VINGT-TROISIÈME LEÇON

Sommaire. — Diagnostic entre les hernies étranglées et les hernies irréductibles. — Diagnostic du pseudo-étranglement et de l'étranglement herniaire. — Pronostic de la hernie étranglée. — Un cas de guérison spontané. — Influence de la grossesse.

Diagnostic entre les iicrnics étranglées et les hernies irréductibles

11 est un point de diagnostic extrêmement délicat: c'est celui dédire en lace d'une grosse hernie qui ne rentre point ou qui vient de sortir de force pendant un effort et qui est accompagnée de coliques plus ou moins vives, s'il y a étranglement franc ou simplement irréductibilité. D'abord il faut convenir qu'au point de vue de l'anatomie pathologique la différence est extrêmement difficile à saisir. Tout ce que l'on peut dire, c'est que si l'anneau a été largement déchiré, ou s'il était préalablement large il n'étrangle pas les viscères quoique la hernie soit irréductible (1).

S'il s'agit d'une hernie qui ne peut être contenue et est perpétuellement sortie, on peut dire presque à coup sûr qu'il ne s'agit point d'un étranglement vrai; le collet de la hernie est trop large; il y a irréductibilité et l'irréductibilité doit être attribuée soit à une paresse de l'intestin hernié à la suite d'un embarras intestinal, si l'on peut ainsi dire, soit à un engouement gazeux, soit à une inflammation du sac appelée péritonite herniaire. Lorsqu'il y a des gazrendus par l'anus, lorsque le mal est borné càdes coliques et si la hernie reste molle, il y a irréductibilité simple, et le repos elles ibains pendant vingt-quatre heures jugent la maladie.

S'il s'agit d'une grosse hernie qui rentre habituellement quand le

(t) Un de nos élèves a fait une thèse sur l'irréductihiliU essentielle des hernies avec deux observations du service où le diagnostic d'irréductibilité essentielle avait été posé letde la guenson obtenue par la temporisation. Bouchard, Irréductibilité essentielle dans 'les hernies. Thèse deParis, 1876.

malade est au lit, la hernie doit èlre considérée comme étant simplement irréductible. Lorsqu'il y a beaucoup d'épiploon dans la hernie et lorsque les malades ne vomissent pas, la hernie dans ce cas est irréductible, parce que les viscères hernies sont légèrement enflammés et que les surfaces séreuses qui les recouvrent ne peuvent glisser facilement l'une sur l'autre.

Vous le voyez, absence de douleur dans la hernie et absence de vomissements presque immédiats sont, pour ainsi dire, le critérium du diagnostic, mais la nature môme de la hernie et son volume ne sont pas moins importants pour établir qu'il y a irréductibilité simple.

Je ne méconnais pas pourtant qu'il y a des cas où une hernie est irréductible d'abord et présente, douze à vingt-quatre heures après, les caractères de l'étranglement herniaire. Ce sont principalement les hernies crurales un peu grosses qui présentent cette variété de hernies étranglées après avoir présenté d'abord les caractères de l'irréductibilité de bonne heure. Les grosses hernies ombilicales sont aussi dans le même cas. Les hernies scro taies, au contraire, peuvent être irréductibles passagèrement, sans accident d'étranglement, à la suite d'un effort.

Oîngnost.c «les pscu.lo.ét.imslcmcnts internes ebex les malades atteints

de hernie

Vous trouverez dans les livres des observations extraordinaires et souvent mal prises sur ce sujet. Les critiques qui ont été adressées à ces observations sont bien exposées par le docteur Henrot (1). Tout ce qui a été écrit sur la persistance de l'étranglement herniaire après la réduction des hernies est rapporté dans l'excellente monographie de M. Broca sur l'étranglement herniaire (2). Les faits publiés, ceux où l'opération a été le seul élément du diagnostic, ceux où la mort a permis de constater la cause de la persistance de l'étranglement, sont bien connus, mais le diagnostic sur le vivant n'est pas beaucoup éclairé.

Voici deux observations qui, mieux que toute théorie dogmatique, vous montreront quel sont les éléments du diagnostic :

Obs. IV. Phénomènes d'occlusion intestinale. Hernie crurale irréductibk (observation recueillie par M. llervouet, interne du service). - La nommée nocellier (Thérèse), âgée de cinquante et un ans, céli])ataire, ])lanchisscuse, entrée le 3 octobre 1874, sortie le 8 novembre.

([) Henrot, Pseudo-élranglemenl. Thèse de Paris, 1865. Voy. pl"sloin^ (2) Broca, De l'élruwjlemenl dans les hernies abdominales. Pans, \bbS.

Celte femme, d'une santé habituellement bonne, est amenée à l'hôpital Cochin le 3 octobre, à trois heures de l'après-midi. Elle est malade depuis le 27 septembre au soir, c'est-à-dire depuis six jours. Le premier jour, elle éprouva des coliques vives. Le lendemain, "28 septembre, elle commença à vomir. Les jours .suivants, 29 et 30 septembre et le 1" et le 2 octobre, il lui fut impossible de rien manger, elle vomissait tout. Les vomissements se répétaient plusieurs fois par jour; ils étaient jaunes, puis verdàtres, noirâtres, d'un goût horrible. Elle a été traitée en ville par les purgatifs qui paraissaient faire redoubler les vomissements, et par les lavements qui étaient rendus probablement sans matières; mais la malade est incapable de donner des renseignements bien précis sur ce point.

Le 3 (sixième jour), la malade arrive à l'hôpital. La face n'est pas sensiblement altérée, quoiqu'elle dénote un certain abattement. Les vomissements fécaloïdes qui se sont répétés fréquemment dans la journée, sont arrêtés depuis une heure. Il n'y a pas d'émissions de gaz par l'anus depuis un temps indéterminé, borborygmes. On trouve une hernie crurale gauche, dont l'existence remonte à une dizaine d'années, et qui n'a jamais été réduite; la malade n'ayant qu'un mauvais bandage très-mal appliqué. La tumeur a le volume d'une grosse noix; elle e?t arrondie, d'une consistance assez ferme. A la percussion, on constate une matité presque complète, la hernie n'est nullement douloureuse; elle a, paraît-il, son volume ordinaire, elle n'est le siège d'aucune gène; bref, elle n'a point changé de caractère ; la hernie est complètement irréductible. Le ventre n'est pas ti'ès ballonné, ni douloureux à la pression. Au palper, on ne trouve pdint de tumeur dans l'abdomen; en aucun des autres points de l'abdomen oîi ont lieu les hernies, il n'y avait ni tumeur ni douleurs ; le toucher vaginal ne révèle rien du côté des anneaux cruraux et des anneaux obturateurs. M. Després diagnostique un étranglement interne, peut-être un pseudo-étranglement par paralysie intestinale; il y a de la rétention d'urine, pas de lièvre.

Le i, il n'y a pas eu de vomissement depuis l'arrivée cà l'hôpital ; il n'y a pas eu non plus de garde-robe ; la nuit a été calme. Daûs la journée, la malade prend du bouillon, on lui administre un lavement salé. On la sonde.

Le 5, pas de vomissements depuis hier. Dans la nuit, il y a une selle abondante à la suite d'un lavement salé; à midi, après avoir pris des potages et un œuf, la malade vomit une fois abondamment.

Le 6, abattement, pâleur ; à dix heures, lavement salé suivi d'une selle jaune et liquide, pareille aux vomissements; à midi, vomissement fécaloïde abondant. Le soir, il y a une faiblesse très-grande, rétention d'urine ; pouls, 88 ; température axillaire, 37°,3. La hernie ne présente rien de nouveau: le ventre reste également indolore.

Le 7,1a malade va sous elle un grand nombre de fois; c'est une véritable débâcle. Elle urine seule .Pas de vomissements; température axillaire, 37», i. Le pouls est bon, mais la faiblesse générale est très-prononcée.

DIÎS UËUNIKS ÉTRANGLÉES COMMUNES.

Le 8, pus de garde-robe, pas d'envie de vomir ; bouillon.

Les 9 10 cl 11 absence de garde-robes et de vomissements; lavement salé, selle copieuse; le'soir élal nauséeux; défaut complet d'appétit. Le ventre est légèrement ballonné; pouls, 'JO ; température axillaire, 36»,9.

Le 1"2 et 13, la malade va à la selle.

Le IG, il n'y a pas eu de garde-robes depuis trois jours; cohques. Le il, vomissements jaunâtres fécaloïdes répétés. Le 18, les vomissements sont arrêtés.

1 e 21 beaucoup de vomissements cette nuit; on donne un lavement qm deto.rmine l'évacuation de matières abondantes; dans la journée, les vomissements

''Ler2TeT23, les vomissements continuent et il n'y a pas de garde-robes. Le 2i, après un lavement on obtient une selle.

Le 25, selle spontanée. , • i - „„

Les "^6 27 28 et 29, il n'y a plus de vomissements; les selles sont regul.e.es

etsans^d'iarriiée. L'appétit i^evient; amélioration progressive de l'état gênerai.

Pondl toute cette pLde, la bernie est restée dans le même état c,u au pre-

mier jour.

Le 31, la malade sort dans le jardin.

LeSnovembre, laguérisonse connrme;exeat.

En avril 1875, nous avons eu des nouvelles de la malade, elle était parfaitement guérie.

Chez celte malade étail-il possible de se tromper? Eh bien, Messieurs, ie dis non. 11 , avait un tail positif, indéniable, évident : la hernie, .rreducale depnis des années, n'avait pas augmenté de volume, elle ne présentait aucune douleur; la hernie n'était pas étranglée.

1 V avait des vomissements de matières franchement feca o.des, I ve n r étiit ballonné et non douloureux, cela est un signe de 1 occlns,oa :;!:a:aie incomplète, car dans la hernie étraugléela donieur ,ne eaus. I, hernie retentit toujours sur l'abdomen qui est douloureux.

t es observations où les chirurgiens ont hésité avaient ete c udiées à ces points de vue, je suis persuadé que le diagnostic eut ete fait, n y avait étranglement interne en même temps qu'une benne, ma. la

rassé présentait néanmoins des caractères qm, bien

crncWt sur la voie, et le diagnostic et le traitement ont ete aussi hcuuux

qu'on pouvait le désirer.

O.S. VU. -x::^t';;:^x^T:::z'^u

tranglement (observation recueillie par M. ueruinc ,

nommée Vanneau (Marie-Louise), âgée de cinquante-huit ans, marchande de vins, entrée à l'iiôpital Cochin, salle Saint-Jacques, lit n" 22, le 27 mars 1875.

La mère de celle malade était affectée d'une hernie volumineuse, ce qui ne l'a pas empêchée d'atteindre l'âge de quatre-vingt-trois ans. Pour elle, elle ne présente la trace d'aucune dialhèse; sa santé est généralement bonne et elle n'a jamais fait de maladie grave; elle a eu deux enfants.

Il y a trente ans environ, elle a été opérée en province pour une hernie crurale gauche, étranglée depuis trois jours. Cette hernie, de grosseur moyenne, existait depuis six ans et n'était pas contenue. A la suite de l'opération, le rétablissement fut rapide.

Mais, depuis deux ans déjà, à cette époque, la malade portait du côté droit une autre hernie crurale, peu volumineuse, se réduisant facilement A la suite de son opération, elle se mit à porter un bandage crural double, avec une pelote convexe à gauche, et une légèrement concave à droite. Le bandage était porté très-exactement et n'était quitté que la nuit. La hernie était bien contenue. Son volume était celui d'une petite noix et elle serait passée presque inaperçue, n'eussent été des fourmillements, des douleurs vagues que la malade y éprouvait assez souvent.

Le 23 mars dernier, à onze heures du matin, la malade, munie de son bandage, travaillait et venait de faire un effort pour porter deux seaux d'eau, lorsqu'elle éprouva tout à coup une douleur violente dans sa hernie droite, dont le volume s'accrut brusquement, et prit le volume d'une pomme, et il lui fut impossible de la faire rentrer. Un médecin tut immédiatement appelé, mais ses efforts de taxis, plusieurs fois répétés, furent infructueux et la malade souffrit beaucoup toute la journée.

Vers trois heures du soir, une selle diarrhéique ; du reste, soif vive et anorexie absolue. Il est probable que l'inleslin avait été réduit. Dans la nuit du mardi au mercredi, les vomissements apparaissent et persistent tout le mercredi matin.

Le 24 au soir, le taxis fut pratiqué par deux praticiens de la ville; après un quart-d'heure d'efforts, quelque chose se réduisit, c'était probablement l'épi ploon ; la tumeur crurale revint à peu près à son volume habituel el la malade se sentit un peu soulagée. Le ventre n'était ni ballonné, ni douloureux, mais la hernie était très-sensible à la pression.

Le 25 au matin, nouveaux vomissements, cette fois d'aspect fécaloïde ; ils se répètent plusieurs fois dans la journée, bien qu'un lavement ait déterminé, sur les deux heures, une selle assez abondante et l'issue de quelques gaz.

Le 26, pas de changement : le ventre se ballonne un peu, les vomissements fécaloïdes continuent, malgré l'émission de quelques gaz dans la journée. Anorexie absolue, la malade n'a rien pris depuis le début des accidenis. Les vomissements fécaloïdes et la douleur persistant, la malade entre dans nos salles, le

23 mars au matin

DESPnÉS.

;).22 DKS llKUNlliS ÉTRANGLÉKS COMMUNES.

Étal aclad. Dix hourcs du malin, le faciès esl amaigri et grippé, les yeux cxcavés, la bouche et la langue sèche. Le ventre est modérément ballonné, mais cependant les anses intestinales se dessinent sous la paroi. La malade est dans un état de fatigue extrême; les vomissements sont incessants et abondants, d'odeur et d'aspect fécaloïdes. A la région crurale gauche, on voit la cicatrice, trace de l'opération subie il y a trente ans ; en ce point, on ne sent pas d'mipulsion quand la malade tousse.

A droite, au-dessous du ligament de Fallope, on voit une petite tumeur arrondie marronnée, sans changement de couleur de la peau, qui est mobile audevanl de la tumeur. Celle-ci est dure, absolument irréductible et mate dans tous ses points à la percussion. Elle n'a pas de pédicule sensible et paraît s'enfoncer en remontant sous l'arcade crurale; elle est nettement circonscrite. Elle est peu douloureuse à la palpation et donne celte sensation de fine lobulation, caractéristique de la présence de l'épiploon ; en la pressant, même modérément, on entend un gargouillement fin, produit par le passage de fines bulles de gaz à travers un liquide ou un orifice étroit ; il n'y a pas de troubles de la miction, esl évident qu'une petite portion d'intestin non-étranglè entre et sort dans le

sac herniaire. . , i -j „•

En présence de ces symptômes, accompagnés de vomissements fecaloides c d'-vrrêl incomplet dans l'émission des gaz et des selles, M. Després soupçonnant une persistance de phénomènes d'étranglement par paralysie de l'mteslin su.spend son diagnostic et ordonne l'application de larges cataplasmes sur le ventre, un lavement salé et un grand bain d'une heure.

Deux heures du soir, la malade a rendu avec son lavement quelques ma . ères moulées en très-petite quantité, mais pas de gaz; les vomissements fecaloides

"trLres, la malade a pris un bain d'une 1-e; elle se se^ ^^ée, les vomissements ont cessé, pouls, 92, température axillaire 36 ,2, soif vive Huit heures, les vomissements n'ont pas reparu depms le bain, mais il 5 a des nausées. Pas de gaz rendus, le ballonnement du ventre a - P- diminue^ 1, hernie se reproduit subitement, grosse comme une petite PO^^-^^; nai u e partie se réduit à la simple pression et la tumeur revient alors a 1 e railsTequel elle était le malin ; même grosseur, indolence, malite, passage des aaz en y produisant un bruit de gargouillement, cataplasmes. ' Le 28, le faciès est meilleur; les vomissements n'ont pas reparu ma. la 7 1 . 'n rendu ni gaz ni matières. L'état local est toujours le même. L admi- ;:aU^^^^^^^^^^ ^'^-^e de ricm avec 10 grammes d'huile d'amandes

TJoT— - f^calo.des ont reparu dans la nuit; le im..hi le ventre est un peu sensible à la pression; les extrémités sont froides, le face.

nas de changement dans l'état local.

' lux' Te . s i„ Li,-, la malade ,-e„d deux g,, e. «ne grande ,„a„ me de ,„,Uir,c. par suite d'uu lavemeut salé, mais les vomissements eonunue,,..

Quatre lieures, bain d'une heure; la malade est soulagée. Dans la nuit, elle rend des gaz en quantité notable.

Le 30, depuis le bain, les vomissemeiUs n'ont pas reparu; ce malin, la malade a eu, sans lavement, plusieurs selles diarrhéiques abondantes, avec émission de gaz. L'état général est meilleur, il y a un peu d'appétit, mais l'aspect de la tumeur est toujours le môme.

Le 31, pas de vomissements ; il y a eu une selle peu abondante, mais la maiinle n'a pas rendu de gaz et elle accuse quelques coliques; le ventre est toujours ballonné. La tumeur est toujours dans le même état, non douloureuse, mais aujourd'hui on n'a plus la sensation du passage des gaz dans son intérieur.

A cinq heures du soir, un vomissement alimentaire.

Le avril, aucune modilication ; les vomissements n'ont pas reparu; la maladûa rendu des matières et des gaz avec mi lavement simple; elle a mangé un peu.

A quatre heures, grand bain d'une heure, cataplasmes émollients.

Le 2, dans la nuit, la malade a eu, sans lavement, une selle diarrhéique. Le matin, l'état général est bon, il y a de l'appétit.

Dans la soirée, le ventre se ballonne un peu; un vomissement fécaloïde, plus de gaz rendus. On donne un grand bain : dans la nuit surviennent trois selles abondantes avec émission de gaz.

Les 3, 4 et 5, pendant ces trois jours, les vomissements n'ont pas reparu; les selles sont régulières, l'appétit revient; mais le ventre est toujours un peu ballonné et le siège de quelques coliques.

Le 6, la malade n'a pas vomi, elle a rendu des gaz, mais il n'y a pas eu de selles. L'état général est excellent. Le ballonnement du ventre a augmenté d'une manière assez sensible ; la tumeur herniaire n'a pas changé de caractère; elle est cependant un peu plus volumineuse et la pression n'y fait plus circuler de gaz; c'est maintenant une épiplocèle pure, adhérente et sans pédicule.

Le 10, aucun trouble ne persiste plus; les selles. sont normales, il y a de l'appétit, le ventrCest un peu ballonné et la malade se plaint de quelques coliques. Du côté de la hernie, pas de changement.

Le 11, dans la nuit, la malade a vomi une fois : matières alimentaires et mucosités d'apparence fécaloïde. A midi, vomissement très-abondant, netleinenl fécaloïde; à deux heures, un lavement salé provoque une selle peu abondante et l'émission de quelques gaz. Aucun changement dans l'état de la hernie ni du ventre; pas de douleur à la pression, pas de ballonnement.

Le 16, les vomissements n'ont pas reparu, à peine quelques coliques et le ventre toujours un peu ballonné; la hernie est toujours dans le même étal. L'appétit est bon, la malade ne va à la garderobe qu'avec un lavement.

Le l'nnai, la malade est dans un élat satisfaisant; l'épiplocèle crurale, du volume d'une petite pomme, est toujours indolore et irréductible; le ventre très-légèrement ballonné, n'est pas douloureux; l'appéiil est bon,' les forces

so.U revenues et la malado, <iui iu. vomit plus, va tous les jours à la selle, mais

grilce à un lavcmcnl. . ,

Le 3, la malade est sortie aujourd-lmi de l'hôpital, sans avo.r présente de

nouveaux accidents. ' Elle a été revue bien guérie 7 mois après.

Dans celle seconde observation, il y avait des vomissements lecaloïdes, une hernie avait été étranglée, elle avait été réduite. On était en face d un de ces cas où l'on a diagnostiqué une persistance des phénomènes d'ctrannlement après la réduction et où l'on attribuait les accidents à la réduction en masse de la hernie. Je n'ai pas diagnostiqué une hernie réduite en masse parce qu'il n'y avait aucune trace de tumeur dans l'abdomen. La hernie' qui persistait était constituée par de l'épiploon. Il s'y engageait une petite anse d'intestin sain, qui se réduisait en partie en produisant un oar^ouillement fin. Cela pouvait être une cause d'erreur, mais cela n indiauait point une opération. J'ai songé, et l'événement a donné raison a L supposition, à une paralysie et un rétrécissement de 1 intestin qm avait été engagé dans la hernie, et cet état de l'intestin est susceptible de disparaître seul. Les faits de pseudo-étranglements signales par M Henrot (1) offrent de nombreuses analogies avec cette observation. Yous remarquerez encore que chez notre malade, d'après son dire et celui des médecins que nous avons consultés pour reconstituer 1 observation il Y a eu des selles diarrhéiques et des gaz rendus par l'anus après la réduction de la hernie. Il est clair qu'à un moment donné l'obstacle au cours des matières avait été forcé et que l'intestin avait passivement fonclionné si je puis ainsi dire ; puis après, les matières s'étaient de nouveau accumulées et avaient causé la persistance des vomissements. Ce qm aulo- 'rise encore davantage cette supposition, c'est le cours de la maladie chez nos deu^ malades. Vous voyez, en effet, une amélioration survenir : es selles se rétablissent ; après un état alarmant, il y a une débâcle ; puis, les accidents reparaissent, moins forts que la première fois, mais avec le m me caractère ; puis, après une constipation de deux jours, U y a uub nouvelle débâcle, à la suite de laquelle le cours des matières se letabht

définitivement. .

U pronostic de la hernie étranglée est Ires-variable :

Suivant le viscère hernié ; Suivant le volume de la hernie ; Suivant le siège de la hernie.

(1) ucnrol, Sur les psaudo-élranglemenls herniaires. Thèse de l^aris, 1865.

DES HERNIKS ÉTRAiNGLÉES COMMUNES. J2o

Une épiplocèle étranglée n'est jamais grave, puisqn'après la kéloloniie, la ligature de l'épiploon est préférable à sa réduction, et ceci revient h dire que rétranglement de l'épiploon n'est nullement grave. Ma slalisliquc personnelle à l'hôpital Cocliin le démontre, car sur dix kéloloniies pour des entéro-épiplocèles, dans lesquelles je me suis trouvé avoirà lier l'épiploon, sept fois les malades ont guéri'; la mort, dans les autres cas, était due à la péritonite qui complique les entérocèles étranglées. La remarque, d'ailleurs, avait été faite par Malgaigne, qui avait avancé que l'épiploon, dans une hernie, n'était jamais étranglé et que, dans ces cas, il y avait seulement inflammation herniaire.

L'épiploon hernié se réduit seul; et dans les cas les moins favorables il reste adhérent au collet du sac. Quelquefois il suppure, et il se forme alors un abcès dans le sac dont la guérison est facile à obtenir. Nous reviendrons sur ce sujet à l'occasion d'une observation de hernie crurale étranglée.

Une entéro-épiplocèle est plus grave ; elle ne se réduit point seule et l'on est toujours obligé d'intervenir. Cependant, il y a des cas de réduction spontanée. J'en ai observé un remarquable exemple.

Une entérocèle pure est la plus grave de toutes les hernies étranglées, parce que la constriction exercée par l'agent de l'étranglement cause sur l'intestin des désordres contre lesquels le protège l'épiploon, lorsque celui-ci s'engage dans le sac herniaire pour former l'entéro-épiplocèle.

Une grosse hernie étranglée est moins grave qu'une moyenne et une moyenne est moins grave qu'une petite. En effet, il serait puéril de rappeler que plus sera grande l'ouverture par laquelle sortent des viscères, moins les viscères seront serrés. Ajoutons que les grosses hernies contiennent toutes de l'épiploon et que les entéro-épiplocèles et les épiplocèles sont moins graves que les entérocèles, nous venons de le voir.

Il y a déjà des observations de hernies étranglées réduites spontanément. Les bulletins de la Société de chirurgie renferment une très-intéressante observation d'un malade qui avait refusé de se laisser opérer d'une hernie crurale étranglée et qui a guéri après avoir présenté les phénomènes les plus graves pendant dix jours (1).

Voici le fait que j'ai observé :

Obs.VIIL Het 'nie inguinale étranglée. Réduction spontanée (obscrvalion signalée déjà, Gazette des hôpitaux, 1876). — Le nommé Tholozé (Pierre), âgé de

(1) Chassaignac, Bidl. soc. de chir., t. I, p. 967.

;(2G DES UKHNIKS fjRANGLÉliS COMMUNES.

soixante-cinq ans, coiToyeur, ciiln-, salle Gochin, lil n» H, le 9 juillet 187'i,

sorli lo 17 juillcl.

Horni(i inf^iiinalo du côlé droil, descendue dans les ijourscs, existant. depuis li'ois ans. Pendant les six premiers mois, le malade ne portant pas de bandage, la hernie sortait pendant le travail et se réduisait par la position horizontale. Depuis lieux ans et demi, elle était maintenue par un bandage.

Quinze joui-s avant l'entrée à l'hôpital, le bandage étant mal placé, la hernie s'est reitrodnite à la suite d'un efforl. Il s'en est suivi une douleur très-vive, des coli([aes et des vomissemenis qui n'avaient pas le caractère fécaloïde. Dix heures après le début de ces accidents, le taxis fut pratiqué par un chirurgien de la ville et la réduction fut obtenue.

Enfin le 8 juillet, vers neuf heures du matin, le malade ayant fait une chute, la hernie s'est étranglée de nouveau; pendant vingt-quatre heures, les symptômes de l'élranglcmeut se sont manifestés avec une intensité croissante : douleurs violentes, vomissemenis, absence de garderobes. Au bout de ce temps le malade se présente à la consultation (9 juillet) de l'hôpital en proie aux plus grandes souffrances; cependant il peut encore marcher et il se fait examiner dans la position assise ; on diagnostique une entéro-épiplocèle droite qui offre une certaine tension et est douloureuse au toucher.

A peine a-t-on couché le malade sur un lit pour examiner plus complètement sa hernie que celle-ci se réduit d'elle-même par la seule application de la mam sur la tumeur, La douleur diminue notablement et le malade peut dormir pendant un quart d'heure. Puis les accidents reparaissent; coliques vives, vomissements fécaloïdes répétés.

A la visite du soir, l'état du malade est le même. On constate le long du cordon une tuméfaction molle, faisant peu de saillie et donnant la sensation de l'épiploon; on la réduit sans efforl par le taxis, et il est facile d'introduire la pulpe du doigt dans l'anneau inguinal externe dilaté ; mais lorsqu'on retire le doigt, l'issue d'une petite portion d'épiploon se reproduit.

D^ns la soirée jusqu'à dix heures, il y a encore plusieurs vomissements fécaloïdes bien caractérisés, mais la douleur est moins vive. Puis tous les accidents cessent et il y a du sommeil pendant le reste de la nuit.

Le 10, à cinq heures du matin, il y a une selle. L'étal général est bon. Le malade prend un peu de bouillon dans la journée. Le 11 cl 12 juillet, peu d'appétit; bouillon. Le 13, le malade mange et se lève.

Le 17, la guérison est complète : cxeat.

Une grosse hernie, c'est-à-dire une hernie du volume d'une tête d'enfant, est rarement grave, la hernie devient adhérente et c'est tout. Cependant on a vu la gangrène de ces grosses hernies et un volvulus de l'iiiteslin au-dessus de la hernie, qui ont entraîné la mort. Quelquefois la

DÈS IIEIÎNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES. à'il

périlonite qui existe dans le sac lierniaire se généralise et emporle le malade.

Une hernie moyenne est plus grave qu'une grosse hernie, parce que ces hernies contiennent généralement de l'intestin avec ou sans épiploon. ^

Une petite hernie est plus grave qu'une moyenne, parce que ces hernies ne renferment que de l'intestin avec ou sans sac (car les hernies du ca;cum n'ont pas toujours de sac), ou qu'un diverticule de l'intestin.

Les hernies inguinales étranglées sont moins graves que les hernies crurales, les hernies crurales sont moins graves que les hernies omhilicales, enfm les hernies ombilicales sont moins graves que les hernies obturatrices. Toutes les statistiques établies jusqu'à ce jour à cet égard ont depuis longtemps vérifié cette proposition.

A toutes les causes qui font varier le pronostic de la hernie, il faut en ajouter une autre spécialement pour les cas où la hernie renferme de l'intestin; la durée de l'étranglement aggrave le pronostic de la hernie.

Enfin les hernies intestinales étranglées par inflammation sont plus graves que les hernies étranglées par effort, soit parce que l'inflammation de la hernie coïncide avec une inflammation du péritoine, soit parce que l'inflammation ôte à l'intestin une partie de sa résistance et favorise la production rapide d'ulcérations au collet de la hernie et même sur l'intestin, loin du lieu où porte la constriction.

La terminaison des hernies étranglées est la mort, lorsque le chirurgien n'intervient pas.

11 est prodigieusement exceptionnel qu'une hernie étranglée se réduise seule ; je considère le cas cité plus haut comme une exception extraordinaire.

Les hernies étranglées par inflammation, celles où les adhérences se forment très-rapidement, se terminent par la généralisation de la périlonite ou quelquefois heureusement par un anus contre nature ; mais ce sont seulement les hernies un peu grosses qui jouissent de ce privilège. On le conçoit facilement, ce sont les hernies dont l'orifice est assez large qui peuvent le mieux permettre la sortie des matières par l'anus contre nature, sans que les efl^orts de l'intestin le décollent de la paroi abdominale.

Les entérocèles étranglées se terminent toujours par la perforation de l'intestin et la mort.

Les grosses entérocèles et les grosses entéro-épiplocèles se terminent quelquefois par un anus contre nature; mais le plus souvent une péritonite généralisée emporte les malades.

Les cpiploccles n'entraînent jamais la mort et l'opération de la kélotomie appliquée à ce genre de hernie est beaucoup plus dangereuse que la temporisation. Les épiplocèles ne sont dangereuses que par le traitement mal con(,;u ou mal appliqué qui a été mis en usage. Néanmoins, en tout état de cause, l'épiplocèle est la seule hernie éti'anglée qui, abandonnée à elle-même, ne soit pas presque infailliblement mortelle.

Certaines conditions aggravent non-seulement la hernie, mais encore aggravent le pronostic de la kélotomie ; ainsi la grossesse. Voici une observation de ce genre où, malgré des conditions favorables en apparence, la kélotomie a été suivie d'insuccès.

Obs. IX. Hernie crurale étranglée par inflammation, chez une femme enceinte. Kélotomie. Érysipèle. Péritonite généralisée. Mort. (Obs. recueillie par M. Hervouët, interne.) — La nommée Spideler (Louise), âgée de quarantecinq ans, mariée, journalière, entrée le 17 février 1875.

Le 15 février, deux jours avant son entrée, la malade, qui portait une hernie crurale droite, habituellement réductible, n'a pu réussir à réduire sa hernie le malin, en se levant, comme c'était son habitude, elle n'avait fait cependant aucun effort. A partir de ce moment, il y a eu des vomissements et arrêt des matières.

Le 17, la malade vient à pied à l'hôpital, à onze heures du matin. On est frappé du teint cyanosé de son visage et de la froideur de ses membres. Celle malade n'avait jamais eu d'enfanls. Les règles étaient supprimées depuis plus de deux mois. M. Després ne voulait pas croire à une grossesse à cause de l'âge de la malade, mais il en admettait la possibilité. Dans l'aine droite, tumeur lisse, arrondie, de petit volume (gros œuf de pigeon), sans changement de couleur à la peau, sonore, irréductible. Le ventre n'était pas ballonné. M. Després fait la kélotomie avec ouverture du sac et débride sur le ligament de Gimbernat (entérocèle simple). Soulagement immédiat. Il y a encore des vomissements jaunes jusqu'à quatre heures de l'après-midi. A ce moment, ils sont remplacés par des selles abondantes qui continuent toute la nuit.

Le 18, le soir, un vomissement. La peau est chaude. Pouls, 134. La nuit, i\ y a une garderobe.

Le 19, vomissements le matin, douleur assez vive à la pression de la fosse iliaque gauche, pas de garderobe, pouls, 138. La pression du ventre fait sortir un peu de liquide séro-sanguinolent par la plaie.

Soir, pouls, 14.4. 11 y a eu plusieurs vomissements dans la journée.

Le 20, pouls, IIG, érysipèle autour de la plaie dans un rayon de trois à (juatre centimètres. (Dans le cours de l'opération, les ganglions lymphatiques de l'aine ont été lésés par le bistouri.) Purgation (huile de ricin el huile d'amandes douces.)

Soir, il y a eu plusieurs vomissements verts dans le courant de la journée.

DES HERNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES. 320 La moitié de la potion a été prise; il y a eu une selle insignifiante, pouls, 136.

Le 21, pouls, i2i. L'érysipèle a pris de l'extension. Les vomissements continuent. 11 n'y a presque pas de ballonnement du ventre. La malade ne rend par l'anus ni gaz, ni matières; trois pilules d'opium.

Le 22, vomissements pendant la nuit. Ce matin il y a de l'abattement, pouls, 120.

Soir, pouls 132, pas de vomissements dans la journée. Elle a pris un peu de bouillon froid et de la glace, deux pilules d'opium.

Le 23, apparition des règles, amélioration de l'état général, diminution des douleurs et de la gène abdominale. L'érysipèle gagne la racine de la cuisse, pouls, 124. Bouillon froid, glace, deux pilules d'opium.

Soir, vomissements, diarrhée, pouls, 128.

Le 2-i, douleurs abdominales vives. Les vomissements recommencent. La diarrhée persiste. Les règles sont arrêtées. P.r: sp. diacode, 30 grammes. Sinapismes sur les jambes. L'érysipèle fait des progrès.

Soir, dans la journée, il y a eu plusieurs vomissements de sang; affaiblissement considérable. Le sang vomi est liquide et noirâtre, très-abondant.

A quatre heures et demie, le pouls filiforme est à peine perceptible (150 pulsations environ). La malade a de la peine à parler. La langue est sèche et présente du sang à sa surface. Les yeux s'excavent, glace. Nouvelles hématémèses dans la soirée. Mort à onze heures du soir. Au moment de la mort, la malade rejette encore du sang par la bouche.

Autopsie, 26 février, à huit heures et demie du matin. Adhérence d'un grand nombre d'anses inlestinales entre elles. De plus, la masse intestinale adhère à la paroi aJidominale intérieure sur une assez grande surface, non-seulement à droite du côté correspondant à la plaie et à l'érysipèle, mais aussi du côté gauche. Les adhérences sont moins marquées dans le petit bassin, où l'on trouve seulement un peu de liquide séro-sanguinolent. La masse intestinale n'adhère pas du tout à l'utérus.

L'intestin, dans une certaine longueur au-dessus du siège de l'étranglement, est violet ou noirâtre, mais il n'est perforé en aucun point.

Il n'y a aucun épanchement de sang dans les culs-de-sacs péritonéaux.

L'utérus est volumineux, gros comme le poing environ; il est mou. Après l'avoir ouvert, on y trouve un œuf du volume d'une petite noix et dans lequel le placenta et les enveloppes sont seuls bien développés et faciles à reconnaître ; on ne trouve pas l'embryon qui est probablement sorti avec le sang qu'a perdu la malade le 23 février. L'ovaire droit présente un petit kyste à parois molles et dépressibles.

L'orifice herniaire interne est à peu près cicatrisé, il présente une dépression en cul-de-sac dans laquelle on peut suivre les restes du sac passant dans l'anneau cruraL Celui-ci permet d'autant plus facilement l'introduction du doigt que le débridement opératoire a porté sur le ligament de Gimbernat, dont il est facile encore de reconnaître la section.

330 DKS HERN[liS ÉTIUNGLÉKS COMMUNES.

I/estomac est plein de sang. La muqueuse de cet organe est couverte de sang; celui-ci s'enlève par le lavage. Ou voit sur la muqueuse une érosion peu profonde de la lai-gour d'une pièce de cinquante centimes, et située sur le trajet d'une veine.

Ainsi voilà une hernie étranglée sur laquelle aucune tentative de réduction n'avait été faite, qui est opérée, il est vrai à la quarantième heure. L'opération réussit très-bien, mais les suites sont une péritonite généralisée, lente, et la mort arrive sans qu'il y ait eu de perforation de l'intestin ; 'l'érysipèle n'est pour rien dans la mort, puisque une malade, citée plus loin, eut un érysipèle erratique et n'a pas succombé (voir l'observation de D... Elmire citée plus loin). La grossesse tardive chez une femme de quarante-cinq ans, grossesse qui était une première grossesse, explique bien la susceptibilité du péritoine; peut-être même la hernie, qui était étranglée par inHammation, ne s'est-elle étranglée qu'à cause de la grossesse.

VINGT -QUATRIÈME LEÇQN

SoMMAinE. — Traitement de la hernie étranglée.— Temporisation dans les épiplocèles étranglées. — Taxis : inconvénients du taxis forcé ; inconvénients du taxis combiné avec les aspirations des litiuides et des gaz des hernies.

Traitement do la hernie étranglée

Je commence par vous dire, Messieurs, qu'aucun Iraitemeni général, qu'aucune médication interne ne facilitent la réduction des viscères étranglés. Tous les faits qui semblent démontrer l'efficacité de l'opium, de la belladone, du café, etc., sont des erreurs de diagnostic des chirurgiens ; ce sont des illusions qui ont bercé des médecins peu familiers avec le diagnostic des hernies et qui ont cru réduire par ces moyens des hernies qui se seraient réduites seules ou qu'on aurait réduites par d'autres procédés. J'en dirai autant des ponctions et aspirations des liquides de la hernie avec les appareils de Dieulafoy ou autres. D'abord il y a beaucoup de hernies sèches et les anses intestinales herniées ne renferment guère que des gaz ; et si l'on ne tombe pas exactement dans la cavité de l'intestin, on ne fait rien sortir de la hernie, et cela s'est rencontré souvent. Ajoutons encore que, même après une ponction aspiratrice qui a donné issue à des liquides, dans la plupart des cas on n'a pas pu réduire la hernie, ce qui est suffisamment explicable par de légères adhérences récentes de l'intestin au sac qui empêchent tout glissement de l'intestin sur le sac.

Le traitement de la hernie étranglée, le seul traitement rigoureusemeni efficace se borne à trois indications. Je ne parle pas de l'établissemenl d'un anus contre nature, qui est une extrémité redoutable à laquelle on a recours en désespoir de cause sur des hernies qui ont été, dès le débul, mal traitées.

Les trois indications sont : la temporisation, la réduction par le taxis ol la kélotomie.

Uos cas do toiiiporlMation

De la temporisation dans les épiplocèles. — En principe, les épiplocèles réclament la temporisation. Le taxis est innpuissant à réduire une épiplocèle étranglée, à moins (ju'il ne s'agisse d'une toute petite hernie étranglée depuis peu, c'csl-à-dire depuis moins de six heures. Ici on retrouve, exagérée, celte propriété si connue des épiplocèles non étranglées ([ui se réduisent lentement, par opposition aux hernies intestinales qui se réduisent brusquement. On ne réduit pas par le taxis les épiplocèles étranglées depuis plus de dix heures, excepté celles qui tendent à se réduire seules.

Il est un fait qui est resté gravé dans ma mémoire. En 18G5 je remplaçais M. Chassaignac à l'hôpital Lariboisière. On m'amena un matin un garçon de dix-neuf ans dont la hernie inguinale droite, du volume d'un très-petit œuf, était étranglée depuis vingt heures environ; il y avait des vomissements bilieux, le taxis avait été fait en ville. Je renouvelai le taxis simple, puis le taxis avec le chloroforme pendant demi-heure, rien ne se réduisit. Je prescrivis des cataplasmes sur la hernie et je revins le soir : à ma grande surprise, je trouvai que la hernie s'était réduite seule. Je ne me suis explique le fait que plus tard et j'ai compris qu'il s'agissait d'une épiplocèle.

Mais pour traiter les épiplocèles par la temporisation, il faut être sûr de son diagnostic. Permettez-moi de vous exposer ici, avec des observatmns à l'appui, les indications de la thérapeutique en face des épiplocèles, et d'appuyer sur des observations les propositions que j'établis devant vous.

Ce que je vais vous exposer avait été pressenti par Malgaigne. Il écrivait, en effet (1) : «L'épiploon, dans une hernie étranglée, n'est pas étrangk-, il est enllammé. » Il rappelait que la ligature de l'épiploon dans les hernies, après le débridement des anneaux constricteurs et la réduction de l'intestin, n'était suivie d'aucun accident d'étranglement et que cependant l'épiploon était alors serré comme il ne l'est jamais dans aucune hernie. Malgaigne avait conseillé théoriquement pour les epiplc cèles les applications de glace et les sangsues. Mais la chromque a cité des faits où il avait appliqué ce traitement désastreux à des enteroceles, et il restait toujours à établir le diagnostic différentiel entre les enteroceles et les épiplocèles, condition sine qud non de l'application des

(1) Malgaigne, Traité d'anatomie chirurgicale, 2* cdilion, Paris, 1859.

émollients ou des antiphlogisliques, c'est-à-dire de l'abstentioii de toute opération. Mais aujourd'hui que le diagnostic est possible, qu'on peut avec certitude reconnaître une épiplocèle, le traitement proposé par Malgaigne eût pu être souvent suivi de succès, quoique, à mon sens, les cataplasmes émollients et les bains soient bien préférables à la glace et aux sangsues.

Voici d'abord trois observations d'épiplocèles inguinales étranglées :

Obs. X. Épiplocèle étranglée pour la seconde fois. — Le premier de nos malades, le nommé L... (F...), âgé de vingt-lmit ans, ouvrier plombier, est entré dans le service le 14 janvier; il était atteint, depuis l'âge de quinze ans, d'une hernie inguinale droite, qu'il avait sans cesse maintenue avec un bandage. Le 13 février 1873, celle hernie devint irréductible et s'accompagna de phénomènes d'étranglement qui nécessitèrent son entrée à l'Hôtel-Dieu; il fut opéré par un chirurgien du bureau central, dont il ne se rappelle pas le nom, et guérit; le seul souvenir du malade, c'est qu'il resta, en dehors de la plaie, de l'épiploon qui se flétrit sous l'influence de cautérisations successives, et qu'après un séjour de trois mois cl demi, il quitta l'hôpital, ne conservant qu'une petite tumeur du volume d'uns noisette (restes probables de l'épiploon).

F... porta de nouveau un bandage, et il n'avait jamais éprouvé d'accidents, lorsque le jeudi 14 janvier, à la suite de repas copieux, mais sans se bvrer à aucun effort, il ressentit une douleur très-vive et subite dans la région inguinale droite, et la petite tumeur acquit le volume du poing. Il lui fut impossible d'aller à son travail, et six heures après le début des accidents, premier vomissement en partie alimentaire. Il entre à Cochin le jour même. Vous vous rappelez tous celte tumeur peu douloureuse, ayant un très-petit pédicule et donnant une sensation pâteuse... Je diagnostiquai une épiplocèle étranglée, malgré l'absence de garderobes, l'inappétence et les vomissements.

Un bain d'une heure, des opiacés, des applications locales de cataplasmes, de la glace sur le ventre, furent prescrits d'abord ; le taxis pratiqué par l'interne de garde étant resté sans aucun résultat, je fus appelé et je prescrivis exclusivement les cataplasmes.

Les vomissements bilieux se reproduisirent, à plusieurs reprises, mais à assez long intervalle les uns des autres; pendant le jour qui suivit, les douleurs devinrent très-vives à un moment donné, il y eut même du ballonnement du ventre, lorsque vers deux heures du matin, dans la nuit du 17 janvier, c'est-àdire soixante-quatorze heures après le début des accidents, la tumeur, qui s'était nolablement afl'aissée, se réduisit spontanément. Le malade éprouva un soulagement immédiat, et une débâcle eut lieu quelques minutes après.

Les jours suivants, il ne présenta rien de notable, et le 23 janvier le malade complètement rétabli, quittait Cochin, ne portant plus de traces de sa hernie épiploïque.

Ons. XI. — La seconde observation concerne le malade entré le 3 mai, et qui <Hait couclié au n° 21 de la salle Cocliin.

Le nommé F..., âgé de vingt-lmil ans, cambrm'ier, portail depuis deux ans à l'aine gauche une grosseur du volume d'une noisette, et dont il rapportait , l'existence à un effort qu'il avait fait pour soulever un fardeau. Le 2 mai, vers iKîuf heures du soir, étant en état d'ivresse, ce malade a éprouvé des douleurs de ventre, et il s'est aperçu d'une grosseur dans l'aine. Un premier vomissement se produisait vers deux ou trois heures; à huit heures le malade rejetait du lait qu'on lui avait donné à boire.

Amené à l'hôpital au moment de la visite, vous avez pu constater dans la région inguinale gauche la présence d'une tumeui' du volume d'un œuf de poule, ))as très-douloureuse, à pédicule peu large, faussement fluctuante : je diagnostiquai une épiplocèle étranglée avec un peu de liquide dans le sac, je proscrivis le taxis. J'ordonnai un bain, des cataplasmes sur la hernie et de l'opium. Un vomissement bilieux eut lieu encore dans la journée du 3 mai, mais la petite tumeur devenait moins tendue.

Le 4 mai, nouveau vomissement bilieux; quelques gaz sont rendus par l'anus. Vers quatre heures, exacerbations dans les douleurs, nouveaux vomissements : l'interne de garde est mandé, et il pratique une piqûre de morphine, à six heures du soir, le même jour, c'est-à-dire quarante-quatre heures après le début des accidents, cette petite masse se réduisait spontanément. Selles copieuses une demi-heure après cette réduction.

Obs. XIL— La nommée V... D..., âgée de cinquante-deux ans, blanchisseuse, portait depuis de longues années une hernie inguinale habituellement mal contenue par un bandage qui était placé de temps en temps.

Le 22 avril, à trois heures de l'après-midi, après avoir lavé, la malade a remarqué que sa hernie ne rentrait point et la faisait souffrir ; à onze heures les vomissements parurent, alimentaires d'abord, puis bilieux.

Le 23, la malade avait rendu quelques gaz par l'anus, il y eut de nouveaux vomissements bilieux. Un médecin appelé fit des tentatives de réduction qui restèrent sans résultat, la tumeur ne diminua pas, et la malade continua à vomir.

Le 24, la malade entre à l'hôpital Cochin à onze heures du matin ; elle vomissait encore et se plaignait de coliques. La hernie avait le volume d'une ponuue, elle était fluctuante, et son pédicule était étroit, il n'y avait pomt de sensibilité vive au niveau du pédicule.

Je diagnostiquai sans hésiter une épiplocèle étranglée depuis deux jom-s et sur le point de se réduire.

Un grand bain d'une heure est administré à la malade, et à deux heures l'interne de garde, que j'avais chargé de ce soin, rentra la hernie sans difficulté et presque sans le vouloir.

DES HERNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES. 335 La malade vomit encore une fois. Dans la nuit, elle alla copieusement à la selle le matin, cl est sortie g-uérie de l'liô|)ital le 27 avril.

Obs. XIII. Éplplocèle inguinale, étranglement récent. (Observation recueillie par M. Quénu.) — Le nommé Bigot (Xavier), âgé de trente-huit ans, entrepreneur, entré le 21 février 1876, salle Cochin, lit n» 15.

Hernie inguinale gauche depuis quinze ans ; d'abord simple petite, grosseur au pli de l'aine, puis la hernie est descendue dans les bourses depuis au moins dix ans. La hernie est toujours rentrée assez facilement jusqu'à hier. Après réduction, il ne restait rien dans les bourses.

Il y a trois ou quatre mois, le malade eut des coliques, la hernie sortit, devint irréductible pendant deux heures et rentra d'elle-même après l'application de cataplasmes. Il n'y eut pas de vomissements ; aucun médecin ne fut appelé.

Hier, à minuit, le malade fit un effort en se couchant, et ressentit une douleur dans le ventre ; il sentit que sa hernie était sortie et essaya en vain de la faire rentrer. Le médecin essaya sans plus de succès, et du reste sans insistei'. Application de cataplasmes depuis hier soir.

Du 20 au 21, dans la nuit, le malade a eu deux vomissements alimentaires (pas d'indigestion); il n'a pas rendu de gaz, ni été à la selle depuis hier matin. Actuellement, tumeur volumineuse, grosse comme un poing d'adulte, mate, d'une consistance égale, mollasse, fluctuante, se prolongeant par un pédicule étroit jusqu'à l'anneau inguinal externe ; on sent par la palpation ce pédicule étroit se prolonger au-dessus de l'arcade. Impulsion par la toux ; pas de gargouillements, pas de transparence, irréductibilité quand on fait des efforts modérés de taxis. Testicule bien isolé, la peau est saine, pas d'œdème ; le ventre est un peu douloureux, non tendu. Bain de une heure à midi, cataplasmes. Diagnostic : épiplocèle enflammé avec du liquide dans le sac.

M. Després pose ce diagnostic à cause du peu de douleur de la tumeur, de plus le pédicule est mince, peu douloureux, roule sous le doigt ; on ne sent pas un cordon épais, tendu et douloureux, comme cela aurait lieu s'il y avait de l'intestin. De plus, peu de vomissements, et ces vomissements étaient muqueux; on sentait en outre, en pressant la tumeur, une crépitation amidonnée indiquant bien l'inflammation du sac.

Le 22, pas de vomissements depuis hier. M. Després réduit la hernie par simple pression, comme il réduirait une hernie réductible. Traitement : porter un bandage. Exeat le 24.

A ces quatre faits j'en joindrai un autre que rapporte Velpeau. Il est dit, à propos du taxis, que le chirurgien a vu une hernie résister pendant deux jours à toutes les tentatives variées de taxis, puis se réduire facilement sous les doigts le troisième jour (1).

(i) Velpeau, Méd. opéraloire, t. IV, p. G6.

33(; DES llliRNlES ÉTRANGLÉES COMMUNES.

Voici le IrailemeiU physiologique, si je puis ainsi dire, qui a élé appliqué à nos épiplocèlcs :

Le repos au lit, l'usage de l'opium donné en pilules jusqu'à quinze centigrammes dans les vingt-quatre heures, enfin l'application constante de ■ cataplasmes, suffirent pour amener un affaissement notable de l'épiplocèle dans les vingt-quatre premières heures, et cet affaissement était d'un bon pronostic, et puis spontanément, sans effort aucun, cette masse, sur laquelle les tentatives de taxis avaient été vaines se réduisit. Soixantequatorze heures (obs. VIII), quarante-quatre heures (obs. IX), cinquante et une heures (obs. X) ont été nécessaires pour arriver à ce résultat.

Cette réduction spontanée semble toujours avoir été précédée d'une recrudescence dans l'es douleurs et les vomissements; dans un cas même (obs. IX), ces douleurs, ces crampes acquirent un tel degré d'intensité, que l'interne de garde, appelé, jugea nécessaire une piqûre de morphine. Ne pourrait-on pas expliquer ces symptômes en admettant qu'à mesure qu'on s'éloigne du début des accidents la corde épiploïque se tend de plus en plus, et que c'est dans un de ces efforts suprêmes que l'épiploon rentre spontanément dans la cavité abdominale.

Vous le voyez, l'épiploon, dans une hernie étranglée, se réduit seul dans les trois jours. Quel enseignement, quel jour cela ne jette-t-il pas sur ces observations merveilleuses où un taxis exceptionnel finit par triompher d'une hernie sur laquelle tous les autres procédés de taxis avaient été mis en usage pendant un ou deux jours? Ne voyez-vous pas que les guérisons obtenues par le café, la strychnine, les lavements de tabac, la glace sur la hernie, etc., etc., sont des faits mal vus, mal interprétés et dont le souvenir a mal inspiré plus d'un chirurgien? Dans tous ces cas heureux il s'agissait d'épiplocèles pures, de ces hernies que vous avez vues guérir sûrement et régulièrement par les bains, les cataplasmes.

Un chirurgien venait le deuxième ou le troisième jour essayer son moyen et ne réussissait que parce que l'épiplocèle était arrivée au moment critique où elle se réduit seule. Un médecin donnait du café, un lavement de tabac pendant trente-six ou quarante-huit heures, le temps de prendre patience et d'attendre la réduction spontanée de l'épiplocèle qui a heu si facilement sous l'influence des lotions chaudes quand le moment est venu.

Épiplocèle inguinale ou épiplocèle crurale, le traitement est aussi facile à appliquer, et des exemples bien nets que j'ai produits devant vous il vous restera cette conviction :

l» Que l'on peut et l'on doit diagnostiquer les épiplocèles étranglées; 2» Que le meilleur et le plus sùr de tous les traitements est la tcmpori-

sation, parce que passé la sixième heure on ne réduit pas un épiploon dont le péritoine irrité perd son poli et ne se prête à aucun glissement, parce que l'épiploon se réduit seul en moins de trois jours ;

3° Que dans les hernies anciennes et adhérenles en partie, si l'inflammation de l'épiploon est très-vive, il n'y a h craindre qu'un abcès du sac et que celui-ci ouvert à temps est exempt de dangers.

Les épiplocèles étranglées offrent exceptionnellement deux terminaisons : l'une rare, la suppuration de l'épiploon demeuré dans la hernie; l'autre, relativement plus commune, l'adhérence de l'épiploon au sac herniaire et l'irréductibilité définitive de la hernie.

Un exemple de chacune de ces terminaisons a été observé déjà ici, à cet hôpital, dans l'espace de trois ans, et vous venez de voir que, en ville, un cas d'irréductibilité de l'épiploon a été la conséquence d'un étranglement herniaire. Cet exemple est un des plus caractéristiques (voyez l'observation, page 311).

La suppuration de l'épiploon est rare et elle a été observée par moi seulement dans un cas de hernie crurale. On pourrait expliquer cet accident, par ce fait, que la hernie crurale sortant par un orifice plus étroit et occupant un trajet moins direct que la hernie inguinale, l'épiploon y est plus fortement retenu, et est dans des conditions plus favorables à l'adhérence et cà la suppuration, et à l'adhérence simple. .

Obs. XII. Épiplocèle étranglée. Suppuration. Abcès du sac (observalioa recueillie par M. Sœuvre, interne du service). — La nommée V... (Isabelle), Agée de soixante ans, journalière, est entrée à l'hôpital Gochin le 13 mai 1873.'

Elle portait depuis trente-trois ans une hernie crurale qui sortait et rentrait, mais ne se réduisait pas complètement. Depuis trois jours la hernie ne rentrait point et était douloureuse. Les vomissements alimentaires, puis bilieux, s'étaient montrés d'une façon très-intermittente, puisqu'il y avait eu une fois un intervalle de treize heures entre deux vomissements. Quelques gaz avaient été rendus dans la nuit du 12 au 13. La hernie un peu allongée avait le volume d'une grosse noix, elle était tendue, mais on y sentait confusèmènt quelques lobules; d n'y avait point de pédicule d'une épaisseur appréciable, en palpant la fosse ilaquc, et on ne sentait pas de corde épiploïque; la hernie était un peu douloureuse. Cataplasmes sur la hernie.

Le U, un vomissement bilieux. Des gaz ont encore été rendus par l'anus.

Le 15, pas de vomissements, un verre d'eau de Sedlitz; selle un peu abondante; les jours suivants, une selle régulière cha(|ue jour.

Le 19, la hernie est toujours douloureuse; un peu'd'œdème de la neau nui recouvre la hernie. ' '

DtSPRÉS.

Le 20, rougeur appréciable de la tumeur; môme état général bon, selles régulières.

Le 21, incision de l'abcès, pus mal lié, peu abondant.

Le 24, issue d'une portion d'épiploon macéré, par l'incision. Les jours suirants la'plaie bourgeonne et la cicatrisation est effectuée le 12 juin. La hernie ' persiste toujours, mais elle a un volume moitié moindre qu'auparavant; un.portion de l'épiploon a suppuré et a été éliminée. La malade sort et porte un bandage creux.

De la temporisation et du taxis dans les grosses hernies.— he^ grosses hernies, les oschéocèles, les hernies ombilicales (je ne parle pas des hernies 'crurales, elles n'arrivent jamais cà un aussi grand volume), c'està-dire les hernies qui ont le volume approché d'une Icle d'enfant nouveau-né, ne doivent jamais être opérées :

1» Parce que les anneaux sont toujours assez larges pour laisser circuler les matières dans les intestins ;

2° Parce que si le cours des matières est totalement suspendu, cela lient à c'^e qu'il y a des adhérences entre les anses intestinales causées par un.' péritonite herniaire. Dans ces cas, l'opération de la kélotomie ne donne que de mauvais résultats, et il vaut mieux attendre l'établissement spontané d'un anus contre nature. S'il se produit seul, ses conséquences seront moins graves que si le chirurgien intervenait. Celte opinion a été soutenue par Huguier, surtout pour la hernie ombilicale.

Dans les grosses hernies que faul-il faire? Le taxis doit être employé avec mesure; il faut chercher à faire rentrer un peu d'mlestm, car i arrive assez souvent que l'irréductibilité de la hernie et les phénomène d'étranglement sont dus à une introduction d'une nouvelle portion d intestin dans la hernie habituellement irréductible et que c'est l'anse sortie en dernier lieu qui est seule étranglée.

J'ai vu à Bicêtre un infirmier qui, toutes les fois qu'il buvait outre mesure et qu'il avait un embarras gastrique avec vomissements, présentait (deux ou trois fois par an) des phénomènes d'étranglement dans une grosse hernie inguinale, du volume d'une tête d'enfant et qui était habituellement irréductible. Un taxis pratiqué peu après le début de l'étranglement par Després, mon père, chirurgien de l'hospice, et un purgatif avec SOgrammes d'huile de ricin, guérissaient toujours le malade en réduisant une pel.to nortion de la hernie. Ce malade était une expérience vivante: en sept ans, vingt fois environ le même accident lui est arrivé et il a été traite et guen de la même façon. Ce malade, d'ailleurs, ne portait pas de bandage ; auain ne pouvait contenir sa hernie ; il se bornait à porter un suspensoir. Il a éU

opéré après la mort de mon père pour un accident du même genre et il a succombé aux suites de l'opération.

Pour les hernies ombilicales volumineuses, il en est de même; le taxis doit être employé, il réduit ce qui peut se réduire, et on obtient la guérison en purgeant le lendemain les malades avec le purgatif par excellence pour les hernies, l'huile de ricin, qui est le purgatif de l'intestin.

Quoique plusieurs auteurs soient d'avis de temporiser, de mettre seulement des cataplasmes ou de la glace sur les hernies, il est positif qu'un taxis modéré fait quelque chose et qu'une réduction même partielle de la hernie a soulagé les malades. M. Tillaux et moi, nous avons signalé, en 1875 à la Société de chirurgie, chacun de notre côté, un cas de hernie ■ombilicale volumineuse où le taxis a été suivi de succès.

Mais lorsque le taxis ne donne aucun résultat, lorsque la hernie reste dure, que doit-on faire?

Un grand bain d'une heure deux fois par jour, si les malades peuvent les supporter, des cataplasmes sur la hernie et un purgatif avec 30 à 40 grammes d'huile de ricin, ou deux gouttes d'huile de croton.

Les gargouillements dans la hernie sont un excellent indice de l'heureuse terminaison de l'étranglement. Eniin, il arrive quelquefois que les accidents ne s'amendent pas complètement, quoique les malades aient une selle liquide. On peut déjà à ce moment porter un pronostic sur l'issue <le la maladie; si l'on a employé l'huile de ricin, on trouve dans les matières rendues, qui sont jaunes, des gouttelettes d'huile qui n'ont pas été émulsionnées et qui surnagent sur les matières; à ce moment, avec des cataplasmes sur la hernie et des bouillons rafraîchissants on peut attendre et l'on voit en quelques jours tous les accidents s'amender.

Je n'ai, pour ma part, aucune confiance dans les applications de glace sur les grosses hernies. Le temps qu'il faut laisser la glace sur les hernies est quelquefois assez long pour causer des congélations du tégument et même des parties profondes. Si la glace a réussi sur de grosses hernies, ■c'est parce qu'il s'agissait d'épiplocèle ou de hernies dont l'anneau étranglant était peu serré, et cela tient surtout à ce que la glace a été appliquée peu après le début de l'étranglement. Les applications de glace sur les hernies causent une véritable froidure caractérisée par une tuméfaction avec rougeur des parties; c'est surtout sur le scrotum que cette compliotion a été observée. Quelquefois la froidure va jusqu'à la gangrène.

Enfin, dans les grosses hernies contenant de l'épiploon et de l'intestin, si les accidents paraissent graves et s'il y a des vomissements fécaloïdes, il y a lieu de faire le débridement, mais seulement le débridement, sans

340 niiS IIKRNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES.

ouverture du sac, si les bains, le premier purgatif et le taxis n'ont donné aucune amélioration.

Ici encore il y a des causes d'erreurs dans l'appréciation des phénomènes de rélranglcment des grosses hernies. Il y a des péritonites iierniaires ou même des péritonites généralisées qui simulent des étranglements. Je vous ai déjà dit que le ballonnement prématuré du ventre avec une douleur vive à l'ombilic indiquaient une péritonite. Vous savez que les hernies étranglées sont toujours tendues et dures. Quand vous observerez, du côté du ventre, des signes de péritonite en même temps que la grosse hernie ne sera ni tendue, ni douloureuse, il n'y a pas lieu d'opérer, même en employant le procédé do J.-P. Petit, le débridement sans ouvrir le sac.

Du Taxis

La théorie du taxis dans les hernies étranglées est tout entière dans cette proposition : « qu'il faut faire rentrer les premières, les parties qui sont sorties les dernières. » Or, pour atteindre ce but, la main, dirigée avec intelligence, est sans contredit ce qu'il y a de plus sûr.

Le vieux procédé indien, qui consiste à attirer les viscères en haut de l'abdomen, à l'aide d'une serviette roulée qui est serrée sur le ventre et remontée ensuite vers la poitrine, de façon à exercer une traction sur les viscères herniés de dehors en dedans, a bien pour effet de ramener dans l'abdomen les premières celles qui sont sorties les dernières. Placer les malades la tête en bas; mettre sur les fosses iliaques des vessies pleines de mercure, un objet très-lourd, ne sont autre chose que le procédé indien métamorphosé; le massage du ventre, procédé préconisé par SédiUot, est du même genre.

Le taxis manuel, le meilleur, est celui qui est pratiqué de la sorte : avec le pouce et les doigts de la main gauche on embrasse le pédicule de la hernie et on l'attire comme si l'on voulait passer à la fdière la tumeur herniaire, puis avec les doigts de la main droite on presse sur la partie saillante de la hernie, sur le fond du sac.

Quelquefois, pendant le premier temps de ce taxis, la hernie se réduit comme nous voyons une hernie simple se réduire par des tractions de ce genre. Ce procédé ancien a été régularisé de cette manière par D. Després, mon père et mon premier maître, auquel je l'ai vu employer avec succès.

Le taxis peut être aidé, suivant quelques auteurs, par deux pratiques : l'emploi du chloroforme, préconisé par Guytoa et M. Gosselin, la ponction de la hernie, ancienuement vantée par Long (1) et que Dioulafoy a remis en honneur. Ni l'une ni l'autre de ces pratiques ne sont uliles réellement; le ciiloroforme ne sert qu'à empêcher la résistance des malades, il ne relàclie rien de ce qui constitue l'agent de l'étranglement (il n'est pas besoin de vous dire combien il est impuissant sur un collet de sac péritoncal) ; il autorise l'emploi de la force dans le taxis et cela est toujours une pratique regrettable contre laquelle je ne saurais trop m'élever. Quant aux ponctions capillaires évacuatrices, elles ne peuvent qu'enlever le liquide contenu dans le sac ou les gaz enfermés dans l'intestin, qui ne sont ni les uns ni les autres l'obstacle qui s'oppose à la rentrée de l'intestin.

Les ponctions aspiratrices ont eu des ardents défenseurs, elles ont eu des détracteurs, et cela s'explique parce que des cas rares sont susceptibles d'être guéris par ces ponctions, par exemple, dans ce que l'on a appelé l'engouement gazeux, c'est-à-dire dans les hernies enflammées dans un sac à collet large, la ponction, en diminuant la tension du viscère hernie, fait cesser les phénomènes d'étranglement et l'intestin se réduit seul immédiatement ou bien la circulation des matières devient possible et l'intestin rentre plus tard. Chez les très-jeunes enfants, où les hernies ne s'étranglent jamais que par inflammation dans le canal de communication entre le péritoine et la tunique vaginale, la ponction aspiratrice est acceptable. Le docteur Debord d'Orsay (2) a rapporté une observation trèsinstructive. Mais les cas de ce genre sont excessivement rares et si les phénomènes d'étranglement sont observés à temps, c'est-à-dire au début, on obtient très-facilement la réduction de la hernie par les bains, les cattiplasmes et un léger taxis.

Vous trouverez encore une observation de Demarquay où l'aspiration des liquides contenus dans là hernie a permis d'obtenir la réduction de k hernie (3).

Il s'agissait d'une très-grosse hernie crurale du côté gauche ; l'étranglement durait depuis trente-quatre heures ; une ponction retira 60 grammes de sérosité jaune citrine très-claire. Après cette opération, la hernie, qui avait résisté à deux taxis antérieurs, se réduisit.

Les observations de ce genre sont très-rares, et comme il s'agit d'une très-grosse hernie, il y a lieu de penser que la hernie était une de ces

fl) l'Ong, Uevue llidrapeulique du Midi, 30 janvier 1855 {-!) Di;bijrd d'Orsay, France médicale, avril t87G. (:!) D/iiianiuay, Gaz. des hnp., 1873, p. 235.

312 DES HliUNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES,

grosses hernies qui se réduisent à l'aide des purgatifs et du taxis; peutêtre môme était-ce une simple épiplocèle.

Par contre, il y a un grand nond}re d'observations déjà publiées, où l'aspiration n'a rien produit et où la kélotomie a dû être pratiquée, et il s'agissait de petites hernies intestinales.

Pour les épiplocèles étranglées, les ponctions sont absolument inutiles, d'ailleurs, et elles ne peuvent pas plus pour les entéro-épiplocèles.

Le taxis forcé, soit à l'aide de la main, soit à l'aide d'un spica fait avec une bande sèche, appliqué sur la tumeur herniaire, appareil que l'on laisse en place pendant vingt-quatre heures, a donné, entre les malins de Baudens, quelques résultats heureux, mais il est probable qu'il s'agissait de hernies récentes ou que, s'il s'agissait de grosses hernies étranglées depuis plus de deux jours, la hernie ne contenait que de l'épiploon.

Maisonneuve a préconisé le taxis forcé avec une bande de caoutchouc appliquée comme le spica de Baudens. Certes, la compression ainsi obtenue a une énergie plus grande que la compression faite avec une bande de toile, et il y a eu des réductions obtenues de la sorte, mais il y a eu aussi des désastres, car lorsque ce taxis ne peut réussir, il aggrave singulièrement la situation ; en effet, il contusionne l'intestin, le déchire ou augmente les désordres dans les couches de l'intestin qui sont le fait de l'étranglement. Ajoutons que ce temps passé à faire la compression est un temps perdu si l'on doit faire la kélotomie. Cette opération, comme vous le verrez, gagne, en effet, à être pratiquée à un moment voisin du début de l'étranglement.

Le taxis prolongé, préconisé par M. Gosselin (1), en 1859, était une variété de taxis forcé. Combiné avec l'emploi du chloroforme, vanté par Guyton et bien expliqué par M. Gosselin (2), qui en a le mieux règle l'usage uni au taxis forcé ou prolongé, ce procédé a joui, pendant un certain \emps, d'une faveur que des observations ont justifiée. Mais il est certain que dans les cas où il a réussi il s'agissait de grosses hernies ou d'épiplocèles pures, car dans les cas où on a été obligé plus tard d'en venir à l'opération il y avait toujours de l'intestin dans la hernie.

On ne saurait généraliser sur la position qu'il convient de donner aux malades pour favoriser le taxis; il vaut mieux généralement opérer le taxi*

(1) Gosselin, Mém. sur les résultais de la lemporisalion clans les hernies. {Bull .le VAcaddmia de médecine, 1859, et Gaz. des hop., 1863, p. 165.)

(2) Guylon, De l'emploi du chloroforme dans la réductwn des hermes, {Auh. gen. méd., 1843).

les malades étant couchés. La posiliou varie avec le siège de la hernie et avec la forme et la grosseur de la hernie. Ainsi, dans les petites hernies le pédicule est moins facilement accessible que dans les grosses, et l'on a plus de peine à saisir le pédicule avec les doigts; cependant on peut encore y parvenir, même pour les petites hernies crurales, et dans ce cas il faut faire le taxis en plaçant le membre dans la demi-flexion. Au contraire, lorsque la hernie est assez volumineuse, on a quelquefois plu« de facilité à réduire le membre étant placé dans l'extension.

Avant de pratiquer le taxis, il est toujours indiqué d'administrer un bain chaud de 28 degrés de la durée d'une heure. Cette précaution, que Desault (1) recommande comme capitale, et que je vous recommande particulièrement, est un des adjuvants les plus puissants de la réduction des hernies étranglées par le taxis, peu après le début de l'étranglement. C'est toujours une faute de ne point administrer un bain avant le taxis.

J'ai réduit par le taxis, tel que je vous l'expose, des hernies étranglées, entérocèles et entéro-épiplocèles étranglées depuis six ou huit heures; il s'agissait de hernies peu volumineuses. J'ai réduit et vu réduire par le taxis une portion de très-grosses hernies étranglées depuis plus de vingtquatre heures, hernies inguinales descendues dans le scrotum ou grosses hernies ombilicales. Mais passé douze heures, on ne réduit jamais des hernies peu volumineuses par le taxis, lorsqu'elles renferment de l'intestin ou de l'intestin et de l'épiploon. Les petites hernies étranglées par inflammation sont celles qui résistent le plus au taxis , c'est pour cette raison qu'il se forme souvent très-vite de fausses membranes qui unissent l'intestin au sac herniaire et empêchent tout glissement du viscère, glissement nécessaire pour la réussite du taxis.

Voici un exemple d'entérocèle réduite par le taxis :

Obs. Xin. Eniérocèle étranglée. Taxis. Guérison — Le nommé Guimezane (Louis), âgé de dix-huit ans, célibataire, charretier, salle Cochin, lit n» 3, entré le 6 juillet 1874, sorti le 14.

Il portait, depuis l'âge de quatre ans, une hernie inguinale droite, survenue à la suite d'un coup reçu dans l'aine. Le malade affirme qu'il n'y avait pas de hernie auparavant, et que ses parents n'en ont point remarquée à sa naissance. Il n'a commencé à porter un bandage que deux ans après, c'est-à-dire à l'âge de six ans ; la hernie avait déjà sensiblement augmenté de volume. Elle a été maintenue réduite jusqu'au mois de février dernier. A ce moment, le malade a

f!) Desault, Œuv. chir., t. Il, p. 311.

cesse (le porter sou bandage; depuis lors il est survenu plusieurs accideiils : l" il y a trois mois (avril), la hernie est sortie, et des accidents d'étranglement se sont produits (douleurs, vomissements) ; mais la hernie s'est réduite au bout de quelques heures, par le fait de la position hoi'izoulale ; 2» il y a deux mois, mômes accidents, à la suite d'un ellbrl, et disparaissant de la môme manière, après vingt-six heures; 3" il y a environ quinze jours, nouvelle issue de la hernie; coliques vives; les symptômes cessent encore sous l'influence de la position horizontale, qui permet au malade de réduire sa hernie.

Enlîn le 6 juillet, à six heures du matin, le malade, en descendant de voiture, sent la hernie se reproduire; immédiatement, apparition des signes de l'étranglement; douleurs excessivement intenses, vomissements. 11 est amené à l'hôpital à midi. On constate une hernie inguinale droite, du volume d'un petit œuf; elle présente une tension excessive, son pédicule est large; elle est très-douloureuse à la pression, matité à la pression; les vomissements deviennent jaune verdàtre. Bain d'une heure.

A deux heures un quart, c'est-à-dire huit heures après le début, M. Després commence le taxis, sans employer le chloroforme ; il perçoit de la fluctuation dans le sac, et déclare qu'il y a à la fois de l'intestin, de l'épiploon et du liquide. Au bout de douze minutes environ de taxis, la hernie est réduite. La douleur et les autres accidents cessent complètement. Le soir, selles, l'appétit est revenu.

Le lendemain, la digestion se fait normalement. Le malade sort le 14 juillet avec un bandage.

Ici il y avait surtout de rinlesliii et peu ou pas d'épiploon, car la hernie s'est réduite entièrement.

Appendice. — Qualre mois après, ce malade est admis de nouveau à l'hôpital, dans le service de M. Bucquoy, pour une lièvre typhoïde. Il succombe à cette maladie. A l'autopsie, l'examen de l'intestin ne démontre point de traces précises de l'ancien étranglement herniaire. Un point de l'iléon a paru toutefois légèrement coarclé.

Obs. XIV. Hernie inguinale gauche étranglée. Entérocèle. Réduction par le taxis (observation recueillie par M. Boncourt, interne). — Le nommé Lalrin (Léonard), âgé de quarante-huit ans, maçon, est entré à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Desprcs, le 28 novembre 1876, à six heures du matin.

Depuis deux ans, cet homme avait une pointe de hernie inguinale gauche, se montrant seulement dans les efforts.

Le 27 novembre, à cinq heures et demie, en déchargeant des sacs de plâtre, il éprouva, dans la région inguinale gauche, une douleur assez vive, et qu'il compare à un coup d'épingle. Aussitôt il porta la main dans cette région, et n'y constata rien; il dit avec précision qu'il n'y aperçut aucune tumeur; il continua son travail.

A sept heures il soiipa et mangea comme à son ordiiiaii'e, sans éprouver la moindre colique. Ce n'est qu'après son repas, vers neuf heures, qu'il ressentit lout à coup la sortie d'une tumeur dans la région inguinale gauche.

Interrogé pour savoir s'il fil quelque effort à ce moment, il répond négalivenient. Peut-être, cependant, est-ce un effort de loux inaperçu, auquel on peut allribuer la cause de la sortie de l'intestin. Inimédiatemonl des coliques, de.s vomissements alimentaires et des crampes dans les membres inférieurs survinrent.

Jusqu'à son entrée à l'hôpital, il eut une vingtaine de vomissements alimentaires et bilieux, mais non fccaloïdes, n'urina que deux fois, et peu.

A son enirée, ce malade présente, à la région inguinale gauche, une tumeur du volume d'un gros œuf de poule; elle est sonore à la percussion ; la pression au niveau du collet est très-douloureuse ; le ventre n'est ni ballonné ni douloureux à la pression. Il y a des crampes vives dans les membres inférieurs. Des ^ueurs froides couvrent la figure ; là soif est vive, mais l'ingestion d'une petite ijuanlité de liquide provoque immédiatement les vomissements. Le pouls est petit, intermittent, filiforme. Le malade est froid et un peu cyanosé. L'interne lie garde le fait mettre au bain immédiatement; il y reste une heure un quart. Après cela, il fait des tentatives de réduction, et parvient à faire rentrer une |ielite partie de la tumeur.

A huit heures et demie, M. Després confirme le diagnostic d'entérocèle ingui- ^ iiule, et après un taxis de quelques minutes, fait rentrer l'intestin qui produit, à ce moment, le bruit caractéristique de gargouillement. Une demi-heure après, a lieu la première selle. Dans la journée, il y en eut un grand nombre d'autres (dix environ). Les vomissements ne se sont pas reproduits; dans la soirée, le malade a encore quelques crampes.

Le 29, le malade va bien; il sort de l'hôpital trois jours après, avec un bandage.

Voici, vous le voyez, encore un excellent exemple des indications du Icâxis :

Rappelez-vous, Messieurs, cet axionae :

Le taxis ne doit être appliqué que sur les grosses hernies ; et sur les petites hernies, il ne convient que pendantles premières heures de l'étranglement.

Les manœuvres seront faites avec une extrême prudence et peu prolongées. Je vais même si loin à cet égard que quand des tentatives de taxis ont été pratiquées en ville, je ne les rejiouvelie pas et j'exécute l'opération d'emblée.

Un des côtés fâcheux du taxis appliqué sur des hernies qu'il ne peut pas réduire, c'est de contusionner les hernies ; vous m'avez vu, après la réduc-

tion de l'inteslin dans une entéro-épiplocèle transformée en épiplocèle, faire une ponction dans le suc herniaire d'un malade, dans lequel nous avions diagnostiqué la présence d'un liquide et chez lequel des tentatives prolongées de Iaxis avaient été faites en ville (voyez . l'obs. XX). Le trocart, d'un moyen calibre, a donné issue à de la sérosité sanglante ; cette ponction n'était pas nécessaire, mais elle avait pour but de vous montrer que les tentatives imprudentes d'un taxis fait larfja manu, transformaient le liquide séreux des sacs herniaires en un liquide sanguin, ce qui revient k dire que le taxis contusionne la hernie. Combien de fois encore n'est-il pas arrivé que des tentatives de taxis ont si fort contusionné les hernies, que le chirurgien, en faisant la kélotomie, a eu toutes les peines du monde à distinguer les enveloppes de la hernie. N'a-t-on pas vu des réductions de hernies- obtenues par le taxis forcé

être suivies de péritonite sur aiguë, due à la rupture de l'intestin par une

réduction forcée? C'est à cause d'accidents de ce genre que Richter et Pott,

au siècle dernier, s'étaient prononcés contre le taxis. Pour moi, le taxis forcé est un mot qui devrait être rayé du langage ,

médical, une opération qu'il faut abandonner comme dangereu.=e. Le taxis aggrave toujours le pronostic des hernies étranglées :

qu'il ne réduit pas.

Retenez bien enfin cette proposition :

Lorsque vous aurez reconnu une entérocèle, ou une entéro-épiplocele, après vous être entouré de tous les moyens de diagnostic sur lesquels j'ai insisté ; un taxis modéré, après un grand bain, reste-t-il insuffisant, vous • n'avez pas de temps à perdre, il faut opérer.

Ces leçons ne sont pas un traité complet des hernies, cependant on produit si journellement et si légèrement de nouveaux procédés de taxis qui . ne sont autre chose que des procédés déjà connus et célèbres pour avoir • échoué, que vous devez connaître ce qui a été fait.

Vous avez entendu récemment parler de ces procédés exotiques qui ont t pour objet d'aller chercher dans le ventre, à l'aide de la main introduite ■ dans le rectum, l'intestin étranglé dans une hernie pour le réinlrocUnre • dans l'abdomen. Plouquet, au siècle dernier, avait proposé d'aller cher- cher, par le vagin, chez la femme, et par le rectum chez l'homme, le pédicule des hernies inguinales et crurales. Il avait même réduit de cette façon une petite hernie inguinale (1). Ces procédés bizarres ont lue des malades.

(1) In Richter, Traité de. hernies, t.-a.l., Cologne, an vu, de la rcp., 1799, éd. Rougemont, t. H, p. 81 et Richter, Chinmjischc UibUolliel: R. \, P^b'^> m.

Il a été fait encore, en ces temps derniers, un certain bruit autour d'un procédé de taxis appelé méthode américaine de Leasure. Cette méthode est le procédé vanté par Fabrice d'Aquapcndenle (1), qui conseille de pendre le malade h tête en bas.- Louis avait réduit des hernies en faisant suspendre les malades par les jarrets placés sur les épaules d'un aide. Le malade était secoué à plusieurs reprises et on espérait que le poids de la masse des intestins attirerait l'anse herniée et la réintégrerait dans l'abdomen.

Les poids appliqués sur le ventre au-dessus des hernies et destinés à tirer l'intestin hors du sac, dérivent tous du fer à repasser, du morceau de plomb, de la vessie pleine de mercure, appliqués dans le même but qu'ont beaucoup employé les Anglais avec Évrard et Wilmer.

On peut dire que tous les procédés de taxis ont été inventés et réinventés nombre de fois sans qu'on ait pu trouver le procédé modèle, et l'on peut ajouter que s'il est possible qu'on en invente de nouveaux, on peut dire que ce ne sera pas le procédé modèle, car la nature des hernies ne saurait se prêter à un procédé de réduction autre que celui de la main, le plus intelligent de tous les instruments que possède la chirurgie, pourvu que derrière la main il y ait un esprit suffisamment éclairé.

(i) Fabrice d'Aquapendente, Œuvres chir., Lyon, 1649.