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la lianclie, parce que cette articulation ne peut être enlevée en entier et qu'on ne sait jamais si l'os susceptible d'être enlevé est seul malade), des fistules qui conduisent sur un os nécrosé ou carié. Dans ces cas, il n'y a , pas possibilité d'attendre l'élimination d'un séquestre qui est constitué souvent par une extrémité articulaire d'un os: il faut amputer ou réséquer. Pour le poignet, le tarse et le carpe, au contraire, tant que la santé générale reste bonne on doit toujours attendre : les os s'élimineront seuls et on obtiendra toujours l'ankylose chez les sujets jeunes.

Le traitement des tumeurs blanches par immobilisation nous a permis d'être très-sobre d'amputations de cuisse pour des tumeurs blanches. Depuis 1872, nous avons amputé à l'hôpital Cochin seulement quatre cuisses au tiers moyen, pour des tumeurs blanches ulcérées du gniou, avec dénudation des surfaces articulaires.

Une fois le malade a succombé; il avait été opéré pendant la période, de fièvre; son fémur luxé était sorti à travers un ulcère résultant de l'ouverture d'un vaste abcès en avant du genou. Nous avions dû opérer m extremis.

Trois fois les malades (une femme et deux hommes adultes) avaient été opérés à un moment opportun, c'est-à-dire que nous avons pris notre temps, et les malades ont guéri, quoique deux d'entre eux aient eu une ostéomyélite du fémur au point sectionné et qu'il y ait eu élimination d'un petit séquestre. Un de ces deux malades était pourtant tuberculeux, et il a. succombé la seconde année suivante aux progrès de la tuberculisalion pulmonaire.

OppoHunîtô an .étublisscnieiH des nionvcinenls les nrticHiatîoiis.

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Lorsqu'une tumeur blanche a été guérie par ankylose, convient-il de chercher à rétablir les mouvements ? ., i

Ce que vous venez de voir vous permet d'avoir une opinion ; .1 y a .les arthrites qui ne guérissent que par ankylose. Ces arthrites, si difficiles ot s. longues à guérir, ne doivent pas être touchées une fois que 1 ankylose a eh obtenue, d'abord parce que l'on ne sait jamais à quel moment les pait ennammées sont assez guéries pour qu'on puisse impunément rompre le adhérences qui unissent les surfaces articulaires. Cette ra.on po . dispenser de toutes les autres, mais il est absolument inutile de r lei cli r a mobiliser une articulation qui a suppuré, car la soudure des surfaces a. h-

DES TUMEURS BLANCHES OU AllTlllUTES CIIIIONIUUES. 285

ciilaires est osseuse, et pour rompre l'ankylose il faudrait avoir recours à (les machines, comme l'ancienne machine Louvricr qui a cause tant de désastres.

Les adhérences fibreuses des articulations doivent-elles être rompues par la force pour rétablir des mouvements? S'il est démontré qu'il n'y a que des adhérences fibreuses et qu'il existe encore dans l'articulation des mouvements légers, c'est-à-dire si le mal n'a jamais été qu'une liydarthrose chronique, oui. Mais dans tous les autres cas on ne doit rechercher à réîablir les mouvements que s'il en reste quelques-uns, et pour faire cette tentative il faut que les malades meuvent facilement l'articulation malade et n'éprouvent aucune souffrance. J'ai vu nombre de fois (les chirurgiens réveiller des arthrites très-graves en cherchant cà létablir les mouvements des articulations avec les machines à redressement de Bonnet, de Lyon.

Lorsque les arthrites chroniques ont été guéries par ankylose, quand celui qui les a traitées n'a pas eu le soin défaire ankyloser le membre dans une position favorable, le chirurgien est autorisé à redresser le membre. Ce sont les coxalgies qui réclament le plus souvent ce redressement, et même quand il est impossible de redresser le membre on a été jusqu'à casser le col du fémur. Desprès mon père, Nélaton et plus récemment M. Tillaux ont fait celte opération avec succès. Pour le genou, dans un cas d'ankylose à angle droit, M. Maisonneuve a fait une résection en forme de coin du tibia et du fémur et a redressé le membre ; mais je ne conseillerais à aucun malade de faire renouveler sur lui-même cette opération en particulier.

Il faut se demander à quelle époque il convient de redresser les membres. Il n'y a pas de limites bien indiquées ; cependant on peut dire que quand il s'est écoulé six mois après la cessation de toute douleur, on peut redresser les membres ankylosés ; plus tard, le redressement est plus difficile, mais on peut néanmoins le tenter avec des chances diverses de succès, sans employer toutefois les machines.

Ces opérations ne sont nécessaires que quand les malades ont été mal traités. Aussi ne saurait-on trop graver dans la mémoire des jeunes chirurgiens que lorsqu'ils traitent une tumeur blanche et qu'ils songent à provoquer l'ankylose, ils doivent placer de suite le membre dans une posiln)n favorable. C'est pour la hanche, le genou et le coude que cette indication est le plus impérieuse. Le membre inférieur doit être tenu dans Vextension, le membre supérieur dans la flexion à angle droit. Le genou droit et le coude fléchi, voilà quel doit être l'objectif du chirurgien. S'il

-28fi l'IlONUSTU; Kl' TUAITliMlîNT DES TlIMIiUHS BLANCllIiS.

néglige ces précautions, il laissera ses malades infirmes ou impolenls : car riionnne marche avec le genou ankylosé dans l'extension, il travaille avec le bras ankylosé dans la (lexion.

Iles ubcôN iui'ilirti

Des abcès tardil's apparaissent autour des anciennes tumeurs blanches, et ces abcès ont l'ait souvent juger que des anciennes arthrites suppurées avaient dans certains cas une gravité qu'elles n'avaient pas. Les abcès tardifs autour des tumeurs blanches sont des abcès par congestion le plus souvent et ils servent à éliminer un petit séquestre, ou à éliminer des fragments fins d'os qui sortent avec le pus.

Ces abcès, qui apparaissent généralement sans douleurs vives et ont tous jes caractères des abcès froids, n'offrent pas plus de gravité que les abcès froids qui existent autour de la diaphyse des os atteints de carie. Toutes les fois que l'articulation est ankylosée, ces abcès, malgré leur étendue, guérissent très-bien en un temps plus ou moins long, mais sans qu'il soit besoin d'avoir recours à un autre traitement que celui de l'abcès. C'est pour les coxalgies avec ankylosé, où l'on observe ces abcès tardifs, que je vous fais cette remarque, et c'est dans les arthrites de la hanche que vous les observerez le plus souvent. C'est dix et douze ans après la guérison de la coxalgie qu'on les voit paraître. Au genou, à l'épaule, on les a moins souvent constatés; au contraire, au poignet et au cou-de-pied ces abcès tardifs suivent généralement les arthrites chroniques k deux, trois et quatre ans d'intervalle. Ce sont des abcès qui révèlent une nécrose et qui sont une voie d'élimination naturelle des séquestres tardifs.

Ces abcès doivent être traités comme les abcès froids symptoraatiques de lésions osseuses, sur lesquels votre attention a déjà été appelée.