il est évident que la longueur de la maladie osi due à la réparation lente des désordres intra-arliculaires. C'est l'issue du